Einführung des Organisationskonzeptes Primary Nursing

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungen

1 Einführung
1.1 Wandel der Stiftung Mathias-Spital
1.2 Konzeption und Begründung des Vorgehens

2 Organisationskonzept Primary Nursing
2.1 Geschichtliche Entwicklung von Primary Nursing
2.2 Ziele von Primary Nursing
2.3 Kernelemente von Primary Nursing
2.4 Primary Nursing im Krankenhaus
2.5 Rollen und Aufgaben im Primary Nursing
2.6 Phasen im Primary Nursing
2.7 Einbindung von Primary Nursing ins Krankenhaus
2.8 Anforderungsprofil der Primary Nurse und der Associated Nurse
2.9 Zusammenfassung

3 Organisationskonzepte in der Pflege und deren Vergleich
3.1 Traditionelle Funktionspflege
3.2 Patientenorientierte Pflege
3.3 Primary Nursing
3.4 Vergleich der Organisationskonzepte
3.5 Auswirkungen der Organisationskonzepte
3.6 Schlussfolgerung

4 Theoretische Vorüberlegungen zur Projektumsetzung
4.1 Organisationsentwicklung
4.2 Projektmanagement
4.3 Orientierung an einem Pflegemodell
4.4 Personalentwicklung
4.5 Analyse der Prozesse und Abläufe
4.6 Die Projektevaluation
4.7 Zusammenfassung

5 Die Projektorganisation
5.1 Ziele des Projektes
5.2 Die Projektplanung
5.3 Die Projekt-Steuerungsgruppe und die Planungsgruppe
5.4 Ergebnissicherung und Projektevaluation
5.5 Die Kostenplanung
5.6 Die Risikoanalyse

6 Die Projektumsetzung
6.1 Freigabe des Projektes und Information der Mitarbeiter
6.2 Die Projekt-Steuerungsgruppe und die Planungsgruppe
6.3 Ist-Analyse
6.4 Entwicklung des Soll-Konzeptes
6.5 Einführung des Organisationskonzeptes

7 Evaluation und Bewertung des Projektes
7.1 Erreichungsgrad der patientenbezogenen Ziele
7.2 Erreichungsgrad der personalbezogenen Ziele
7.3 Erreichungsgrad der betriebsbezogenen Ziele
7.4 Evaluation der Kostenplanung
7.5 Evaluation der Projektrisiken
7.6 Zusammenfassung

8 Zusammenfassung und Ausblick

9 Quellen-/Toolverzeichnis

Anhang

Anhang (Separat gebunden)

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1: Phasen und Rollen in den Schritten des Pflegeprozesses

Abb. 2: Bedürfnispyramide

Abb. 3: Stufen der Pflegekompetenz

Abb. 4: Visitenkarte

Tabellenverzeichnis

Tab. 1: Vergleich der Organisationskonzepte mit der Zielsetzung der Stiftung Mathias-Spital

Tab. 2: Auswertung Arbeitsanalyse

Tab. 3: Ergebnisse zu den patientenbezogenen Zielen: Zufriedenheit der Patienten erreichen,Berücksichtigung der Patienteninteressen und individueller Patientenbedürfnisse

Tab. 4: Ergebnisse zum patientenbezogenen Ziel: feste Ansprechpartner

Tab. 5: Ergebnisse zum patientenbezogenen Ziel: Information und Aufklärung

Tab. 6: Ergebnisse zum personalbezogenen Ziel: Einarbeitung neuer Mitarbeiter

Tab. 7: Ergebnisse zum personalbezogenen Ziel: Zufriedenheit der Mitarbeiter

Tab. 8: Ergebnisse zum personalbezogenen Ziel: Verbesserung der Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team

Tab. 9: Ergebnisse zu den betriebsbezogenen Zielen: gezielte und wirtschaftliche Personalplanung und wirtschaftlicher Personaleinsatz

Tab. 10: Ergebnisse zum betriebsbezogenen Ziel: Optimierung der Organisationsstrukturen

Tab. 11: Ergebnisse zum betriebsbezogenen Ziel: Optimierung des Pflege- und Behandlungsprozesses

Tab. 12: Projektziele und Zielerreichungsgrad

Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1 Einführung

Das deutsche Sozial- und Gesundheitswesen befindet sich in einem Strukturwandel, aus dem für die Krankenhäuser eine schwierige Umbruchsituation, verbunden mit einem außerordentlichen Reformdruck resultiert.

Der Strukturwandel im Sozial- und Gesundheitswesen wird geprägt durch die Einführung der G-DRGs (German Diagnosis Related Groups) zur Finanzierung von Krankenhausleistungen. Bei den G-DRGs handelt es sich um eine an der Diagnose orientierte Fallpauschale pro Behandlungsfall, deren Umsetzung seit 2004 für alle Krankenhäuser in Deutschland verbindlich ist. Hierdurch haben sich die Schwerpunkte innerhalb der Krankenhäuser verändert. Kürzere Verweildauern, höhere Fallzahlen sowie die Ausweisung von Art und Anzahl der Leistung erfordern eine komplette Neuorientierung in der Planung, der Gestaltung und der Steuerung von Krankenhausleistungen bzw. in der Patientenversorgung.^[1]

Die Einführung der G-DRGs als Vergütungsform für die stationäre Versorgung erhöht zudem den Wettbewerbsdruck unter den Krankenhäusern. Mehrere Studien gehen davon aus, dass die Zahl der Krankenhäuser und die Anzahl der Betten in den nächsten Jahren zurückgehen werden. Es geht also um die Frage, ob ein Krankenhaus auch in Zukunft noch seine Leistungen anbieten kann und weiter bestehen wird oder ob die Einrichtung geschlossen werden muss. Dieser Wettbewerb beinhaltet also einen hohen Konkurrenzdruck. Ein wesentlicher Aspekt der Zukunftssicherung besteht deshalb darin, die Planung und Realisierung des stationären Versorgungsprozesses so zu organisieren, dass ein qualitativ gutes Behandlungsergebnis innerhalb einer möglichst kurzen Verweildauer erzielt werden kann.^[2] Gleichzeitig haben Patienten^[3] das Bedürfnis, umfassend betreut und informiert zu werden, ohne in die Hektik des Klinikalltags hineingezogen zu werden. Aus der Entwicklung heraus resultieren eine Veränderung der Gesundheitsleistungen und eine Verschiebung von einer Angebotsorientierung zu einer Nachfrageorientierung mit ganzheitlicher Betreuung.^[4]

Der Strukturwandel und der zunehmende Wettbewerbsdruck veranlassen Gesundheitsunternehmen neue Managementmethoden einzuführen. Dabei sind einerseits Prozesse so kostengünstig wie möglich zu gestalten und andererseits die Patienten durch die Qualität der Leistungen an das Krankenhaus zu binden. Damit ein Krankenhaus zu den Gewinnern gehört, muss es sich frühzeitig den neuen Herausforderungen stellen, mit guter Qualität um Kunden werben und mit neuen Managementmodellen Prozesse und Abläufe verbessern. Nur eine Reorganisation der Gesundheitsdienstleistungen, unter Beachtung ihrer Prozesse, bereitet den Weg zu einer wirklichen Reform.

Inmitten dieser Entwicklung steht die Krankenpflege, die als größte Berufsgruppe, mit Schnittstellen zu allen Bereichen des Krankenhauses, die Prozesse im Krankenhaus wesentlich mitgestaltet.^[5] Es stellt sich daher die Frage, wie eine Modernisierungsstrategie aussehen kann, die von der Pflege ausgeht und auf das Krankenhaus ausstrahlt. Nur durch eine Prozessoptimierung ist es möglich, die Erlöse zu sichern, unnötige Kosten zu vermeiden und gleichzeitig die Behandlungsqualität zu steigern. Um diesen Anforderungen gerecht zu werden, muss in den Krankenhäusern eine entsprechende Organisationsform gefunden werden, die eine Verbesserung der Organisationsstrukturen erlaubt.

Eine Möglichkeit stellt die Einführung von Primary Nursing dar. Primary Nursing ist ein Konzept der Pflegeorganisation, welches in Deutschland seit Anfang der neunziger Jahre des 20. Jahrhunderts in der Praxis umgesetzt wird, zunehmend an Bedeutung gewinnt und viel versprechende Perspektiven bietet.

Die Besonderheit des Konzeptes liegt darin, dass eine qualifizierte Pflegende die komplette Verantwortung für die personengebundene, fallbezogene Versorgung einer bestimmten Anzahl von Patienten übernimmt.

Ausgehend von den skizzierten gesundheitspolitischen Veränderungen erkannte das Management der Stiftung Mathias-Spital den Bedarf, ein geeignetes Organisationskonzept in der Pflege umzusetzen, welches den Anforderungen gerecht wird, die an ein zukunftsorientiertes Krankenhaus gestellt werden.

1.1 Wandel der Stiftung Mathias-Spital

Die Stiftung Mathias-Spital blickt auf eine über 150 Jahre lange Geschichte zurück, welche geprägt ist durch einen Wandel von einer kleinen Krankenanstalt zu einem modernen Gesundheits- und Dienstleistungszentrum. Durch eine großherzige Stiftung des wohlhabenden Kaufmanns Mathias Bonse 1849 und das verdienstvolle Wirken des Kaplans Simon, wurden die Voraussetzungen dafür geschaffen, dass das Mathias-Spital am 24. September 1851 eingeweiht werden konnte. Das Mutterhaus der Clemensschwestern stellte die ersten Pflegerinnen, welche in 20 Betten die ersten Kranken betreuten. Ein rapides Bevölkerungswachstum und Seuchenepidemien machten bald eine Spitalerweiterung erforderlich. Die rasche Aufwärtsbewegung erlebte am 24. Februar 1930 ihren Höhepunkt, als der Neubau des neuen Mathias-Spitals festlich eingeweiht wurde. Wirtschaftliche Notzeiten, Zerstörungen im Krieg und eine schwierige Nachkriegszeit sorgten in der Geschichte für Stillstand und Rückschläge. 1981 kam es zu einem Aufschwung, indem der Minister für Arbeit, Gesundheit und Soziales des Landes NRW der Förderung einer Baumaßnahme als Modellmaßnahme für die Erhaltung und Weiterentwicklung eines bestehenden Krankenhauses zustimmte. Das Mathias-Spital konnte somit ab 1982 umfassend renoviert, um- und angebaut werden. In den folgenden Jahren kam es zu mehreren Übernahmen und Zustiftungen von Krankenhäusern und Altenhilfeeinrichtungen zur Stiftung Mathias-Spital. Die Stiftung Mathias-Spital ist heute ein modernes Gesundheits- und Dienstleistungszentrum^[6] und umfasst acht Einrichtungen mit mehr als 1000 Betten. Das 15 Fachabteilungen umfassende Akutkrankenhaus Mathias-Spital ist nur noch ein Teil im verzweigten Gesundheitszentrum und bildet zusammen mit dem vier Fachabteilungen umfassenden Jakobi-Krankenhaus das Gesundheitszentrum Rheine.

