Soziale und ethische Aspekte der Einführung des Diphtherieheilserums nach Behring und Ehrlich

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Der „Diphtherie“-Begriff im Wandel der Zeit
2.1 Konsequenzen für die epidemiologische Statistik
2.2 Das epidemiologische Verhalten der Diphtherie

3 Ethische Aspekte der klinischen Erprobung des Diphtherieheilserums
3.1 Die gesundheitspolitische Bedeutung der Diphtherie
3.2 Bereits etablierte Therapien gegen Diphtherie
3.3 Die Versuche mit dem Diphtherieheilserum
3.3.1 Versuche an Tieren
3.3.2 Die ersten klinischen Versuche
3.3.3 Die Kritik an der Serumtherapie
3.3.4 Nebenwirkungen und Todesfälle durch Serumanwendung

4 Die Vermarktung des Diphtherieheilserums
4.1 Produktion und Nachfrage
4.2 Preispolitik und Gewinne
4.3 Die Verteilung des Serums und Maßnahmen zur Sicherung der Qualität

5 Exkurs: Der Einfluss der Einführung von Tracheotomie und Intubation auf die Überlebenschance der Patienten

6 Schlussfolgerungen

7 Anhang

8 Verzeichnis der Quellen und der Literatur
8.1 Quellenverzeichnis
8.2 Literaturverzeichnis

1 Einleitung

Beginnt der Mensch, der im Laufe der Jahrtausende die sichtbare Welt seinem Willen unterzwang, jetzt mit Erfolg die Waffen zu schmieden gegen seine unsichtbaren Feinde?

(Antigone)

Die medizinische Wissenschaft des ausgehenden 19. Jahrhunderts ist geprägt von epochalen Entdeckungen und Entwicklungen, deren Ergebnisse noch heute deutlich spürbar sind. Insbesondere die Mikrobiologie – eine damals noch relativ junge Disziplin medizinischer Forschung – leistete zahlreiche entscheidende Beiträge für den am Ende niemals endgültig zu gewinnenden Kampf gegen die Infektionskrankheiten.

Als Voraussetzung für eine Darstellung der sozialen und ethischen Aspekte der Einführung des Diphtherieheilserums, soll zunächst erarbeitet werden, was zu verschiedenen Zeiten unter „Diphtherie“ verstanden wurde. Hieraus ergeben sich wichtige Konsequenzen für die epidemiologische Statistik, auf deren Grundlage die Evaluation des Diphtherieheilserums zumeist basiert. Hiernach soll das Bedrohungspotential der Diphtherie und die hieraus resultierenden Folgen für die Preispolitik dargestellt werden. Die klinischen Versuche zur Einführung der Serumtherapie sollen unter ethischen Gesichtspunkten beleuchtet werden: Waren die notwendigen Voraussetzungen erfüllt, die einen Einsatz der Serumtherapie am Menschen rechtfertigten? Auf die aktive Diphtherieschutzimpfung kann hier aus Platzgründen nicht eingegangen werden. Ebenfalls aus der Betrachtung ausgeklammert werden müssen Serumhersteller, die neben Hoechst einen nicht unerheblichen Anteil an der Produktion hatten (z.B. Schering).

Abschließend wird ein Exkurs der Frage nachgehen, welchen Einfluss die Einführung der Tracheotomie und Intubation auf die Überlebenschance von diphtheriekranken Patienten vor der Etablierung der Serumtherapie hatte. Worin lag die Existenzberechtigung dieser Verfahren nach Einführung der Serumtherapie?

Die große soziale Bedeutung der Diphtherie und die Neuartigkeit des Wirkprinzips der Heilserumtherapie begründen die enorme Zahl an wissenschaftlichen Publikation und Kontroversen zu diesem Thema, sowie die Reichhaltigkeit der Sekundärliteratur. Die ausführliche Darstellung mancher Teilaspekte trat hinter dem Ziel, eine überblicksartige Darstellung zu geben, zurück. Ausgangspunkt für diese Arbeit war die Monografie von Carola Throm, die sich insbesondere den pharmaziehistorischen Aspekten widmet. Eine besonders umfassende Darstellung der ethischen Aspekte medizinischer Versuche im 19. Jahrhundert findet sich bei Barbara Elkeles.

