Projektarbeit Bezugspflege

Inhaltsverzeichnis

1. Einleitung
1.1 Ziel der Projektarbeit
1.2 Zielgruppe
1.2.1 Wer soll angesprochen werden?
1.2.2 Teilnahmekriterien an der Befragung zur Projektarbeit
1.2.3 Teilnahmeausschluss
1.2.4 Gruppengröße
1.2.5 Zeitpunkt der Projektarbeit
1.2.6 Zeitpunkt der Befragung
1.2.7 Dauer der Befragungen
1.3 Ort
1.4 Personalbedarf
1.5 Vorgehen/Methode
1.6 Programmablauf
1.7 Vorstellung der Station 30B1 im Klinikum Nürnberg
1.8 Vorstellung der Station 41 des KKH Heidenheim

2. Bezugspflege - Versuch einer Definition
2.1 Definition
2.2 Woher kommt Bezugspflege?
2.3 Was also ist Bezugspflege?
2.4 Pflegetheorien nach Peplau und Orlando
2.5 Psychodynamische Krankenpflege nach Peplau
2.6 Phasen der Beziehungsgestaltung nach Peplau
2.7 Rollen der Schwester nach Peplau
2.8 Hauptannahme nach Peplau
2.9 Pflegprozeßtheorie nach Orlando
2.9.1 Mensch
2.9.2 Gesundheit
2.9.3 Umwelt

3. Was kann Bezugspflege beim Patienten bewirken?
3.1 Beziehungsgestaltung in der Bezugspflege

4. Was kann Bezugspflege beim Mitarbeiter bewirken?

5. Was befähigt einen Mitarbeiter zur Bezugspflege?

6. Nähe und Distanz
6.1 Probleme in der Kommunikation zwischen Patient und Bezugsperson
6.2 Probleme mit der Abgrenzung, bzw. Übertragung
6.3 Probleme mit der Verantwortung in der Bezugspflege

7. Arbeitszufriedenheit und Eigenverantwortung

8. Vorurteile

9. Fragen an die Patienten

10. Fortbildung und Schulung

11. Zusammenfassung

Literaturliste

Versicherung

1. Einleitung

In der Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie des Kreiskrankenhauses Heidenheim/Brenz wird auf Station 41 seit ca. 5 Jahren in der Bezugspflege gearbeitet.

Die Station 30 B1 des Klinikums Nürnberg, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, hat seit Beginn des Jahres 2000 schrittweise die Bezugspflege eingeführt.

1.1 Ziel der Projektarbeit

Das Ziel dieser Projektarbeit ist es zu untersuchen, wie die Arbeit in der Bezugspflege optimiert werden kann, welche Auswirkungen die Bezugspflege auf Mitarbeiter und Patienten hat.

Die Projektarbeit soll sowohl Mitarbeitern, die bereits Erfahrung in der Bezugspflege haben, als auch Mitarbeitern die noch keine, bzw. wenig Erfahrung haben, das Thema der Bezugspflege verständlicher und transparenter machen.

Durch die Untersuchung von zwei Stationen in zwei verschiedenen Kliniken, die bereits in der Bezugspflege arbeiten, wollen wir Erfahrungen der betroffenen Mitarbeiter sammeln und auswerten. Wie kann die Arbeit in der Bezugspflege zum Wohle der Patienten, und auch des Mitarbeiters, verbessert werden? Es wird sich im Laufe der Projektarbeit ,,Bezugspflege" nicht darum drehen, welche Klinik die bessere Bezugspflege macht!

Wir wollen erfahren, wie Mitarbeiter Bezugspflege erleben, wie sie die Bezugspflege bewerten. Es soll am Ende der Projektarbeit nicht der erhoben Zeigefinger stehen, der sagt, das und das müsst ihr besser machen. Durch die Fragen, die den Mitarbeitern gestellt werden, sollen sie die Möglichkeit erhalten, auch zu sehen, wie sie und die anderen Kollegen im Moment stehen.

Natürlich ist es unser Ziel, Vorschläge zur Verbesserung der Arbeit einzubringen. Dafür kann die Projektarbeit auch gewissermaßen als eine Art ,,Grundlagenpapier" angesehen werden. Deshalb haben wir, bevor wir die Antworten der Mitarbeiter auswerten, einen theoretischen Teil vorangestellt. Hier sollen die wichtigsten Aspekte der Bezugspflege erläutert werden. Dieser theoretische Exkurs ist uns wichtig, um die einzelnen Fragekomplexe näher verstehen zu können.

