Gesundheitssituation und gesundheitliche Versorgung von wohnungslosen Menschen in Dortmund

Inhaltsverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Theoretischer Hintergrund
2.1 Grundlagen zum Thema Wohnungslosigkeit
2.2 Gesundheit im Kontext sozialer Lage
2.3 Forschungsergebnisse und empirische Studien
2.4 Erklärungsansätze zur gesundheitlichen Ungleichheit

3 Entwicklungstendenzen und institutionelle Rahmenbedingungen
3.1 Wohnungslosigkeit in der Bundesrepublik Deutschland, in Nordrhein-Westfalen und in Dortmund
3.2 Modelle gesundheitlicher Versorgung wohnungsloser Menschen
3.2.1 Zentrale Anlauf- und Beratungsstelle für allein stehende Wohnungslose in besonderen sozialen Schwierigkeiten
3.2.2 Ökumenische Wohnungslosen-Initiative e.V
3.2.3 Vergleichbare Projekte auf nationaler Ebene

4 Forschungsrahmen
4.1 Fragestellungen
4.2 Thesen

5 Methodik der empirischen Untersuchung
5.1 Qualitative Erhebung
5.1.1 Datenerhebung mit Experteninterviews
5.1.2 Expertenauswahl
5.1.3 Aufbereitung und Analyse der Daten
5.2 Quantitative Erhebung
5.2.1 Datenerhebung mit standardisierten Fragebögen
5.2.2 Analyse der quantitativen Daten
5.3 Reflexion

6 Auswertung der erhobenen Daten
6.1 Auswertung der qualitativen Daten
6.1.1 Modelle gesundheitlicher Versorgung wohnungsloser Menschen in Dortmund
6.1.1.1 Zentrale Anlauf- und Beratungsstelle für allein stehende Wohnungslose in besonderen sozialen Schwierigkeiten
6.1.1.2 Ökumenische Wohnungslosen-Initiative e.V
6.1.2 Versorgungslücken und Verbesserungsvorschläge
6.1.3 Gesundheitlicher Zustand
6.1.4 Gesundheitsverhalten und subjektives Gesundheitsbewusstsein
6.1.5 Einflussfaktoren auf den Gesundheitszustand
6.1.6 Intrinsische Motivation
6.1.7 Präventive Maßnahmen
6.1.8 Krankheit bedingt Wohnungslosigkeit respektive Wohnungslosigkeit bedingt Krankheit
6.1.9 Gründe für die Nicht-Inanspruchnahme gesundheitlicher Versorgungsangebote
6.2 Auswertung der quantitativen Daten
6.2.1 Deskription der Stichprobe
6.2.2 Ernährungsverhalten
6.2.3 Soziale Faktoren
6.2.4 Gesundheitsbewusstsein
6.3 Zusammenfassung der Ergebnisse

7 Resümee und Ausblick

Literatur- und Quellenverzeichnis

Anhang

„Ich halte das nicht mehr aus. Ich bin verzweifelt. Das kann sich keiner vorstellen, was es heißt, draußen pennen zu müssen.

Es ist schlimm, wenn die Leute immer fragen: wo wohnst du?

Immer muss ich lügen und eine Adresse angeben, die es gar nicht gibt.

Bis vor kurzem habe ich im Bauwagen gepennt. Bis die Feldschütz´ kamen.

Die haben mich dann dort rausgeschmissen und alles kaputt geschlagen.

Da haben sie mich gefragt, ob das sein müsse, dass ich da schlafe.

Als ob mir das Schlafen dort Spaß macht. Wenn ich eine Wohnung hätte, wäre ich ja wohl nicht darauf angewiesen.

Weißt du was das heißt, alleine leben zu müssen? Niemand ist da zum Liebhaben. Niemand ist da, dem ich etwas wert bin. Ich kann mich voll saufen, kann die Stadt auf- und ab-laufen.

Das interessiert niemanden.

Wenn ich sterbe ist es auch scheißegal. Ich halt das nicht mehr aus.

Ich finde einfach keine Wohnung. Aber am meisten stehe ich mir selbst im Weg.“

Auszug aus einem Gespräch mit einem wohnungslosen Menschen (Gillich und Nieslony 2000, S. 96)

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Differenzierung von Menschen ohne Wohnung

Abbildung 2: Erläuterung von Bezeichnungen wohnungsloser Menschen

Abbildung 3: Die wichtigsten Determinanten der Gesundheit

Abbildung 4: Wissenschaftliche Evaluationsmethoden zur gesund-heitlichen Ungleichheit

Abbildung 5: Gesundheitliche Ungleichheit: Zweites Erklärungsmodell

Abbildung 6: Mehrebenenmodell zur Darstellung der gesundheits-relevanten Sozialstruktur

Abbildung 7: Differenzierung wohnungsloser Menschen nach Geschlecht von 1990-1996

Abbildung 8: Haushaltstypen wohnungsloser Menschen in NRW

Abbildung 9: Altersstruktur der wohnungslosen Menschen und von Wohnungslosigkeit bedrohten Menschen

Abbildung 10: Phasen des Interviewprozesses

Abbildung 11: Stufenmodell der Expertenauswahl

Abbildung 12: Phasen des quantitativen Erhebungsprozesses

Abbildung 13: Angebots- und Kooperationsstruktur der ZBS

Abbildung 14: Säulenmodell: Angebote des Gast-Hauses

Abbildung 15: Verbesserungsvorschläge der Experten

Abbildung 16: Einflussfaktoren auf das Gesundheitsverhalten

Abbildung 17: Einflussfaktoren auf den Gesundheitszustand

Abbildung 18: Gründe für die Nicht-Inanspruchnahme

Abbildung 19: Geschlechteraufteilung der wohnungslosen Menschen in Dortmund

Abbildung 20: Differenzierung des Familienstands

Abbildung 21: Altersstruktur der Stichprobe

Abbildung 22: Geschlechtsspezifische Altersstruktur

Abbildung 23: Häufigkeitsverteilung zum Konsum warmer Mahlzeiten

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 24: Häufigkeitsverteilung zum Konsum warmer Mahlzeiten nach Alterskohorten differenziert

Abbildung 25: Geschlechtsdifferenzierte Häufigkeitsverteilung zum Verzehr von frischem Obst und Gemüse

Abbildung 26: Freundesnetzwerk der Befragten

Abbildung 27: Geschlechtsdifferenzierte Häufigkeitsverteilung zu Unterstützung von Freunden

Abbildung 28: Geschlechtsdifferenzierte Häufigkeitsverteilung zur Bereitschaft, die Situationzuändern

Abbildung 29: Geschlechtsdifferenzierte Häufigkeitsverteilung der Arztbesuche

Abbildung 30: Geschlechtsdifferenzierte Häufigkeitsverteilung des subjektiven Gesundheitszustands

Abbildung 31: Geschlechtsdifferenzierte Häufigkeitsverteilung des subjektiven Gesundheitszustands

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Übersicht der Interviewpartner

Tabelle 2: Daten zur Erhebung

Tabelle 3: Expertenaussagen zum Krankheitsbild wohnungsloser Menschen

Tabelle 4: Expertenaussagen zum Gesundheitsbewusstsein wohnungs-loser Menschen

Tabelle 5: Mittelwerte des Familienstands

Tabelle 6: Ergebnisse der qualitativen Erhebung

Tabelle 7: Ergebnisse der quantitativen Erhebung

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einleitung

Die gesellschaftlichen Entwicklungen der letzten Jahre haben zu größeren Differenzen zwischen armen und reichen Bevölkerungsgruppen geführt. Diese latente Bedrohung der Wohlstandsminderung spiegelt die Risiken der Risikogesellschaft wider.¹ Aus wirtschaftlichen Umstrukturierungen und Modernisierungen folgt eine Reduzierung der Arbeitsplätze, vor allem im sekundären Sektor², so dass die Folgen besonders die Geringqualifi-zierten treffen.³ Dadurch sind immer mehr Menschen auf Transferleistun-gen, wie etwa Hartz IV⁴ angewiesen. Auch die Armutsquote in Deutsch-land nimmt seit Jahren kontinuierlich zu. Im Speziellen lässt sich eine In-fantilisierung und Familiesierung der Armut⁵ feststellen. Armut und soziale Polarisierung führen im schlimmsten Fall zum Verlust der eigenen Woh-nung. Gillich und Nieslony thematisieren, dass Wohnungsnot und Woh-nungslosigkeit neben Arbeitslosigkeit und Einkommensarmut eine weitere Dimension gesellschaftlicher Spaltung darstellen.⁶

Wohnungslos zu sein bedeutet, dass die Menschen ohne Dach über dem Kopf sind und dementsprechend keinen Ort haben, an dem sie gemeldet sind. Die damit einhergehenden Wohn- und Lebensverhältnisse führen zur Verschärfung der sozialen Ungleichheiten.⁷ So zeigt sich, dass in postin-dustriellen Gesellschaften für Individuen auch Determinanten wie die Wohn- und Gesundheitssituation zur Bestimmung soziale Ungleichheit relevant sind.⁸