2 Der „Diphtherie“-Begriff im Wandel der Zeit

Für den praktischen Arzt des 19. Jahrhunderts war das klinische Bild, welches ein Patient bot, die alleinige Basis für die Diagnosestellung und somit für die Wahl der Therapie.^[1] Erst im letzten Dezennium des Jahrhunderts ließ sich durch mikrobiologische Verfahren nachweisen, dass Racheninfektionen mit sehr ähnlichem klinischen Erscheinungsbild von äußerst verschiedenen bakteriellen Erregern verursacht werden können. Eine etwa durch Staphylokokken hervorgerufene Racheninfektion kann auf der Grundlage des klinischen Erscheinungsbildes meist nicht eindeutig von einer – ihrerseits durch Corynebacterium diphtheriae ausgelösten – Diphtherie abgegrenzt werden.^[2] Dieser Umstand hatte weitreichende Folgen für die Definition des Diphtherie -Begriffes und damit für die epidemiologische Statistik im 19. Jahrhundert sowie für die Frage, auf welche Weise das Heilserum auf seine Wirksamkeit hin überprüft werden sollte.

Im Laufe des 18., 19. und anbrechenden 20. Jahrhunderts durchlief die Definition des Begriffes „Diphtherie“ verschiedene Versionen. Diese unterschieden sich – gemäß den jeweils zu Grunde gelegten pathologischen Prinzipien und Denkmodellen – in Art und Zahl der aus heutiger Sicht unabhängigen Entitäten, die unter dem Begriff subsumiert wurden.

Pierre Bretonneau, der Schöpfer des Namens der Diphtherie, hatte bereits 1826 auf der Grundlage von Studien über die Diphtherieepidemien in Tours, Chenusson und La Ferrière, sowie zahlreichen klinischen und pathologischen Untersuchungen eine Definition der Erkrankung geschaffen, wie sie zum Ende des Jahrhunderts durch Erkenntnisse in der Mikrobiologie neu begründet werden sollte.^[3] Die bestehende Definition wurde jedoch verlassen, da sie mit der Krankheitslehre Rudolf Virchows unvereinbar war. Letztere erhob einander ähnliche pathologische Manifestationen schon dann zu eigenständigen Entitäten, wenn diese an verschiedenen Stellen im Körper auftraten. Auf der Basis seiner Krankheitslehre gelangte Virchow zu einer vergleichbar engen Definition der Diphtherie:

„Nach Virchow durfte nur die mit Gewebszerstörung (Nekrose) einhergehende Membranbildung „diphtherisch“ genannt werden. In diesem Sinne genommen wurden einerseits vom Diphtheriebegriff der Kehlkopfkrupp und die Lähmungserscheinungen ausgeschieden, andererseits aber wurden solche Erkrankungen der Schleimhaut und der äußeren Haut zur Diphtherie gerechnet, welche zwar der anatomischen Definition Virchows entsprachen, aber mit dem jetzt geltenden Begriffsinhalt dieses Wortes nichts zu tun haben (Scharlachdiphtherie, Darmdiphtherie, Hautdiphtherie beim Hospitalbrand usw.)“^[4]

Dieser „Rückschritt der Diphtherieforschung“, der die Diphtherie-Definition Bretonneaus in ein „zusammenhangloses Konvolut von anatomisch gekennzeichneten Schleimhaut- und Hautentzündungen“ verwandelte, war in den Augen Behrings auf die „ungeheuere Autorität Virchows“ zurückzuführen.^[5]

2.1 Konsequenzen für die epidemiologische Statistik

Friedrich Löffler gelang im Jahre 1884 der Nachweis des kausalen Zusammenhanges zwischen dem potentiellen bakteriellen Erreger der Diphtherie und dem Symptomenkomplex, der daraufhin als diphtheritisch angesehen werden sollte.^[6] Damit wurde es erstmals möglich, auf der Grundlage einer bakteriologischen Untersuchung eine eindeutige, reproduzierbare Diagnose der Diphtherie zu stellen. Löffler betrachtete die Entdeckung des diagnostischen Verfahrens als Voraussetzung für die Entwicklung einer kausalen Therapie:

„Wie kommt es, müssen wir uns fragen, dass die Therapie der Diphtherie noch nicht auf eine sichere Basis gestellt ist? Die Antwort auf diese Frage dürfte nicht schwer fallen: Es fehlte bisher eine genaue Kenntnis der Ursache der Diphtherie, und demgemäß war eine systematische wissenschaftlich experimentelle Prüfung der verschiedenen gegen diese Krankheit empfohlenen Mittel nicht möglich.“^[7]

