Tschudins Entscheidungsfindungskatalog im ethischen Diskurs

Inhaltsverzeichnis:

1 Einleitung

2 Veränderte Rahmenbedingungen in der Pflege
2.1 Die Pflege im Wandel
2.2 Vom paternalisitscher Fürsorge hin zur Patientenautonomie

3 Ethische Theorien
3.1 Ethik und Moral
3.2 Unterschiedliche ethische Betrachtungsweisen
3.2.1 Deskriptive Ethik
3.2.2 Normative Ethik
3.3 Teleontologie und Deontologie
3.3.1 Teleontologie
3.3.2 Deontologie
3.4 Die Prinzipien der Ethik von Thiroux
3.4.1 Das Prinzip vom Wert des Lebens
3.4.2 Das Prinzip vom Guten und Richtigen
3.4.3 Das Prinzip der Gerechtigkeit oder Fairness
3.4.4 Das Prinzip von Wahrheit und Ehrlichkeit
3.4.5 Das Prinzip der individuellen Freiheit

4 Diskursethik als Grundlage ethischer Entscheidungsfindungen

5 Ethische Entscheidungsfindungsmodelle
5.1 Gemeinsamkeiten ethischer Entscheidungsfindungsmodelle
5.2 Darstellung des Models von Verena Tschudin

6 Die Schritte der Entscheidungsfindung in Tschudins Modell
6.1 Erster Schritt: Erkennen des Problems
6.2 Zweiter Schritt: Planung
6.3 Dritter Schritt: Ausführung
6.4 Vierter Schritt: Auswertung

7 Darstellung und Bearbeitung des ethischen Fallbeispiels
7.1 Der Fall
7.2 Erkennen des Problems
7.3 Planung

Literaturverzeichnis

1 Einleitung

In der Medizin und in der Pflege hat das Bewusstsein um die Bedeutung von theoretischem und praktischem Wissen auf dem Gebiet der Ethik zugenommen. Verantwortlich hierfür sind veränderten Rahmenbedingungen denen sich beide Professionen gegenüber sehen. Die therapeutischen Möglichkeiten wachsen, das Durchschnittsalter der Bevölkerung sowie die Zahl der chronisch kranken Patienten steigt. Ärzte müssen täglich schwierige Entscheidungen treffen, welche oftmals vom Pflegepersonal ausgeführt werden sollen. Auch die Patientenautonomie hat in den letzten Jahren vermehrt an Bedeutung gewonnen. Der Patient äußert Wünsche, Ängste und stellt Ansprüche, welche es nicht nur aus ethischen, sondern auch aus Gründen der Wirtschaftlichkeit und des Wettbewerbes der Krankenhäuser untereinander zu berücksichtigen gilt. Die Forderungen nach klinischen Ethikkomitees, die sich ethischer Entscheidungsfindungsmodelle bedienen macht eine „ethische Verunsicherung“ sowohl in der Medizin als auch in der Pflege deutlich welche nicht nur durch die zunehmenden Möglichkeiten Leben in ethisch fragwürdiger Weise zu verlängern, die steigende Komplexität der Medizin sondern auch durch veränderte Wertvorstellungen der Gesellschaft bedingt ist. Dieser Wertewandel brachte es vor allem mit sich, dass die Autonomie, also die Selbstbestimmung des Menschen, zunehmend als grundlegender ethischer Wert gesehen wird. Daraus folgt, dass nicht mehr das Wohlergehen des Patienten und der Schutz des Lebens, sondern viel mehr der Wille zur obersten Direktive des medizinischen und pflegerischen Handelns wurde. Diese Veränderungen führten in den letzten Jahrzehnten zu der bereits oben erwähnten Verunsicherung der bis dahin noch paternalistisch ausgerichteten ärztlichen und pflegerischen Ethik.

In dieser Hausarbeit werden wir uns eingehend mit dem Modell der ethischen Entscheidungsfindung von Verena Tschudin befassen, da es als praxisnah und verhältnismäßig gut handhabbar im klinischen Alltag gilt.

