Wert des Gutes Gesundheit: Wie sind ausgewählte Instrumente der Nutzwertbestimmung hinsichtlich einer zukünftigen Anwendung in Deutschland kritisch zu bewerten?

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Hintergrund
1.1 Wachsende Notwendigkeit
1.2 Problemstellung
1.3 Konzept

2 Das Gut Gesundheit
2.1 Definition
2.2 Bezug zur Schwerpunktfrage

3 Die Lebensqualität als (kritischer) Maßstab
3.1 Definition
3.2 Messung der Lebensqualität als Mittel zur Nutzwertbestimmung
3.3 Basis der Präferenzermittlung
3.4 Bezug zur Schwerpunktfrage

4 Instrumente der Nutzwertbestimmung
4.1 Das QALY-Konzept
4.2 Das DALY-Konzept
4.3 Das HYE-Konzept
4.4 Das SAVE-Konzept
4.5 Kritische Hinterfragung
4.5.1 Vergleichbarkeit der Studienergebnisse
4.5.2 Diskontierung
4.5.3 Zeitliche Konstanz
4.6 Bezug zur Schwerpunktfrage

5 Relevanz der Nutzwerterhebung im In- und Ausland
5.1 Verbreitung der Anwendung
5.2 Instrumente der Nutzwertbestimmung
5.3 Bezug zur Schwerpunktfrage

6 Chancen und Grenzen der Evaluierung
6.1 Bedeutung auf gesellschaftliche Ebene
6.2 Bedeutung auf der Ebene des Betroffenen
6.3 Bezug zur Schwerpunktfrage

7 Abschließende Betrachtungen

Literaturverzeichnis

Elektronische Quellen

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Ermittlung qualitätskorrigierter Lebensjahre

Abb. 2: Relative Wertigkeit eines Lebensjahrs

Abb. 3: Ermittlung des DALYs

Abb. 4: Publizierte Kosten-Nutzwert-Analysen je Jahr

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Hintergrund

1.1 Wachsende Notwendigkeit

In Deutschland ist seit Jahren ein Anstieg der Ausgaben im Gesundheitswesen zu verzeichnen. So stiegen die Ausgaben seit 1992 von 163,1 Mrd. € auf 239,7 Mrd. € an. Gemessen am Bruttoinlandsprodukt entspricht dies einer Steigerung um 1,2% auf 11,3%. [EQ01] Gründe dafür sind auf der Angebotsseite in der Ausweitung von Leistungen durch neuartige Technologien und Diagnoseverfahren sowie neu angeschafften medizinischen Großgeräten zu sehen. Auf der Nachfrageseite bestimmen eine zunehmend ältere Gesellschaft, eine gestiegene Anspruchshaltung der Patienten und das verstärkte Auftreten chronischer Krankheiten diese Entwicklung. [Ahr2002] Demgegenüber steht auf Seiten des Staates das Ziel, vorhandene Ressourcen wirtschaftlich einzusetzen. Dies hat zur Folge, dass das im §12 und §135 Abs. 1 SGB V verankerte Wirtschaftlichkeitsprinzip zur Einschränkung der Ausgabensteigerungen im Gesundheitswesen eine immer höhere Priorität einnimmt.

Als Zielgröße tritt deshalb neben der Effektivität als Maß der Wirksamkeit für medizinische Prozesse, Verfahren und Arzneimitteln die Effizienz bzw. Kosten-Nutzen-Relation einer Behandlung in den Vordergrund. Um dem ökonomischen Maximalprinzip gerecht zu werden, sollten daher Behandlungsmethoden genutzt werden, die günstiger und/oder wirkungsintensiver gegenüber ihren Alternativen sind [Gro2002]. Zur Kostenbestimmung eignen sich aufgezeichnete Daten entlang des klinischen Behandlungspfades während die Bestimmung des Nutzwerts vielfältig diskutiert wird.