Zudem gehören zur Stiftung ein geriatrisches Rehabilitations-Zentrum mit angeschlossener geriatrischer Tagesklinik in Mettingen das Pius-Hospital als Fachklinik für Innere Medizin mit angeschlossener Kurzzeitpflegeabteilung in Ochtrup vier Altenhilfeeinrichtungen in Hopsten, Neuenkirchen, Mesum und in Mettingen.^[7]

Das Angebot der Stiftung wird abgerundet durch modernste Technik mit allen bekannten medizinisch-technischen Großgeräten das Mathias-Ambulanz-Center mit Praxen für Strahlentherapie, Onkologie sowie Rheumatologie, betriebsärztlichem Dienst und Psychotherapie eine Akademie für Gesundheitsberufe und eine Schule für Kranke ein Institut für Traditionelle Chinesische Medizin Tageskliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Geriatrie betreutes Wohnen mit 55 Altenwohnungen.^[8]

Die Vertretung der Stiftung obliegt einem Kuratorium.^[9] Die alltäglichen Verwaltungs- und Kassengeschäfte führt im Auftrag und in Vollmacht des Kuratoriums der Verwaltungsdirektor.^[10] Die Stiftung verfolgt ausschließlich und unmittelbar christliche, gemeinnützige und mildtätige Zwecke zur Förderung und Durchführung von Tätigkeiten der Caritas, der Alten- und der Gesundheitspflege.^[11]

Im Vordergrund des Denkens, Planens und Handelns steht der Mensch. Patienten und Bewohner, Besucher oder Außenstehende setzen den Maßstab für die Qualität der Dienstleistung. Qualität wird dabei als fortlaufender, nach Verbesserung strebender Prozess verstanden, an dessen Umsetzung jeder Einzelne mitwirkt. Die Stiftung unterstützt den Prozess durch die Bereitstellung der erforderlichen Mittel. Ziel ist es, durch eine hohe Qualität die Wettbewerbsfähigkeit zu erhöhen, die Risiken zu minimieren und dadurch den Fortbestand der Stiftung zu sichern. Dabei werden die von den Einrichtungen der Stiftung angebotenen Leistungen so erbracht, dass diese sowohl den Forderungen und Erwartungen der Patienten entsprechen als auch den Ansprüchen der Gesellschaft und den geltenden Gesetzen gerecht werden. Das Leistungsangebot wird kontinuierlich erweitert und an die Erfordernisse des Sozial- und Gesundheitswesens angepasst.^[12]

Die Strukturveränderungen und der Kostendruck im Krankenhaus haben einen wesentlichen Einfluss auf die Arbeitsorganisation der Pflege. Der wesentlichste Kostenfaktor im Krankenhaus sind die Personalkosten. Da der Krankenpflegebereich die größte Berufsgruppe im Krankenhaus ist, steht insbesondere dieser Bereich im Fokus des Interesses. Dabei geht es beispielsweise um die Frage nach einer wirtschaftlichen Personalbesetzung, d. h. welche Aufgabenbereiche müssen von examinierten Pflegenden ausgeführt werden und für welche Aufgaben kann kostengünstigeres Personal eingesetzt werden. Zudem ist zu klären, wie die Arbeitsabläufe effektiv, effizient und patientenorientiert gestaltet werden können, so dass trotz zunehmender Verweildauerreduzierung eine nahezu optimale Patientenversorgung möglich ist und gleichzeitig eine hohe Patientenzufriedenheit hergestellt wird.

Mit Blick auf die Veränderungen im Sozial- und Gesundheitswesen, erkannte das Krankenhausmanagement der Stiftung Mathias-Spital den Bedarf, ein geeignetes Organisationskonzept in der Pflege umzusetzen (vgl. Kapitel 1).

Folgende Ziele sollen mit der Umsetzung eines neuen Organisationskonzeptes erfüllt werden:

Die Optimierung und Gestaltung der Organisationsstrukturen, orientiert an den gesundheitspolitischen Vorgaben und Veränderungen

Steigerung der Patientenzufriedenheit durch Erhöhung der personellen Kontinuität

Zufriedenheit der Patienten unter Berücksichtigung individueller Bedürfnisse

Gezielte Information und feste Ansprechpartner

Berücksichtigung der Patienteninteressen im Hinblick auf die erbrachten Leistungen sowie medizinische und pflegerische Leistungsangebote

Optimierung des Pflege- und Behandlungsprozesses unter Berücksichtigung der Kontinuität und Wirtschaftlichkeit (gezielte Planung, Steuerung, Gestaltung der Krankenhausleistung sowie kurze Verweildauern)

Steigerung der Pflege- und Behandlungsqualität sowie Sicherstellung von Humanität und Wirtschaftlichkeit

Gezielte und wirtschaftliche Personalplanung nach abgestuften Qualitätsprofilen sowie Personalentwicklung zur Sicherung der Qualität

Wirtschaftlicher Personaleinsatz unter Berücksichtigung der Qualifikation

Verbesserung der Zusammenarbeit im multiprofessionellen Team

Steigerung der Mitarbeiterzufriedenheit.

2002 fiel die Entscheidung das Organisationskonzept Primary Nursing einzuführen. Nachdem die Frauenklinik des Mathias-Spitals das Konzept erfolgreich implementiert hatte, folgte 2004 parallel die Einführung in der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin und der Klinik für Kardiologie. Die Verfasserin wurde 2006 im Rahmen ihres BBA Studiums mit dem Projekt zur Umsetzung von Primary Nursing in der Geriatrie beauftragt.

Aus der Umsetzung des Projektes resultierte die Auseinandersetzung mit folgenden Fragestellungen:

Warum hat sich das Krankenhausmanagement für Primary Nursing entschieden und nicht die klassischen Organisationssysteme Funktionspflege, Zimmerpflege, Bereichspflege und Gruppenpflege beibehalten?

Können die Zielsetzungen der Stiftung Mathias-Spital durch die Einführung von Primary Nursing erreicht werden?

1.2 Konzeption und Begründung des Vorgehens

Ausgehend von den oben genannten Fragestellungen beginnt diese Arbeit nach der Einleitung mit einer theoretischen Auseinandersetzung von Organisationskonzepten in der Pflege. Da das Organisationskonzept Primary Nursing noch relativ unbekannt ist, wird dieses Konzept anschließend genauer betrachtet (vgl. Kapitel 2). In diesem Kapitel findet eine Begriffsabgrenzung statt und der Ursprung von Primary Nursing wird anhand der geschichtlichen Entwicklung dargestellt. Außerdem werden die Zielsetzung und die Kernelemente des Konzeptes skizziert. Darüber hinaus wird die Organisation von Primary Nursing in der Krankenhauspraxis erläutert. Weiterhin wird in diesem Kapitel der Frage nachgegangen, wie Primary Nursing ins Krankenhaussystem einzubinden ist. Abschließend werden die Anforderungsprofile an die Mitarbeiter dargestellt. Diesem Kapitel schließt sich ein Überblick über die Organisationskonzepte Funktionspflege, Zimmerpflege, Bereichspflege und Gruppenpflege an. Die Konzepte werden begrifflich erläutert und die Entwicklung von arbeitsteilig-funktional organisierten Pflegesystemen zu patientenorientierten und ganzheitlich organisierten Pflegesystemen beschrieben. Um einen Vergleich der Konzepte zu ermöglichen erfolgt eine Zusammenfassung des Konzeptes Primary Nursing. Danach wird der Frage nachgegangen, warum sich die Stiftung Mathias-Spital für das Organisationskonzept Primary Nursing entschieden hat (vgl. Kapitel 3).

Die nächsten beiden Kapitel dieser Arbeit beschäftigen sich mit der Frage, wie ein Projekt zur Einführung von Primary Nursing zu gestalten ist. Nach einer theoretischen Vorüberlegung (Kapitel 4) erfolgt die Gestaltung der Projektumsetzung, wobei die Projektziele, die Projektplanung, die Festlegungen zur Ergebnissicherung und Projektevaluation, die Kostenplanung sowie die Erstellung einer Risikoanalyse beschrieben werden (vgl. Kapitel 5).

Kapitel sechs beinhaltet den Praxisteil. Dieser Abschnitt umfasst die Beschreibung des Projektverlaufs sowie die praktische Einführung von Primary Nursing in der Geriatrie.

Die Arbeit schließt mit einer Evaluation und Bewertung des Projektes (vgl. Kapitel 7). Außerdem erfolgen eine Zusammenfassung und ein Ausblick auf zukünftige Perspektiven (vgl. Kapitel 8).

Die vorliegende Arbeit hat das Ziel, die Einführung des Organisationskonzeptes Primary Nursing in der geriatrischen Abteilung der Stiftung Mathias-Spital darzustellen. Gesundheitspolitische, gesetzliche und finanzielle Rahmenbedingungen werden nicht vertieft. Außerdem werden im Projekt angeschnittene Themen nicht diskutiert. Hierzu gehören beispielsweise Arbeitsorganisation, Tätigkeitsbeschreibungen, Pflegemodelle, Expertenstandard Entlassungsmanagement und Personalentwicklung. Ziel dieser Arbeit ist es nicht, einen Vergleich zwischen der Geriatrie und den Fachabteilungen darzustellen, in denen bereits das Organisationskonzept eingeführt wurde.

Als Basis dieser Arbeit dient eine im Vorfeld durchgeführte Sichtung und Analyse der zur Verfügung stehenden Literatur. Die Literaturrecherche erfolgte zum einen über die elektronischen Datenbanken MEDLINE und Cochrane Library, zum anderen in verschiedenen Bibliotheken vor Ort. Die Literaturverzeichnisse von Fachautoren und die Literaturangaben relevanter Artikel bildeten eine weitere Quelle für die Auffindung einschlägiger Literatur. Teilweise wird bei der Verwendung von Literatur auf die deutschsprachige Übersetzung zurückgegriffen, da die Primärliteratur vergriffen oder nicht zu beziehen war.

2 Organisationskonzept Primary Nursing

Das Organisationskonzept Primary Nursing ist noch relativ unbekannt. Daher wird das Konzept im nun folgenden Kapitel vertiefend dargestellt. Nach einer Begriffsklärung und –abgrenzung sowie einem kurzen Überblick über die geschichtliche Entwicklung werden die Ziele, die Kernelemente und die Organisation von Primary Nursing beschrieben. Außerdem werden die Phasen sowie die Rollen und Aufgaben im Organisationskonzept Primary Nursing geklärt und die mögliche Einbindung von Primary Nursing ins Krankenhaus aufgezeigt. Abschließend wird das Anforderungsprofil für die Mitarbeiter dargestellt.

Die in der Literatur vorhanden Definitionen von Primary Nursing sind nahezu identisch und angelehnt an die Definition der Pionierin des Primary Nursing, Marie Manthey. Interessant ist, dass für die Bestandteile der Begriffe Primary und Nursing kaum Definitionen in der Literatur zu finden sind. Dieses könnte daran liegen, dass den englischsprachigen Autoren die Begriffe bezüglich der Definition selbstverständlich sind und somit kein Klärungsbedarf besteht.

