Kardiovaskuläre Risiken sowie Genese und Auswirkungen der Atherosklerose. Fallbeispiel mit Ernährungsempfehlungen der DGE und "mediterrane Ernährung"

Inhaltsverzeichnis

I. Individual- und bevölkerungsmedizinische Perspektive
1. Kardiovaskuläre Risiken sowie Genese und Auswirkungen der Atherosklerose
1.1. Aufgabe 1 & 2: Relevante kardiovaskuläre Risikofaktoren und deren Rolle bei der Genese einer Atherosklerose
2. Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen
2.1. Aufgabe 3: Chancen und Probleme von Präventions-möglichkeiten in Bezug auf das Fallbeispiel
3. Literaturverzeichnis

II. Perspektive der Ernährung
1. Aufgabe 1: Gemeinsamkeiten & Unterschiede zwischen den Ernährungs-empfehlungen der DGE und der „mediterranen Ernährung“
2. Aufgabe 2: Ernährungsempfehlungen in Bezug auf das Fallbeispiel
3. Literaturverzeichnis

I. Individual- und bevölkerungsmedizinische Perspektive

1. Kardiovaskuläre Risiken sowie Genese und Auswirkungen der Atherosklerose

1.1. Aufgabe 1 & 2: Relevante kardiovaskuläre Risikofaktoren und deren Rolle bei der Genese einer Atherosklerose

In der westlichen Welt nehmen kardiovaskuläre Erkrankungen in Bezug auf die Mortalität einen wichtigen Stellenwert ein. Zu den häufigsten Formen dieser Erkrankung gehören die stabile und instabile Angina Pectoris und der akute Myokardinfarkt, welche auf arteriosklerotische Prozesse (Verengung der Blutgefäße durch Ablagerungen) zurückzuführen sind (Höfer, 2018). Außerdem die chronische Herzinsuffizienz (Herzschwäche), welche mit einer verminderten Pumpleistung einhergeht. Aufgrund des breiten Spektrum an kardiovaskulären Risikofaktoren wurden diese in vier Untergruppen klassifiziert. Zu den Klasse IV-Risikofaktoren zählen beispielweise das Geschlecht und das Alter, da diese nicht beeinflussbar sind. Es gibt auch Risikofaktoren (Klasse III), deren Behandlungserfolg noch nicht dokumentiert wurde wie beispielsweise in Bezug auf den Lp(a)-Wert. Zu den Klasse II-Risikofaktoren gehören die Faktoren, die sehr wahrscheinlich zu einem Behandlungserfolg in Bezug auf kardiovaskuläre Krankheiten führen wie bei Diabetes mellitus oder mangelnde Bewegung sowie eine ungesunde Ernährung.

Im Folgenden geht es jedoch vor Allem um die modifizierbaren Faktoren Rauchen, arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) und pathologisch erhöhte Cholesterinwerte. Sie gehören zu den Klasse-1-Risikofaktoren, das bedeutet durch Beeinflussung dieser Faktoren nimmt das kardiale Risiko deutlich ab (Schneider, 2009).

Bezüglich des Tabak-Konsums, wie beispielsweise Mons et al. (2015) in einer Meta-Analyse aufzeigen konnten, ist Rauchen auch für ältere Personen ein starker unabhängiger Risikofaktor für kardiovaskuläre Ereignisse und die Mortalität. Es handelt sich dabei um ein 2- bis 4-faches Risiko für einen kardialen Tod (Schneider, 2009). Die schädlichen Auswirkungen des Rauchens bleiben jedoch von Mensch zu Mensch unterschiedlich (Hindy et al., 2018). Es werden zwei Auswirkungen des Nikotins auf das Herz-Kreislauf-System vermutet. Zum ersten liegt eine direkte Wirkung auf die Blutgefäße vor, indem sich das Nikotin an die Rezeptoren der Gefäße bindet (Via Risiko, 2015). Dies steht in dringendem Verdacht arteriosklerotische Veränderungen voranzutreiben beziehungsweise auszulösen. Des Weiteren werden die Frequenz und Stärke des Herzschlags erhöht und somit auch der Widerstand der Herzkranzgefäße, dadurch wird der Blutdruck auf Dauer erhöht (Via Risiko, 2015).