1.2 Problemstellung

Mit dem Beginn ökonomischer Evaluationen in den USA wurde 1968 von H. Klarmann das erste Konzept zur Nutzwertmessung im medizinischen Sektor vorgestellt [Kla1968]. In den Folgejahren griffen vor allem Ökonomen aus dem angelsächsischen Raum dieses Gedankengut auf und entwickelten verschiedene Ansätze, um Aspekte der Lebensqualität, Morbidität und Mortalität in einem einzigen Nutzwert zu erfassen, sodass medizinische Evaluationen über den Rahmen der Kosten-Kosten-Analyse und Kosten-Effektivitäts-Analyse hinaus möglich wurden [Dru1997, S. 165]. Darauf aufbauende Evaluationsstudien wurden jedoch bis heute vorwiegend in Großbritannien, Kanada und den USA durchgeführt. Daher existierte in der Vergangenheit lediglich eine unzureichende Anzahl deutscher Analysen bzw. Studien, die sich dem deutschen Gesundheitssystem widmeten, womit sich die Informationsgrundlage einschränkte, auf deren Basis in Deutschland wirtschaftliche Entscheidungen im Gesundheitswesen getroffen werden konnten [EQ02]. Erst in jüngerer Vergangenheit etablierten sich auch in Deutschland evaluierende Einrichtungen (z. Bsp. DIMDI) und Forschungsstellen an gesundheitsökonomischen Lehrstühlen deutscher Universitäten (beispielsweise in Bayreuth, Berlin, Dresden, Göttingen, Greifswald, Hannover, Köln, München, Ulm und Nürnberg), die sich diesem Teilgebiet der Gesundheitsökonomie widmen und infolgedessen ein mögliches Fundament zukünftiger Entscheidungsgrundlagen erarbeiten. Daher erscheint es in dieser Seminararbeit interessant, folgende Schwerpunktfrage zu diskutieren:

- Wie sind ausgewählte Instrumente der Nutzwertbestimmung hinsichtlich einer zukünftigen Anwendung in Deutschland kritisch zu bewerten?

Ziel der Seminararbeit ist es, die Konzepte des QALY, DALY, HYE und SAVE vorzustellen und deren Vor- und Nachteile aufzuzeigen. Darauf aufbauend werden Chancen und Grenzen dieser Methoden auf gesellschaftlicher Ebene sowie dem Blickwinkel der Patienten erarbeitet, um anschließend die obige Frage zu erörtern.

1.3 Konzept

Voraussetzung für das oben genannte Vorgehen ist jedoch ein einheitliches Verständnis der Begriffe „Gesundheit“ sowie „Lebensqualität“ und der in der Praxis angewandten Methoden zur Messung der Lebensqualität (EuroQol, Standard Gamble, Time- und Person Trade-Off). Die sich anschließenden zwei Kapitel werden sich beiden Sachverhalten widmen. Darauf aufbauend werden im dritten Kapitel die Instrumente der Nutzwertbestimmung (QALY, DALY, HYE und SAVE) mit deren Aufbau und Intension sowie die in der Fachliteratur diskutierten Vor- und Nachteilen vorgestellt. Die Analyse der Anwendung im In- und Ausland ist Gegenstand des vierten Kapitels. Im abschließenden Abschnitt werden Rückschlüsse und Schlussfolgerungen aus den vorhergehenden theoretischen Erkenntnissen gezogen.

2 Das Gut Gesundheit

Im Folgenden wird eine kurze Einführung des Begriffs und dessen spezielle Eigenschaften gegeben, um auf die vorhandenen Besonderheiten auf dem Gesundheitsmarkt hinzuweisen.

2.1 Definition

Der Begriff Gesundheit wurde vor allem durch die Definition der Weltgesundheitsorganisation (WHO) geprägt. Diese verabschiedete 1947 die noch heute unveränderte Fassung, in der die Gesundheit als ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur als das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen angesehen wird [EQ03]. Hieraus ist zu erkennen, dass die Gesundheit neben der ursprünglich physiologischen auch eine psychisch-geistige und soziale Komponente beinhaltet. Diesen Gedanken nahm auch das deutsche Bundesministerium für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie 1997 mit folgender Definition auf: „Gesundheit wird als mehrdimensionales Phänomen (seltsames, ungewöhnliches Ereignis) verstanden und reicht über den ‚Zustand der Abwesenheit von Krankheit’ hinaus“ [EQ04]. Diese Mehrdimensionalität einerseits und deren subjektive Empfindung andererseits erhöhen die Schwierigkeit der Messung deutlich. So wiesen beispielsweise verschiedene Studien nach, dass Vorstellungen über die eigene Gesundheit alters-, geschlechts- und kulturabhängig sowie vom Grad der persönlichen Betroffenheit beeinflusst werden [EQ05]. Daher ist eine reine Analyse der Morbiditäts- und Mortalitätsraten unzureichend um individuelle Präferenzen zu erfassen.

