Aktuelle Fragen des Arzthaftungsrechts - Reformansätze

Gliederung

A. Der Status-quo des Arzthaftpflichtrechts in Deutschland
I. Grundlagen der Haftung
1) Haftung aus pVV des Arztvertrages
2) Haftung wegen unerlaubter Handlung
II. Überblick der Ausgestaltung und Problematik
des aktuellen Arzthaftpflichtrechts
1) Haftungsbegründung
a) Behandlungsfehler und Behandlungsmaßstab
b) Aufklärungspflicht
2) Haftungsdurchsetzung
a) Informationsgefälle Arzt-Patient
b) Beweiserleichterungen
aa) Beweis des ersten Anscheins
bb) Verstoß gegen die Dokumentationspflicht
cc) Grober Behandlungsfehler
dd) Voll beherrschbare Risiken

B. Reformansätze für das deutsche Arzthaftpflichtrecht
I. Haftungsergänzung bzw. Haftungsersetzung durch Versicherungsschutz
1) Die Patientenversicherung Schwedens
a) Allgemeines
b) Ausgestaltung der Patientenversicherung
aa) Begründung
bb) Anspruchsberechtigung und erstattungspflichtige Schäden
cc) Ausschlußtatbestände
dd) Bemessung und Umfang des Schadensersatzes
ee) Regreß
2) Die Unfallversicherung Neuseelands
3) Ablösung oder Ergänzung der Arzthaftung durch Versicherungsschutz?
a) Soziale Notwendigkeit einer Versicherung
aa) Patientenversicherung
bb) Unfallversicherung
b) Krankheitsrisiko oder Behandlungsrisiko?
c) Die Schadensprävention
d) Das Arzt-Patienten-Verhältnis
e) Prozessuale Auswirkungen
aa) Regreß und Beweislage
bb) Passivlegitimation
f) Finanzierung
g) Ansicht der DGMR
h) Wertung
II. Die EG-Richtlinie
1) Zur Richtlinie
a) Die personelle Reichweite der Richtlinie
b) Umkehr der Beweislast
2) Auswirkungen auf das deutsche Arztrecht
a) Erfolgshaftung des Arztes
b) Übertragung der Grundsätze der Produzentenhaftung
auf das Arzthaftungsrecht?
c) Stellung des Patienten
d) Arztleistungen in einer grenzüberschreitenden Wettbewerbssituation?
e) Finanzielle Auswirkungen
III. Gefährdungshaftung
1) Zur Gefährdungshaftung
2) Gefährdungshaftung für ärztliche Tätigkeit?
a) Arzttätigkeit als Quell erhöhter Gefährdung?
b) Die Berufshaftpflicht und das Verschuldensprinzip
c) Beweissituation des Patienten
IV. Vorprozessuale Schlichtung
1) Die Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen
a) Aufgabe
b) Zusammensetzung
c) Verfahren
2) Stellen sich die medizinischen Schlichtungsstellen als Ergänzung oder Alternative dar?

A. Der Status-quo des Arzthaftpflichtrechts in Deutschland

Eine Darstellung der verschiedenen Reformansätze des geltenden Arzthaftpflicht- rechts macht es notwendig, das aktuelle System der privatrechtlich gestalteten Arzthaftung in Deutschland vorab kurz zu skizzieren.

I. Grundlagen der Haftung

Die Haftung des Arztes ergibt sich aus positiver Vertragsverletzung und wegen unerlaubter Handlung (Delikt).

1) Haftung aus pVV des Arztvertrages

Die vertragliche Haftung eines Arztes bzw. eines Krankenhausträgers wird durch einen Behandlungsfehler begründet. Ein rechtswidriges und schuldhaftes Vorgehen contra legem artis hat einen Schadensersatzanspruch aus positiver Vertragsverletzung zur Folge.

Im Rahmen dieser vertraglichen Einstandspflicht haftet der freipraktizierende Arzt gem. § 278 BGB für die schuldhafte Pflichtverletzung der Personen, deren er sich zur Erfüllung seiner Verbindlichkeit bedient, wie z.B. des Praxispersonals. Begibt sich der Patient in ein Krankenhaus zur Behandlung, so kommt es darauf an, wie die Rechtsbeziehung zwischen dem Patienten, den beteiligten Ärzten und dem Krankenhausträger gestaltet wurden, d.h. wer für die Gehilfen nach § 278 haftet.