Definition Primary

Die Übersetzung des englischen Wortes Primary bedeutet so viel wie primär, grundlegend.^[13] Die deutsche Übersetzung primär bedeutet so viel wie zuerst vorhanden, ursprünglich, an erster Stelle stehend, erstrangig, vorrangig, grundlegend, wesentlich.^[14]

Definition Nursing

Das englische Wort Nursing bedeutet so viel wie Krankenpflege.^[15]

Definition Primary Nursing und Begriffsabgrenzung

Primary Nursing ist eine Methode der Pflegeorganisation, die dazu dient, die rund um die Uhr Verantwortung für die Versorgung bestimmter Patienten einer Station, einer bestimmten Pflegenden zu übertragen. Diese Pflegende wird als Primary Nurse (PN) bezeichnet. Durch eine tägliche Arbeitszuweisung nach der Fallmethode soll die PN mit der Pflege ihrer Patienten beauftragt werden. Hierbei sind ihr Kompetenzen und Handlungsverantwortung zu übertragen. Die PN soll für ihre Patienten die komplette Verantwortung vom Tag der Aufnahme bis zum Tag der Entlassung und zwar 24 Stunden am Tag und sieben Tage in der Woche, übernehmen. Sie wird damit zu einem wichtigen Bindeglied und ist Ansprechpartnerin für Patienten, Angehörige und allen an der Behandlung und Betreuung des Patienten beteiligten Personen und Berufsgruppen. Ist die PN nicht im Dienst, delegiert sie die pflegerischen Aufgaben an eine andere qualifizierte Pflegende, die so genannte Associated Nurse (AN), die die Pflege nach den Vorgaben der PN weiterführt.^[16]

In der deutschsprachigen Literatur werden die Begriffe Primary Nursing und Bezugspflege teilweise synonym verwendet.^[17]

Schlettig und von der Heide definieren Bezugspflege dadurch, dass jeder Patient eine für ihn zuständige Pflegende hat. Hierdurch soll die Anonymität der Pflegenden überwunden und eine individuelle Pflege ermöglicht werden. Die kontinuierliche Zuständigkeit soll für den Patienten von seiner Aufnahme bis zur Entlassung bzw. Verlegung von der Station bestehen bleiben. Die Bezugspflegende soll dem Patienten und allen Mitarbeitern namentlich bekannt sein. Sie trägt die volle Verantwortung für den gesamten Pflegeverlauf mit dem die Pflegeplanung, die Pflegedurchführung und die Pflegedokumentation verbunden sind.^[18]

Kellnhauser stellt fest, dass bei der Übersetzung der Originalliteratur Begriffe genannt werden, die durch den Originaltext nicht zu rechtfertigen sind. Der Begriff Bezugspflege sei nicht mit dem Begriff Primary Nursing gleichzusetzen. Bei der Bezugspflege stehe als wesentliches Element eine zwischenmenschliche Beziehung im Vordergrund. Bei Primary Nursing gehe es hingegen vielmehr um eine Kontinuität der Pflege und um Verantwortungsübernahme. Daher schlägt Kellnhauser als treffendere Übersetzung der Originalliteratur den Begriff Primär-Pflege vor, der so viel wie Erst-Pflege oder auch Erst-Verantwortung bzw. Haupt-Verantwortung bedeute. In diesem Sinne würden bereits Begriffe wie Primär-Arzt, Primär-Versorgung oder Primär-Einsatzgebiet im deutschsprachigen Bereich verwendet.^[19]

Schlussfolgerung zur Definition Primary Nursing

Bei Primary Nursing handelt es sich um ein System der pflegerischen Versorgung von Patienten auf Stationsebene. Die PN ist dabei die Schlüsselperson im Behandlungsprozess. Primary Nursing ist der Definition zufolge ein fallbezogenes, patientenorientiertes und prozessorientiertes Erkennen, Planen und Durchführen von Pflege. Im Rahmen der Definition nehmen die charakterisierenden Kernelemente einen besonderen Stellenwert ein. Diese sind Verantwortung, Patientenzuteilung im Sinne der Fallmethode, direkte Kommunikation und die Umsetzung der geplanten Pflege durch die verantwortliche Pflegende (vgl. Kapitel 2.3). Da bei Primary Nursing Kontinuität der Pflege und Verantwortungsübernahme im Vordergrund stehen, wird der Aufbau einer zwischenmenschlichen Beziehung begünstigt. Hierdurch werden Parallelen zur Bezugspflege hergestellt. Die Definition von Primary Nursing verdeutlicht, dass es ein System darstellt, welches Pflegenden ermöglicht, in ihrem Verantwortungsbereich eigenverantwortlich und eigenständig zu agieren und den Behandlungsprozess als gleichberechtigte Partner im therapeutischen Team mitzugestalten.

2.1 Geschichtliche Entwicklung von Primary Nursing

Das Organisationskonzept Primary Nursing entstand Anfang der sechziger Jahre des 20. Jahrhunderts in den USA. Es lässt sich nicht zweifelsfrei nachvollziehen, wer genau mit dem Organisationskonzept begonnen hat. Trotz anders lautender Hinweise in der Literatur wird Marie Manthey als Begründerin des Primary Nursing bezeichnet. Sie führte Primary Nursing Ende 1968 an den Kliniken der University of Minnesota ein.^[20]

Hintergrund bildeten zahlreiche Ansätze, die eine Umstrukturierung der Pflegeorganisation erforderlich machten. Grund dieser Entwicklung war eine zunehmende Unzufriedenheit der Patienten mit dem Krankenhaus, der Ärzte mit der Pflege und insbesondere der Pflege, die mit sich selbst und mit allen anderen unzufrieden war. Pflegende fühlten sich durch die Art und Weise, wie das Krankenhaus und die Pflege organisiert waren, in ihrer Arbeit eingeschränkt. Manthey, die zu dieser Zeit als Pflegedienstleiterin tätig war, kritisierte zudem die Unzulänglichkeit des damals praktizierten Pflegesystems. Hierdurch erhielten Patienten eine fragmentierte, unpersönliche und diskontinuierliche Pflege und Pflegende fühlten sich angesichts ihrer Arbeit entmutigt und frustriert. Ferner herrschte ein akuter Personalmangel.^[21] Um diesen Zustand zu verändern, entwickelte Manthey mit ihren Mitarbeitern ein Organisationsmodell, bei dem jedem Patienten vom Tag der Aufnahme bis zum Tag der Entlassung eine Pflegende fest zugeordnet wurde. Diese Pflegende war für die Pflege des Patienten und die Koordination der Versorgung zuständig. Dieses System wurde Primary Nursing genannt.^[22] Primary Nursing wurde in den USA in den siebziger Jahren des 20. Jahrhunderts zum meistverwendeten Organisationssystem, fand in vielen Ländern Zuspruch und verbreitete sich über Australien nach Großbritannien und von dort aus in die skandinavischen Länder, Nordirland und in die Niederlande. In Deutschland gewinnt Primary Nursing seit Anfang der neunziger Jahre des 20. Jahrhunderts an Bedeutung.^[23] Das Evangelische Amalie Sieveking Krankenhaus und das Allgemeine Krankenhaus Barmbeck in Hamburg sowie das Therapiezentrum in Burgau gehörten zu den ersten Krankenhäusern, die Mitte der neunziger Jahre des 20. Jahrhunderts mit der Umsetzung von Primary Nursing begannen.^[24] Im Juni 2000 wurde das Primary Nursing Netzwerk Deutschland gegründet. An diesem Netzwerk beteiligen sich Einrichtungen, die Primary Nursing bereits eingeführt haben oder solche, die sich auf eine Implementierung vorbereiten.^[25]

2.2 Ziele von Primary Nursing

Die Humanisierung der Krankenhauspflege beschreibt Manthey als ihr Hauptziel für die Implementierung von Primary Nursing. Primary Nursing gibt Pflegenden einen Rahmen für die Praxis und bietet die Möglichkeit, dass alle Patienten eine zielgerichtete, kompetente und individuell angepasste Pflege erhalten, an der sie aktiv beteiligt werden.^[26]

Mit der Einführung von Primary Nursing wird das Ziel verfolgt, jedem Patienten eine persönliche Begleitung zu geben. Hierdurch soll der Anonymität und dem Ausgeliefertsein entgegengewirkt werden. Zudem sollen die Prozesse wirtschaftlich und effektiv gesteuert werden. Diese Ziele spielen insbesondere durch die Einführung der G-DRGs eine wichtige Rolle, da die Krankenhausaufenthalte, aufgrund der Leistungsdichte mit zunehmend verkürzten Verweildauern, immer komplexer werden.^[27]

Josuks beschreibt die Ziele von Primary Nursing bezogen auf den Patienten, das Personal und die Organisation.

Patientenbezogene Ziele

Als wichtigstes patientenbezogenes Ziel ist die Zufriedenheit des Patienten zu nennen. Patienten und Angehörige erhalten eine feste Ansprechpartnerin in der Pflege, wodurch ein Gefühl von Sicherheit vermittelt wird. Es wird ein Vertrauensverhältnis hergestellt, welches eine individuelle, koordinierte und zielorientierte Pflege ermöglicht.

Personalbezogene Ziele

Die Berufs- und Arbeitszufriedenheit gehört zu den personalbezogenen Zielen. Sie kann durch die Übernahme von Verantwortung für die eigene Tätigkeit erreicht werden. Durch Primary Nursing werden eine qualitative Weiterentwicklung der Pflege, die Kontinuität in der Durchführung pflegerischer Tätigkeiten und das bewusste Wahrnehmen von Erfolgen in der Pflege des Patienten erreicht. Primary Nursing kann darüber hinaus die Einarbeitung neuer Mitarbeiter und die Anleitung von Auszubildenden begünstigen und zu einer Verringerung der Fluktuation führen.

Betriebsbezogene Ziele

Zu den betriebsbezogenen Zielen gehört die Dezentralisierung von Machtstrukturen. Pflegedienstleitung (PDL) und Stationsleitung (SL) delegieren die pflegerische Verantwortung an die Pflegenden. Ein weiteres Ziel ist die ökonomische Betriebsführung. Dieses wird beispielsweise erreicht, indem eine wirtschaftliche Personalbesetzung im Rahmen eines geeigneten Personalmix erfolgt oder effektiv gesteuerte Prozesse einen wirtschaftlichen Arbeitsablauf ermöglichen.^[28]

2.3 Kernelemente von Primary Nursing

Manthey beschreibt zum besseren Verständnis von Primary Nursing die vier Kernelemente Verantwortung, Fallmethode, direkte Kommunikation und Verantwortung für die Pflegeerbringung. Diese Elemente bilden die Basis des Primary Nursing.

Verantwortung

Die eindeutige und persönliche Übernahme der Verantwortung für das Treffen von Entscheidungen in der pflegerischen Versorgung des Patienten wird als Kernstück des Primary Nursing beschrieben. Die PN entscheidet eigenverantwortlich darüber, wie die ihr zugeteilten Patienten pflegerisch versorgt werden, und zwar kontinuierlich und für die gesamte Zeit des Aufenthaltes ihrer Patienten. Neben dieser Planungsentscheidung soll die PN die Pflege ihrer Patienten soweit wie möglich selbst übernehmen. Entscheidend für die Übernahme der Verantwortung durch die PN ist, dass die PN allen Beteiligten, d. h. Patienten, Angehörigen, Ärzten sowie den Mitgliedern des Gesundheitsteams namentlich bekannt ist.

Bei der Übernahme der Verantwortung durch die PN sind drei wesentliche Bereiche zu berücksichtigen:

Der erste Verantwortungsbereich beinhaltet, dass die PN die Verantwortung dafür übernimmt, dass alle notwendigen Informationen über ihre Patienten zur Verfügung stehen. Dabei muss sie wichtige von unwichtigen Informationen unterscheiden können.

Im zweiten Verantwortungsbereich trägt die PN die Verantwortung für die Planungsentscheidungen. Sie ist verantwortlich dafür, dass für die Zeit ihrer Abwesenheit, Anweisungen zur Pflegedurchführung für ihre Vertretungen zur Verfügung stehen. Hierbei ist die Pflegeplanung im Rahmen des Pflegeprozesses von großem Nutzen.

Der dritte Verantwortungsbereich beinhaltet die Planung der Entlassung durch die PN. Sie trägt die Verantwortung dafür, dass der Patient nach der Entlassung sicher und effektiv versorgt wird.