Aufgrund seiner Charakteristik stellt das Gut Gesundheit eine weitere Herausforderung an die Gesundheitsökonomie: Die Nicht-Anwendbarkeit des 1. Hauptsatzes der Wohlfahrtstheorie. Demnach wäre die Allokation der Gesundheit auf einem Markt der vollkommenen Konkurrenz stets pareto-effizient [Var1990, S. 87]. Verschiedene Faktoren des Gesundheitsgutes sprechen jedoch gegen die Bedingungen eines Marktes der vollkommenen Konkurrenz und führen daher lediglich zu suboptimalen Allokationen:

- Da Menschen nicht vom Konsum der Gesundheitsleistungen ausgeschlossen werden können und teilweise eine Nichtrivalität im Konsum vorherrscht, weist die Gesundheit Merkmale eines öffentlichen Gutes auf;
- Aufgrund positiver und/oder negativer Auswirkungen auf Dritte liegen externe Effekte vor;
- Desweiteren sind Kenntnisse hinsichtlich der Gesundheit bzw. Krankheit ungleich zwischen beiden Parteien des Gesundheitsmarktes verteilt, sodass regelmäßig Informationsasymmetrien vorherrschen und
- Die geäußerten Präferenzen der Betroffenen spiegeln oftmals nicht rationale Entscheidungsgrundlagen wider [Schl2003].

2.2 Bezug zur Schwerpunktfrage

Sowohl die Nicht-Anwendbarkeit des 1. Hauptsatzes der Wohlfahrtstheorie als auch die Schwierigkeit der Messbarkeit tragen zur Wichtigkeit und Notwendigkeit der Nutzwertermittlung und Evaluation von Gesundheitsleistungen bei. Aufgrund der oben erwähnten Merkmale des Gutes Gesundheit ist in Deutschland die wohlfahrtsoptimale Allokation und deren Finanzierung als staatliche Aufgabe definiert worden. Erklärtes gesundheitspolitisches Ziel ist es, „(...) nachhaltige Bedingungen zu schaffen, welche die optimale Erhaltung, Förderung und Wiederherstellung der Gesundheit aller Bürgerinnen und Bürger ermöglichen“. [EQ06] Um dieser Optimalität gerecht zu werden, könnte eine am maximal erreichbaren Nutzwert orientierte Allokation angestrebt werden. Als Grundlage dafür ist eine verstärkte deutsche Evaluationskultur mit effektiven und einheitlichen Instrumenten zur Nutzwertmessung Voraussetzung.

3 Die Lebensqualität als (kritischer) Maßstab

Im folgenden Abschnitt wird die Lebensqualität und deren Erfassung in den Vordergrund gerückt, da nicht die Gesundheit als solche sondern die Lebensqualität der Erkrankten in die Kosten-Nutzwert-Analyse einfließt. Nachdem der Begriff erläutert und die verschiedenen Messmethoden vorgestellt worden sind, wird im Anschluss auf die Problematik der Beurteilungsperspektive eingegangen.

3.1 Definition

Gesundheit geht, wie bereits erwähnt, über die objektiv körperliche Komponente hinaus. Das Konstrukt der gesundheitsbezogenen Lebensqualität erfasst daher ergänzend die subjektive Wahrnehmung des eigenen Zustands in Hinblick auf krankheitsbedingte körperliche Beschwerden, psychische Verfassung, erkrankungsbedingte funktionale Einschränkungen und die Ausgestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen und sozialer Interaktion [Schu2003, S. 2]. Die Weltgesundheitsorganisation definierte den Begriff Lebensqualität „(…) as an individual’s perception of their position in life in the context of the culture and value systems in which they live and in relation to their goals, expectations, standards and concerns. It is a broad ranging concept incorporating in a complex way the person’s physical health, psychological state, level of independence, social relationships, personal beliefs and their relationship to salient features of the environment.” [WHO1998]. Besonders kennzeichnend ist, dass das Konzept aufgrund der Dynamik der zugrundeliegenden Dimensionen als zeitraumbezogen zu betrachten ist: „Die Lebensqualität ist (daher) ein ständiger Prozess, der einem Wandel durch die Beschwerden des Patienten, seinen Bedürfnissen und Ansprüchen unterworfen ist.“ [Bal2002].