Die Zahl der wohnungslosen Menschen in der Bundesrepublik Deutsch-land (BRD) verringerte sich in den letzten Jahren laut Schätzungen und Statistikbericht der Bundesarbeitsgemeinschaft Wohnungslosenhilfe e.V. (BAG W)⁹ von 920.000 (1995) auf 345.000 (2004).¹⁰ In Nordrhein-Westfalen (NRW) und im Untersuchungsgebiet Dortmund ist eine abneh-mende Tendenz zu beobachten, welche jedoch nicht in dem Ausmaß der Entwicklung der BRD stattfindet.¹¹ Trotz eines Rückgangs der Anzahl wohnungsloser Menschen insgesamt, weisen wissenschaftliche Studien immer wieder auf deren schlechte Gesundheitssituation hin. Inzidenz¹² und Prävalenz¹³ von Krankheiten sind bei Menschen mit einem sozial-schwachen Status höher, wobei ein chronisch schlechter Gesundheitszu-stand zugleich das Armutsrisiko erhöht.¹⁴ Neben psychischen Erkrankun-gen sind die häufigsten organischen Krankheiten Atemwegserkrankungen (70%), Erkrankungen des Stütz- und Bewegungsapparats (58,5%) und Erkrankungen des Verdauungstrakts (34,9%).¹⁵

Bezüglich dieser alarmierenden Tatsachen stellt sich die Frage nach dem derzeitigen Stand der gesundheitlichen Versorgung von sozialen Rand-gruppen und adäquaten betroffenenzentrierten alternativen Versorgungs-ansätzen.¹⁶ Die Gesundheitspolitik ignoriert die spezifische Krankheitsbe-lastung bestimmter Gruppierungen und orientiert strukturelle Entscheidun-gen immer noch an Versicherten in einer guten sozialen Position.¹⁷ Folg-lich sind wohnungslose Menschen durch sozialpolitische Kürzungen, zu-sätzliche Belastungen der Gesundheitsgesetze¹⁸ und aufgrund eines ge-ringeren Organisationsgrads gegenüber der wohnhaften Bevölkerung schlechter gestellt.¹⁹

Diese Problematik stärkt das wissenschaftliche Interesse, Ursachen von Wohnungslosigkeit und Zusammenhänge der Lebensbedingungen dieser gesellschaftlichen Gruppierung mit dem Gut Gesundheit zu erforschen. Neben dem Armuts- und Reichtumsbericht der Bundesregierung und dem Sozialbericht NRW gibt es mittlerweile eine Vielzahl an Landesprojekten und -initiativen zur Vermeidung von Wohnungslosigkeit und Reintegration von wohnungslosen Menschen in das Regelsystem.²⁰ Aus den unzurei-chenden Wohnverhältnissen folgen gesundheitliche Einschränkungen. Die aktuelle Situation fordert mehr denn je das Prinzip des Solidarausgleichs und neue ganzheitliche Versorgungsstrategien. Erhöhte Hemmschwellen bei den Betroffenen untermauern die Schaffung eines interdisziplinären Versorgungskonzepts, welches Komm-Strukturen mit Geh-Strukturen durch niederschwellig aufsuchende Hilfen ersetzt.²¹ Zusätzlich wächst die Zusammenarbeit und Vernetzung mit lokalen, institutionellen sowie perso nellen Ressourcen, so dass eine Reintegration der medizinischen Betreu-ung und Versorgung von sozial benachteiligten Menschen in die medizini-sche Regelversorgung sichergestellt werden kann. Aufgrund von Unter-schieden des Gesundheitszustandes sowie besonderen Anforderungen wohnungsloser Menschen an das Gesundheitswesen entstehen zahlrei-che Projekte und Einrichtungen der Wohnungslosenhilfe und zur gesund-heitlichen Versorgung wohnungsloser Menschen.²²

Diese Maßnahmen zeigen die Relevanz der Thematik auf. Sowohl auf Bundes- und Landesebene als auch auf kommunaler Ebene sind Ge-sundheitsberichte, Gesundheitsberichterstattung (GBE) und Gesundheits-konferenzen bei der Darstellung und Analyse der gesundheitlichen Situa­tion der Bevölkerung wichtige Instrumente. Speziell bei wissenschaftlichen Evaluierungen zur gesundheitlichen Lage wohnungsloser Menschen sind konzeptionelle und methodische Restriktionen vorhanden. Da die Lebens-bedingungen und Versorgungsmöglichkeiten in den einzelnen Kommunen ausschlaggebend sind, sind die kommunale GBE sowie Kommunale Ge-sundheitskonferenzen (KGK) für die Formulierung konkreter Ziele wichtige Voraussetzungen.²³

Für eine dezidierte Untersuchung der gesundheitlichen Situation und Ver-sorgung wohnungsloser Menschen, bedarf es weiterer und methodisch vielfältiger Evaluationen. Mit dieser Diplomarbeit wird ein Ansatz der Me-thodenkombination aus qualitativen und quantitativen Erhebungsinstru-menten zur Datenanalyse auf diesem Forschungsfeld angewendet.

Die Zielsetzungen dieser Arbeit bestehen einerseits in einer Deskription und Analyse der gesundheitlichen Situation und der gesundheitlichen Ver-sorgung wohnungsloser Menschen in Dortmund. Neben einer allgemeinen Bestandsaufnahme und einer Ist-Analyse werden andererseits zwei Kon-zepte gesundheitlicher Versorgung wohnungsloser Menschen in Dort- ²² Vgl.: Ärztekammer Westfalen-Lippe, De La Torre 1995 und Trabert 1996 ²³ Gesundheitskonferenzen und Gesundheitsberichte stellen nicht das Hauptthema die-ser Forschungsarbeit dar. Zur näheren Betrachtung siehe: Ministerium für Frauen, Ju-gend, Familie und Gesundheit des Landes Nordrhein-Westfalen 2002, Murza und Hur-relmann 1996, Strohmeier, Kersting 1997, Strohmeier, Kersting und Schultz 2005, Bar-dehle 1996. mund dargestellt. Die empirischen Ergebnisse sollen mögliche Divergen-zen der Fremd- und Selbsteinschätzung der Gesundheit sowie Experten-sichtweisen zur Thematik veranschaulichen. Ein weiteres Ziel ist zudem, zu klären, ü ber welches Gesundheitsbewusstsein wohnungslose Men-schen verf ü gen. Folglich dienen die Befunde der Informationsgewinnung und als Ansatzpunkt für künftige gesundheitspolitische Projekte für woh-nungslose Menschen. Mit der Herausarbeitung von Handlungsempfehlun-gen zur Optimierung der Konzepte zeigt sich, dass ressortübergreifende Ansätze essentiell sind.

Grundlage zur Beantwortung der Forschungsfrage ‚ Wie beurteilen die ausgew ä hlten Experten die gesundheitliche Versorgung und den Gesund-heitsstatus wohnungsloser Menschen in Dortmund? ’ und der Diskussion der Thesen, welche vermutete Korrelationen zwischen m ö glichen Einfluss-faktoren, Gesundheitszustand und Wohnungslosigkeit wiedergeben, sind die Datenauswertungen von zwei eigenständig durchgeführten Untersu-chungen in Dortmund²⁴. Zum einen wurden Experteninterviews²⁵ und zum anderen eine schriftliche Befragung durchgeführt. Es wurde ein teilstruktu-rierter Leitfaden konzipiert mit dem sechs Experten aus Dortmund befragt wurden. Die Interviews wurden aufgezeichnet und transkribiert, so dass die qualitativen Daten mit Fokus auf die Handlungs- und Sichtweisen der Experten inhaltlich ausgewertet werden konnten. Das quantitative Material stellt einen Individualdatensatz einer Stichprobe der registrierten woh-nungslosen Menschen in Dortmund dar. Ziel ist es, im Zusammenspiel beider Erhebungen eine Deskription und Analyse der aktuellen Situation, die Selbst- und Fremdeinschätzung und den grundsätzlichen Zusammen-hang von sozialer Lage und Gesundheit sowie offene Handlungsfelder im Bereich der gesundheitlichen Versorgung wohnungsloser Menschen dar-zustellen.

Die Diplomarbeit ist in sechs Kapitel unterteilt. Nach der Einleitung werden in Kapitel 2 die theoretischen Grundlagen thematisiert. Hier werden we-sentliche Begriffsbestimmungen erläutert. Es wird auf die Thematik der Wohnungslosigkeit, einschließlich der individuellen und gesellschaftlichen Ursachen von Wohnungslosigkeit sowie der Lebenslage wohnungslos eingegangen. Das Thema Gesundheit wird mit Fokus auf den Zusam-menhang zwischen sozialer Lage und Gesundheit beleuchtet und durch Erläuterungen zum aktuellen Forschungsstand aufgegriffen. Abschließend bietet das Kapitel Erklärungen für die Korrelation von Gesundheit und so-zialer Lage anhand des Mehrebenenmodells von Mielck.

Im Anschluss erfolgt in Kapitel 3 die Deskription der Daten und Fakten zum Thema Wohnungslosigkeit in der BRD, NRW und Dortmund. Weiter-hin werden zwei Modelle der gesundheitlichen Versorgung wohnungsloser Menschen in Dortmund dargestellt. Das erste Modell ist die Zentrale An-lauf- und Beratungsstelle für allein stehende Wohnungslose in besonderen sozialen Schwierigkeiten (ZBS) des Diakonischen Werkes der Evangeli-schen Kirche Dortmund und Lünen (DW). Bei dem zweiten Modell handelt es sich um das Gast-Haus der ökumenischen Wohnungslosen-Initiative e.V. in Dortmund.²⁶ Um diese im Kontext zu betrachten und einen Einblick in die Vielfalt der vorhandenen Projekte geben zu können, werden Projek-te aus drei weiteren Städten vorgestellt. Hierzu zählen das Mainzer Mo-dell, die Mobilen Medizinischen Dienste (MMD) aus Köln und das Ge-sundheitszentrum aus Berlin.

In Kapitel 4 werden Fragestellungen und Thesen für die Erhebung be-nannt. Bei der Formulierung werden die theoretischen Hintergründe aus Kapitel 2 und 3 berücksichtigt. Diese stellen zugleich die Grundlage für die Konzipierung der Erhebungsinstrumente dar.

