Die Borderline-Persönlichkeitsstörung

Inhalt

1. Einleitung

2. Diagnosekriterien nach DSM 4 und ICD 10
2.1 DSM4
2.2 ICD10
2.3 Komorbidität und Epidemiologie
2.4 Psychosoziale Faktoren

3. Symptome und Ursachen

4.Therapie
4.1 Dialektisch – Behaviorale Therapie nach Marsha M. Linehan
4.2 Übertragungsfokussierte Therapie nach Otto F. Kernberg
4.3 Kunsttherapie mit Borderline Patienten

5. Diskussion

6. Literaturliste

1. Einleitung

Durch eigene Erfahrungen mit einer mir nahe stehenden Person mit der Diagnose Borderline und innerhalb meines Grundlagenpraktikums, ist es mir schon längere Zeit ein Anliegen mich mit diesem Thema zu beschäftigen.

Ich erlebte die Beziehung zu diesem Menschen als äußerst intensiv, war aber auch oft vor den Kopf gestoßen von der Unberechenbarkeit der Emotionalität, der absoluten Nähe und der extremen Distanz, die es mir zu dem damaligen Zeitpunkt schwierig machten, diese freundschaftliche Beziehung einzuschätzen.

Da gerade im klinischen Rahmen diese Erkrankung äußerst häufig vorkommt, ist es mir wichtig herauszuarbeiten, welches Verhalten für die Entwicklung einer positiven Therapeut - Klient - Beziehung am zuträglichsten ist.

Außerdem ist es mir ein Anliegen zu klären, welche Ähnlichkeiten zu anderen Krankheitsbildern bestehen, bzw. welche Begleiterkrankungen es gibt und inwiefern die Borderline Erkrankung sich von diesen abgrenzt.

Auch die Frage des Ursprungs, oder der Auslöser steht für mich an wichtiger Stelle.

Ich gliedere die Arbeit in vier Abschnitte. Im ersten werde ich die klassischen Diagnosekriterien auflisten, um dann im nächsten Punkt näher auf die Symptome und die damit verbundenen Leiden einzugehen. In einem weiteren Kapitel möchte ich auf die Ursachen, sowie die Prävalenz eingehen, um dann im folgenden Kapitel verschiedene Therapiemöglichkeiten und Therapieansätze zu beleuchten.

Der Terminus „Borderline“ (Grenzlinie) stammt aus den Anfängen der Beschreibung dieser Störung und wurde 1938 von Adolf Stern geprägt. Er ging davon aus, dass sich diese Erkrankung in einer unklar abgegrenzten Linie zwischen Neurose und Psychose bewegt.

„Borderline meint ein eigenständiges Krankheitsbild, das phänomenologisch im Grenzbereich von Neurose, schwerer Charakterstörung und Psychose angesiedelt ist, sich differentialdiagnostisch aber hinreichend genau von diesen nosologischen Kategorien unterscheiden lässt.“ (Rohde- Dachser 1989, S.39)

Gesprochen wird heute in Allgemeinen von der Borderline Persönlichkeitsstörung (BPS), dem Borderline Syndrom (Rohde- Dachser 1989), der Borderline Persönlichkeitsstruktur, oder –organisation (borderline personality organisation)(Kernberg 1991).

2. Diagnosekriterien nach DSM IV und ICD 10

Um genau und sorgfältig differenzieren zu können, gibt es die zwei großen Klassifikationen, das DSM IV (Diagnostic and statistical manual of Mental Disorders) der APA (American Psychatric Association) und das ICD 10 (International statistical Classification of Diseases and related health problems) der WHO (Weltgesundheitsorganisation).

Die Diagnose zur Borderline - Persönlichkeitsstörung (im Folgenden abgekürzt mit: BPS) geschieht in zwei Schritten. Im ersten Teil muss geprüft werden, ob überhaupt eine Persönlichkeitsstörung vorliegt, im zweiten Schritt wird dann der so genannte „Subtypus“ (Bohus, 2002, S.4) herausgefunden. Hierfür werden spezifischere, die Erlebens- und Verhaltensweisen miteinbezogene, Fragen gestellt.

2.1 DSM IV

Die Kriterien nach dem DSM IV basieren u.a. auf der viel zitierten Arbeit von Gunderson und Singer (1978), die auf der Grundlage Otto F. Kernbergs nach geeigneteren diagnostischen Kriterien suchten um die BPS deutlicher gegen andere Erkrankungen abgrenzen zu können. Hieraus entwickelten sie den Fragenkatalog DIB (Diagnostisches Interwiev für das Borderline Syndrom), von dem sieben der neun Punkte übernommen wurden.

Laut DSM IV zeigen Menschen mit einer BPS ein anhaltendes Muster von Instabilität in den zwischenmenschlichen Beziehungen, im Selbstbild und in den Affekten sowie deutliche Impulsivität. Der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter und manifestiert sich in verschiedenen Lebensbereichen.