Zum Thema der Bezugspflege haben wir in Heidenheim und Nürnberg auch Patienten befragt. Uns war von Beginn an klar, dass dies auch der schwierige Teil unserer Projektarbeit ist. Doch die Patienten stehen im Mittelpunkt. Daher wollten wir erfahren, wie sie die Bezugspflege erleben und beurteilen.

Wir haben uns bei der Erstellung der Fragen Schwerpunkte gesetzt, die wir untersuchen wollen.

Diese Schwerpunkte werden wir im theoretischen Teil vorab näher behandeln. Wir gehen davon aus, dass es durch die Einführung der Bezugspflege erhebliche Veränderungen in der täglichen Arbeit gibt. Dazu stellen wir folgende Hypothesen auf:

- Bei der Einführung und Umsetzung der Bezugspflege entstehen regelmäßig Ängste und Vorbehalte. Um diese erst gar nicht aufkommen zu lassen, ist es wichtig, dass Mitarbeiter für die Arbeit in der Bezugspflege geschult sind.
- Mitarbeiter, die in der Bezugspflege arbeiten, haben häufig Vorurteile.
- Durch die Bezugspflege steigt die Qualität in der Arbeit, die Arbeitszufriedenheit steigt.
- Die Bezugspflege schafft mehr Nähe zwischen Mitarbeiter und Patienten. Ebenso spürt die Bezugspflegeperson mehr Verantwortung für ihren Patienten. Beziehungen in der psychiatrischen Pflege müssen professionell begonnen und beendet werden, und benötigen der kontinuierlichen Reflektion. Insbesondere bedarf es der Reflektion zur Nähe/Distanz zum Patienten.

Alle Aspekte der Arbeit in der Bezugspflege zu berücksichtigen, würde den Rahmen dieser Projektarbeit sprengen.

Insbesondere die Auswirkung im multiprofessionellen Team ist ein sehr wichtiger Gesichtspunkt, der unserer Meinung nach gesondert untersucht werden sollte. Eine Arbeit zu diesem Thema würde sich im Anschluss an diese Projektarbeit geradezu anbieten.

Die Projektarbeit wurde erstellt ihm Rahmen der Fachweiterbildung zur Krankenschwester/Pfleger für Psychiatrie am Institut für Fort- und Weiterbildung Nürnberg. Den Auftrag zur Erstellung der Projektarbeit erteilten die zuständigen Pflegedienstleitungen von Nürnberg und Heidenheim, Frau R. Meder und Frau H.Grebhan.

1.2 Zielgruppe

1.2.1 Wer soll angesprochen werden?

Mitarbeiter der Station 41 des Kreiskrankenhauses Heidenheim und Mitarbeiter der Station 30 B1 des Klinikums Nürnberg, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie.

Ein Teil der Befragung galt auch den Patienten. Hierbei haben wir 5 Patienten in Nürnberg und 4 Patienten in Heidenheim befragt.

1.2.2 Teilnahmekriterien an der Befragung zur Projektarbeit

Feste Mitarbeiter auf beiden Stationen in der Pflege, die sich am 17., 18. Und 19. Mai im Dienst befinden.

Die befragten Patienten in beiden Kliniken wurden wegen einer depressiven Störung behandelt.

1.2.3 Teilnahmeausschluss

Schüler, Praktikanten und Aushilfen.

1.2.4 Gruppengröße

12 Mitarbeiter in der Pflege in Heidenheim.

8 Mitarbeiter in der Pflege in Nürnberg

4 depressive Patienten in Heidenheim

5 depressive Patienten in Nürnberg

1.2.5 Zeitpunkt der Projektarbeit

März - August 2000

1.2.6 Zeitpunkt der Befragung

17. - 19. Mai 2000

1.2.7 Dauer der Befragungen

Mitarbeiter: zwischen 10 und 45 Minuten

Patienten: ca. 10 Minuten

1.3 Ort

Station 41, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie, Heidenheim

Station 30 B1, Klinikum Nürnberg, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie

1.4 Personalbedarf

Die Projektarbeit wird von 4 Krankenschwestern/Pfleger erstellt. Zwei davon kommen aus dem Klinikum Nürnberg, zwei aus Heidenheim. Die Nürnberger Kollegen interviewen in Heidenheim, die Heidenheimer Kollegen in Nürnberg.