Friedrich Löffler weist 1891 rückblickend auf die hier bereits erwähnte Problematik hin, dass mitunter einfache Rachenentzündungen mit Belägen auf den Mandeln unter dem Begriff Diphtherie zusammengefasst werden.^[8] Bis zu dem Zeitpunkt, da die Diagnose jedes Patienten durch die mikrobiologische Untersuchung untermauert wurde, erschienen folglich auch solche Patienten in der Diphtheriestatistik, die nicht an Diphtherie litten. Die zur Beurteilung der Diphtheriemittel verwendeten Statistiken erschienen Löffler daher zu recht „im höchsten Maasse zweifelhaft“^[9], selbst wenn die Anzeigepflicht für Diphtheriefälle seit 1883 vollständig ausgebildet war.^[10]

Auch war allein die Tatsache, dass ein Patient unter Anwendung des Diphtherieheilserums gesund wurde, kein sicheres Indiz für das Vorliegen einer Diphtherie. Schließlich bestand die Möglichkeit, dass der Einsatz des Heilserums den spontanen Genesungsprozess überdeckte, jedoch keineswegs verursachte. In den Ergebnissen einer 1890 durchgeführten bakteriologischen Untersuchung von Patienten, die klinisch alle als diphtheriekrank imponierten, heißt es:

„In 7 von 12 untersuchten Fällen fanden sich die von Löffler beschriebenen Bacillen, in den übrigen Fällen wurden diese Bacillen vermisst, dagegen fanden sich Streptococcen. Klinisch ließ sich […] ein Unterschied nicht nachweisen.“^[11]

Diesen Umständen mussten die Verfahren zur Evaluierung des neuen Diphtherieheilmittels (unter anderem) gerecht werden, sollte der Einsatz bei einer großen Zahl von Patienten ethisch zu rechtfertigen sein.

2.2 Das epidemiologische Verhalten der Diphtherie

Diesen Umständen muss eine Bewertung seuchenhistorischer Angaben Rechnung tragen. Quantitative Angaben zur Epidemiologie der Diphtherie müssen – sofern sie sich auf die Zeit vor der Entdeckung des Diphtheriebazillus beziehen bzw. nicht durch mikrobiologische Untersuchungen verifiziert worden sind – äußerst kritisch betrachtet werden.

Berichte darüber, dass es in einer bestimmten Zeit eine Diphtherieepidemie gegeben hätte, sind hingegen glaubwürdig und sogar nachprüfbar, wenn detaillierte Beschreibungen der aufgetretenen Symptome vorliegen – was häufig der Fall ist. Das eindeutige Zeichen für das Vorliegen einer Diphtherieepidemie ist dabei die Malignität der Erkrankung bei den konkreten Symptomen.

Aretäus von Kappadozien beschreibt im zweiten Jahrhundert v. Chr. unter dem Namen Ulcera syriaca eine mit Rachengeschwüren einhergehende, durch Giftwirkung oder mechanische Erstickung häufig zum Tode führende, vorwiegend Kinder befallende Krankheit.^[12] Die Vitalität der Erreger von Infektionskrankheiten bedingt deren adaptierenden, dynamischen Charakter. Dies gilt insbesondere für Zeitspannen von Jahrhunderten oder gar Jahrtausenden, weshalb diese Schilderung – so groß die Ähnlichkeit auch anmutet – mit dem, was wir heute unter Diphtherie verstehen, nicht gleichgesetzt werden darf. Offensichtlich ist jedoch, dass es sich hierbei um eine der ersten genaueren Beschreibungen einer Krankheit handelt, die der Diphtherie äußerst ähnlich ist.