Anschließend wird in Kapitel 5 das methodische Vorgehen der empiri-schen Erhebung dargestellt. Hierbei wird sowohl das qualitative Erhe-bungsinstrument Experteninterview als auch die quantitative Befragung mit standardisierten Frageb ö gen von der Konstruktion der Evaluationsin-²⁶ Nachfolgend wird das Modell mit Gast-Haus bezeichnet. strumente über die Durchführung bis hin zur Auswertung der erhobenen Daten veranschaulicht. Bei der qualitativen Erhebung findet die Experten-auswahl und die Begründung der Analysemethode besondere Beachtung. Das Kapital schließt mit einer Bewertung der Methoden sowie einer Refle­xion.

Kapitel 6 stellt die Auswertung der erhobenen Daten dar. In Teilkapitel 6.1 werden die qualitativen und in Abschnitt 6.2 die quantitativen Daten analy-siert. Die qualitativen Interviews veranschaulichen dabei die Sichtweise der befragten Experten. Hingegen spiegeln die Daten der Fragebögen die individuelle und subjektive Lage der wohnungslosen Menschen der Stich-probe aus ihrer persönlichen Sicht wider. Die Ergebnisse beider Erhebun-gen werden abschließend in 6.3 zusammengefasst. Die Auswertung sowie die Interpretation erfolgt vor dem Hintergrund der in Kapitel 4 formulierten Fragestellungen und Thesen.

In Kapitel 7 erfolgt nicht nur eine abschließende Zusammenfassung der Ergebnisse, sondern auch eine Auseinandersetzung mit den gewonnenen Erkenntnissen, so dass Handlungsoptionen formuliert werden können. Hierbei wird sowohl die inhaltliche als auch die methodische Ebene be-trachtet.

2 Theoretischer Hintergrund

Die Gesundheitssoziologie und die Sozialepidemiologie²⁷ sind die zentra-len Disziplinen bei der Erforschung und Erklärung der Zusammenhänge sozialer Ungleichheit und Gesundheit. Eine weitreichende Vernetzung mit Wissenschaftsdisziplinen wie der Soziologie, der Sozialmedizin und der Psychologie führt zu einer multikausalen Betrachtungsweise. Die For-schung stützt sich dabei sowohl auf quantitative als auch auf qualitative Erhebungsinstrumente der empirischen Sozialforschung²⁸.

Diese Arbeit setzt sich mit den Zusammenhängen von Wohnungslosigkeit und Gesundheit auseinander. In diesem Kontext werden in Kapitel 2 theo-retische Hintergründe und wichtige Definitionen dargebracht. In Abschnitt 2.1 wird auf die Thematik der Wohnungslosigkeit einschließlich ihrer indi-viduellen und gesellschaftlichen Ursachen eingegangen. Hier wird ein Einblick in die aktuelle Diskussion gegeben und die Situation der Lebens-lage wohnungslos veranschaulicht. Im Abschnitt 2.2 wird das Thema Ge-sundheit betrachtet, auf gesundheitliche Ungleichheit und in diesem Zu-sammenhang auf soziale Lage sowie soziale Ungleichheit eingegangen. Anschließend wird ein Überblick über aktuelle Forschungen (Abschnitt 2.3) und Erklärungsansätze (Abschnitt 2.4) gegeben.

2.1 Grundlagen zum Thema Wohnungslosigkeit

Hradil versteht unter dem Terminus Wohnraum ein „in marktwirtschaftlich organisierten Gesellschaften käufliches Gut“²⁹. Daher ist es nicht verwun-derlich, „dass die Wohnbedingungen einkommensschwacher und kinder-reicher Bevölkerungsgruppen ungünstiger sind als die anderer Gruppie-rungen“³⁰. Eben diese Gruppierungen sind von Wohnungslosigkeit über-proportional häufig betroffen. Daraus resultierend ist es eine zentrale Auf-gabe der Sozialpolitik, Strategien für die Teilhabe an der zentralen Res-source Wohnraum für betroffene Menschen zu entwickeln.

Aufgrund vielfältiger Bezeichnungen für Menschen ohne festen Wohnsitz und ohne Wohnung, wird einführend eine umfassende Begriffsbestim-mung vorgenommen. Im Anschluss erfolgt die Beschreibung der gesell-schaftlichen und individuellen Ursachen von Wohnungslosigkeit. Da die Lebensbedingungen sich grundsätzlich von denen der übrigen Gesell-schaftsmitglieder unterscheiden, wird abschließend die Lebenslage woh-nungslos betrachtet.

Bei der Betrachtung der aktuellen Literatur wird festgestellt, dass es weder in der wissenschaftlichen Theorie noch in der Wohlfahrtspraxis eine ein-heitliche Begriffsbestimmung für allein stehende Menschen ohne festen Wohnsitz gibt. Die durch Heterogenität gekennzeichnete Gruppierung weist das homogene Merkmal wohnungslos auf, jedoch reicht dieses für eine operationale Begriffsbestimmung nicht aus. Verbreitete und gängige Bezeichnungen sind Nichtsesshafte, Obdachlose, Wohnungslose und Wohnungsnotfall.

Nachfolgend werden die Bezeichnungen anhand theoretischer Beschrei-bungen, gesetzlicher Grundlagen und einschlägiger Bestimmungen skiz-ziert. Parallel wird die Entwicklung eben dieser veranschaulicht. Rechts-grundlagen zur Begriffsbestimmung finden sich im Sozialgesetzbuch (SGB) und im Gesetz zur Ausführung des Bundessozialhilfegesetzes (AG-BSHG).

Das SGB bestimmt den Kreis der Leistungsberechtigten folgendermaßen:

„Personen, bei denen besondere Lebensverhältnisse mit sozialen Schwie-rigkeiten verbunden sind, sind Leistungen zur Überwindung dieser Schwie-rigkeiten zu erbringen, wenn sie aus eigener Kraft hierzu nicht fähig sind.“³¹

Hierbei wird deutlich, dass es sich um eine abgrenzbare Gruppierung handelt, die sich in sozialen Schwierigkeiten befindet, und nicht um eine Beschreibung der sozialen Lage. Diesbezüglich stellen Gillich und Nieslo-ny heraus, dass die gesetzliche Begriffsbestimmung nicht durch das ge-meinsame Merkmal Wohnungslosigkeit gekennzeichnet ist, sondern durch gemeinsame Kosten- und Finanzierungszuständigkeiten.³² Allerdings wird in diesem Zusammenhang keine eindeutig abgrenzbare Begrifflichkeit ge-funden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Differenzierung von Menschen ohne Wohnung (eigene Darstellung)

Wie Abbildung 1 verdeutlicht, wird bei Menschen ohne Wohnung zwischen Obdachlosen und Wohnungslosen differenziert. Nachfolgend werden die Begriffe Obdachlose ³³ und Wohnungslose detailliert dargestellt.

Personen werden als sesshafte Obdachlose bezeichnet, wenn sie in Ob-dachlosen- oder sonstigen Behelfsunterkünften leben.³⁴ Rechtliche Rege-lungen bestimmen Obdachlose als „Personen ohne ausreichende Unter-kunft“³⁵, wobei offen bleibt, was im Detail unter ausreichend verstanden wird.

Hradil bestimmt Wohnungslose wie folgt: „Als wohnungslos gilt, wer weder Eigentümer einer Wohnung ist, noch über einen mietvertraglich abgesi cherten Wohnraum verfügt.“³⁶ Im Fokus der Begriffsbestimmung steht hier der Wohnraum. Das Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales (MAGS) stellt zudem heraus, dass Personen, die völlig ohne Wohnung seien, in einem ordnungswidrigen Zustand lebten.³⁷ Wohnungslosigkeit wird häufig synonym zu der Begrifflichkeit Obdachlosigkeit verwendet. Die Autoren Gillich und Nieslony sind der Meinung, dass Wohnungslosigkeit als die nicht mit einem Wohnersatz abgewendete Obdachlosigkeit be-zeichnet werden könne.³⁸

Der Terminus allein stehende Menschen ohne festen Wohnsitz wird aktu-ell häufig für die oben dargestellte Gruppierung verwendet.³⁹ Das zentrale Merkmal wohnungslos ist die Gemeinsamkeit der Betroffenengruppe. Ob-wohl ihre Lebenssituation hier genauer als mit den oben genannten Begrif-fen dargestellt wird, ist der Terminus aufgrund des Adjektivs allein stehend kritisch zu betrachten, da es die reale Lebenssituation wohnungsloser Menschen beschreibt, jedoch vom Familienstand abgeleitet wird.⁴⁰

Nichtsesshafte ist eine weitere Bezeichnung für wohnungslose Men-schen.⁴¹ Diese wird nach wie vor vom Gesetzgeber im AG-BSHG verwen-det:

„Zuständigkeit der überörtlichen Träger: (1) Die überörtlichen Träger sind außer für die in § 100 BSHG genannten Aufgaben sachlich zuständig für: [ ] 4. die Hilfe zum Lebensunterhalt oder die Hilfe in besonderen Lebenslagen außerhalb einer Anstalt, eines Heimes oder einer gleichartigen Einrichtung, wenn die Hilfe dazu bestimmt ist, Nichtseßhafte seßhaft zu machen.“⁴²

Laut AG-BSHG wird Nichtsesshaften die Fähigkeit abgesprochen, alleine überleben zu können. Ziel ist es, für diese Gruppierung dauerhaft Wohn-raum zur Verfügung zu stellen. So pointiert Hillmann, dass Nichtsesshafte eine besondere Form der Obdachlosen seien.⁴³ Sie „ziehen entweder von Ort zu Ort oder leben als sog. ‘Stadtstreicher’“⁴⁴.