Mit Übernahme der Verantwortung tritt die PN aus einer kollektiven in eine persönliche Verantwortung. Dieses ist der wesentliche Unterschied zu allen anderen pflegerischen Versorgungssystemen, in denen die Entscheidungsfindung und die Übernahme der Verantwortung kollektiv erfolgen.^[29] Wichtige Voraussetzung für die Übernahme der Verantwortung ist, dass der PN Autorität und Autonomie übertragen werden, da sie ansonsten nicht rechenschaftspflichtig für ihr Handeln sein kann.^[30]

Fallmethode

Die Arbeitszuweisung nach der Fallmethode ist das zweite Kernelement des Primary Nursing. Die Fallmethode bezieht sich darauf, wie die pflegerischen Aufgaben im Schichtbetrieb verteilt werden, wobei die Arbeitszuweisung nach der Fallmethode patienten- und nicht tätigkeitsorientiert ist. Es geht um die kontinuierliche Betreuung der Patienten durch die für sie zuständige PN bzw. deren Vertretungen. Es erfolgt also eine tägliche Patientenzuweisung auf die zur Verfügung stehenden Pflegenden. Ist die PN im Dienst, übernimmt sie die individuelle und ganzheitliche Pflege ihrer Patienten. In Abwesenheitszeiten wird sie durch entsprechend qualifizierte Pflegende vertreten, die die Pflege nach den Vorgaben der PN durchführen. Hierdurch wird eine Kontinuität in der pflegerischen Versorgung erreicht und ein Klima des Vertrauens geschaffen.^[31]

Direkte Kommunikation

Mit dem dritten Kernelement nimmt die PN eine Schlüsselposition in der Kommunikation mit allen an der Versorgung des Patienten Beteiligten ein. Sie hat die Verantwortung, sämtliche Informationen über den Patienten an das therapeutische Team weiterzugeben und sich gleichzeitig alle notwendigen Informationen zu besorgen. Die PN ist somit für alle Mitglieder des therapeutischen Teams und die Angehörigen ihrer Patienten zentrale Ansprechperson. In einigen Fällen muss sich die PN auch als Anwalt der Patienten verstehen, indem sie auf den Informationsbedarf des Patienten eingeht und ihn in die Entscheidungsfindung einbezieht. Dieses kann einen Einfluss auf die Reduzierung von Schadensfällen im Krankenhaus haben und damit ein wichtiger Schritt zur Vermeidung von gerichtlichen Auseinandersetzungen sein, welche häufig durch mangelnde Information der Patienten entstehen.^[32]

Verantwortung für die Pflegeerbringung

Im vierten Kernelement übernimmt die PN die Verantwortung für die Qualität der geleisteten Pflege und zwar 24 Stunden am Tag und sieben Tage in der Woche. Sie ist somit sowohl für die Pflegeplanung als auch für die Pflegeausführung ihrer zugeteilten Patienten verantwortlich. Hierfür ist es erforderlich, dass sie selbst so oft wie möglich die Pflege ihrer Patienten übernimmt. Die Entscheidung über die pflegerische Versorgung trifft die PN, in Absprache mit ihren zugeteilten Patienten autonom. Die Bedürfnisse und die Situation des Patienten werden in der Pflegeplanung erfasst und die Durchführung und die Ergebnisse dokumentiert. Die Pflegeprozessplanung wird damit zu einem wichtigen Informations- und Kommunikationsinstrument zwischen PN und ihren Vertretungen, damit die Pflege auch in Abwesenheitszeiten der PN kontinuierlich weitergeführt werden kann.^[33]

Pontin stellt heraus, dass die vier Kernelemente von Manthey im Laufe der Zeit durch die Ergänzung anderer Autoren auf zehn Elemente angewachsen sind. Demnach kann Primary Nursing mit den 5a`s und 5c`s charakterisiert werden Diese sind: accountability, advocacy, assertiveness, authority, autonomy und collaboration, continuity, communication, commitment und coordination. Merkmale der Pflege im Primary Nursing System sind demnach Verantwortung, das Vertreten von Patienteninteressen, Kongruenz, Autorität, Autonomie, Zusammenarbeit, Kommunikation, Verpflichtung, Kontinuität und Koordination.^[34]

Die Beschreibung der Kernelemente des Primary Nursing unterstreicht, dass das Kernstück die Übernahme von Verantwortung ist. Der PN werden im Sinne der Fallmethode Patienten zugewiesen, für die sie rund um die Uhr, für die gesamte Zeit des Aufenthaltes die Verantwortung übernimmt. Mit der Verantwortung muss die PN autorisiert sein, Entscheidungen zu treffen, für die sie rechenschaftspflichtig ist. Die PN führt, wenn möglich, die Pflege selbst aus. Zentral ist die Erstellung einer Pflegeplanung, an der sich die Pflegenden in Abwesenheitszeiten der PN orientieren können. Hierdurch wird ein hohes Maß an Kontinuität erreicht, welches das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Pflegeperson begünstigt. Die Kernelemente des Primary Nursing sind auf die Organisation und die Durchführung der Pflege gerichtet. Sie bilden die Basis des Primary Nursing und sind bei der Umsetzung des Organisationskonzeptes zu berücksichtigen.

2.4 Primary Nursing im Krankenhaus

Die Implementierung einer ganzheitlichen Pflege setzt die Festlegung struktureller Rahmenbedingungen voraus.^[35] Das zentrale Element bei der Implementierung ist die Verantwortung und die persönliche Übernahme der Verantwortung für das Treffen von Entscheidungen in der pflegerischen Versorgung des Patienten. Voraussetzung hierfür ist die Übertragung von Autorität und Autonomie.^[36] Autorität bedeutet, dass die PN die Befugnis erhält, ihre Aufgaben eigenverantwortlich auszuführen. Autonomie beinhaltet, dass sie die Freiheit erhält, die Aufgaben selbständig und unabhängig auszuführen.^[37] Damit werden pflegerische Verantwortung und Stationsmanagement eindeutig getrennt.

Der Schlüssel zur erfolgreichen Umsetzung von Primary Nursing ist eine flache Hierarchie und die konsequente Beachtung der in Kapitel 2.3 beschriebenen Kernelemente. ^[38]

2.5 Rollen und Aufgaben im Primary Nursing

Die Umsetzung von Primary Nursing macht die Definition der Aufgaben- und Verantwortungsbereiche auf allen hierarchischen Ebenen erforderlich. Im Organisationskonzept Primary Nursing werden die Bereiche der PDL und SL, der PN, der AN sowie weitere Dienste unterschieden.

Die Pflegedienstleitung

Die PDL ist für die Qualität der gesamten Pflege und für alle Mitarbeiterinnen des Pflegedienstes verantwortlich.^[39] Sie ist gefordert, eindeutig zum Ausdruck zu bringen, dass sie sich dem Organisationskonzept und der Durchführung von Primary Nursing verpflichtet fühlt. Dabei kommt ihr die Aufgabe zu, auf allen Ebenen der Hierarchie Verantwortungen zu klären und die Kompetenzen entsprechend zu delegieren. Die PDL unterstützt und berät die SL bei der Umsetzung ihrer vielfältigen Führungsaufgaben. Zudem übernimmt sie für die Pflegenden die Rolle einer professionellen Beraterin und ist verantwortlich für die Umsetzung eines transparenten Fehler- und Beschwerdemanagements. Sie vermeidet ein kontrollierendes Management von oben herab (Top-Down), da dieses die Effektivität der Pflege mindert. Die PDL sorgt dafür, dass die Pflegenden erkennen, dass sie einem multiprofessionellen Team angehören. Dabei ist es ihre Aufgabe sicherzustellen, dass alle Angehörigen des multiprofessionellen Teams über die Rolle der PN informiert sind. Im Rahmen ihrer Managementaufgaben unterstützt die PDL die Personalentwicklung durch gezielte Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen für ihre Mitarbeiter.^[40] Die PDL überträgt der SL die Autonomie als Managerin tätig zu werden. Dieses beinhaltet Entscheidungskompetenz in der Personalführung, Personalauswahl und Personaldisziplinierung sowie die Dokumentation und die Sicherstellung des reibungslosen Stationsablaufs. Erhält die SL keinen Einfluss auf Personalentscheidungen, kann sie beispielsweise auch nicht für inakzeptable Leistungen ihrer Mitarbeiter verantwortlich gemacht werden.^[41]

Die Stationsleitung

Die SL ist ein zentraler Faktor für den Erfolg von Primary Nursing. Im Primary Nursing werden zahlreiche Entscheidungen dezentralisiert und entfallen somit als Aufgaben für die SL. Beispielsweise erfolgt eine Entlastung von der Verantwortung für pflegerische Entscheidungen, z. B. der Pflegeplanung. Hierdurch kann sie sich verstärkt dem Personalmanagement widmen.^[42]

Goulding und Hunt beschreiben, dass die SL im Organisationskonzept Primary Nursing für das Führen und Leiten des Stationsteams, die Gesamtqualität und die Pflegequalität der Station verantwortlich und rechenschaftspflichtig ist. Sie stellt sicher, dass die PNs die notwendigen Fähigkeiten und Fertigkeiten besitzen, um die delegierte Verantwortung zu übernehmen. Der Aufgaben- und Verantwortungsbereich der SL ist vielfältig.

Die SL

ist Fachberaterin für die direkte Pflege. Um diese Aufgabe zu erfüllen, muss sie eine gute Pflegepraktikerin sein, die sich kontinuierlich weiterbildet und beruflich entwickelt. Sie ist für ihre Mitarbeiter Ansprechpartnerin in Fragen der Pflegepraxis, richtet Kurse für diese ein und unterstützt die Möglichkeit der Teilnahme an Tagungen. Damit erreicht sie die kontinuierliche berufliche Weiterentwicklung ihrer Mitarbeiter

stellt als Pflegemanagerin sicher, dass die Patienten eine angemessene Pflege erhalten und ihnen PNs mit entsprechendem Fachwissen zugeteilt werden. Dafür muss sie die Stärken und Schwächen der PNs gut kennen und eine aktive Rolle in deren Weiterentwicklung übernehmen

ist verantwortlich für die Qualitätsentwicklung in der Pflege

ist als Pflegemanagerin verantwortlich für das Management der Station. Hierzu gehören Personalauswahl, -führung, -disziplinierung, Dienstplangestaltung und die Gewährleistung eines reibungslosen Stationsablaufs

ist nicht als PN tätig, arbeitet aber regelmäßig als AN. Als AN ist sie für die durchgeführte Pflege verantwortlich und rechenschaftspflichtig und muss die PN über Änderungen der geplanten Pflege informieren.^[43]

Zur Übernahme dieser vielfältigen Aufgaben wird vorausgesetzt, dass die SL eine erfahrene und fähige Pflegende mit Managementqualifikation ist. Sie muss sich mit der Zielsetzung des Primary Nursing identifizieren und übernimmt eine Vorbildfunktion.^[44] Ferner trägt sie die Verantwortung für ihre Mitarbeiter und die Organisation ihrer Station, für die Umsetzung des Organisationskonzeptes und für die Schaffung struktureller Rahmenbedingungen. Hierdurch erreicht sie, dass ihre Mitarbeiter entsprechend ihrer individuellen Stärken und Schwächen eigenverantwortlich arbeiten können.^[45] Für neue Mitarbeiter plant die SL eine gezielte Einführung in den Aufgabenbereich der PN und motiviert, fördert und fordert deren Entwicklungsprozess. Zu einer wichtigen Aufgabe gehört die Dienstplangestaltung unter Berücksichtigung der Planungs- und Zuteilungskriterien, so dass eine Betreuungskontinuität für alle Patienten gewährleistet ist. Zur Qualitätskontrolle besucht die SL regelmäßig die Patienten ihrer Station.^[46] Die SL kann ihrer Managementfunktion nur gerecht werden, wenn sie sich nicht als zentrale Person ihres Teams betrachtet, über die alle notwendigen Informationen und Entscheidungen laufen müssen. Hierdurch können Konflikte entstehen, da die SL Entscheidungen der PN billigen muss, die sie selbst so vielleicht nicht getroffen hätte.^[47] Sinnvoll ist daher die Bildung eines Stationsleiterteams, in dem Möglichkeit zum kollegialen Austausch besteht und das Beratung und gegenseitige Unterstützung ermöglicht.^[48]