1.5 Vorgehen/Methode

Den Mitarbeitern werden 20 Fragen gestellt, die sie mit Ja, Nein oder Teilweise beantworten können. Bei einer Frage (Fortbildung/Schulung) besteht die Möglichkeit zum Ankreuzen.

Die Beantwortung der Fragen ist freiwillig. Aus Datenschutzrechtlichen Gründen werden die Fragebögen nicht mit Namen versehen, die Befragung ist als anonym. Ein Fragekomplex befasst sich mit Vorurteilen. Hier haben die Mitarbeiter die Wahl zwischen ,,stimmt" und ,,stimmt nicht" anzukreuzen.

Die Mitarbeiter haben die Möglichkeit ergänzende Kommentare zu geben.

Den Patienten werden 6 Fragen gestellt, die alle mit Ja oder Nein, bzw. Enthaltung zu beantworten sind.

Für beide Kliniken wird ein einheitlicher Fragebogen verwendet.

Der Fragebogen wurde in Heidenheim von Herrn Chefarzt Dr. Voigtländer, Herrn Pflegedirektor Rettenberger, Fr. Grebhan (PDL), Herrn OA Dr. Köder (Personalrat) und Fr. Leibrock (Datenschutzbeauftragte) genehmigt.

Der Fragebogen in Nürnberg wurde von Herrn Chefarzt Dr.Dr. Nicklewski, Fr. Rita Meder (PDL), und Herrn Laux (Personalrat) genehmigt.

1.6 Programmablauf

Die Mitarbeiter in beiden Kliniken wurden am 05.04.2000 in einer ,,Kick-Off"- Veranstaltung über die Projektarbeit informiert.

Die Befragung der Mitarbeiter und Patienten fand am 17., 18. Und 19. Mai zeitgleich in Heidenheim und Nürnberg statt. Dabei wurden diejenigen Mitarbeiter befragt, die sich an diesen drei Tagen im Dienst befanden. Daraus ergab sich die Befragung von 12 Mitarbeitern in Heidenheim, und 8 Mitarbeitern in Nürnberg.

In Heidenheim wurden zudem 4 depressive Patienten befragt, in Nürnberg 5. Eine Nachbefragung war nicht vorgesehen.

Die Präsentation der Projektarbeit findet am 22.09.2000 in Nürnberg, und am 26.09.2000 in Heidenheim statt.

Die Präsentation der Projektarbeit findet im Rahmen eines Kolloquiums statt, die auch gleichzeitig die Zwischenprüfung für die Fachweiterbildungsteilnehmer ist. Im Rahmen dieses Kolloquiums haben die eingeladenen Mitarbeiter auch die Möglichkeit Fragen zur Projektarbeit zu stellen.

1.7 Vorstellung der Station 30 B1 im Klinikum Nürnberg:

Die Station ist seit 1998 auf das Krankheitsbild ,,Depression" spezialisiert. 10 Betten sind seitdem für depressive Patienten vorgesehen, die anderen 18 Betten sind weiterhin mit allen anderen psychiatrischen Krankheitsbildern belegt.

Die Station ist mit einer Stationsleitung und drei Stellvertretungen organisiert. Insgesamt hat die Station 17,5 Planstellen, die auf 13 Vollzeitstellen, 4 mal 75% Stellen und 3 mal 50% Stellen verteilt sind.

Das ärztliche Team ist durch einen Oberarzt, 2 Assistenzärzten/innen und einen AiP vertreten. Zusätzlich gehören noch eine Sozialpädagogin, eine Ergotherapeutin, eine Musiktherapeutin und eine Kunsttherapeutin zum Team.

Seit Januar 2000 hat die Station 30B1 bis zu 10 depressive Patienten mit der Bezugspflege betreut. Die Station hat dazu einen Leitfaden verfasst, der im Dienstzimmer der Station aushängt. Diesen Leitfaden ,,Bezugspflege" haben wir im Anhang beigefügt.

1.8 Vorstellung der Station 41 des Kreiskrankenhauses Heidenheim, Abteilung für Psychiatrie und Psychotherapie:

Die Station 41 ist eine allgemein- und akutpsychiatrische Station. Sie verfügt über 28 Betten, wobei eine Vollbelegung bei 24 Patienten erreicht ist.

Die Station ist mit einer Stationsleitung und einer Stellvertretung organisiert.

Insgesamt verfügt die Station über 17,5 Planstellen, die auf 19 Mitarbeiter verteilt sind.