Abbildung 2 fasst die wichtigsten Merkmale der oben dargestellten Begrif-fe noch einmal anschaulich zusammen:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.2: Erläuterungen von Bezeichnungen wohnungsloser Menschen (eigene Darstel-lung)

Eine weitere gängige Bezeichnung für Menschen ohne Wohnung hat der Deutsche Städtetag (DST) entworfen:

„Wohnungsnotfälle im Sinne dieser Empfehlung sind gegeben, wenn Perso-nen

- unmittelbar von Obdachlosigkeit bedroht sind oder
- aktuell von Obdachlosigkeit betroffen sind oder
- aus sonstigen Gründen in unzumutbaren Wohnverhältnissen leben.“⁴⁵

Dieser Begriff schließt zudem diejenigen, die verdeckt bzw. latent von Ob-dachlosigkeit⁴⁶ betroffen sind, mit ein. Resultierend aus der Auslegung des DST haben wohnungslose Menschen das gemeinsame Merkmal „Mangel an angemessenem Wohnraum“⁴⁷. Obwohl auch diese Begrifflichkeit kriti-siert wird, hat sie sich aufgrund einer adäquaten Beschreibung der Pro-blemlage etabliert.⁴⁸

Im weiteren Verlauf der vorliegenden Arbeit wird ausschließlich der Termi­nus wohnungslose Menschen für die in diesem Abschnitt bestimmte Gruppierung verwendet. Dieser Begriff wird in einem sehr weit gefassten Sinn auf Basis der oben beschriebenen Definition des DST und deren Auslegung nach Buchholz verwendet. Dies geschieht in Anlehnung an die gesetzlichen Regelungen, da diese durch eine zu eng gefasste Bezeich-nung einen Teil der Betroffenen exkludieren.

Nachfolgend werden gesellschaftliche sowie individuelle Ursachen für Wohnungslosigkeit aufgezeigt, die aufgrund der Heterogenität der Betrof-fenen im Widerspruch zu einer monokausalen Betrachtung der Ursachen stehen. Wohnungslosigkeit resultiert aus dem Zusammenwirken zahlrei-cher Faktoren. Die wichtigste Ursache ist nach Meinung von Hradil „der Verlust der bisherigen Wohnung“⁴⁹.

Für Deutschland lassen sich exemplarisch gesellschaftliche Faktoren wie die gestiegene Arbeitslosigkeit, ein Defizit bei preisgünstigem Wohnraum und die Reduktion sozialstaatlicher Transferleistungen als Ursachen für Wohnungslosigkeit aufzeigen.⁵⁰ Gillich und Nieslony führen additional die schlechte Verzahnung der unterschiedlichen Versorgungs- und Unterstüt-zungsleistungen auf. ⁵¹ einer unsicheren Einkommenslage auf staatliche Transferzahlungen angewiesen sind, um das mietrechtliche Verhältnis ökonomisch bestreiten zu können. Beide Abgrenzungen bezeichnen auch Menschen, die in inakzeptablen Wohnverhältnissen leben. Der DST (1987) spricht von unzumutbarem Wohnraum, wenn die Mindestanforderungen an erträg-liche Wohnverhältnisse nicht erfüllt sind. Manifest wohnungslos ist, wer weder eigene noch fremde Mittel für die Begründung eines mietrechtlichen Verhältnisses hat (Vgl.: Gil-lich und Nieslony 2000).

Neben den gesellschaftlichen Gründen spielen auch individuelle Ursachen eine entscheidende Rolle. Gillich und Nieslony nennen die Mietschulden-problematik, fehlende Kenntnisse über sozialstaatliche Ansprüche, man-gelnde Beratungsqualität der Behörden und unzureichende Eigeninitiative, schwierige Familienverhältnisse, Trennung oder Scheidung, niedriger Bil-dungsgrad, gesundheitliche Beeinträchtigungen sowie ungünstige Soziali-sationsbedingungen als zentrale Ursachen.⁵² Kellinghaus gibt weitere Ur-sachen wie beispielsweise Alkohol- und Drogenprobleme sowie soziale Isolation der Betroffenen an.⁵³ Bei wohnungslosen Frauen spielt laut Gil-lich und Nieslony „die Gewalt des Partners bzw. des Ehemannes eine we-sentliche Rolle“⁵⁴.

Die unterschiedlichen Ursachenfaktoren bedingen sich nach Kellinghaus multilateral.⁵⁵ Gleichzeitig intensivieren sich diese, wobei die Ursachen in interdependenten individuellen sowie gesellschaftlichen Ereignissen und Strukturen begründet sind. Das Zusammenspiel der gesellschaftlichen und individuellen Ursachen hat für die Betroffenen einen negativen Abwärts-prozess zur Folge. Aufgrund der Vielfalt der Ursachen erhöht sich die Vul-nerabilität der Betroffenen, wohnungslos zu werden. Vor dem Hintergrund der Entstehung von Wohnungslosigkeit wird nachfolgend die Lebenslage wohnungslos dargestellt, welche die individuellen Lebens- und Hand-lungschancen abhängig von persönlichen, sozialen und ökonomischen Bedarfslagen prägt.⁵⁶

Die Lebensbedingungen und der Lebensort beeinflussen die physische und psychische Gesundheit sowie das Auftreten und den Verlauf von Krankheiten der Wohnungslosen.⁵⁷ Die Wohnverhältnisse in Notunterkünf-ten, die ursprünglich als Provisorien gedacht waren, seien zur Dauerstätte für die Betroffenen geworden und durch Überfüllung gekennzeichnet. Hra-dil stellt in diesem Zusammenhang folgenden Vergleich auf: „Durchschnitt lich leben hier auf gleicher Fläche doppelt so viele Menschen wie in Sozi-alwohnungen.“⁵⁸ Die Situation wird intensiviert, da „der Zugang zu gesell-schaftlichen Ressourcen wie Gesundheitswesen, sozialen Sicherungssy-stemen usw. Wohnungslosen verwehrt“⁵⁹ ist. Folglich nehmen gesundheit-liche Beeinträchtigungen, die teilweise zu Beginn der Wohnungslosigkeit bereits vorhanden waren, besonders in den ersten Jahren aufgrund einer ausgegrenzten und unterversorgten Situation, sehr stark zu. Laut Landes-sozialbericht Menschen in NRW in prekärer Lebenslage⁶⁰ zählen bei-spielsweise „resignative Lebenseinstellungen“⁶¹ dazu, wobei die Dauer der Wohnungslosigkeit eine bedeutende Rolle spielt.⁶² Grundsätzlich ist die Lebenslage wohnungslos durch eine Kumulation von Unterversorgungsla-gen gekennzeichnet.⁶³ Nicht zuletzt sind die Betroffenen in nicht unerheb-lichem Maß gesundheitlicher Ungleichheit ausgesetzt. Folglich bedarf es einer Auseinandersetzung mit der Gesundheitsthematik.

2.2 Gesundheit im Kontext sozialer Lage

Das Gut Gesundheit⁶⁴ ist in unserer entwickelten Industriegesellschaft ein wertvolles Gut mit Grundwertcharakter und stellt zugleich einen komple-xen Alltagsbegriff dar.⁶⁵ Obwohl grundsätzlich unter Gesundheit ein „all gemeiner Zustand körperlichen und psychischen Wohlbefindens“⁶⁶ ver-standen wird, fehlt es bis heute an einer allgemeingültigen, wissenschaft-lich anerkannten Begriffsbestimmung. In diesem Abschnitt wird eine be-griffliche Annäherung an Gesundheit, Elementen des Gesundheitsbe-wusstseins und Gesundheitsempfindens sowie eine Erläuterung der The-matik gesundheitlicher Ungleichheit dargestellt.

Die Begriffsbestimmungen zu Gesundheit lassen sich grundsätzlich in monodisziplinäre und interdisziplinäre Ansätze unterscheiden.⁶⁷ Nachfol-gend ist der Fokus auf die ganzheitlichen Ansätze gerichtet, die von zahl-reichen Disziplinen beeinflusst werden, wobei hier eine bestimmte indivi-duelle und soziale Konstruktion der Wirklichkeit vorgenommen wird.⁶⁸ Gleichzeitig wird Gesundheit als umfassendes Konzept verstanden, wel­ches sowohl individuelle, gesellschaftliche und ökologische als auch öko-nomische Faktoren inkludiert.

Eine derzeit aktuelle und theoretisch bestätigte Begriffsbestimmung findet sich in der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation⁶⁹ (WHO) aus dem Jahr 1946. Die WHO versteht unter Gesundheit einen „Zustand des völli-gen körperlichen, seelischen und sozialen Wohlbefindens und nicht nur das Freisein von Krankheit und Gebrechen“⁷⁰. Diese Formulierung ist trotz ihres über 50-jährigen Bestehens insbesondere aufgrund ihrer umfassen-den und ganzheitlichen Betrachtungsweise inhaltlich modern. Kritisiert wird diese Begriffsbezeichnung laut Waller jedoch, da sie einen utopi-schen und statischen Charakter aufgrund der Wortwahl vollkommenes Wohlbefinden und Zustand habe.⁷¹

Die Definition der WHO beinhaltet die Zielvorstellung, dass jeder eine faire Chance erhalten solle, sein Gesundheitspotential voll auszuschöpfen.