Mindestens fünf der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein (vgl. Bohus, 2002, S.5f):

1. Verzweifeltes Bemühen, tatsächliches oder vermutetes Verlassenwerden zu vermeiden.
2. Ein Muster instabiler, aber intensiver zwischenmenschlicher Beziehungen, das durch den Wechsel zwischen den Extremen der Idealisierung und Entwertung gekennzeichnet ist.
3. Identitätsstörung: ausgeprägte und andauernde Instabilität des Selbstbildes oder der Selbstwahrnehmung.
4. Impulsivität in mindestens zwei potenziell selbstschädigenden Bereichen (Geldausgaben, Sexualität, Substanzmissbrauch, rücksichtsloses Fahren, Fressanfälle).
5. wiederholte suizidale Handlungen, Selbstmordandeutungen oder –drohungen oder Selbstverletzungsverhalten.
6. Affektive Instabilität infolge einer ausgeprägten Reaktivität der Stimmung ( z. B. hochgradige episodische Dysphorie, Reizbarkeit oder Angst, wobei diese Verstimmungen gewöhnlich einige Stunden und nur selten mehr als einige Tage andauern).
7. Chronische Gefühle von Leere.
8. Unangemessene, heftige Wut oder Schwierigkeiten, Wut oder Ärger zu kontrollieren (z. B. häufige Wutausbrüche, andauernde Wut, wiederholte körperliche Auseinandersetzungen).
9. Vorübergehende, durch Belastungen ausgelöste paranoide Vorstellungen oder schwere dissoziative Symptome

Kreisman (2005, S.29) verteilt diese neun Punkte in vier übergeordnete Gruppen:

1. Stimmungsschwankungen (Punkt1,6,7,8)
2. Impulsivität und unkontrolliertes Verhalten (Punkt 4,5)
3. Zwischenmenschliche Psychopathologie (Punkt 2,3)
4. Denk -und Wahrnehmungsstörungen (Punkt 9)

Otto Kernberg, einer der renomiertesten Forscher auf diesem Gebiet, spricht von einer Borderline Persönlichkeitsstruktur, die sich jedoch in ihren Ausprägungen so unterschiedlich präsentiert, dass es unabdingbar ist, die jeweils vorherrschende Charakterstruktur herauszuarbeiten: „[...] da sich aus den verschiedenen Typen von Charakterkonstellationen unterschiedliche prognostische und therapeutische Folgerungen ergeben.“ (Kernberg 1991, S.214f) Deshalb schließt er in sein Modell der Borderline Persönlichkeitsorganisation noch die anderen Störungen mit ein, die sich in der Achse II des DSM IV befinden. In der Achse II werden die Persönlichkeitsstörungen und geistige Behinderungen aufgelistet. Diese Achse wird noch einmal in drei Untergruppen (Cluster) aufgelistet. In der Gruppe B befinden sich neben der BPS noch die histrionische PS und die narzisstische PS sowie die antisoziale und dissoziale PS.

2.2 ICD 10

Die Borderline Persönlichkeitsstörung wird im ICD 10 längst nicht so ausführlich beschrieben wie im DSM IV.

Die „emotional instabile Persönlichkeitsstörung “ wird hier als Oberbegriff angegeben. Es wird zwischen zwei Typen unterschieden:

F 60.30 Der impulsive Typus, dessen Ausagieren von Spannungszuständen gegen die Umwelt gerichtet ist

F 60.31 Der Borderline Typus, dessen Aggression eher in selbstschädigendes Verhalten mündet.

Die Hauptmerkmale sind also die affektive Impulsivität und die emotionale Instabilität, sowie das Bedürfnis nach Nähe und Zuwendung bei oftmals gleichzeitig bestehendem Bedürfnis nach Distanz.

2.3 Komorbidität und Epidemiologie

Um die BPS gegen andere, sich teilweise ähnlich äußernde Erkrankungen und Störungen abzugrenzen, ist eine Differentialdiagnose unbedingt erforderlich.

Das heißt auch, dass organische Ursachen ausgeschlossen werden müssen.

Die häufigsten Begleiterkrankungen sind:

- Depression, mit einer sehr hohen Komorbidität von ca. 90 % (Kreisman 2005, S.136)
- Angststörungen
- Phobien
- Alkohol und Drogenmissbrauch (insgesamt ca.50 %, davon 60% der Männer, 40% der Frauen) (vgl. Kreisman et al, 1996 in Kreisman, 2005, S.136)
- Posttraumatische Belastungsstörung
- Komorbid vorhandene psychotische Erkrankungen (ca.1%)
- Essstörungen
- Weitere Persönlichkeitsstörungen wie die dependente (=abhängige oder asthenische PS, 50%), die paranoide und die ängstlich – vermeidende (40%), die antisoziale und die passiv aggressive PS (25%), sowie die histrionische PS (15%). (Bohus 2002, S.12)

Dulz und Schneider gehen sogar so weit zu behaupten, dass: „ Das Fluktuieren zahlreicher Symptome und weiterer psychischer Störungen ist bei Borderline Patientinnen so charakteristisch, dass zu überlegen ist, ob dies wirklich eine Komorbidität anderer Störungen darstellt, oder ob die Störungen wie Depression, Angststörungen, Dissoziative Identitätsstörung, Sucht oder Essstörungen nicht als Symptome der Borderline Persönlichkeitsstörung aufzufassen sind.“ (Dulz & Schneider 1999,S.58)