Hierbei werden zunächst die veränderten Rahmenbedingungen im klinischen Alltag thematisiert. Anschließend folgt ein Kapitel über die Hintergründe und Notwendigkeit der ethischen Diskussion, gefolgt von einem Exkurs zur Diskursethik, welche wir als Grundlage der ethischen Entscheidungsfindung sehen. Das darauf folgende Kapitel beschreibt das Entscheidungsfindungsmodell von Verena Tschudin und zeigt exemplarisch anhand eines Fallbeispiels die Vorgehensweise um zu einer Lösung der auftretenden Problemstellungen zu gelangen. Abschließend wird im letzten Teil der Arbeit das Modell nach seinem Nutzen für den klinischen Alltag bewertet.

2 Veränderte Rahmenbedingungen in der Pflege

In den letzten Jahren gab es einige bedeutende Veränderungen in der Pflege durch welche es zu einschneidenden Veränderungen im pflegerischen Alltag kam. Diese möchten wir im folgenden Kapitel kurz darstellen um die Grundlagen für die weiteren Kapitel zu schaffen.

2.1 Die Pflege im Wandel

Die Assoziation des Begriffs der Pflege mit Dingen wie fürsorglicher Betreuung von hilfsbedürftigen Personen ist vermutlich so alt wie die Menschheit. Der Pflegeberuf hingegen kann auf eine ca. 100 jährige Geschichte in der BRD zurück blicken. Begründet wurde der Pflegeberuf durch die Ratifizierung der ersten Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen zu Anfang des 20 Jahrhunderts. Aus der christlich geprägten Liebestätigkeit wurde ein weltlicher Beruf. Bald folgte eine Ausdifferenzierung in die Berufe der Kranken-, Kinder-, und Altenpflege mit unterschiedlichen Spezialisierungen. Die Pflegenden wurden überwiegend in Einrichtungen des Sozial- und Gesundheitswesens tätig. Durch den Ausbau der ambulanten Pflege, der Einführung pflegewissenschaftlicher Studiengänge und der steigenden Anzahl pflegeabhängiger Menschen, steht die professionelle Pflege erneut vor einer Herausforderung. Mit dem Begriff „Professionalisierung“ kann sie auf den Punkt gebracht werden. Die Professionalisierung umfasst das berufliche Selbstverständnis von Pflege, Ausbildungsstrukturen und Inhalte, Aufgabenbereiche der Pflegenden sowie die Kooperationsformen zwischen anderen im Gesundheitswesen vertretenen Berufen.^[1]

Zur Professionalisierung tragen zum einen die massiven Veränderungen im Krankenhausbereich und zum anderen die Integration von Pflegeentwicklungen aus dem angloamerikanischen Raum bei. Das Krankenhaus als eine Heilstätte mit familienähnlichen Strukturen und dem Selbstkostendeckungsprinzip veränderte seinen Charakter hin zu einem marktwirtschaftliche orientierten Wirtschaftsunternehmen mit eigener Risikobeteiligung. So wurden im laufe einiger Jahre aus einer weitestgehend geschlossenen Einrichtung (z.B. durch strikte Reglementierung von Besuchszeiten) medizinische Hightech Zentren mit hotelähnlichen Serviceangeboten, welche zusätzlich noch umfangreichen gesetzlichen Rahmenbedingungen unterliegen. Aus dem „kleinen Krankenhaus“ wurde ein Leistungsunternehmen.^[2]

In diesem Zeitraum durchlebte die Krankenpflege zwei wesentliche Phasen. In der ersten Phase differenzierte sich die Pflege in Grund und Behandlungspflege aus. Die Grundpflege wurde auf Krankenpflegehelfer um dirigiert, wodurch der Krankenschwestern mehr Zeit für andere und wichtigere Aufgaben zur Verfügung stand.^[3] Offensichtlich entwickelte sich eine Hierarchie der pflegerischen Tätigkeiten. Patientenferne und medizinische Assistenzaufgaben erhielten einen höheren Stellenwert als grundpflegerische Arbeiten an, bzw. mit dem Patienten.^[4] Des Weiteren wurden Weiterbildungsmaßnahmen eingeführt wie zum Beispiel die Intensiv- und Anästhesiepflege. Die dort auszuführenden Arbeiten erfahren bis heute gegenüber der Pflegearbeit auf einer „Normalstation“ eine höhere Vergütung.