2) Haftung wegen unerlaubter Handlung

Neben der vertraglichen besteht parallel die deliktische Haftung. Diese setzt wie die vertragliche Haftung ein rechtswidriges und schuldhaftes Vorgehen gegen die Regeln der medizinischen Kunst voraus, jedoch muß der Körper bzw. die Gesundheit des Patienten verletzt worden sein. Schadensersatz wird dabei in gleicher Höhe geleistet, in der auch bei vertraglicher Haftung geleistet werden würde. Zusätzlich kommt jedoch noch der Anspruch auf Zahlung von Schmerzensgeld (§§ 253, 847 I BGB) bzw. die Ansprüche Hinterbliebener (§ 844 BGB) in Betracht.

Jeder an der Heilbehandlung unmittelbar Beteiligte haftet für eigenes Behandlungsverschulden dem Geschädigten aus unerlaubter Handlung (§§ 823 I, 276 BGB) persönlich^[1]. Der Krankenhausträger haftet aufgrund der Geschäftsherrenhaftung nach § 831 I BGB für das medizinische und nichtmedizinische Personal. Allerdings besteht nach § 831 I S. 2 BGB die Möglichkeit der Exculpation, an die allerdings hohe Anforderungen gestellt wird. Bei der Organhaftung haftet der Krankenhausträger ohne Entlastungsmöglichkeit für seine verfassungsmäßig berufenen Vertreter nach §§ 823 I, 31, 89 BGB. Als solche gelten Chefärzte und leitende Ärzte^[2]. Zudem haftet der Krankenhausträger auch ohne Entlastungsmöglichkeit für die Koordination und Kontrolle der klinischen Betriebsvorgänge (Organisationsverschulden)^[3].

II. Überblick der Ausgestaltung und Problematik des aktuellen Arzthaftpflichtrechts

1) Haftungsbegründung

Ausgelöst wird die Haftung durch einen Behandlungsfehler oder eine Verletzung der Aufklärungspflicht.

a) Behandlungsfehler und Behandlungsmaßstab

Was ein Behandlungsfehler ist, ergibt sich aus dem Katalog der Behandlungspflichten. Diese reichen von der Diagnose bis zur Therapie. Der Umfang der Behandlungspflichten wird nicht etwa subjektiv nach den Befähigungen des einzelnen Arztes festgelegt, sondern bestimmt sich nach objektiven Kriterien. Maßstab ist die im Verkehr erforderliche Sorgfalt (§ 276 I 2 BGB). Der Arzt schuldet, was ein erfahrener Arzt oder Facharzt in der jeweiligen konkreten Situation gemacht hätte^[4]. Der Patient darf eine Behandlung nach dem Stand der Wissenschaft erwarten (Vertrauensgrundsatz)^[5]. Die Nichteinhaltung dieses Standards ist nicht nur Pflichtverstoß, sondern begründet gleichzeitig den Schuldvorwurf^[6].

b) Aufklärungspflicht

Ein Eingriff in die körperliche Integrität des Patienten durch den Arzt oder seine Gehilfen bedarf aufgrund der Autonomie des Patienten der vorherigen Aufklärung^[7]. Die Aufklärung muß rechtzeitig^[8] geschehen, gegenüber dem Patienten höchstpersönlich^[9], muß den Verlauf des Eingriffs darstellen und dessen Risiken^[10]. Weiß der Patient aufgrund der ärztl. Aufklärung in was er einwilligt, so ist die Einwilligung wirksam (informed consent)^[11]. Aufgrund bestehender Beweisschwierigkeiten stellt sich für den Patienten eine gerügte Aufklärungspflichtverletzung als Auffangtatbestand im Prozeß dar, da der Arzt für die ordentliche Aufklärung beweispflichtig ist^[12].

2) Haftungsdurchsetzung

a) Informationsgefälle Arzt-Patient

Um Schadensersatz wegen eines Behandlungsfehlers erhalten zu können, müssen die entsprechenden Voraussetzungen durch den Geschädigten bewiesen werden^[13]. Der geschädigte Patient muß die Rechtsgutverletzung, die haftungsbegründende Kausalität und das Verschulden des Arztes beweisen^[14]. Diese Tatsache stellt sich als ein grundlegendes Problem dar. In der Regel verfügt ein Patient nicht über medizinische Kenntnisse bzw. hat nur einen sehr eingeschränkten Einblick in die Vorgänge, die zur Rechtsgutverletzung führten^[15].

b) Beweiserleichterungen

Der BGH hat aufgrund des bestehenden Informationsgefälles in seiner Rechtsprechung bestimmte Beweiserleichterungen bis hin zur Beweislastumkehr für den Patienten geschaffen, um eine Waffen- und Chancengleichheit im Prozeß^[16] zu ermöglichen.