Grundvoraussetzung für die Umsetzung des Organisationskonzepts Primary Nursing ist ein partizipativer, kooperativer Führungsstil. Dieser ist gekennzeichnet durch eine vertrauensvolle Zusammenarbeit, Ziel- und Leistungsorientierung, Bedürfnisbefriedigung für Mitarbeiter und Vorgesetzte, Personal- und Organisationsentwicklung sowie Konfliktregelung durch Aushandeln und Verhandeln.^[49]

Die Primary Nurse

Die PN ist eine erfahrene professionelle Pflegepraktikerin, die für eine umfassende pflegerische Versorgung ihrer Patienten verantwortlich ist. Aufgrund ihrer Erfahrung, ihres Wissens und Fachwissens erhält sie durch die PDL und SL größere Autorität und Autonomie, muss aber im Gegenzug auch mehr Verantwortung für ihren Handlungsbereich übernehmen.^[50] Wie bereits erläutert, ist die PN für eine bestimmte Anzahl von Patienten verantwortlich. Dabei spielt es keine Rolle, ob diese Patienten in Zimmer 1, Zimmer 2 oder Zimmer 3 liegen. Wird ein Patient entlassen, wird der PN ein neu aufgenommener Patient zugeteilt.^[51]

Streubelt unterscheidet die Aufgaben der PN nach den Bereichen des Pflegeprozesses, der Pflegeorganisation sowie der Personalentwicklung.

Zu den Aufgaben im Rahmen des Pflegeprozesses gehören

die Pflegeanamnese

die Pflegeplanung

die Pflegeausführung

die Pflegedokumentation

die Pflegeübergabe

das Case Management

die Pflegeevaluation

Arztvisiten und Fallbesprechungen.

Die pflegeorganisatorischen Aufgaben umfassen

die Tagesablaufplanung für den Patienten

die Arbeitsablaufplanung der PN und AN

die Bearbeitung von Diagnostik- und Therapieanordnungen

die Speisenanforderung

das Aufnahme- und Entlassungsmanagement

die Ver- und Entsorgung des Patientenzimmers

spezielle administrative Tätigkeiten.

Die Aufgaben im Bereich der Personalentwicklung beinhalten

die Praxisanleitung, Mitarbeiterberatung und Mitarbeiterbeurteilung beispielsweise

der AN

die persönliche und berufliche Weiterentwicklung

die Mitwirkung bei der kontinuierlichen Entwicklung der Station.^[52]

Zu diesen genannten Aufgabenschwerpunkten übernimmt die PN ärztliche Assistenzaufgaben im Rahmen der Diagnostik und Therapie. Hierfür trägt sie die Durchführungsverantwortung.^[53] Die PN hat somit die Planungs- und Durchführungsverantwortung für ihre Patienten. Welche Art von Pflegemaßnahmen in welchen Situationen angewendet werden, entscheidet sie alleine und erteilt hierfür notwendige Anweisungen. Die PN ist Ansprechpartnerin für ihre Patienten und führt zusammen mit der AN die von ihr geplante Pflege aus. Die PN stellt ihr Fachwissen und ihre berufliche Erfahrung zur Verfügung und berät ihre Patienten beispielsweise in Fragen des Umgangs mit der Krankheit oder bei Fragen zur Gesundheitsförderung. Soweit wie möglich organisiert sie den Tagesablauf im Sinne des Patienten und koordiniert die notwendigen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen.^[54] Die PN ist zentrale Ansprechpartnerin für den Patienten, seine Angehörigen, den ärztlichen Dienst und alle an der Pflege und Betreuung beteiligten Personen und Berufsgruppen. Sie erfasst sämtliche Informationen, leitet diese an die entsprechenden Personen weiter bzw. macht sie zugänglich. Kann der Patient seine Interessen nicht selber vertreten, dient die PN beispielsweise in Teamsitzungen, Visiten und Besprechungen als Sprachrohr des Patienten. In Abwesenheitszeiten führt die AN die Pflege der PN weiter.^[55]

Die Associated Nurse

Wie bereits beschrieben, übernimmt die AN die Vertretung für die PN. Die AN kann eine qualifizierte Pflegende sein, die neben der Vertretungsfunktion für eine bestimmte Anzahl anderer Patienten PN ist. Es kann aber auch eine unerfahrene examinierte Pflegende sein, die aufgrund fehlender Erfahrung noch nicht als PN tätig sein kann oder eine Pflegende, die sich für die verantwortlichen Aufgaben einer PN noch nicht kompetent genug fühlt. Ferner werden in Teilzeit beschäftigte examinierte Pflegende häufig als AN eingesetzt, wenn aufgrund des Stellenanteils eine Verantwortung rund um die Uhr nicht gewährleistet werden kann.^[56] Gleiches gilt für Nachtwachen. Die Nachtwache pflegt die Patienten in der Nacht nach den Pflegeplänen der PN. Soweit sinnvoll, beginnt sie bei in der Nacht aufgenommen Patienten, mit der Erhebung der Pflegeanamnese sowie der Pflegeplanung und übergibt die Hauptverantwortung nach Dienstende der PN.^[57] Auszubildende unter direkter Aufsicht und Krankenpflegehelferinnen werden ebenfalls als AN eingesetzt.^[58] Die AN ist für die Durchführung der von der PN geplanten Maßnahmen, die Beobachtung und die Dokumentation der Effektivität der Maßnahmen verantwortlich. Dementsprechend gehört zu ihrem Verantwortungsbereich die Pflege nach Plan, die Ausführung der Pflege, das Hinterfragen der Pflegeplanung und die direkte Pflegeübergabe. Lediglich bei akuten Zustandsveränderungen des Patienten, die ein Abwarten nicht erlauben, führt die AN notwendige Interventionen durch und ändert, sofern notwendig, in Abwesenheitszeiten der PN die Pflegeplanung. Die AN hat somit eine Durchführungsverantwortung, der sie sich nicht entziehen kann.^[59]

Weitere Dienste

Pflegefremde Tätigkeiten, wie beispielsweise hauswirtschaftliche und administrative Tätigkeiten, sollten weitgehend aus dem Bereich der Pflege ausgegliedert werden. Dieses ist notwendig, damit PN bzw. AN die Betreuung der Patienten in den Mittelpunkt ihrer pflegerischen Arbeit stellen können. So genannte Pflegesekretärinnen führen beispielsweise sämtliche administrative Tätigkeiten durch. Sie sind erste Ansprechpartnerin im Stationszimmer und bedienen das Telefon. Hauswirtschaftliche Tätigkeiten werden von hauswirtschaftlichen Mitarbeitern durchgeführt und ein Hol- und Bringedienst übernimmt neben Patiententransporten sämtliche Botengänge.^[60]

Die Einführung von Primary Nursing erfordert die Definition von Rollen und der Beziehung dieser Rollen zueinander. Als Handlungsrichtlinie eignet sich die Erstellung von Tätigkeitsbeschreibungen. Diese Richtlinie kann helfen, Ängste abzubauen, indem für jede Rolle Fertigkeiten benannt werden.^[61]

2.6 Phasen im Primary Nursing

Die PN nimmt die zentrale Rolle im Organisationskonzept Primary Nursing ein. Sie ist direkte Ansprechpartnerin für Fragestellungen und Probleme des Patienten und seiner Angehörigen.^[62] Die kontinuierliche Interaktion zwischen PN und Patient begünstigt die Entwicklung einer zwischenmenschlichen Beziehung. Die PN ist mit der Persönlichkeit und der Lebenssituation des Patienten vertraut, wodurch sie seine Bedürfnisse interpretieren und vertreten kann. Obwohl Manthey den Aspekt der Interaktion nicht ausdrücklich anspricht, ist dieser vorhanden. Zur Zeit der Einführung von Primary Nursing gab es in den USA bereits mehrere Pflegetheorien zum Thema pflegerische Interaktion. Eine ist die Interaktionstheorie der Pflegewissenschaftlerin Hildegard Peplau.^[63] Die Verbindung der Theorie von Peplau mit Primary Nursing ist deshalb sinnvoll, da Peplau die bewusste professionelle Gestaltung der Beziehung zum Patienten in den Mittelpunkt ihrer Theorie rückt. Die Gestaltung einer solchen Beziehung kann nur durch eine kontinuierliche Betreuung entstehen, die im Organisationskonzept Primary Nursing gewährleistet ist.^[64] Zudem lassen sich die Phasen der Interaktionstheorie von Peplau auf die einzelnen Schritte des Pflegeprozesses projizieren, welche im Primary Nursing als strukturierte Vorgehensweise zur Problemlösung oder zur Befriedigung der Bedürfnisse des Patienten genutzt werden. Peplau beschreibt vier Phasen der Pflege-Patient-Beziehung und sechs verschiedene Rollen, die Pflegende in den unterschiedlichen Phasen einnehmen. Diese lassen sich mit den Schritten des Pflegeprozesses kombinieren und können somit eine Orientierung für Pflegende sein (vgl. Abb. 1).^[65]

Abb. 1: Phasen und Rollen in den Schritten des Pflegeprozesses^[66]

Phase der Orientierung und Informationssammlung

Bei der Aufnahme sind sich PN und Patient noch fremd, d. h., sie müssen sich gegenseitig kennen lernen, um eine Vertrauensbasis aufbauen zu können. Die PN befindet sich in der Rolle einer Fremden bzw. Unterstützenden, macht sich dem Patienten bekannt und nennt ihre Funktion. Dabei ist es notwendig, dass sie den Patienten ohne Vorurteile akzeptiert und ihm neutral begegnet. Der Patient hat ein Bedürfnis nach professioneller Unterstützung. In der Phase der Orientierung erfolgt die Informationssammlung, wobei die Situation des Patienten und seine Sichtweise der Probleme geklärt werden. Die PN unterscheidet zwischen reinen Informationsfragen, auf die korrekt und konkret geantwortet werden soll und solchen, die im Zusammenhang mit größeren sozialen Problemen stehen. Dabei hilft die PN dem Patienten seine Probleme zu identifizieren und den Bedarf an Unterstützung festzustellen.^[67]

Phase der Identifikation, Pflegeplanung und Pflegezielsetzung

In der Identifikationsphase erfolgt die Pflegeplanung und Pflegezielsetzung. In dieser Phase identifiziert sich der Patient mit der PN und bestimmt mit, in welchem Maße er in dem so genannten Beziehungsprozess abhängig oder unabhängig sein wird.^[68] Die PN unterstützt den Patienten dabei. Der Patient nennt seine Probleme, kristallisiert die wichtigsten Problempunkte heraus, nennt sein selbst gestecktes Ziel und seine Möglichkeiten, das Ziel zu erreichen bzw. die Probleme zu bewältigen.^[69]

Albrecht beschreibt, dass es dabei wichtig ist, Ziele auszuwählen, die innerhalb eines kurzen Zeitraumes, z. B. innerhalb einer Woche, erreicht werden können. Die PN übernimmt die Rolle einer Lehrenden, indem sie den Patienten bei der Zielformulierung unterstützt und versucht, durch Informationen Interesse beim Patienten für die für ihn wichtigen Themen zu wecken und weiterzuentwickeln. PN und Patient legen gemeinsam fest, welche Pflegemaßnahmen vom Patienten und welche von PN bzw. AN ausgeführt und kontrolliert werden. Dabei kann es passieren, dass aufgrund früherer negativer Erfahrungen des Patienten, wie z. B. Hilflosigkeit und Abhängigkeit, auf die PN eine Mutterrolle übertragen wird. Der Patient überlässt sich der PN und äußert, dass die PN das tun soll, was sie für richtig hält. Eine umgekehrte Gefahr besteht darin, dass die PN sich mit der Mutterrolle identifiziert und unbewusst alles tut, damit der Patient abhängig bleibt. Das Ende dieser Phase ist dadurch charakterisiert, dass die gegenseitige Beziehung dem Patienten ermöglicht, die verfügbare Hilfe zur Lösung seiner Probleme zu nutzen. PN und Patient arbeiten einvernehmlich zusammen.