In der zweiten Phase die ungefähr gegen Mitte der siebziger Jahre begann und bis heute anhält sucht die Pflege ihre eigene Identität. Man kann diese Phase auch als die Emanzipation der Pflege von der Medizin bezeichnen.^[5] In dieser Phase lassen sich deutlich drei Bestrebungen bzw. Zielsetzungen der Pflege erkennen. Zum einen wurde versucht zwischen berufsimanenten und berufsfremden Tätigkeiten zu differenzieren, zum anderen wurde durch den Krankenpflegeprozess und die Übernahme von angloamerikanischen Pflegetheorien versucht, ein selbstständiges Handeln zu begründen. Es sollte nun ein „ganzheitliche“ Pflege des Patienten stattfinden.^[6]

So positiv die Einführung des Pflegeprozess auch klingen mag, brachten die damit einher gehende ganzheitliche Pflege auch einige Probleme und neue Anforderungen an das Personal, denen es sich anzupassen galt.

Der Pflegeprozess setzt Interaktion zwischen dem Pflegepersonal und dem Patienten voraus. Es müssen eigene Gefühle, Wertvorstellungen und Rechte anerkannt werden, sowohl von Seiten der Pflegenden als auch von Seiten der Patienten. Das Problem liegt darin, dass viele Pflegekräfte nicht gelernt haben, auf diese Weise mit dem Patienten umzugehen. Krankenpflege im traditionellen Sinne bedeutete Überwachung, Dominanz und Bevormundung, da der Patient unwissend war. Heute bedeutet sie Zusammenarbeit mit der zu Pflegenden Person. Der Patient akzeptiert nicht mehr, ohne zu hinterfragen.^[7]

Als drittes wurden zur herkömmlichen Funktionspflege weitere alternative Arbeitsorgansationsmodelle entwickelt und vereinzelt umgesetzt wie zum Beispiel die Gruppen- oder Bezugspflege.^[8]

2.2 Vom paternalisitscher Fürsorge hin zur Patientenautonomie

Nach den schlechten Erfahrungen mit medizinischen Experimenten im Nationalsozialismus war historisch gesehen ein Perspektivenwechsel hin zur Autonomie des Patienten zu beobachten.^[9] Erst seit einigen Jahren allerdings ist „… ein Wechsel der Perspektiven zu beobachten: Die Bedeutung der Fürsorge wird relativiert. Nicht mehr das „Wohl“ des Patienten, sondern sein „Wille“ gilt als oberste Richtschnur des Handelns“^[10]. Dies ist deshalb so wichtig, da die Möglichkeit einer autonomen Entscheidung die Aussicht bietet, sich nach höchstpersönlichen Gründen und Gegengründen zu richten. Für jeden Menschen bedeuten die Vorstellungen und das Erleben von Angst, Schmerzen oder körperlichen Einschränkungen etwas Anderes. Jeder darf nach seinen wert- und erlebnisbezogenen Interessen eine persönliche Abwägung vornehmen. Wenn man diese Entscheidungen akzeptiert bedeutet das, das Wohlergehen des Patienten zu erhöhen, da man ihn respektiert und dadurch ein Fundament der Selbstachtung bei dem Patienten herstellt. Dies ermöglicht ihm ein Leben nach seinen persönlichen Wertvorstellungen.^[11]

Durch diesen Perspektivenwechsel hin zur Patientenautonomie ist es nicht nur so, dass pflegerische und ärztlich Handlungen nur zulässig sind, wenn sie durch den Willen des Patienten gedeckt werden, sondern bei Einwilligungsunfähigen Patienten muss auch auf dessen mutmaßlichen Wille zurückgegriffen werden,^[12] bei dessen Ermittlung es oft zu schwierigen ethischen Diskussionen kommen kann.