Die Diphtherie ist im europäischen Raum seit Mitte des 16. Jahrhunderts endemisch. Die Diphtheriemorbidität zeigte ein fluktuierendes Verhalten; zeitweise verschwand sie in bestimmten Gebieten nahezu völlig und kehrte erst nach Jahren in Form einer Epidemie zurück.^[13] Darüber hinaus schwankte die Diphtherieletalität deutlich und unabhängig vom Morbiditätsverlauf. Als Ursachen für diese Erscheinungen wurden einerseits in der Veränderung der Anfälligkeit der Menschen, andererseits das Auftreten verschiedener Erregertypen angesehen.^[14] Die Diphtheriemorbidität stieg in den Wintermonaten regelmäßig an.^[15]

Wie dies für Infektionskrankheiten im Allgemeinen zutrifft, so besteht auch im Falle der Diphtherie eine Abhängigkeit von bestimmten epidemiologischen Einflussgrößen, die sich als sozialmedizinische Attribute einer Gesellschaft charakterisieren lassen. Zu nennen sind hierbei insbesondere Ernährungszustand, Bevölkerungsdichte, hygienische Verhältnisse, Arbeitsintensität und medizinische Versorgung. Die Unvorhersagbarkeit der natürlichen Schwankungen der Diphtheriemorbitidät stellt an die Beantwortung der Frage, ob eine Änderung in einem dieser Faktoren letztere beeinflusst, besondere methodische Anforderungen. Da die Argumente für die Serumtherapie im Wesentlichen in statistischen Daten bestehen, bereitete dies den Boden für die Kritiker der Serumtherapie.

3 Ethische Aspekte der klinischen Erprobung des Diphtherieheilserums

3.1 Die gesundheitspolitische Bedeutung der Diphtherie

Die Zahl der Diphtheriesterbefälle im Deutschen Reich betrug in den Jahren unmittelbar vor der Einführung des Diphtherieheilserums^[16] etwa 60.000 pro Jahr – bei einer Einwohnerzahl von etwa 47 Millionen^[17]. Allein in Berlin betrug im Jahre 1888 nach einer Erhebung Rudolf Virchows die Zahl der erkrankten Personen 4108.^[18] Tabelle 3.1 gibt einen Überblick über Zahl der Todesfälle durch verschiedene Infektionskrankheiten des Kindesalters in den Jahren 1900 bis 1902. Es ist ersichtlich, dass die Diphtherie von all diesen schwerwiegenden Erkrankungen in der Altersgruppe von drei bis fünfzehn Jahren die meisten Todesopfer forderte.

[...]

^[1] Kann (1894).

^[2] Strübing (1891), S. 1299.

^[3] Bretonneau (1826).

^[4] Behring (1915), S. 30 [Hervorhebungen im Text].

^[5] Behring (1915), S. 30-31. So scharf Behring Virchows Lehre von den Krankheitsursachen auch attackiert, so sehr anerkennt er im selben Atemzug Virchows Verdienst, „die medizinische Wissenschaft von vielen Irrtümern und falschen Vorurteilen gereinigt“ zu haben, sowie seine „überragende Bedeutung auf dem Gebiet der pathologischen Anatomie“; (Behring (1915), S. 30).

^[6] In der Literatur findet sich häufig die widersprüchliche Auffassung, Edwin Klebs hätte bereits 1883 Corynebacterium diphtheriae beim Mikroskopieren gefunden, lediglich die Isolierung in Reinkultur bzw. ein Infizieren von Versuchstiere glückte ihm nicht. Löffler, der durch den experimentellen Nachweis, dass Corynebacterium diphtheriae die Koch’schen Postulate erfüllt, dieses als Erreger der Diphtherie verifizierte, gilt als Entdecker des Erregers (z.B. Brandis (1994), S. 506; Throm (1995), S. 16). Bókay hält es auf Grund einer Analyse der Mitteilungen von Klebs für zweifelhaft, dass Klebs und Löffler dasselbe Bakterium gesehen haben. Allein auf Grund dieser Tatsache kann Friedrich Löffler mit Recht als Entdecker des Erregers der Diphtherie angesehen werden (Bókay (1932), S. 516).

^[7] Löffler (1891), S. 353.

^[8] ebd., S. 353.

^[9] Löffler (1891), S. 353.

^[10] Virchow (1890), S. 248.

^[11] Pletzer (1890), S. 439-440.

^[12] Fenakel (1953), S. 5.

^[13] ebd., S. 5.

^[14] ebd., S. 9.

^[15] Virchow (1890), S. 248.

^[16] Für das Diphtherieheilserum werden im Folgenden zugunsten der besseren Lesbarkeit auch die Begriffe Heilserum bzw. Serumtherapie verwendet. Sofern eine andere Bedeutung nicht klar ersichtlich ist, ist hierbei immer das Diphtherieheilserum (nach Behring und Ehrlich) gemeint.

^[17] Behring (1915), S. 69.

^[18] Virchow (1890), S. 248.