Phase der Nutzung und Pflegedurchführung

In der Nutzungsphase bzw. der Phase der Pflegedurchführung nimmt der Patient die pflegerische Kompetenz voll in Anspruch. Der Patient nutzt alle zur Verfügung stehenden Informationen und beteiligt sich aktiv an seiner Pflege und Behandlung. Die PN nimmt die Rolle einer Führungsperson ein, indem sie den Patienten als Partner und aktiv Beteiligten ansieht und ihn so behandelt. Zudem unterstützt sie den Patienten dabei, seine vorliegenden Aufgaben zu erfüllen. Der Übergang in die nächste Phase wird charakterisiert durch die gewachsene Fähigkeit des Patienten, das vorhandene Gesundheitsproblem durch ein aktives Nutzen der verfügbaren Hilfe zu bewältigen.^[70]

Phase der Ablösung und Evaluation der Zielerreichung

In der letzten Phase werden das Vermögen, Bedürfnisse zu befriedigen und Probleme zu bewältigen, auf den Patienten verlagert.^[71] Die PN zieht sich zurück, die Identifikation des Patienten mit der PN wird gelöst und der Patient befreit sich von seiner Patientenrolle. Der Patient macht Pläne für seine Zukunft und setzt sich neue Ziele. Die PN reflektiert und evaluiert die Ergebnisse der geleisteten Pflege. Sie übernimmt in dieser Phase die Rolle einer Beraterin, indem Sie den Patienten darin unterstützt, seine Probleme zu bewältigen und Ziele für die Zukunft zu setzen. Die Ablösungsphase tritt am Ende der therapeutischen Beziehung zwischen PN und Patient ein.^[72]

Der gesamte Prozess wird durch einen gegenseitigen Austausch, gegenseitiges Lernen und Erleben auf gleichberechtigter Basis charakterisiert. Bei der Zusammenschau der Phasen und Rollen mit dem Pflegeprozess muss darauf hingewiesen werden, dass die vom Patienten durchlaufenen Phasen, die jeweilige Rolle der PN und die Schritte des Pflegeprozesses nicht statisch, sondern fließend und wechselhaft sind und zeitweise ineinander übergehen. Der Prozess orientiert sich an den sich verändernden Bedürfnissen des Patienten und ist individuell und flexibel anzupassen.^[73]

2.7 Einbindung von Primary Nursing ins Krankenhaus

Im Organisationssystem Primary Nursing sind PDL und SL der PN disziplinarisch und fachlich vorgesetzt. Der Arzt hat für die PN nicht die Funktion des Vorgesetzten, er ist ihr jedoch im Rahmen der Delegation von behandlungspflegerischen Tätigkeiten weisungsbefugt. Die PN ist der AN fachlich entscheidungs- und weisungsbefugt. In der Literatur werden zwei Möglichkeiten der Umsetzung unterschieden. Während einige Krankenhäuser die Entscheidung getroffen haben, dass es auf einer Station nur eine begrenzte Anzahl von PNs gibt und alle anderen Pflegenden ANs sind, bilden andere Krankenhäuser Teams. In einem PN-Team sind alle examinierten Pflegenden gleichberechtigte PNs. Sie sind jeweils für eine bestimmte Anzahl von Patienten PN und vertreten gleichzeitig als AN die PN ihres Teams, die nicht im Dienst ist.^[74] Die Umsetzung der zuletzt genannten Möglichkeiten wird bevorzugt, da die erstgenannte Möglichkeit Probleme aufwirft. So kann diese Regelung dazu führen, dass die übrigen Teammitglieder ausschließlich die Tätigkeiten durchführen, die von der PN übertragen werden. Langfristig entsteht somit Demotivation.^[75] Dennoch kann es vorkommen, dass Pflegende sich nicht kompetent genug fühlen, die Verantwortung als PN zu übernehmen. In diesem Fall sollten sie die Möglichkeit haben, auch als AN zu arbeiten. Hierdurch werden sie ermutigt, sich weiter zu entwickeln, bis sie sich sicher genug fühlen, die Aufgaben einer PN zu erfüllen und die Verantwortung zu übernehmen.

PN, AN und Arzt arbeiten in einem therapeutischen Team auf kollegialer Ebene zusammen. Die Rolle der PN wird bestimmt durch die zugeteilten Patienten. Sie hat die Schlüsselposition im System von Primary Nursing. Bei ihr laufen alle Informationen zusammen, sie ist für eine humane Gestaltung des Aufenthaltes des Patienten verantwortlich und sorgt vom Tag der Aufnahme bis zur Entlassung ihrer Patienten für effektive Abläufe^[76] (vgl. Kapitel 2.3).

An die PN werden hohe Erwartungen gestellt, also ist es für das Pflegemanagement von zentraler Bedeutung, ob Pflegende den Erwartungen gerecht werden können, die mit den Aufgaben einer PN verbunden sind.^[77]

2.8 Anforderungsprofil der Primary Nurse und der Associated Nurse

Das Anforderungsprofil der PN ergibt sich aus den beschriebenen Aufgaben (vgl. Kapitel 2.5, S. 13 f) sowie dem Verantwortungsbereich im Rahmen der Phasen und Rollen im Primary Nursing (vgl. 2.6, S. 15). Eine spezielle Fort- und Weiterbildung für Primary Nurses war zunächst nicht vorgesehen. Manthey vertritt die Meinung, dass Charakterzüge, Qualifikation, ein spezieller Bildungshintergrund oder persönliche Eigenschaften einer PN sich nicht von denen einer normalen Pflegenden unterscheiden. Die Pflegende entwickelt ihre Rolle als PN im Arbeitsprozess, wobei es Aufgabe der Leitung ist, im Rahmen der Personalentwicklung gezielte Fortbildungsmaßnahmen und jede benötigte Unterstützung anzubieten.^[78]

Die AN ist häufig eine frisch examinierte oder in Teilzeit beschäftigte Pflegende, eine Krankenpflegehelferin oder eine Auszubildende unter direkter Aufsicht (vgl. 2.5, S. 14). Pflegende, die ausschließlich als AN eingesetzt werden, fühlen sich häufig vernachlässigt. Dabei sind die ANs wichtige Mitglieder des PN-Teams, da sie die Kontinuität der Pflege sicherstellen, die PN unterstützen und ihr Wissen und ihre Erfahrung bei der Lösung von Problemen einbringen. Zudem achten sie auf die Qualität, indem sie die Arbeit der PN kontrollieren und nötigenfalls deren Entscheidung in Frage stellen. Die AN muss, wie die PN, die direkte Pflege durchführen können und benötigt daher Fort- und Weiterbildungsmaßnahmen, die sich an denen der PN orientieren sollten.^[79]

Im Rahmen der Einführung von Primary Nursing wurde im Therapiezentrum Burgau erkannt, dass im Hinblick auf die Anforderungen eine umfassende Qualifikation der PNs erforderlich ist. Somit wurde eine auf die Erfordernisse der Klinik zugeschnittene Fachweiterbildung zur PN etabliert. Die Weiterbildung umfasst 400 Theorie- und 320 praktische Unterrichtsstunden, wobei erfahrenen Pflegenden mit mindestens zweijähriger Berufserfahrung soziale und integrative Kompetenzen, sowie Fach- und Methodenkompetenzen vermittelt werden.^[80]

Sozialkompetenz

Die Sozialkompetenz beinhaltet folgende Eigenschaften:

Beziehungsfähigkeit, also die Fähigkeit, eine professionelle Pflege-Patienten-Beziehung zu gestalten, so dass ein ausgewogenes Verhältnis zwischen Nähe und Distanz herrscht

Umgang mit Macht, also die Fähigkeit, verantwortlich mit eigenem Wissen und Fertigkeiten umzugehen und dieses an unerfahrene Kollegen weiterzugeben

Konstruktives Konfliktmanagement, also die Fähigkeit, auftretende Konflikte so zu bearbeiten, dass nutzbringende Lösungen daraus resultieren

Vermittlungsfähigkeit von Expertenwissen, also die Fähigkeit, Erfahrungswissen an Kollegen weiter zu geben

Akzeptanz von Verantwortung, also die Fähigkeit, die Gesamtverantwortung für die Pflege eines Patienten von der Aufnahme bis zur Entlassung übernehmen zu können und zu wollen.

Integrative Kompetenz

Die Integrative Kompetenz beinhaltet folgende Eigenschaften:

Teamfähigkeit, also die Fähigkeit, im Team zu arbeiten, dabei eine wertschätzende Zusammenarbeit zu fördern und sich intra- und interdisziplinärer Ressourcen zu bedienen

Die Fähigkeit zur professionellen schriftlichen und mündliche Berichterstattung

Die Fähigkeit zur Kooperation mit anderen Gesundheitsdiensten, Angehörigen und Patienten.

Fach- und Methodenkompetenz

Die Fach- und Methodenkompetenz beinhaltet folgende Eigenschaften:

Expertenwissen umfasst das Fachwissen in der jeweiligen Disziplin

Organisationsfähigkeit, also die Fähigkeit, Arbeitsabläufe patientenorientiert zu gestalten

Die Fähigkeit, den Pflegeprozess umzusetzen. ^[81]

Die Vermittlung der Kompetenzen erfolgt berufsbegleitend und soll nach zwei bis drei Jahren abgeschlossen sein. Die Erfahrungen mit der Weiterbildung sind im Therapiezentrum Burgau durchweg positiv. In der Pflegepraxis wird die Pflegezuständigkeit immer eindeutiger und verantwortlicher und die Angehörigenarbeit wird geplant und gezielt umgesetzt.^[82]

2.9 Zusammenfassung

Der Ursprung von Primary Nursing ist in den USA zu finden, wo Primary Nursing als Organisationssystem für Pflegende eingeführt wurde. In Deutschland wurde mit der Umsetzung Anfang der neunziger Jahre des 20. Jahrhunderts begonnen, wobei insbesondere gesundheitspolitische Rahmenbedingungen den Strukturwandel in der Pflege beeinflussten. Die Implementierung von Primary Nursing setzen die Berücksichtigung der Kernelemente und eine flache Hierarchie voraus. Jedem Patienten wird eine Ansprechpartnerin in der Pflege (PN) zugewiesen. Diese trägt während des Behandlungsprozesses die Verantwortung für die ihr anvertrauten Patienten. Hierdurch wird eine individuelle, koordinierte und zielorientierte Pflege ermöglicht. Zudem ist die PN zentrale Ansprechpartnerin für Patienten, deren Angehörige und alle an der Pflege und Betreuung beteiligten Personen und Berufsgruppen und koordiniert die notwendigen diagnostischen, therapeutischen und pflegerischen Maßnahmen. Ist die PN nicht im Dienst, wird sie von der AN vertreten. Hierdurch wird die Kontinuität der Pflege gewährleistet. Das Konzept besagt, dass Patienten durch Primary Nursing eine verlässliche, prozessbezogene und qualitativ hochwertige Pflege erhalten. Das Organisationskonzept setzt die Übernahme von Verantwortung durch die PN voraus. Damit sie diese Verantwortung übernehmen kann, sind ihr durch die Leitung Autorität und Autonomie für ihren Verantwortungsbereich zu übertragen. Dieses beeinflusst die Mitarbeiterzufriedenheit positiv. Insbesondere für die SL ergeben sich im Primary Nursing gravierende Veränderungen. Sie ist nicht mehr die zentrale Person ihres Teams, über die alle notwendigen Informationen und Entscheidungen laufen, sondern muss bereit sein, Verantwortung zu delegieren. Obwohl sich Primary Nursing zunächst auf den Pflegebereich beschränkt, ist die Zusammenarbeit mit allen beteiligten Berufsgruppen und Abteilungen notwendig. Die fallbezogene Begleitung ermöglicht unter Berücksichtigung der Interessen des Patienten eine Optimierung der Prozessabläufe.