Die Prävalenz in der Gesamtbevölkerung beträgt ca. 1-2 Prozent, wobei 73,2% der Betroffenen weiblich sind. Sie haben eine Tendenz zum Leben in der Stadt, zu stürmischen Beziehungen, wobei sie zwar unterdurchschnittlich häufig geschieden oder getrennt lebend sind, aber auch „insgesamt seltener verheiratet“ (Dulz und Schneider 1999, S.8) oder mit einem Partner zusammenlebend (nur 20%). (Bohus 2002, S.10)

Das Suizidrisiko liegt bei bis zu 10%, womit die BPS für viele eine lebensbedrohliche Erkrankung darstellt. Das Risiko für einen vollendeten Suizid ist nach einer Studie (Paris et al, 1989 in: Dulz und Schneider 1999, S.9) umso höher, wenn der/die Betroffene in der Vergangenheit bereits einen oder mehrere Suizidversuche unternommen hat, vor allem dann, wenn die Versuche von den Ärzten und Therapeuten als: „manipulativ und nicht ernsthaft unterschätzt“ (Dulz und Schneider 1999, S.9) wurden. Außerdem ist die Wahrscheinlichkeit eines Suizidversuches, laut einer Studie von Soloff et al. (2000) (vgl.Kreisman und Straus 2005, S.171) um das Zehnfache erhöht, wenn die Person zusätzlich zu der Borderline Erkrankung in der Kindheit Missbrauch erfahren hat.

Umstritten ist das Alter der Erstmanifestation. Es existieren jedoch Untersuchungen, deren Ergebnisse eine bimodale Verteilung fanden:

1) stationärer Aufenthalt mit 14 Jahren aufgrund von: Essstörungsproblematiken oder Suizidversuchen
2) den ersten Aufenthalt mit 24 Jahren

2.4 Psychosoziale Faktoren

Gesichert gilt dass eine erhöhte Vulnerabilität bei weiblichen Geschlecht, früher körperlicher Gewalterfahrung und/ oder Vernachlässigung bei gleichzeitigem Fehlen einer zweiten Bezugsperson, besteht.

Die sexuelle Missbrauchsrate ist extrem erhöht (60%), trotzdem schreibt Martin Bohus:„...ist der kausale Zusammenhang zwischen erlebter Traumatisierung und Entwicklung einer BPS nicht gesichert.“ (Bohus 2002, S.13)

3. Symptome und Ursachen

Bohus schreibt von einer „weitgefächerten Symptomatik,“ (Bohus 2002, S.6ff) die sich in fünf Bereiche gliedern lässt:

1) den Problembereich der Affektregulation
2) den Problembereich Selbstbild
3) den Problembereich psychosoziale Integration
4) den Problembereich kognitive Funktionsfähigkeit (meint dissoziative Zustände, s.o.)
5) den Problembereich Verhaltensebene

Spannungszustände:

Bei Menschen mit einer BPS besteht oft eine sehr niedrige Reizschwelle, bei einem gleichzeitig erhöhten Erregungsniveau. Das heißt also, dass Emotionen sehr schnell und stark ausgelöst werden und gleichzeitig die Rückbildung auf ein erträgliches, „normales“ Erregungsniveau viel länger dauert.

Oftmals können die Gefühle in solchen Momenten nicht mehr differenziert, d. h. adäquat erkannt und benannt werden und die Personen sehen sich in einem ausweglosen Gefühlschaos.

Diese starken, aversiven Spannungszustände werden von allen Menschen mit BPS erlebt. Ca. 60% von ihnen entwickeln während dieser Zustände dissoziative Symptome, was ein Depersonalisations- und Derealisationserleben, also ein Gefühl der Unwirklichkeit und des Abgetrenntseins, Veränderungen der Raum und Ich-Wahrnehmung, Kontrollverlust über die Realität, Veränderungen der sensorischen Wahrnehmung, bis hin zu analgetischen

(schmerzunempfindlichen) Zuständen, meint.

Teilweise werden auch pseudohalluzinatorische Momente erlebt (26%), die jedoch Ich - dyston sind, d.h. dem Patienten ist bewusst dass er halluziniert. Diese Symptome fallen in ihrem Schweregrad, je nach Ausprägung der Störung, sehr unterschiedlich aus. Diese Phasen stehen im absoluten Gegensatz zu Phasen der emotionalen Taubheit, die als ebenso unangenehm erlebt werden.

Um aus diesen quälenden Zuständen herauszukommen, entwickeln viele Patienten als Bewältigungsstrategie so genannte dysfunktionale Verhaltensmuster wie z. B. selbstschädigendes Verhalten. Dies werde ich an späterer Stelle noch genauer beschreiben.

Außerdem haben Menschen mit einer BPS oft ein sehr geringes Selbstwertgefühl, häufig

gepaart mit einem negativen Körperbild, von sich selbst.

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