Dementsprechend sollen alle vermeidbaren Hemmnisse zur Erreichung dieses Potentials beseitigt werden.⁷² In diesem Zusammenhang wird das Ziel der gesundheitlichen Chancengleichheit thematisiert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Die wichtigsten Determinanten der Gesundheit (eigene Darstellung in Anleh-nung an Dahlgren und Whitehead in Waller 2000, S. 82)

Abbildung 3 zeigt vier Felder von Einflussfaktoren auf den Gesundheits-zustand des Individuums: allgemeine sozio-ökonomische und umweltbe-dingte Verhältnisse sowie Ressourcen wie Bildung und das individuelle Arbeitsumfeld. Des Weiteren beeinflussen Determinanten wie Alter und Geschlecht und nicht zuletzt die Lebensweise den Gesundheitszustand. Es wird deutlich, dass in postindustriellen Gesellschaften mehr individuell beeinflussbare Determinanten den gesundheitlichen Zustand bestimmen. Gesellschaftsbedingte Auswirkungen auf den Gesundheitszustand resul-tieren u.a. aus Disparitäten im Zugang einzelner sozialer Gruppen zum Bildungsbereich sowie zum Gesundheitswesen. Im Gegensatz zu den be-einflussbaren oder vermeidbaren gibt es auch nicht beeinflussbare oder unvermeidbare soziale Ungleichheitsbedingungen von Gesundheit wie zum Beispiel das Alter und Geschlecht.⁷³ Das Ernährungs-, Freizeit- und Sportverhalten sowie die Lebensweise werden beispielsweise zu den ver-haltensbedingten Risikofaktoren gezählt. Von wesentlicher Bedeutung ist hierbei natürlich auch das Verhältnis zwischen Wohnen und Gesundheit:

„Die Wohnverhältnisse haben in vielfacher Hinsicht eine herausgehobene Bedeutung für das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden. Ange-messene Wohnverhältnisse sind ein wichtiger Faktor für die Gestaltung des Familienlebens und die Pflege gesellschaftlicher Kontakte. Die Wohnung ist der zentrale Ort für eine selbstbestimmte Lebensgestaltung.“⁷⁴

Folglich wird bei einer individuellen Beurteilung der eigenen Gesundheit häufig vom subjektiven Gesundheitszustand gesprochen.⁷⁵ Das multidi-mensionale subjektive Konzept von Gesundheit umfasst die Dimensionen Abwesenheit von Krankheit, funktionale Leistungsfähigkeit sowie körperli-ches und psychisches Wohlbefinden.⁷⁶ Hierbei stehen der Gesundheitsstil und das Gesundheitshandeln durch Denk-, Wahrnehmungs- und Hand-lungsmuster im Mittelpunkt.⁷⁷

In neueren theoretischen Modellen wird betont, dass Gesundheit aus-schließlich in Abhängigkeit von soziokulturellen Werten bestimmt werden kann und dabei dem sozialen Wandel⁷⁸ unterworfen ist. Es wird zudem deutlich, dass Gesundheit von der subjektiven Wahrnehmung und dem individuellen Bewusstsein abhängt. Gleichzeitig werden sowohl individuel-le als auch gesellschaftliche Determinanten von Gesundheit in neueren Ansätzen einbezogen.⁷⁹

Zudem führt die asymmetrische Verteilung „wertvoller Güter“⁸⁰ zu „neuen Ungleichheiten“⁸¹ wie beispielsweise hinsichtlich der Wohnumgebung. Daraus resultierende komplexe Konzeptionen werden als soziale Lage oder Lebenslage bestimmt.⁸² Hradil bezeichnet eine soziale Lage als „die Situation einer Bevölkerungsgruppe, deren Lebensbedingungen maßgeb-lich durch eine bestimmte soziale Position (Determinante) geprägt oder gestaltet werden“⁸³. Folglich dient das mehrdimensionale Lebenslagen-konzept einer multikausalen Erklärung von Korrelationen mit der sozialen Lage und beispielsweise Gesundheit. Dieses Konzept stellt eine Weiter-entwicklung der Schicht- und Klassenmodelle dar, da diese eine zuneh-mende Insuffizienz aufweisen und ein formales Einbeziehen des Einkom-mens die Komplexität des sozialen Status verleugnet.⁸⁴ Es erfolgt eine Interpretation von Armut als Kumulation von Unterversorgungslagen bei-spielsweise in Bereichen wie Wohnen, Arbeits- und Lebensbedingungen sowie gesundheitliche Versorgung. Diese Variablen werden unter dem Begriff Lebenslage zusammengefasst. Hradil bestimmt eben diese als „die Gesamtheit ungleicher Lebensbedingungen eines Menschen, die durch das Zusammenwirken von Vor- und Nachteilen in unterschiedlichen Di-mensionen sozialer Ungleichheit zustande kommen.“⁸⁵

Unterschiedliche Bedingungsfaktoren, Güterverteilungen und Ressour-cenzugänge kennzeichnen soziale Ungleichheit ⁸⁶, die Hradil⁸⁷ folgender-maßen bestimmt:

„‚Soziale Ungleichheit’ liegt dann vor, wenn Menschen aufgrund ihrer Stel-lung in sozialen Beziehungsgeflechten von den ‚wertvollen Gütern’ einer Gesellschaft regelmäßig mehr als andere erhalten.“⁸⁸

Soziale Ungleichheit spiegelt sich demnach nicht nur in den finanziellen Ressourcen wider, sondern zeigt sich auch in der Zufriedenheit, dem Selbstbewusstsein, den sozialen Kontakten und in der Gesundheit der Individuen.

Die Kausalität zwischen sozialer Ungleichheit und Gesundheitszustand ist eindeutig: Aus sozialer Ungleichheit resultiert gesundheitliche Ungleich-heit.⁸⁹ Dabei wird soziale und gesundheitliche Ungleichheit mit vertikalen Indikatoren der sozialen Lage wie Bildung, beruflicher Status und Ein-kommen gebildet und im Zusammenhang mit Mortalität und Morbidität be trachtet.⁹⁰ Die Bevölkerung lässt sich jedoch auch vor dem Hintergrund von Merkmalen wie Alter, Geschlecht und Familienstand einteilen, so dass eine Betrachtung der gesundheitlichen Ungleichheit auf horizontaler Ebe-ne erfolgen kann.⁹¹ In Abschnitt 2.3 wird ein Überblick über den For-schungsstand bezüglich sozialer Lage und Gesundheit sowie gesundheit-licher Ungleichheit gegeben.

2.3 Forschungsergebnisse und empirische Studien

In diesem Unterkapitel wird ein Überblick über empirische Arbeiten zur gesundheitlichen Ungleichheit sowie zur gesundheitlichen Situation woh-nungsloser Menschen gegeben. Durch die Beschreibung der Forschungs-ergebnisse werden auch methodische Möglichkeiten aufgezeigt.

In Deutschland existieren zur Analyse gesundheitlicher Ungleichheit Da-tenquellen wie der Mikrozensus⁹², das Sozio-ökonomische Panel⁹³ (SOEP), die Deutsche Herz-Kreislauf-Präventionsstudie⁹⁴ (DHP-Studie) und die MONICA⁹⁵ -Studie⁹⁶. Allerdings wurden diese bisher für eine Ana­lyse unterschiedlich genutzt. Forschungen bezüglich des Zusammen-hangs von sozialer Lage und Gesundheit sind in den letzten Jahren mit Hilfe der eben genannten Datenquellen vermehrt durchgeführt worden. Mielck liefert einen umfassenden Überblick von 441 veröffentlichten Ana-lysen zwischen 1953 und 1998 zur vertikalen gesundheitlichen Ungleich-heit in Deutschland, wobei die Datenanalysen hinsichtlich ihrer empiri-schen Ergebnisse gleich sind, da sie belegen, dass Menschen mit einem geringen sozialen Status eine höhere Morbidität und Mortalität aufwei-sen.⁹⁷

Empirische Ergebnisse zeigen, dass Erwachsene ohne Abitur häufiger an koronaren Herzkrankheiten erkranken und eine kürzere Lebenserwartung aufweisen.⁹⁸ Zudem sind Sterblichkeit und Prävalenz psychischer Störun-gen in den unteren Einkommensgruppen höher als in den oberen.⁹⁹ Elke-les und Bormann untersuchten Arbeitslose und konnten aufzeigen, dass diese gegenüber Erwerbstätigen ungünstigere Sozialmerkmale und schlechtere Gesundheitsmerkmale aufweisen.¹⁰⁰

Analysen der horizontalen gesundheitlichen Ungleichheit zeigen ge-schlechtsspezifische Unterschiede des Gesundheitszustands von Men-schen mit dem gleichen sozialen Status auf. Hier ist deutlich geworden, dass Frauen in der Regel eine höhere Lebenserwartung haben, jedoch gleichzeitig eine höhere Krankheitsrate aufweisen.¹⁰¹ Somit ist für zukünf-tige Forschungen die Beantwortung der Frage nach den geschlechtsdiffe-renzierten Unterschieden des Gesundheitszustands sowie der unter-schiedlichen Belastungen und Ressourcen relevant.

Die Probleme bei der Datenerhebung zur allgemeinen Lebenssituation, als auch zur gesundheitlichen Versorgung von wohnungslosen Menschen sind höher als bei der Datenerhebung anderer Gruppierungen und liegen in Hemmschwellen, Angst und Scham der Betroffenen begründet. Zu-gleich sind Zugangsbarrieren sowie Probleme bei der Erreichbarkeit aus-schlaggebend für eine begrenzte Menge an Daten, welche zu Restriktio-nen hinsichtlich einer ausreichenden empirischen Analyse führen.¹⁰² Da-tensätze beinhalten selten die Komponente soziale Lage und die der Ge-sundheit, sondern beschäftigen sich häufig mit den beiden Komponenten unabhängig voneinander.