aa) Beweis des ersten Anscheins

Ein Anscheinsbeweis kommt dann in Betracht, wenn der behauptete Behandlungsfehler eine typische und damit sehr wahrscheinliche Ursache für den eingetreten Gesundheitsschaden ist^[17]. Der Arzt hat dann darzulegen, daß es sich um einen atypischen Geschehensablauf handelt^[18].

bb) Verstoß gegen die Dokumentationspflicht

Eine nicht ordnungsgemäße Dokumentation über die medizinisch wesentlichen Fakten kann für den Patienten eine Beweiserleichterung bis hin zur Beweislastumkehr bedeuten^[19].

cc) Grober Behandlungsfehler

Liegt ein grober Behandlungsfehler vor, der geeignet war, den eingetreten Gesundheitsschaden verursacht zu haben, so obliegt dem Arzt die Beweislast für die fehlende Kausalität^[20].

dd) Voll beherrschbare Risiken

Werden Risiken durch den Krankenhausträger und das dort tätige Personal voll beherrscht^[21], trifft den Arzt eine Verschuldensvermutung, die dieser zu widerlegen hat^[22]. § 282 findet in diesen Fällen analoge Anwendung^[23].

B. Reformvorschläge für das deutsche Arzthaftpflichtrecht

I. Haftungsersetzung bzw. Haftungsergänzung durch Versicherungsschutz

Wegen der dramatisch ansteigenden Zahl von Schadensersatzprozessen gegen Ärzte einerseits, der Schwierigkeiten des Nachweises schuldhafter Verursachung andererseits wird eine Lösung dieser Probleme in der Einführung einer Patientenversicherung bei bestehender Arzthaftung bzw. in der Ersetzung der Arzthaftung durch eine öffentlich-rechtliche Unfallversicherung gesehen^[24]. Hier begegnen sich vornehmlich zwei Modelle- das schwedische und das neuseeländische.

1) Die Patientenversicherung Schwedens

a) Allgemeines

Im Wohlfahrtsstaat Schweden wird das Gesundheitssystem als eine vorwiegend staatliche Aufgabe angesehen, so daß es naheliegend scheint, daß der Staat auch für die in diesem System auftretenden Schäden einzustehen hat^[25]. Die medizinischen Dienstleistungsangebote sind hauptsächlich öffentlich-rechtlich bzw. sozialrechtlich organisiert. Dies schlägt sich auf das Arzt-Patienten-Verhältnis nieder. Denn es ist demnach nicht durch private Willenserklärungen geprägt, sondern dadurch, daß der Patient das öffentlich-rechtliche Dienstleistungsangebot in Anspruch nimmt, woraus sich Leistungsansprüche und Pflichten herleiten lassen^[26]. Diese öffentlich-rechtliche Prägung des Arzt-Patienten-Verhältnisses, die dem Privatrecht kaum mehr eine praktische Bedeutung zuweist, verleiht dem System der nordischen Ländern seinen Charakter. Nicht nur in Schweden, sondern auch in den übrigen nordischen Ländern^[27] findet eine Verzahnung von Haftungsrecht und Versicherungsschutz statt, so daß die Einführung einer Patientenversicherung kein Novum darstellte^[28].

b) Ausgestaltung der Patientenversicherung

aa) Begründung

Durch Vertrag zwischen den Gesundheitsträgern und landtagsfreien Gemeinden einerseits und einem Konsortium bestehend aus vier privaten Versicherungen andererseits wurde 1975 in Schweden die Patientenversicherung ins Leben gerufen^[29]. 1994 wurde dieses Konsortium aufgelöst und durch eine von den Provinzlandtagen und landtagsfreien Gemeinden gegründete Versicherungsgesellschaft ersetzt^[30]. Die Strukturierung der Patientenversicherung erfolgte bis dato freiwillig, d.h. ohne Gesetzgeber^[31]. Auch privat praktizierende Ärzte waren seit 1977 an die Patientenversicherung angeschlossen^[32].

Durch das am 1.1.1997 in Schweden eingeführte Patientenschadensgesetz wurde jedoch ein obligatorisches Versicherungssystem für Patientenschäden eingeführt. Aufgrund der zunehmenden Privatisierung des Gesundheitswesens wurde ein Ersatzsystem gefordert, das unabhängig davon, ob eine private oder öffentliche Pflegeeinrichtung in Anspruch genommen wird, eine gleichartige Schadensregulierung für alle Patienten garantieren kann. Weder öffentliche noch private Einrichtungen waren bereit, für Schäden unversicherter Pflegeeinrichtungen einzustehen, was eine gesetzliche Regelung erforderlich machte. Das Patientenschadensgesetz stimmt im wesentlichen mit der Patientenversicherung aus dem Jahr 1975 überein. Die eigentliche Neuerung besteht in der Einführung der Versicherungspflicht^[33].