Heutzutage hat der Patient die Möglichkeit sich durch eine Patientenverfügung die Möglichkeit zu verschaffen, dass man auch im Falle eines späteren einwilligungsunfähigen Zustandes auf seine früheren Entscheidungen zurückgreifen kann. Zu beachten ist hierbei, dass die Ermittlung der mutmaßlichen Einwilligung des Patienten immer nachrangig gegenüber Entscheidungen ist, die der Patient im einwilligungsfähigen Zustand getroffen hat.^[13]

Momentan hat allerdings ein Großteil der Patienten noch keine Patientenverfügung, oder die Patientenverfügung ist ungenau oder unklar ausgefüllt. Somit kommt es, gerade am Ende des Lebens, für Pflegende, Ärzte und Angehörige häufig zu der schwierigen Frage: Was soll ich tun? Diese wird gerade dadurch zu einer moralischen Frage, da sie im Beispiel des einwilligungsunfähigen Patienten das Interesse dessen berührt und zu Konflikten führen kann.^[14] Auf das Problem wie man solche Fragen beantworten kann wird im späteren Verlauf der Arbeit eingegangen.

3 Ethische Theorien

Immer öfter kommt es in der Pflege und Medizin zu Situationen in denen wichtige ethische Fragen bearbeitet werden müssen, damit ein moralisch/ethisch vertretbares Handeln möglich ist. Ist es tatsächlich das Beste für schwer kranke Personen, wenn alle therapeutischen Mittel ausgeschöpft werden, oder würde das Unterlassen einer Behandlung unter Umständen unnötiges Leid verhindern? Ist ein würdevoller Tod realisierbar? Wer bestimmt über die Behandlung des Patienten, wenn dieser nicht mehr ansprechbar ist? Auch wenn man sich an vorhandenen Beispielen orientieren kann und rechtliche Aspekte berücksichtigt, muss man die Antworten auf aufkommenden ethischen Probleme des klinischen Alltags trotzdem von Fall zu Fall suchen. Soll eine ethische Entscheidung getroffen werden, muss man sich bewusst machen, auf welcher Grundlage dies geschieht. Vor jeder Entscheidung steht aber immer erst die Diskussion mit allen Beteiligten in der alle möglichen Optionen für eine Entscheidung diskutiert werden. Liegen Kenntnisse in ethischen Theorien vor, verfügt man über ein Instrument um seine Argumentation und somit den eigenen Standpunkt kompetent in die Diskussion einbringen zu können.^[15]

In diesem Kapitel werden wir zunächst die Begriffe Ethik und Moral genauer durchleuchten, mit dem Ziel, die Grundlagen für den zweiten Teil dieses Kapitels der sich mit der normativen und der deskriptiven Ethik beschäftigt zu schaffen. Hierbei handelt es sich um zwei unterschiedliche ethische Ansätze. Der normative Ansatz wird traditionell vom pflegerischen Personal vertreten, wohingegen der deskriptive Ansatz traditionell von den Ärzten vertreten wird. Wir sind der Meinung, dass es immanent wichtig ist, die Sichtweise der Gegenpartei in einer ethischen Diskussion zu kennen und zu verstehen, da es ansonsten zu keiner sachlichen Diskussion mit einem für alle Seiten akzeptablen Ergebnis kommen kann.