Studien zur Gesundheit wohnungsloser Menschen sind laut Trabert und Kunstmann in den letzten Jahren vermehrt durchgeführt worden, wobei anzumerken ist, dass die verwertbaren Daten aus sozialwissenschaftli chen Untersuchungen stammen.¹⁰³ Trabert thematisiert, dass bisher nur wenige medizinisch-empirische Studien durchgeführt worden seien und fokussiert damit den Stellenwert der gesundheitlichen Versorgung sozialer Randgruppen in der Medizin. Weiterhin fordert er eine Unterscheidung von unterschiedlichen Untersuchungs- sowie Auswertungs- und Interpretati-onsebenen, um die Vergleichbarkeit der Ergebnisse sicherzustellen.¹⁰⁴

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Wissenschaftliche Evaluationsmethoden zur gesundheitlichen Ungleichheit woh-nungsloser Menschen (eigene Darstellung)

Abbildung 4 veranschaulicht fünf häufig angewandte Untersuchungsme-thoden zur gesundheitlichen Ungleichheit wohnungsloser Menschen, wo-bei die aus der Medizin resultierenden Methoden, wie oben erläutert, bis dato nicht sehr häufig durchgeführt wurden. Auch für die vorliegende Ar­beit sind die wissenschaftlich relevanten Untersuchungen Befragungen zum Gesundheits- und Krankheitszustand durch nichtmedizinische Fach-leute.

Die erste umfassende Studie zur allgemeinen Situation von wohnungslo-sen Menschen wurde 1976/1977 mit 115 wohnungslosen Menschen von der BAG W durchgeführt.¹⁰⁵ Diese Grundlagenstudie, bei der über 70% der Befragten Erkrankungen aufgewiesen haben, konnte auf einer Erkun-dungsstudie aus dem Jahr 1975 in 15 Großstädten sowie vier kleineren Orten in der BRD und vereinzelten kleinen lokalen Studien aufbauen. Die häufigsten Erkrankungen waren Atemwegserkrankungen (70%), Erkran-kungen der Stütz- und Bewegungsapparats (58,5%) und Erkrankungen des Verdauungstraktes (34,9%).¹⁰⁶

Die Ergebnisse der durchgeführten Untersuchungen zeigen, dass woh-nungsloser Menschen im Vergleich zur Wohnbevölkerung einem deutlich erhöhten Krankheitsrisiko ausgesetzt sind.¹⁰⁷

„Das Leben auf der Straße macht krank. […] Ein akuter Handlungsbedarf wurde bei bis zu 90 Prozent der Betroffenen festgestellt. Und sie haben zu-dem gezeigt, dass Obdachlose trotz akuter Behandlungsdürftigkeit oftmals ohne ärztliche Hilfen bleiben.“¹⁰⁸

Die sozial schwächeren Bevölkerungsgruppen weisen sowohl eine erhöh-te Betroffenheit von infektiösen oder chronisch-degenerativen Erkrankun-gen als auch von psychischen und psychosomatischen Krankheiten sowie funktionellen Störungen auf. Schnabel und Hurrelmann verdeutlichen, dass soziale Diskriminierung, geringe soziale Integration und unterentwik-kelte kommunikative Kompetenzen eine entscheidende Rolle spielen.¹⁰⁹

Eine der ersten wissenschaftlichen Untersuchungen zur Gesundheitssitua-tion wohnungsloser Menschen in Deutschland wurde im Jahr 1989 von Trabert in Mainz durchgeführt. Das Ergebnis zeigte, dass wohnungslose Menschen einen hohen Krankenstand und eine unzureichende medizini-sche Versorgung aufwiesen. Krankheiten waren insbesondere Hauter-krankungen, Erkrankungen der Verdauungsorgane und des Herz-Kreislaufsystems. Ein weiteres Ergebnis war, dass wohnungslose Men-schen seltener präventive medizinische Leistungen sowie Gesundheits-förderungsmaßnahmen – generell medizinische Hilfe – in Anspruch neh-men. Als Gründe für die Nicht-Inanspruchnahme ärztlicher Hilfe werden Hemmschwellen, Angst und Schamgefühle, kein Vertrauen zu Ärzten so- wie eine zu umständliche Bürokratie genannt.¹¹⁰ Trabert stellte fest, dass von den Befragten nur 37,5% von der formalrechtlich freien Arztwahl und dem damals noch kostenfreien Zugang zur medizinischen Regelversor-gung Gebrauch machten.¹¹¹ 76,5% der Befragten ließen sich laut der von Kunstmann und anderen durchgeführten Studie bei gesundheitlichen Be-schwerden behandeln.¹¹² Jedoch zeigte ein Vergleich der Angaben und der medizinischen Befunddaten, dass die Behandlung sehr oft nicht pro-blemadäquat war.¹¹³

Die Ärztekammer Westfalen-Lippe (ÄK WL) stellt heraus, dass bei woh-nungslosen Menschen die Prävalenz von Herz-Kreislauf-Erkrankungen im Vergleich zur Wohnbevölkerung um das Zweifache, von Atemwegserkran-kungen um mehr als das Fünffache und von Hauterkrankungen sogar um mehr als das Zwanzigfache erhöht ist.¹¹⁴ Studien zur psychischen Ge-sundheit haben ergeben, dass zwischen 55% und 70% der allein stehen-den wohnungslosen Männer Alkoholprobleme haben, 12% bis 30% Dro-genprobleme aufweisen und 7% bis 12% an einer Schizophrenie leiden.¹¹⁵

Waller zeichnet den Zusammenhang zwischen Wohnen und Gesundheit nach, da die Wohnverhältnisse „eine herausgehobene Bedeutung für das körperliche, seelische und soziale Wohlbefinden“ haben.¹¹⁶ Er geht weiter auf angemessene Wohnverhältnisse, ausreichenden Platz in Wohnungen und die Bedeutung der Wohnumgebung ein. Hier wird deutlich, welch eine zentrale Rolle der Wohnraum, der wohnungslosen Menschen nicht zur Verfügung steht, für die Gesundheit spielt.

Der Überblick zeigt, dass Erkenntnisse aus einer Vielzahl empirischer Studien über den Zusammenhang von sozialer Lage, Wohnungslosigkeit und Gesundheit existieren und empirisch belegt sind. Jedoch wird die Da-tenlage und die Auswertung der vorhandenen Daten der Relevanz dieser Thematik bisher nicht gerecht. Es kann festgestellt werden, dass die Prä-valenz mehrerer Erkrankungsarten unter wohnungslosen Menschen signi-fikant über dem der Wohnbevölkerung liegt.¹¹⁷ Diese derzeit verfügbaren Studien und Erkenntnisse müssen mehr genutzt und praktisch umgesetzt werden. Die angeführten empirischen Ergebnisse veranschaulichen wei-ter, dass gesundheitliche Ungleichheiten variabel sind und von zahlrei-chen Faktoren abhängen. Nicht zuletzt verlangen sie nach Erklärungen. Im nächsten Abschnitt werden Erkl ä rungsans ä tze zum Thema gesundheit-liche Ungleichheit skizziert und anhand von Modellen veranschaulicht.

2.4 Erkl ä rungsans ä tze zur gesundheitlichen Ungleichheit

Resultierend aus den vorgestellten Forschungsergebnissen ergeben sich zahlreiche Fragestellungen. Mielck stellt zum einen die Frage: „ Warum weisen die Angeh ö rigen der unteren sozialen Schicht einen besonders schlechten Gesundheitszustand auf? “ ¹¹⁸. Und zum anderen fragt er: „ Wie l ä sst sich der ‚ Gradient ’ erkl ä ren, d.h. warum nehmen Mortalit ä t und Mor-bidit ä t mit zunehmendem sozio- ö konomischen Status schrittweise ab? “ ¹¹⁹.

Ansätze zur Klärung dieser Fragestellungen sowie zur Erklärung gesund-heitlicher Ungleichheit nehmen seit einigen Jahren stark zu. Dabei wird zumeist zwischen zwei Hypothesen unterschieden: „ Der sozio- ö konomische Status beeinflusst den Gesundheitszustand “ ¹²⁰ und „ der Ge-sundheitszustand beeinflusst den sozio- ö konomischen Status “ ¹²¹. Die zweite Hypothese unterstellt, dass bei kranken Menschen die Wahrschein-lichkeit eines sozialen Abstiegs größer ist als bei gesunden. Die möglichen wissenschaftlichen Erklärungsansätze in Deutschland nehmen Bezug auf die erste Hypothese.

Das Modell in Abbildung 5 zeigt Unterschiede in den gesundheitlichen Be-lastungen, in den Bewältigungsstrukturen und Erholungsmöglichkeiten sowie Unterschiede in der gesundheitlichen Versorgung, welche durch soziale Ungleichheit bedingt sind. Diese unterschiedlichen Bedingungen und Unterschiede im Gesundheitsverhalten führen zur gesundheitlichen Ungleichheit.¹²² Die höhere Morbidität der sozial Schwächeren wird mit folgenden Ansätzen erklärt: Physische Belastungen am Arbeitsplatz, Wohnbedingungen, belastende Lebensereignisse, Kompetenzen und Ressourcen zur Bewältigung von Belastungen sowie Verhalten bei ge-sundheitlichen Problemen.¹²³ Hiermit wird der Einfluss der sozialen Lage auf den Gesundheitszustand verdeutlicht. Durch die gesundheitsbedingte soziale Mobilität wird auf die zweite Hypothese „Krankheit macht arm“¹²⁴ eingegangen. Soziale Ungleichheit (Unterschiede in Wissen, Macht, Geld und Prestige)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Gesundheitliche Ungleichheit: Zweites Erklärungsmodell (Mielck 2000, S. 173)

Steinkamp stellt die Frage, ob die inverse Beziehung zwischen sozialer Lage und Gesundheit beziehungsweise Krankheit als sozialer Verursa- chungsprozess anzusehen sei.¹²⁵ Hiermit ist gemeint, dass kranke Men-schen bzw. Menschen mit einem schlechten Gesundheitsstatus mit einer höheren Wahrscheinlichkeit sozial absteigen werden.