bb) Anspruchsberechtigung und erstattungspflichtige Schäden

Patient i.S.d. Gesetzes ist, wer sich an den Gesundheitssektor wegen medizinischer Dienstleistungen wendet, d.h. in den Kontakt mit dem Gesundheitswesen kommt^[34]. Die unmittelbar Behandelten und deren Hinterbliebene haben im Falle eines Schadens einen höchstpersönlichen Anspruch gegen die Patientenversicherung^[35]. Schäden Dritter müssen über das geltende Schadensersatzrecht abgegolten werden^[36].

[...]

^[1] Laufs, Delikt und Gefährdung, S. 3; Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 23; Geiß/Greiner, Arzthaftpflichtrecht, S. 20.

^[2] Laufs, ArztR, Rn. 573.

^[3] Laufs-Uhlenbruck- Laufs, § 102 Rn. 3; Giesen Arzthaftungsrecht, Rn. 24.

^[4] BGHZ 88, 248 (254); Laufs-Uhlenbruck- Laufs, § 99 Rn. 7, 11; Heilmann, NJW 1990, S. 1513 (1514).

^[5] Vgl. Laufs, Unglück und Unrecht, S. 20 f.; ders., FS Gernhuber, S. 252.

^[6] Fuchs, S. 25.

^[7] Laufs, NJW 1997, S. 1609 (1614).

^[8] Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rn. 407.

^[9] Laufs-Uhlenbruck- Laufs, § 66 Rn. 7.

^[10] Giesen, Arzthaftungsrecht, Rn. 256.

^[11] Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rn. 321.

^[12] Laufs-Uhlenbruck- Laufs, § 107 Rn. 6; Laufs, ArztR, Rn. 173, 591, 628 ff.; Radau, S. 217; Honsell, S. 22.

^[13] Katzenmeier, S. 59; Fuchs, S. 27; Laufs, ArztR, Rn. 586.

^[14] Heilmann, NJW 1990, S. 1513 (1519); Palandt- Thomas, § 823 Rn. 169.

^[15] Klingmüller, VersR 1980, S. 694 (694); Radau, S. 225 f.

^[16] Vgl. BVerfGE 52, 131 (144).

^[17] Laufs-Uhlenbruck- Laufs, § 108 Rn. 1; Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rn. 495; BGHZ 99, 391 (391).

^[18] Fahrenhorst, ZRP 1992, S. 60 (62); Radau, S. 66; Klingmüller, VersR 1980, S. 694 (694).

^[19] Palandt- Thomas, § 823 Rn. 169; BGH, NJW 1996, S. 779 (779); R. Giesen, MedR 1997, S. 17 (19).

^[20] Palandt- Thomas, § 823 Rn. 170; BGH, NJW 1983, S. 2080 (2081 f.); BGHZ 85, 212 (216); Laufs, ArztR, Rn. 598.

^[21] Z.B. Haftungsfälle aus dem technisch-apparativen Bereich.

^[22] Palandt- Thomas, § 823 Rn. 170a; Steffen/Dressler, Arzthaftungsrecht, Rn. 500; BGH, NJW 1982, S. 699 (699).

^[23] Laufs-Uhlenbruck- Laufs, § 109 Rn. 1; R. Giesen, MedR 1997, S. 17 (20); Weber, NJW 1997, S. 761 (764).

^[24] Vgl. Radau, Ersetzung der Arzthaftung durch Versicherungsschutz; Pichler, Rechtsentwicklungen zu einer verschuldensunabhängigen Entschädigung im Medizinbereich; Dinslage, VersR 1981, S. 310 ff.; Barta, S. 251 ff; Für die Einführung einer Patientenversicherung für schwere Schäden Baumann, JZ 1983, S. 167 ff.; Für eine allg. Haftungsersetzung durch Versicherung v. Hippel, ZRP 1976, S. 252 ff.

^[25] Köhler, S. 213.

^[26] Ebd., S. 215.

^[27] Norwegen, Finnland und Dänemark.

^[28] Köhler, S. 211; Pichler, S. 28, 43.

^[29] Radau, S. 141.

^[30] Fasterling, VersRAI 1997, S. 45 (45).

^[31] Hiersche, S. 168; Radau, S. 141.

^[32] Pichler, S. 260.

^[33] Fasterling, VersRAI 1997, S. 45 (45).

^[34] Köhler, S. 224.

^[35] Hiersche, S. 168.

^[36] Köhler, S. 224.