Das ärztliche Team ist durch einen Oberarzt und 2 Assistenzärzten/innen vertreten. Zusätzlich gehören noch eine Sozialpädagogin, 2 Ergotherapeuten, eine Musiktherapeutin und eine Bewegungstherapeutin zum Team.

Die Station arbeitet seit ca. 5 Jahren in der Bezugspflege. Alle Patienten auf Station haben eine Bezugspflegekraft. Hierbei folgt die Zuordnung gruppenweise nach Bezugstherapeuten. Die Patienten werden auf die Ärzte verteilt, die Pflegekräfte werden dieser Verteilung zugeordnet. Jede Pflegekraft hat ihren festen Bereich, und übernimmt innerhalb dieses Bereiches die ihr zugeordneten Patienten. In 3 Bereichen stehen jeweils 4 Pflegekräfte zur Verfügung, in einem Bereich 3 Pflegekräfte. Die Aufteilung in Bereiche ergibt sich aus der baulichen Situation der Station. Es gibt zwei Flure mit jeweils 7 Zimmern. Innerhalb eines Flures gibt es zwei Bereiche, indem die Patienten den Ärzten zugeordnet sind. Patienten, die von einem bestimmten Stationsarzt betreut werden, erhalten auch die Pflegekräfte, die dem Arzt ,,zugeteilt" sind. Die Patienten haben also in der Regel 4 Bezugspflegekräfte.

Das Stationsteam hat Pflegeziele erarbeitet, welche im Stationszimmer aushängen. Diese Pflegeziele haben wir als Anhang beigefügt.

2. Bezugspflege - Versuch einer Definition

2.1 Definition

Wenn hier im folgenden von einer Definition der Bezugspflege gesprochen wird, so muss vorangestellt werden, dass es sich nur um einen Versuch einer Definition handeln kann. Der Begriff der Bezugspflege ist zu komplex, um ihn mit wenigen Worten zu beschreiben. Es gibt kein einheitliches Lehrbuch, nachdem sich die Pflegenden richten können. Und das ist auch gut so, denn die Bezugspflege lebt von der täglichen Aufnahme und Gestaltung der Beziehung zwischen Krankenpfleger¹ und Patient.

Schon durch die Projektarbeit an zwei verschiedenen Psychiatrischen Kliniken zeigt sich, dass durch verschiedene organisatorische Rahmenbedingungen und unterschiedliche Herangehensweisen, das gleiche Ziel verfolgt wird, nämlich durch die Bezugspflege mit dem Patienten eine tragfähige, verbindliche Beziehung herzustellen.

Dabei wird die Arbeit in der Krankenpflege als Beziehungs- und Probleml ö sungsprozess gesehen, indem die Pflegeperson einen eigenen kompetenten Beitrag zum Wohlbefinden des Patienten erbringen kann, der vom Arzt verschieden ist.

Somit wir die Pflegeperson nicht mehr als Gehilfe/in sondern als Partner/in des Arztes betrachtet. ²

In der Bezugspflege werden eine oder mehrere Patienten einer oder mehreren Bezugspflegepersonen zugewiesen. Die Beziehung zum Patienten wird dadurch nicht zufällig, sonder planbar. Im Idealfall übernimmt die aufnehmende Pflegekraft die Bezugspflege für den Patienten. Die Pflegekraft übernimmt die Verantwortung für den Patienten, sammelt Informationen, orientiert sich nach seinen Ressourcen und seinen bestehenden Problemen. Der Patient weiß von Beginn seiner Aufnahme, dass er eine Bezugspflegeperson zur Seite hat, welche er seine Probleme, Sorgen und Nöte mitteilen kann. Dadurch verliert der Patient das Gefühl der Anonymität und des Alleingelassenseins im klinischen Alltag.

Durch die professionelle Grundhaltung des Pflegepersonals wird dem Patienten in der Bezugspflege vermittelt, dass man ihn in seiner Person und seinem Verhalten bedingungslos akzeptiert, im verstehend entgegenkommt, und dass ein echter Umgang mit ihm gepflegt wird.

Dem Patienten wird nicht eine Pflegekraft zugewiesen, sondern ein Mensch der mit einem anderen Menschen umgeht.