Ein weiterer Risikofaktor stellt genau diese arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) dar. Es wird dabei aufgrund des Schweregrades unterschieden zwischen milde, moderate und schwere Hypertonie. Das kardiale Risiko wird hierbei durch das Bestehen anderer Risikofaktoren potenziert (Steinacker, 2017). Durch einen längerfristigen arteriellen Bluthochdruck steigt der Gefäßwiderstand mit erhöhter kardialer Nachlast und die Wahrscheinlichkeit einer Atherosklerose (Gefäßverengung durch fetthaltige Substanzen) der großen Gefäße steigt ebenfalls (Steinacker, 2017). Dies geschieht, da die elastischen Fasern der inneren Gefäßwände durch den ständigen hohen Blutdruck überdehnt werden und sich dadurch die Muskelfasern verdicken/versteifen was einen steigenden Druck in den Gefäßen weiter begünstigt (Gehring und Klein, 2015).

Der letzte der hier aufgeführten Risikofaktoren betrifft die pathologisch erhöhten Cholesterin-Werte. Cholesterin ist ein Lipid welches im Rahmen der Ernährung aufgenommen und im Körper synthetisiert wird (Seo und Choi, 2015). Jedoch können ein erhöhter Cholesterinspiegel und ein gestörter Stoffwechsel zu Gesundheitsproblemen, wie kardiovaskuläre Krankheiten, führen. Die Atherosklerose, welche mit Ablagerungen von Lipiden in der Gefäßwand beginnt, wird durch Störungen der Cholesterin-Homöosthase vermittelt (Hoch, 2017). Man unterscheidet zwischen dem „guten Cholesterin“ HDL (high-density-lipoprotein) und dem „schlechten Cholesterin“ LDL (low-density-lipoprotein), wobei HDL und LDL kein Cholesterin darstellen, sondern lediglich als Transfermoleküle dienen (Seo und Choi, 2015). Bei einem dauerhaft erhöhtem Cholesterin-Wert gelangt LDL-Cholesterin in die Arterienwand und lagert sich dort ab (Gehring und Klein, 2015).

Es gibt noch weitere Risikofaktoren, wie beispielsweise Übergewicht, Diabetes oder psychosoziale Faktoren, auf die jedoch im Folgenden nicht weiter eingegangen wird. Die Kombination mehrerer Risikofaktoren erhöht das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen. So konnten beispielsweise Bozorgmanesh et al. (2013) zeigen, dass bei Diabetikern mit Bluthochdruck ein übermäßig erhöhtes kardiovaskuläres Krankheits-/Mortalitäts- Risiko vorliegt.

2. Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen

2.1. Aufgabe 3: Chancen und Probleme von Präventionsmöglichkeiten in Bezug auf das Fallbeispiel

Im Folgenden werden die Chancen und Probleme von Präventionsmöglichkeiten in Bezug auf das Fallbeispiel beziehungsweise auf Frau M. aufgeführt. Es handelt sich dabei um eine 56-jährige Frau die im Rahmen ihrer hausärztlichen Untersuchung einen Check-Up 35 durchführen lassen hat. Frau M. weist in ihren Befunden des durchgeführten Check-Up 35 mehrere Ansätze für kardiovaskuläre Präventionsmaßnahmen auf. Man unterscheidet verschiedene Ebenen der Prävention, je nach Krankheitsstadium zwischen Primär-, Sekundär- und Tertiärprävention. Obwohl Frau M. noch keine kardiovaskulären Erkrankungen aufweist, handelt es sich in diesem Fall (Check-Up) um die Sekundär-Prävention, welche zum Ziel hat, die (kardiovaskuläre) Erkrankung frühzeitig zu erkennen und das Fortschreiten zu verhindern. Da Frau M. jedoch keine Anzeichen für eine kardiovaskuläre Krankheit aufweist, fallen die darauffolgenden Maßnahmen unter die Primär-Prävention, die den Ausbruch einer Krankheit verhindern soll. Dies geschieht mithilfe einer Lebensstilmodifikation, wobei für einen gesunden Lebensstil die Ernährung, Bewegung und das nicht-rauchen von wichtiger Bedeutung sind (Sanin und Koenig, 2019).