3.2 Messung der Lebensqualität als Mittel zur Nutzwertbestimmung

Im Falle der in dieser Seminararbeit vorgestellten Instrumente zur Nutzwertmessung werden vorrangig Präferenzen bzgl. der Lebensqualität genutzt, die auf „(...) eine globale Erfassung der Lebensqualität in einem breiteren Krankheitsbereich (z.B. Krebs) ausgerichtet“, d.h. krankheitsübergreifend sind [Blo1996]. Neben der voraussichtlichen Länge der Erkrankung trägt die individuelle Wahrnehmung des Betroffenen maßgeblich dazu bei, den Nutzwert zu ermitteln. Aufgrund der vorher erläuterten Mehrdimensionalität des Konstrukts Lebensqualität werden zur Nutzwertermittlung primär Indexinstrumente verwendet, die „(...) die einzelnen Indikatoren zu einer einzigen Maßzahl zusammenfassen“ [Unb2001]. Der gewonnene kardinale Wert, welcher in der Regel zwischen 0 und 1 liegt, kann somit in die Kosten-Nutzwert-Analyse eingehen. Zur individuellen Nutzwertbestimmung sind zwei Schritte erforderlich: Erstens muss der Krankheitszustand des Patienten erfasst werden, um im folgenden zweiten Schritt dieser Beobachtung einen spezifischen Nutzwert zuzuweisen [EQ07].

Das Konzept des EuroQol-Fragebogens „EQ-5D“ ist neben dem Canadian Health Utility Index (HUI), dem finnischen 15D- sowie dem SF-35-Fragebogen und dem WHOQol eine Möglichkeit, um auf deskriptive Weise Gesundheitszustände zu erfassen. Zur der Beschreibung wird dabei vom Betroffenen innerhalb von fünf krankheitstunspezifischen Dimensionen einer von drei möglichen Gesundheitszuständen (ohne Einschränkung, kleinere Probleme, mit großen Beschwerden) angegeben [Dru1997, S. 160]. Im zweiten Schritt wird zur Ermittlung der Maßzahl vom Wert der vollkommenen Gesundheit (= 1) entsprechend der angegebenen Einschränkungen vorgegebene Koeffizienten subtrahiert. Aufgrund der einfachen und schnellen Anwendung wird der EQ-5D verstärkt in der praktischen gesundheitsökonomischen Evaluation eingesetzt [EQ08]. Einschränkend wirken hierbei jedoch die vorgegebenen drei Antwortmöglichkeiten. Genauere Abstufungen der eigenen Befindlichkeit sind somit ausgeschlossen. Desweiteren findet eine zeitpunkbezogene Bewertung statt und Faktoren der allmählichen Anpassung oder Gewöhnung sowie „Sättigung“ über einen längeren Zeitraum werden vernachlässigt. [EQ07]

Um diesen beiden Kritikpunkten auszuweichen, werden Techniken genutzt, welche einer Vielzahl von Befragten ein Szenario aufzeigen um verschiedene Gesundheitszustände zu bewerten. In der Gesundheitsökonomie werden vor allem die Standard Gamble-, Time Trade-Off-Methode und Person Trade-Off-Methode herangezogen [EQ09]. Bei Ersterer soll sich der Befragte zwischen zwei Alternativen entscheiden, wovon der gegebene Zustand A mit Sicherheit eintreten wird. In Zustand B wird durch eine medizinische Intervention vollkommene Gesundheit mit Wahrscheinlichkeit p bzw. der Tod mit der Wahrscheinlichkeit (1-p) eintreten. Diese Wahrscheinlichkeit p wird so lange variiert bis der Befragte zwischen A und B indifferent ist. Der Wert (1-p) ist zeitgleich äquivalent zum gesuchten Nutzwert. [Dru1997, S. 153]

Die Time Trade-Off-Methode nutzt ebenfalls zwei Szenarios: Der Befragte soll sich zwischen einem bestimmten Gesundheitszustand bis zum erwarteten Lebensende t und x Jahren in vollkommener Gesundheit entscheiden. Auch hier wird x solange abgewandelt bis eine indifferente Entscheidungssituation herbeigeführt ist. Der Quotient x/t entspricht dem zu ermittelnden Nutzenwert. [Unb2001]

Mittels der Person Trade-Off-Methode wird vorrangig die soziale Wertschätzung erfasst. So wird dem Befragten eine Situation vorgestellt, in der sich eine Anzahl von x Menschen im Gesundheitszustand A und y Personen im Zustand B befinden. In der Entscheidungssituation wird angenommen, dass jedoch nur eine betroffene Gruppe behandelt werden kann. Nun wird wahlweise x oder y auf eine bestimmte Anzahl fixiert und die andere Variable so lange variiert, bis der Befragte indifferent zwischen A und B ist. Der Quotient aus x/y stellt die gesuchte Präferenz dar. [Pin1997] Mit den vorgestellten Methoden werden somit Nutzwerte ermittelt, die zeitraumbezogen sind und einen hohen Detaillierungsgrad aufweisen, dafür jedoch aufwendiger sind.

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