An die PN werden hohe Erwartungen geknüpft, die Kompetenzen auf unterschiedlichen Ebenen erfordern. Ohne eine beständige Fort- und Weiterbildung ist es für die PN unmöglich, Verantwortung zu übernehmen und angemessene Pflegeentscheidungen zu treffen. Für die Organisation ihrer Fort- und Weiterbildung benötigt sie Unterstützung durch die PDL und die SL.

3 Organisationskonzepte in der Pflege und deren Vergleich

Die Systematik der Organisationskonzepte in der Pflege wird durch zwei Extreme gekennzeichnet. Die traditionell-funktionsorientierte Pflege einerseits und die ganzheitlich-patientenorientierte Pflege andererseits.^[83] Dazwischen liegt ein Bereich verschiedener Pflegekonzepte, die unter den Begriffen Funktionspflege, Bereichspflege, Gruppenpflege, Zimmerpflege und Primary Nursing bekannt sind. Da Primary Nursing noch relativ unbekannt ist, wurde dieses Konzept detailliert beschrieben (vgl. Kapitel 2). Die Begriffe Funktions-, Zimmer-, Bereichs- und Gruppenpflege sind geläufig. Jedoch ist oft nicht klar, was sich organisatorisch und inhaltlich dahinter verbirgt.^[84] Im nun folgenden Kapitel werden deshalb diese klassischen Organisationskonzepte beschrieben. Nach einem kurzen Überblick über die organisatorischen und inhaltlichen Dimensionen werden die Merkmale dargestellt sowie die Vor- und Nachteile aufgezeigt. Um einen Vergleich der Konzepte zu ermöglichen, findet außerdem eine Zusammenfassung von Primary Nursing statt. Der Vergleich verdeutlicht die Auswirkungen der Organisationskonzepte auf das Krankenhaus. Dieses Kapitel abschließend findet eine Gegenüberstellung der Zielsetzung der Stiftung Mathias-Spital mit den Organisationskonzepten der Pflege statt. Die Gegenüberstellung gibt die Antwort darauf, warum die Stiftung Mathias-Spital sich für das Organisationskonzept Primary Nursing entschieden hat.

3.1 Traditionelle Funktionspflege

Funktionspflege ist eine Form der Arbeitsorganisation, bei der die Pflegetätigkeiten der Station in kleine Verrichtungseinheiten aufgeteilt und auf einzelne Pflegende zur Erledigung an allen oder mehreren Patienten übertragen werden.^[85]

Bei der Funktionspflege verläuft die pflegerische Arbeit tätigkeitsorientiert, d. h. die tägliche pflegerische Arbeit entspricht einem standardisierten Vorgehen. Hierzu gehören beispielsweise Tätigkeiten wie das Durchbetten am Morgen und am Abend, das Durchmessen der Vitalzeichen zu bestimmten festgelegten Zeiten, das Durchgehen mit Tee und diversen Medikamenten.^[86] Diese Arbeitsaufteilung ähnelt einem Fließbandprinzip, und ist somit im Wesentlichen den Prinzipien des Taylorismus vergleichbar. Die Funktionspflege wird deshalb als tayloristisch orientierte Arbeitsorganisation bezeichnet.^[87]

In der Funktionspflege sind den einzelnen Pflegenden eine SL und deren Stellvertretung disziplinarisch und fachlich übergeordnet. In der Ablauforganisation übernimmt eine Pflegende die ihr übertragene Tätigkeit und führt diese an allen entsprechenden Patienten durch. Sie ist im Rahmen der übertragenen Tätigkeiten also für alle Patienten der Station zuständig. Die Planung, die Einteilung der Arbeit und die Erfolgskontrolle erfolgt in der Regel durch die SL. Durch eine strenge Ritualisierung der Pflegeleistungen und feste Zeitstrukturen soll eine hohe Geschwindigkeit der Leistungserbringung und eine gute Qualität der pflegerischen Leistung erreicht werden. Pflegearbeit lässt sich somit auf die Formel Zeit mal Weg reduzieren.

Merkmale

Hauptmerkmal der Funktionspflege ist, dass einzelne Pflegende, einzelne oder mehrere Aufgaben bei allen betroffenen Patienten in funktioneller Abfolge ausführen. ^[88]

Vorteile

Ein Vorteil für die Pflegenden besteht darin, dass die Aufgaben routinierter, geübter und rascher ausgeführt werden. Nach den Prinzipien des Taylorismus handelt es sich demnach bei der Funktionspflege um die Ökonomisierung des Arbeitsablaufs, wobei der Stationsablauf mit wenig Personal aufrechterhalten werden kann und die Personalkosten durch das Fließbandprinzip gering gehalten werden können.

Nachteile

Diesem Vorteil steht entgegen, dass die sozialen Kosten durch eine Beeinträchtigung der Arbeitsmotivation bei den Pflegenden und demzufolge steigende Ausfallzeiten höher sind. Zudem besteht die Gefahr, dass wegen einer fehlenden Ganzheitlichkeit Doppelarbeiten und höhere Sachkosten verursacht werden.^[89] Weitere Mängel der Funktionspflege sind nach Elkeles zeitökonomische Nachteile durch lange und mehrfach zurückgelegte Wege und Wartezeiten sowie die Gefahr höherer Fehlerquellen durch Weglassen von Maßnahmen, in der Annahme, dass diese bereits durch eine andere Pflegende ausgeführt wurde.^[90] Pflegende kritisieren an der Funktionspflege fehlende Verantwortung, mangelnde Informiertheit, Monotonie, Sinnentleerung der Arbeit und qualitative Unterforderung^[91] Die Kontinuität der Pflege ist nur insoweit vorhanden, dass eine Pflegende mehrere verschiedene Tätigkeiten für den gleichen Patienten durchführen kann. Ansonsten ist die Funktionspflege geprägt durch eine hohe Fragmentierung und Diskontinuität. Die SL ist für die Qualität der Pflege rechenschaftspflichtig. Die Pflegende trägt lediglich die Durchführungsverantwortung für die ihr zugeteilten Aufgaben. Der einzelne Patient sieht sich einer großen Anzahl von Pflegenden gegenüber und die Pflegenden verrichten Tätigkeiten, ohne genaue Informationen über den Patienten und dessen Bedürfnisse zu besitzen. Es besteht die Gefahr, dass Wünsche und Bedürfnisse des Patienten als Unterbrechung wichtiger Arbeitsschritte gesehen werden. Die Kommunikation im multiprofessionellen Team erfolgt über die Stationshierarchie. Die Pflegenden teilen der SL Veränderungen des Zustands eines Patienten mit und diese informiert den Arzt. Nachteilig ist hierbei, dass Informationen, auf dem langen Weg durch die Hierarchiestufen, Interpretationen ausgesetzt sind und damit verfälscht weitergegeben werden.^[92] Pflegende verfügen lediglich über ein Teilwissen, wodurch die Zusammenhänge zwischen Therapie und Maßnahmen sowie im weiteren Krankenhausverlauf nicht erkennbar sind. Zudem erhalten sie keine Kompetenz und selbständiges Arbeiten wird nicht eingefordert, was wiederum mit einem Verlust an Kreativität einhergeht. Des Weiteren erhalten sie nur negatives Feedback in Form von Tadeln für unvollständig erledigte Aufträge. Das Ergebnis sind ausgebrannte, unzufriedene und demotivierte Pflegende.^[93]

3.2 Patientenorientierte Pflege

Als Gegenpol zur traditionellen Funktionspflege entwickelten sich die Modelle der patientenorientierten Pflege. Hierzu gehören die Organisationskonzepte Zimmer-, Bereichs-, und Gruppenpflege.

Zimmerpflege

Bei der Zimmerpflege werden den jeweiligen Pflegenden einzelne Zimmer zu Dienstbeginn zugeordnet. Die Zahl der Zimmer richtet sich nach der Anzahl und der Betreuungsintensität der

Patienten, die darin liegen. Um lange Wege zu vermeiden, wird bei der Zimmerverteilung darauf geachtet, dass diese aneinander grenzen. ^[94]

Bereichspflege

Bei der Bereichspflege wird eine Station in verschiedene zusammenhängende Bereiche unterteilt. Die Größe der Bereiche richtet sich nach der Anzahl der Patienten und deren Pflegebedürftigkeit. Die Zimmer sollten nach Möglichkeit nebeneinander liegen, so dass lange Wege vermieden werden. Ergibt sich ein Ungleichgewicht in zwei benachbarten Bereichen, wird ein angrenzendes Zimmer an den weniger belasteten Bereich abgegeben. Die Zuständigkeit für die jeweiligen Bereiche wird zum jeweiligen Schichtbeginn festgelegt.

Gruppenpflege

Bei der Gruppenpflege wird die Station in mehrere Gruppen mit jeweils 16 bis 18 Patienten aufgeteilt. Jede Pflegegruppe gilt nach diesem Konzept als selbständige und Verantwortung tragende Einheit und verfügt über eine Gruppenleitung, die wiederum der SL unterstellt ist. Die Gruppenleitung verteilt spätestens zu Dienstbeginn die Zimmer oder Aufgaben an die Teammitglieder, wobei die Anzahl der Patienten und deren Pflegebedürftigkeit maßgeblich sind.^[95]

Bei der Zimmer- und Bereichspflege sind die einzelnen Pflegenden disziplinarisch und fachlich der SL unterstellt. Die Pflegenden führen alle notwendigen Tätigkeiten an den Patienten in den zugeordneten Zimmern bzw. in dem zugeordneten Bereich aus.