Frau M. hat einen BMI von 29,41, welcher sich aus ihrem Gewicht von 85kg und ihrer Körpergröße von 1,70m berechnen lässt (https://www.bzfe.de/inhalt/bmi-rechner-5423.php). Sie fällt dadurch in die Kategorie „Übergewicht“, was einen Risikofaktor für kardiovaskuläre Krankheiten ausmacht (Schäfer und Konstantinides, 2011). Hier wäre eine Diät beziehungsweise eine Ernährungsumstellung durch eine Lebensstilmodifikation sicher von Vorteil. In Bezug auf die kardiovaskuläre Prävention empfiehlt es sich auf eine abwechslungsreiche, mediterrane Ernährung zu achten (Bleckwenn und Weckbecker, 2018). So sollte ein täglicher Verzehr von Obst und Gemüse reich an ungesättigten Fettsäuren und mit Kräutern/Gewürzen anstatt Salz empfohlen werden. Shai et al. (2008) konnten in einer Untersuchung zeigen, dass die kalorienreduzierte mediterrane Diät einer Fett- und kalorienreduzierten Diät („low-fat-diet“) über eine Dauer von zwei Jahren deutlich überlegen ist. Allein die Ernährungstherapie erzielt jedoch kaum Effekte. Erst die Kombination mit einer Bewegungstherapie hat eine Gewichtsabnahme zur Folge (Elbelt et al., (2017).

Der Blutdruck von Frau M. beträgt 135/85 mmHg, wobei laut der Referenzwerte eine Hypertonie ab einem Wert von 140/90 erreicht ist. Frau M. befindet sich knapp an dieser Grenze, fällt jedoch laut Blutdruck-Referenzwerte noch unter die Kategorie „Hochnormal“ (130-139/85-89). Eine medikamentöse Therapie wird in diesem Fall nur bei Hochrisikopatienten empfohlen, was auf Frau M. nicht zutrifft (Bleckwenn und Weckbecker, 2018). Auch in diesem Fall ist eine Lebensstilmodifikation, wie bereits oben erwähnt, in Bezug auf die Ernährung und Bewegung angebrachter.

Da Frau M. Raucherin ist, könnte man außerdem bei den Rauchgewohnheiten von ihr ansetzen. Mit einer Raucherentwöhnung könnte gleichzeitig der Blutdruck von Frau M. gesenkt werden. Als präventive Maßnahme ist die Rauch-Abstinenz die kosteneffektivste (Raupach und Gohlke, 2012). Die Rauchentwöhnung hat eine Risikoreduktion von ca. 35% - 50% und erzielt somit bessere Effekte als beispielweise pharmakologische Interventionen (Godtfredsen und Prescott, 2011). Lemmens et al. (2008) haben in einer Meta-Analyse medikamentöse und nicht-medikamentöse Ansätze miteinander verglichen und konnten zeigen, dass die Verhaltenstherapie als nicht-medikamentöser Ansatz und Medikamente wie „Bupropion“ und Nikotinersatz den besten Effekt aufweisen.

In Bezug auf das Gesamt-Cholesterin liegt Frau M. ebenfalls im oberen Grenzbereich mit einem Wert von 200mg/dl. Der Referenzbereich liegt in diesem Fall bei gesunden Menschen mit einem Alter von über 20 Jahren bei 160mm/dl – 200mm/dl. Mit einer Ernährungsumstellung könnte man diese Werte sicher etwas senken. Wie bereits oben in Punkt 1.1 beschrieben, unterscheidet man zwischen dem „guten“ HDL-Cholesterin und dem „schlechten“ LDL-Cholesterin. Besseling et al. (2013) konnten in einem Review zeigen, dass eine Abnahme des LDL-Cholesterin eindeutig das kardiovaskuläre Risiko senkt. Es gibt demnach auch hier zwei Möglichkeiten, die medikamentöse Therapie und die Lebensstilmodifikation. Dabei sollte die Modifikation stets vor der medikamentösen Therapie in Betracht gezogen werden (Sanin und Koenig, 2019). Im Falle mancher Risikokonstellationen können aber sogenannte „Statine“, welche als Standardmedikation für atherosklerotische Erkrankungen gelten, vom Arzt verschrieben werden. Jedoch beeinflusst nicht nur das kardiovaskuläre Risiko des Individuums den Effekt dieser Statine, sondern auch der Ausgangs-LDL-Wert sowie der angestrebte LDL-Wert (Sanin und Koenig, 2019). Bei Frau M. wird aber auf eine medikamentöse Therapie verzichtet, da ihre Werte noch im Normalbereich sind.