„Die soziale Selektions- oder Drifthypothese besagt, dass Krankheiten oder psychische Störungen intragenerative Abwärtsmobilität auslösen oder intra-generative Aufwärtsmobilität verhindern und daher einen niederen sozialen Status zur Folge haben.“¹²⁶

Hingegen liegt dem Kausationseffekt oder der Verursachungshypothese die Annahme zugrunde, dass die soziale Lage und damit einhergehende Lebensbedingungen sowohl die Krankheitsprävalenz als auch die Le-benserwartung beeinflussen.¹²⁷ Bei erwachsenen Menschen liegt vorwie-gend soziale Selektion vor, d.h., dass eine chronisch schlechte Gesund-heit das Armutsrisiko erhöht. Im Gegensatz dazu steht der Kausations-effekt bei Kindern: Wer in Armut aufwächst, hat später einen schlechteren Gesundheitsstatus.

Die Erklärungen sind grundsätzlich, jedoch auch für wohnungslose Men-schen im Speziellen relevant. Dies zeigt sich zum Beispiel in der Betrach-tung der sozialen Unterstützung oder der medizinischen Versorgung als Ressource.¹²⁸ Diese zahlreichen Bedingungsfaktoren werden in dem Mehrebenenmodell von Mielck zusammengefasst.¹²⁹ Das Modell in Abbil-dung 6 dient zur Veranschaulichung verschiedener Einflussfaktoren auf unterschiedlichen Ebenen und stellt den multikausalen Zusammenhang von sozialer Ungleichheit und Gesundheit zusammenfassend dar.

[...]

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¹ Vgl.: Beck 1986

² Die Wirtschaft wird in drei Sektoren eingeteilt: primärer, sekundärer und tertiärer Sektor. Der primäre Sektor besteht hauptsächlich aus der Land- und Forstwirtschaft sowie dem Bergbau. Das produzierende Gewerbe wird als sekundärer Sektor bezeichnet. Handel und Dienstleistung stellen den tertiären Sektor dar (Vgl.: Hradil 2001).

³ Vgl.: Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen 2004 und Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Lan-des Nordrhein-Westfalen 2003

⁴ Das „Vierte Gesetz für moderne Dienstleistungen am Arbeitsmarkt“, welches zum 01.01.2005 in Kraft getreten ist, ist die gesetzliche Grundlage von Hartz IV und Teil der „Reform des Arbeitsmarktes“. Das Gesetz regelt die Zusammenlegung von Arbeitslosen-hilfe und Sozialhilfe zum Arbeitslosengeld II (ALG II). Das ALG II stellt eine Grundsiche-rungsleistung dar.

⁵ Armut ist ein vieldeutiger Begriff, der sozialwissenschaftlich schwer zu operationalisie-ren ist. Zum einen wird subjektive und objektive Armut unterschieden und zum anderen die relative und absolute Armut (Vgl.: Hillmann 1994 sowie Lampert und Althammer 2004). Weiterhin wird zwischen dem mehrdimensionalen Konzept der Lebenslagen-Armut und dem eindimensionalen Begriff der Ressourcen-Armut unterschieden (Hradil 2001, 243). Lampert und Althammer (2004) erwähnen zudem die bekämpfte – Men-schen, die Transferleistungen in Anspruch nehmen und die verdeckte Armut – „Bezugs-berechtigte, die ihre Ansprüche aus Unwissenheit oder Scham nicht geltend machen“ (Lampert und Althammer 2004).

⁶ 2000, S. 7

⁷ Vgl.: Hradil 2001

⁸ Vgl.: Beck 1983 und Beck 1986

⁹ In der BAG Wohnungslosenhilfe e.V. sind private sowie öffentliche Träger von sozialen Diensten in der Wohnungslosenhilfe, Träger- und Fachverbände und zuständige Bun-desvereinigungen, -ministerien und -behörden im öffentlich-rechtlichen Bereich auf der Bundesebene vereinigt (http://www.bag-wohnungslosenhilfe.de).

¹⁰ Vgl.: http://www.bag-wohnungslosenhilfe.de

¹¹ NRW: 2004 waren 9.393 Haushalte ohne Wohnung. Diese Zahl verringerte sich bis 2006 um 6% (8.826 Haushalte) (Landesamt für Datenverarbeitung und Statistik Nord-rhein-Westfalen, 2006, S. 6). In Dortmund sind laut der Landesstatistik 2006 298 Men-schen wohnungslos (Landesamt für Datenverarbeitung und Statistik Nordrhein-Westfalen 2006, S. 22).

¹² Inzidenz heißt, dass eine Krankheit bei einer willkürlich ausgewählten Person zu einem bestimmten Zeitpunkt x auftritt.

¹³ Unter Prävalenz wird die Wahrscheinlichkeit verstanden, dass eine willkürlich ausge-wählte Person an einem bestimmten Stichtag an einer Krankheit erkrankt ist (Vgl.: Krei-enbrock und Schach 1995).

¹⁴ Hierbei ist der Kausationseffekt ausschlaggebend: wer im Kindesalter in Armut auf-wächst, hat als Erwachsener einen schlechteren Gesundheitsstatus (Vgl.: Steinkamp 1999).

¹⁵ Ärztekammer Westfalen-Lippe, S. 7. Vgl. auch: Trabert 1995b sowie Kunstmann 1998

¹⁶ Vgl.: Trabert 1995b

¹⁷ Im Rahmen dieser soziologischen Forschungsarbeit wird nicht dezidiert auf unter-schiedliche Versicherungsmodelle eingegangen (Vgl. auch: Breyer, Zweifel und Kifmann (2005), Breyer et al. (2004) sowie Lampert und Althammer (2004)).

¹⁸ U.a. wurden mit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) Zuzahlungen bei Behandlungen ausgeweitet und 10 Euro als Praxisgebühr eingeführt.

¹⁹ Vgl.: Leidel, Kimont und Berger 1998

²⁰ Vgl.: Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen 2003, Stadt Dortmund 1997, Ministerium für Frauen, Jugend, Familie und Ge-sundheit des Landes Nordrhein-Westfalen 2002 und Ministerium für Arbeit, Soziales und Stadtentwicklung, Kultur und Sport des Landes Nordrhein-Westfalen 1999 sowie Trabert 1995a

²¹ Unter Komm-Strukturen wird ein Arzt-Patienten-Verhältnis verstanden, bei dem der Patient den Arzt aus Eigeninitiative heraus aufsucht. Bei den Geh-Strukturen ist dieses Verhältnis jedoch umgekehrt und wird auch als aufsuchend bezeichnet.

²² Unter Komm-Strukturen wird ein Arzt-Patienten-Verhältnis verstanden, bei dem der Patient den Arzt aus Eigeninitiative heraus aufsucht. Bei den Geh-Strukturen ist dieses Verhältnis jedoch umgekehrt und wird auch als aufsuchend bezeichnet.

²³ Dortmund ist eine kreisfreie Stadt, liegt im östlichen Ruhrgebiet und ist Wirtschafts- und Handelszentrum Westfalens. Sie ist die 7. größte Stadt in der BRD mit einer hohen Ar-beitslosenquote (14,8%). Sie ist vom Strukturwandel stark betroffen. Die Wahl dieser Stadt erfolgte dementsprechend nicht willkürlich.

²⁴ Dortmund ist eine kreisfreie Stadt, liegt im östlichen Ruhrgebiet und ist Wirtschafts- und Handelszentrum Westfalens. Sie ist die 7. größte Stadt in der BRD mit einer hohen Ar-beitslosenquote (14,8%). Sie ist vom Strukturwandel stark betroffen. Die Wahl dieser Stadt erfolgte dementsprechend nicht willkürlich.

²⁵ Aus Gründen der Sprachökonomie wird die knappe, im Regelfall männliche Bezeich-nung einer Personengruppe verwendet. Werden beispielsweise Experten genannt, sind selbstverständlich Expertinnen und Experten gemeint.

²⁶ Eine einheitliche Definition von Sozialepidemiologie existiert nicht. Epidemiologie ent-stammt der griechischen Sprache und bedeutet „Seuchenlehre“. Zudem bezeichnet die Epidemiologie eine Forschungsrichtung in der Medizinsoziologie, welche statistische Methoden anwendet, um schichtspezifische Risikofaktoren von Krankheiten zu untersu-chen (Vgl.: Hillmann 1994).

²⁷ Eine einheitliche Definition von Sozialepidemiologie existiert nicht. Epidemiologie ent-stammt der griechischen Sprache und bedeutet „Seuchenlehre“. Zudem bezeichnet die Epidemiologie eine Forschungsrichtung in der Medizinsoziologie, welche statistische Methoden anwendet, um schichtspezifische Risikofaktoren von Krankheiten zu untersu-chen (Vgl.: Hillmann 1994).

²⁸ „Empirische Sozialforschung, die systematische, methodenorientierte Erhebung und Interpretation von Daten über Gegebenheiten und Vorgänge im soziokulturellen Bereich. Die Forschungsergebnisse dienen der Überprüfung von Hypothesen und Theorien, der Gewinnung von neuen Erkenntnissen und Hypothesen, der möglichst frühzeitigen Auf-deckung neuer Problementwicklungen, der Fundierung von rationalen Planungs- und Entscheidungsprozessen sowie der Bewältigung von praktischen Problemen.“ (Hillmann 1994, S. 179f.).