Bei der Gruppenpflege sind die einzelnen Pflegenden disziplinarisch und fachlich einer Gruppenleitung zugeordnet, die wiederum einer SL unterstellt ist. Die Pflegenden führen die übertragenen Tätigkeiten an allen zugeordneten Patienten durch.^[96]

Merkmale

Die Organisationskonzepte Zimmer-, Bereichs- und Gruppenpflege haben folgende Gemeinsamkeiten:

Die Verteilung der Gesamtzahl der Patienten einer Station erfolgt in Zimmer, Bereiche oder Gruppen

Die Pflegearbeit wird gleichmäßig verteilt

Es erfolgt eine patientenorientierte Aufteilung nach Anzahl ganzheitlich zu betreuender Patienten

Die Koordination erfolgt durch die SL oder Gruppenleitung

Jede Pflegende ist für die pflegerische Betreuung der Patienten in ihren Zimmern, ihrem Bereich bzw. ihrer Gruppe verantwortlich und sie führt die Pflegemaßnahmen selbständig durch

Pflegende erhalten einen höheren Handlungs- und Entscheidungsspielraum

Patienten haben weniger Kontaktpersonen.^[97]

Vorteile

In der Zimmer-, Bereichs- und Gruppenpflege

trägt die Pflegende die Verantwortung für die durchzuführende Pflege

ist die Pflegende Ansprechpartnerin für die zugeordneten Zimmer, Bereiche bzw. Gruppen

hat die Pflegende einen höheren Patientenkontakt, kann die Arbeit individueller einteilen und sieht eher die Erfolge ihrer Arbeit

werden Patienten nicht so häufig gestört, da die Pflegenden bestimmten Zimmern, Bereichen bzw. Gruppen zugeordnet werden

steigt die Motivation bei den Pflegenden aufgrund einer höheren Verantwortung und besseren Überschaubarkeit durch die Einteilung in kleinere Bereiche

können Auszubildende den Bereichen zugeordnet werden und lernen so, Verantwortung zu übernehmen. ^[98]

Nachteile

In der Zimmer-, Bereichs- und Gruppenpflege

kann es zu einer Überforderung einzelner Pflegender kommen, da sie es nicht gewohnt sind, Verantwortung zu übernehmen

kann es zu einer Überforderung der SL kommen, da sie Verantwortung abgeben und die Pflegenden entsprechend ihrer Qualifikation zuordnen muss

können sich Pflegende nicht auf ihr Spezialistenkönnen begrenzen und werden durch einen Patientenkontakt intensiver gefordert.^[99]

Zusätzlich ist von Nachteil, dass die Rechenschaftspflicht für die Gesamtrichtung der Pflege fragmentiert ist, da jede Pflegende unterschiedlich plant und die Planung der Pflegenden aus der vorherigen Schicht verändern kann. Durch diese unklare Verantwortung wird die Evaluation der Pflege erschwert.^[100]

3.3 Primary Nursing

Primary Nursing gehört wie die Zimmer-, Gruppen- und Bereichspflege zu den patientenorientierten Konzepten. Im Unterschied zu diesen Konzepten wird die Pflegende nicht Zimmern, Gruppen oder Bereichen sondern Patienten zugewiesen.

Primary Nursing ist eine Methode der Pflegeorganisation, die dazu dient, die rund um die Uhr Verantwortung für die Versorgung bestimmter Patienten einer Station, einer bestimmten Pflegenden zu übertragen. Diese Pflegende wird als PN bezeichnet. Durch eine tägliche Arbeitszuweisung nach der Fallmethode soll die PN mit der Pflege ihrer Patienten beauftragt werden. Hierbei sind ihr Kompetenzen und Handlungsverantwortung zu übertragen. Die PN soll für ihre Patienten die komplette Verantwortung vom Tag der Aufnahme bis zum Tag der Entlassung übernehmen. Sie wird damit zu einem wichtigen Bindeglied und ist Ansprechpartnerin für Patienten, Angehörige und allen an der Behandlung und Betreuung des Patienten beteiligten Personen und Berufsgruppen. Ist die PN nicht im Dienst, delegiert sie die pflegerischen Aufgaben an die AN, die die Pflege nach den Vorgaben der PN weiterführt.^[101]

Im Primary Nursing sind die Pflegenden disziplinarisch einer SL unterstellt. Die PN ist fachlich entscheidungsbefugt und in ein therapeutisches Stationsteam eingebunden. Die PN ist verantwortlich für die Pflegeplanung ihrer Patienten. Sie plant in Absprache mit dem therapeutischen Team die ganzheitliche Versorgung ihrer Patienten und führt die Pflege selbst aus.^[102]

Merkmale

Wesentliche Merkmale von Primary Nursing sind

die Übertragung der Verantwortung für die Pflege eines Patienten auf eine bestimmte Pflegende und zwar rund um die Uhr, vom Tag der Aufnahme bis zur Entlassung

die Übertragung der tatsächlichen Pflege des Patienten auf die PN, d. h. sie führt wann immer möglich die Pflege ihres Patienten selbst durch

die Planung von Abwesenheitszeiten, d. h. das Hinterlassen von genauen Informationen und Anweisungen bezüglich der Pflege des Patienten, damit die AN die Pflege nach den Anweisungen der PN ausführen kann

das Tragen der Hauptverantwortung durch die PN, d. h. Planung, Koordination und Pflege liegen in einer Hand.^[103]

[...]

---

^[1] Vgl. Bücker, 2005, S. 9 f

^[2] Vgl. Roppelt u.a., 2004, S. 586

^[3] Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden in der Arbeit die Formulierungen Patient,Pflegende, Mitarbeiter, Primary Nurse und Associated Nurse verwendet. Weibliche Formulierungen schließen dabei Männer mit ein undumgekehrt.

^[4] Vgl. Göbel, 2003, S. 251f

^[5] Vgl. Büssing, 1997, S. 19

^[6] Vgl. Brüggemann/Otte, 2001, S. 3ff

^[7] Vgl. Qualitätsbericht, 2005, S. 6

^[8] Vgl. Brüggemann/Otte, 2001, S. 20

^[9] Vgl. Bischöfliches Generalvikariat, 2004, S. 2

^[10] Vgl. ebenda, S. 7

^[11] Vgl. ebenda, S. 1

^[12] Vgl. Qualitätsbericht, 2005, S. 60

^[13] Vgl. Schoch u.a., 2000, S. 768

^[14] Vgl. Wermke u.a., 2005, S. 840

^[15] Vgl. Schoch u.a., 2000, S. 730

^[16] Vgl. Ersser/Tutton, 2000, S. 5

^[17] Vgl. Andraschko, 1996, S.4

^[18] Vgl. Schlettig/Heide, 1995, S. 10

^[19] Vgl. Kellnhauser, 1998, S. 634

^[20] Vgl. Ersser/Tutton, 2000, S. 22

^[21] Vgl. Manthey, 2005, S. 47

^[22] Vgl. ebenda, S. 59 f

^[23] Vgl. Tewes, 2002, S. 41

^[24] Vgl. Fischer, 2002, S. 70

^[25] Vgl. Fischer u.a., 2001, S. 542 f

^[26] Vgl. Ersser/Tutton, 2000, S. 34 f

^[27] Vgl. Krüger u.a., 2006, S. 92

^[28] Vgl. Josuks, 2003, S. 18 f

^[29] Vgl. Manthey, 2005, S. 62 ff

^[30] Vgl. Ersser/Tutton, 2000, S. 8

^[31] Vgl. Manthey, 2005, S. 64 ff

^[32] Vgl. Manthey, 2005, S. 67 f

^[33] Vgl. Manthey, 2005, S. 69 f

^[34] Vgl. Pontin, 1999, S. 586

^[35] Vgl. Mogendorf in: Büssing, 1997, S. 109

^[36] Vgl. Ersser/Tutton, 2000, S. 8

^[37] Vgl. Goulding/Hunt in Ersser/Tutton, 2000, S. 71

^[38] Vgl. Weidemann, 1999a), S. 576

^[39] Vgl. Manthey, 2005, S. 102

^[40] Vgl. Sears/Williams in: Ersser/Tutton, 2000, S. 184 ff

^[41] Vgl. Goulding/Hunt in: Ersser/Tutton, 2000, S. 82 f

^[42] Vgl. Schütz-Pazzini, 2003, S. 877

^[43] Vgl. Goulding/Hunt in: Ersser/Tutton, 2000, S. 81 ff

^[44] Vgl. Paprotny u.a., 2006, S. 17

^[45] Vgl. Schütz-Pazzini, 2003, S. 877

^[46] Vgl. Paprotny u.a., 2006, S. 17

^[47] Vgl. Schütz-Pazzini, 2003, S. 877 f

^[48] Vgl. Kleine Hörstkamp, 2004, S. 29

^[49] Vgl. Weidemann, 1999b), S. 648

^[50] Vgl. Goulding/Hunt in: Ersser/Tutton, 2000, S. 80

^[51] Vgl. Andraschko, 1996, S. 7

^[52] Vgl. Streubelt, 2001, S. 28

^[53] Vgl. Stratmeyer, 2005, S. 4

^[54] Vgl. Hoppe, 1998, S. 3

^[55] Vgl. Andraschko, 1996, S. 7

^[56] Vgl. Andraschko, 1996, S. 8

^[57] Vgl. Hoppe, 1998, S. 3

^[58] Vgl. Goulding/Hunt in: Ersser/Tutton, 2000, S. 83

^[59] Vgl. Andraschko, 1996, S. 8

^[60] Vgl. Hoppe, 1998, S. 3

^[61] Vgl. Johns in: Ersser/Tutton, 2000, S. 49

^[62] Vgl. Andraschko, 1996, S. 8

^[63] Vgl. Kellnhauser, 1998, S. 634 f

^[64] Vgl. Albrecht, 2002, S. 571

^[65] Vgl. Kellnhauser, 1998, S. 634 f

^[66] Eigene Darstellung angelehnt an Kellnhauser, 1998, S. 636

^[67] Vgl. Albrecht, 2002, S. 571 f

^[68] Vgl. Albrecht, 2002, S. 572

^[69] Vgl. Macek-Bitter, 1992, S. 423

^[70] Vgl. Albrecht, 2002, S. 572

^[71] Vgl. Weidemann, 1999a), S. 579

^[72] Vgl. Albrecht, 2002, S. 572

^[73] Vgl. Kellnhauser, 1998, S. 635 f

^[74] Vgl. Niermann, 2005, S. 45 f

^[75] Vgl. Manthey, 2005, S. 69 f

^[76] Vgl. Schlettig/Heide, 1995, S. 181

^[77] Vgl. Goulding/Hunt in: Ersser/Tutton, 2000, S. 79

^[78] Vgl. Manthey, 2005, S. 111 f

^[79] Vgl. Fitzgerald in: Ersser/Tutton, 2000, S. 65 f

^[80] Vgl. Streubelt, 2001, S. 27

^[81] Vgl. Neumann/Streubelt, 2002, S. 77 f

^[82] Vgl. ebenda, S. 80

^[83] Vgl. Büssing/Glaser, 1996, S. 8

^[84] Vgl. Mühlbauer/Reinhard/Süllwold, 1994, S. 465

^[85] Vgl. Elkeles, 1997a), S. 2

^[86] Vgl. Mühlbauer/Reinhard/Süllwold, 1996, S. 469

^[87] Vgl. Elkeles, 1997a), S. 115

^[88] Vgl. Mühlbauer/Reinhard/Süllwold, 1994, S. 468f

^[89] Vgl. Mühlbauer/Reinhard/Süllwold, 1994, S. 468f

^[90] Vgl. Elkeles, 1997a), S. 115

^[91] Vgl. Elkeles, 1997b) in: Büssing, S. 57

^[92] Vgl. Ersser/Tutton, 2000, S. 13f

^[93] Vgl. Reichert, 1993, S. 129

^[94] Vgl. Schlettig/Heide, 1995, S. 76f

^[95] Vgl. Schlettig/Heide, 1995, S. 76f

^[96] Vgl. Mühlbauer/Reinhard/Süllwold, 1994, S. 472

^[97] Vgl. Schlettig/Heide, 1995, S. 77f

^[98] Vgl. Schmidt/Riehle, 2000, S. 213

^[99] Vgl. Schmidt/Riehle, 2000, S. 213

^[100] Vgl. Ersser/Tutton, 2000, S. 12

^[101] Vgl. ebenda, S. 5

^[102] Vgl. Mühlbauer/Reinhard/Süllwold, 1994, S. 472

^[103] Vgl. Manthey, 2005, S. 21