Die Ergebnisse des Check-Up 35 ergaben außerdem noch einen Blutzuckerwert von 5,5 mmol/l. Damit liegt Frau M. auch in diesem Fall an der Obergrenze, da der Referenzbereich für eine gestörte Glukose-Toleranz bei 5,6 mmol/l – 6,9 mmol/l liegt. Hier wäre ebenfalls eine Lebensstilmodifikation im Sinne einer Ernährungsumstellung sinnvoll. Mithilfe einer mediterranen Ernährung sollte verhindert werden, dass sich bei Frau M. eine gestörte Glukose-Toleranz entwickelt. Die Werte sollten trotz allem weiterhin beobachtet werden.

Mithilfe der SCORE-European Low Risk Chart (Piepoli et al., 2016) kann das 10-Jahres Risiko für eine tödliche kardiovaskuläre Krankheit ermittelt werden. Dabei werden die Risikofaktoren Geschlecht, Alter, Rauchen, systolischer Blutdruck und die Gesamtcholesterinwerte miteinbezogen. Laut dieser Score-Chart hat Frau M. ein 10-Jahres-Risiko von 1%. Das entspricht laut der deutschen Gesellschaft für Kardiologie (2017) einem mittleren Risiko, wobei viele Menschen des mittleren Alters zu dieser Kategorie gehören. In vier Jahren, wenn Frau M. 60 Jahre alt ist, steigt ihr Risiko laut der SCORE-European Low Risk Chart auf 2% - 4%. Außerdem müssen noch weitere Risikofaktoren beachtet werden wie beispielsweise der sozioökonomische Status, genetische- und psychosoziale Faktoren. Auf diese Faktoren wird jedoch nicht weiter eingegangen.

Schlussfolgernd kann aus diesem Grund eine Primärprävention im Sinne der Lebensstilmodifikation für Frau M. sehr empfehlenswert sein. Zunächst sollte Frau M. eine ausführliche Information bezüglich ihres individuellen Risikos und ihren Handlungsmöglichkeiten erhalten. Mithilfe einer motivierenden Gesprächsführung sollten dann ihre Bedürfnisse, Wünsche und Motive herausgearbeitet werden. Da Frau M. in unserem Fall hochmotiviert ist, ihr Verhalten zu ändern wird als erstes auf die Rauchgewohnheiten von Frau M. eingegangen. Denn durch einen Rauch-Stopp kann wie bereits oben erwähnt der Blutdruck von Frau M. zusätzlich gesenkt werden. Somit könnte man zwei der Faktoren mit einer Intervention eliminieren. Da sich ihre Werte alle noch an der Grenze des Normalbereichs befinden, sind das Rauchen und ihr Alter auch die einzigen kardiovaskuläre Risikofaktoren. Sie sollte an ein Raucherentwöhnungsprogramm vermittelt werden, beispielsweise von der Krankenkasse. Da ein Rauch-Stopp für die Betroffenen nicht immer einfach ist und das Risiko eines Rückfalls sehr hoch ist, sollten in den ersten Wochen beziehungsweise Monaten keine weiteren präventiven Maßnahmen in Bezug auf andere Bereiche vorgenommen werden. In manchen Fällen kann eine therapeutische Begleitung während der Entwöhnung sehr hilfreich sein. Sobald die Raucherentwöhnung abgeschlossen ist, könnte man ihr als nächsten Schritt eine Ernährungsumstellung und/oder vermehrte körperliche Aktivität empfehlen.

3. Literaturverzeichnis

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