²⁹ 2001, S. 313

³⁰ SGB (SGB XII, § 67, 2006)

³¹ SGB (SGB XII, § 67, 2006)

³² 2000, S. 64

³³ Vgl.: Oberhuber 1999

³⁴ Vgl.: Gillich und Nieslony 2000 sowie Buchholz 1998 und Kellinghaus 2000

³⁵ Gillich und Nieslony 2000, S. 65

³⁶ 2001, S. 326

³⁷ Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes Nordrhein-Westfalen 1993, S. 19

³⁸ 2000, S. 63 und S. 68

³⁹ Siehe hierzu auch: Trabert 1995a, Kellinghaus 2000 sowie Gillich und Nieslony 2000

⁴⁰ Vgl.: Gillich und Nieslony 2000

⁴¹ Die Bezeichnung Nichtsesshafte wurde in der nationalsozialistischen Zeit geprägt und wird deshalb vom Autor nachfolgend nicht verwendet (Vgl.: Trabert 1997a und Trabert, 1995a). Auch Sozialverwaltungen verwenden den Begriff heute nicht mehr, obwohl er im Gesetzestext noch verwendet wird (Vgl.: Kellinghaus 2000).

⁴² BSHG (31. AG-BSHG, Abschnitt 1, § 2, Satz 1)

⁴³ 1994, S. 620 ebd., S. 620

⁴⁴ Deutscher Städtetag 1987, S. 14 und

⁴⁵ Vgl.: Buchholz 1998

⁴⁶ Verdeckte Obdachlosigkeit meint hier die Betroffenen, die in keiner Statistik zu finden sind (Dunkelziffer). Latent oder potentiell obdachlos werden die Menschen bezeichnet, die aufgrund einer unzureichenden sowie unzumutbaren Wohnraumversorgung oder

⁴⁷ Kellinghaus 2000, S. 3

⁴⁸ Vgl.: Gillich und Nieslony 2000

⁴⁹ 2001, S. 327

⁵⁰ Vgl.: Kellinghaus 2000 und Zimmermann 1996

⁵² 2000, S. 75f.

⁵³ 2000, S. 14

⁵⁴ 2000, S. 78

⁵⁵ 2000, S. 13ff. und Vgl.: Hradil 2001

⁵⁶ Vgl.: Gillich und Nieslony 2000 und Kellinghaus et al. 2000

⁵⁷ Vgl.: Kellinghaus 2000

⁵⁸ Hradil 2001, S. 329

⁵⁹ Gillich und Nieslony 2000, S. 102

⁶⁰ Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen 2003

⁶¹ Ministerium für Gesundheit, Soziales, Frauen und Familie des Landes Nordrhein-Westfalen 2003, S. 63

⁶² Die Dauer der Wohnungslosigkeit lässt Rückschlüsse auf die gesamte Situation zu. Der Themenbereich Dauer der Wohnungslosigkeit wird aus pragmatischen Gründen in dieser Arbeit vernachlässigt. Zur inhaltlichen Vertiefung betrachte Kellinghaus (2000).

⁶³ Das Konzept Lebenslage umfasst mehr Teilaspekte als nur das Gesundheitsverhalten und die Gesundheitsbedingungen. Das Thema dieser Arbeit fokussierend wird hier aus-schließlich auf gesundheitliche Aspekte eingegangen.

⁶⁴ Der Gesundheitsbegriff bezieht sich in dieser Arbeit ausschließlich auf die Industriena-tionen und nicht auf Ansätze, die sich speziell mit Entwicklungsländern befassen

⁶⁵ Bereits in der Weimarer Verfassung ist ein Recht auf Gesundheit verfassungsrechtlich verankert, jedoch ist auf eine genaue Begriffsbestimmung verzichtet worden. Bereits 1898 entstand der Grundsatz „Krankheit ist ein Zustand des Körpers oder des Geistes, der ärztliche Behandlung notwendig macht“ (Schwartz, Siegrist und von Troschke, 1998, S. 9) im Zuge des Definitionsmonopol von Krankheit (Vgl.: Schwartz, Siegrist und von Troschke 1998).

⁶⁶ Hillmann 1994, S. 293

⁶⁷ „Gesundheit ist die Fähigkeit, lieben und arbeiten zu können.“ (Freud zitiert nach Wal­ler 2000, S. 11) ist ein Beispiel für eine monodisziplinäre Begriffsbestimmung. Zur weite-ren Lektüre siehe beispielsweise Waller (2000) sowie Hurrelmann und Schnabel (1999).

⁶⁸ Vgl.: Faltermeier 1994

⁶⁹ Die WHO wurde als Institution der Vereinten Nationen 1948 mit Sitz in Genf gegründet. Ihr Ziel ist es für alle Völker ein Höchstmaß an Gesundheit zu erreichen.

⁷⁰ Hurrelmann, 2000, S. 7 sowie Homfeldt und Steigleder 2003, S. 19

⁷¹ Waller 2000, S. 12

⁷⁴ Waller 2002, S. 61

⁷⁵ Zur näheren Betrachtung der Thematik subjektiver Gesundheitszustand/-status können Waller (2002), Faltermeier (1994) und Janssen (1999) empfohlen werden.

⁷⁶ Faltermeier 1994, S. 166

⁷⁷ Vgl.: Lamprecht und Stamm 1999 sowie Bourdieu 1982

⁷⁸ Unter sozialem Wandel wird die „Veränderung der quantitativen und qualitativen Ver-hältnisse und Beziehungen zwischen den materiellen und normativ-geistigen Zuständen, Elementen und Kräften in einer Sozialstruktur“ verstanden (Hillmann, 1994, S. 919).

⁷⁹ Vgl.: Hurrelmann 2000 und Lettke et al. 1999

⁸⁰ Hradil 2001, S. 28

⁸¹ Kreckel 1983, S. 7

⁸² Zur Veranschaulichung siehe Hradil (2001 und 2006), Elvers (2005) und Kreckel (1983).

⁸³ 2001, S. 43

⁸⁴ Vgl.: Hillmann 1994 und Hradil 2001

⁸⁵ Hradil 2001, S. 44; Vgl.: Elvers 2005 und Hradil 1983

⁸⁶ Eine ausführliche Analyse findet sich bei Kreckel (1983). Siehe auch Badura (1993).

⁸⁷ 2001

⁸⁸ Hradil 2001, S. 2

⁸⁹ Vgl.: Bär, Buhtz und Gerth (2004), Hurrelmann und Kolip (2002), Mielck (2002) sowie Wilkinson (2001)

⁹⁰ Vgl.: Mielck 2000

⁹¹ Vgl.: Mielck 2002

⁹² Siehe Mielck 2000, S. 54f.

⁹³ Siehe Mielck 2000, S. 55f.

⁹⁴ Siehe Mielck 2000, S. 56ff.

⁹⁵ Monitoring Trends and Determinants of Cardiovascular Disease

⁹⁶ Siehe Mielck 2000, S. 60ff.

⁹⁷ Aus pragmatischen Gründen fokussiert der Autor die Thematik der gesundheitlichen Situation wohnungsloser Menschen. Zur näheren Betrachtung des Forschungsstands sozialer Ungleichheit siehe Mielck (2000) und Steinkamp (1999).

⁹⁸ Vgl.: Mielck 2002

⁹⁹ Vgl.: Mielck 2002

¹⁰⁰ 2002, S. 19 und Vgl.: Kreis und Dauer 1999, Holitschka, Dauer und Hennig 1999, Broutschek, Schmidt und Dauer 1999 sowie Kirschner und Elkeles 2006

¹⁰¹ Vgl.: Mielck 2002

¹⁰² Vgl.: Hurrelmann und Murza 1996 sowie Kellinghaus et al. 2000

¹⁰³ Vgl.: Trabert 1995c,

¹⁰⁴ Trabert 1995b und Kunstmann 1998

¹⁰⁵ Trabert 1995c, S. 1 http://www.bag-wohnungslosenhilfe.de

¹⁰⁶ Ärztekammer Westfalen-Lippe, S. 7

¹⁰⁷ Ärztekammer Westfalen-Lippe, S. 7

¹⁰⁸ Schwarzenau 2000, S. 133

¹⁰⁹ Schnabel und Hurrelmann 1999, S. 108f.

¹¹⁰ Vgl.: Trabert 1995a und 1995c

¹¹¹ Vgl.: Trabert 1995a und 1995c

¹¹² 1998; Vgl.: Völlm, Becker und Kunstmann 2004

¹¹³ Ärztekammer Westfalen-Lippe, S. 8

¹¹⁴ S. 7

¹¹⁵ Ärztekammer Westfalen-Lippe, S. 7 und Vgl.: Kellinghaus et al. 2000

¹¹⁶ 2002, S. 61

¹¹⁷ Vgl.: Holtmannspötter 1995

¹¹⁸ Mielck 2000, S. 362

¹¹⁹ ebd., S. 362

¹²⁰ Mielck 2005, S. 49

¹²¹ Vgl.: Mielck 2000, Schnabel und Hurrelmann 1999

¹²² Vgl.: Steinkamp 1999, Mielck 2000, Schnabel und Hurrelmann 1999, Elvers 2005,

¹²³ Mielck 2000, S. 363

¹²⁴ Mielck 2000, S. 363

¹²⁵ Steinkamp 1999, S. 114

¹²⁶ ebd., S. 114

¹²⁷ Vgl.: Steinkamp 1999

¹²⁸ Vgl.: Steinkamp 1999

¹²⁹ Mielck 2000, S. 173