3.1 Ethik und Moral

Thompson, Melia und Boyd (1983) vertraten in ihrem Werk die Meinung, dass Moral und sittliches Verhalten eng mit Sexualität und Dogmatismus verknüpft sind, wohingegen Ethik und ethische Verhaltensweisen etwas Geistiges und Objektives enthalte. Es wird zwischen einem ethischen Kodex, der für unterschiedliche Berufsstände steht und auch von ihnen geschaffen wurde und einem Moralkodex der für eine Lebensweise steht unterschieden. Wilson nimmt 1985 in einem persönlichen Brief eine andere Unterscheidung vor. Seiner Meinung nach bezieht sich Ethik auf Ideale die angestrebt werden sollen und Moral auf Gefahren denen vorgebeugt werden muss. Man kann sagen, dass der Begriff Ethik in seiner Anwendung weiter gefasst ist und sowohl Gesichtspunkte der Sexualität als auch der Religion umfasst. Beide Begrifflichkeiten beziehen sich jedoch auf menschliche Verhaltensweisen.^[16] Zusammenfassend kann man also sagen, dass es sich bei Moral um Normen und Werte in Form von Geboten und Verboten für Handlungen handelt.^[17] Die Ethik ist als Reflexion des moralischen Handelns zu sehen. „Indem Pflegende Ethik betreiben, handeln sie nicht moralisch, sondern reflektieren über das Moralische mit den Begriffen und Argumentationsmöglichkeiten einer wissenschaftlichen Disziplin – und dies aus einer kritischen Distanz.“^[18]

3.2 Unterschiedliche ethische Betrachtungsweisen

Wie bereits oben erwähnt existieren zwei unterschiedliche ethische Betrachtungsweisen.

Die eine wird bevorzugt von Ärzten, die andere bevorzugt vom Krankenpflegepersonal vertreten. Im Folgenden werden diese Sichtweisen differenziert dargestellt.

3.2.1 Deskriptive Ethik

Bei deskriptiven oder wissenschaftlich ethischen Studien geht es um die tatsächlichen Handlungen von Personen. Der Schwerpunkt dieser Studien liegt auf der Beobachtung von Verhaltensweisen. Soziologen, Psychologen und Anthropologen verwenden bevorzugt diese Variante bei ihrer Vorgehensweise Sachverhalte zu analysieren.

Auf das Gesundheitswesen bezogen bedeutet dies, dass es um die Psychologie von Krankheiten, die Stressphysiologie oder den sozialen Druck bei chronischen Krankheiten geht. Traditionell handelt es sich hierbei um den Bereich der Ärzte. Es werden Analysen und Studien erstellt, Menschen kategorisiert und Krankheiten in unterschiedlichen sozialen Umfeldern verglichen, mit dem Ziel die Ursachen für Krankheiten zu finden und diese zu heilen. Die Folge aus diesen Studien war eine rasante Entwicklung der medizinischen Spitzentechnologie. Auf die klinische Praxis bezogen, bedeutet dies, dass deskriptive Studie erstellt werden, um beispielsweise zu beschreiben, wie ein Patient an eine Nierenmaschiene oder andere Geräte angeschlossen werden soll.^[19]

[...]

^[1] Vgl. Heffels, 2002, S.9.

^[2] Vgl. Heffels, 2002, S. 37-38.

^[3] Vgl. Heffels, 2002, S. 30 nach dem Krankenpflegegesetz vom 20. September 1965 ( BGBI, I Seite 1438).

^[4] Vgl. Heffels, 2002, S. 39, nach Pinding 1975.

^[5] Vgl. Heffels, 2002, S. 35.

^[6] Vgl. Heffels, 2002, S. 40.

^[7] Vgl. Tschudin, 1988, S. 14-15.

^[8] Vgl. Heffels, 2002, S. 40.

^[9] Vgl. Siep 1998, S. 840-841.

^[10] Großklaus-Seidel, 2002, S. 142.

^[11] Vgl. Schöne-Seifert, 2003, S. 122-123.

^[12] Vgl. Lipp, 2003, S. 106-107.

^[13] Vgl. Taupitz, 2000, S. 124.

^[14] Vgl. Berens, 2001, S. 29 in Anlehnung an Habermas.

^[15] Vgl. Tschudin, 1988, S. 33.

^[16] Vgl. Tschudin, 1988, S. 33-34.

^[17] Vgl. Großklaus-Seidel, 2002, S. 99, nach Pieper 1994.

^[18] Großklaus-Seidel, 2002, S. 107.

^[19] Vgl. Tschudin, 1988, S. 34-35.