Bezugspflege ist erst einmal ein organisatorisches Konzept. Patienten haben ihre Bezugsperson, Pflegekräfte ihren Bezugspatienten. Das unterscheidet die Bezugspflege noch nicht wesentlich von der Bereichspflege. In beiden Pflegemethoden haben Patienten ihren festen Ansprechpartner. Doch im Gegenteil zur Bereichspflege hat die Bezugspflege die Aufgabe, eine tragfähige, verlässliche Beziehung zum Patienten aufzubauen. Sie verlässt also die rein organisatorische Ebene, und stellt den Patienten in den Mittelpunkt der täglichen Arbeit. Der psychiatrische Patient kommt in die Klinik, ist besetzt mit Ängsten und Nöten, und hat in erster Linie Schwierigkeiten mit dem Kontakt zu seiner Umwelt. Er durchlebt eine Beziehungskatastrophe³. In dieser Phase ist es wichtig, sich in der Klinik verstanden zu fühlen. Das Pflegepersonal ist in der Regel aller Fälle der erste Kontakt zur Institution Krankenhaus. Dieser erste Kontakt kann prägend für den Patienten sein. ,,Dabei gilt der bekannte Satz: ,,you´ll never get a second chance to make a first impression" in besonderem Maße, denn auf den ersten Eindruck bauen wir oft unsere Vorurteile - positive als auch negative - auf, die im nachhinein nur schwer zu korrigieren sind"⁴

Wichtiges Kriterium ist, dass jeder Patient, eine Bezugspflegekraft erhält. Vor allem die Patienten, die vermeintlich unattraktiv sind, erleben, dass es jemand gibt, der sich jeden Tag um sie kümmert, sich seinen Problemen widmet, und den Kontakt, so schwierig er auch sein mag, nicht scheut.

Doch dies hat nicht nur Auswirkungen auf den Patienten. Wie wir im folgenden sehen werden, hat die Bezugspflege auch große Auswirkungen auf die Pflegenden. Von Ihnen wird verlangt, sich auf den Patienten bedingungslos einzustellen. Wie kann das erreicht werden?

Bezugspflege bedeutet, den Patienten mit all seinen Eigenheiten, seinen Wahninhalten, seinen vielleicht schwer verstehbaren Äußerungen zu akzeptieren und zu verstehen.

2.2 Woher kommt Bezugspflege?

Die Anfänge der Bezugspflege stammen aus der USA. Dort wurde in den sechziger Jahren das Konzept der ,,Primary nurse" entwickelt. Die Hauptidee war, jedem Patienten einen ,,Hauptzuständigen" (Primary Nurse) zuzuweisen. Die Verantwortung der Primary Nurse ist, sich mit allen pflegerelevanten Tätigkeiten gegenüber dem Patienten, seinen Angehörigen, dem Pflegeteam und den Ärzten verantwortlich zu fühlen. Da natürlich auch eine Primary Nurse nicht 24 Stunden am Tag im Dienst ist, übergibt sie für die Zeit ihrer Abwesenheit ihre Patienten an eine ,,Associated Nurse" (stellvertretende Krankenschwester). In Amerika werden Primary Nurses nur nach einer entsprechenden Ausbildung eingesetzt, die in der Regel 3-4 Jahre dauert.

Die Primary Nurse führt das Aufnahmegespräch, sammelt Informationen aus dem Bereich der Aktivitäten des täglichen Leben´s (siehe Anhang), erstellt die Pflegeplanung und legt die Pflegemaßnahmen fest. Sie ist verantwortlich für die korrekte Dokumentation, koordiniert die Aktivitäten des Patienten hinsichtlich Diagnostik, Therapien und Pflegemaßnahmen.⁵

Es findet nicht nur ein Aufnahmegespräch, sondern auch ein Entlassgespräch statt, indem der Verlauf ausgewertet wird.

Die Primary Nurse koordiniert und plant eigenverantwortlich die Pflege am Patienten. Doch wie oben schon genannt, ist auch das Primary Nursing nicht nur in erster Linie ein organisatorisches Konzept, sondern es dient in erster Linie dazu, Beziehung zum Patienten aufzubauen.

2.3 Was also ist Bezugspflege?

Um Bezugspflege durchzuführen, muss zuerst der geeignete Rahmen geschaffen werden. Diese Bedingungen finden wir auf den Stationen 30 B1 in Nürnberg und der Station 41 in Heidenheim vor. Der Aufbau und die organisatorischen Konzepte werden unter 1.7 und 1.8 beschrieben.

Bezugspflege bedeutet den Aufbau einer verbindlichen, tragfähigen Beziehung zum Patienten. Beziehungen werden nicht zufällig, sondern geplant und bedürfen der Reflektion. Dazu gehört auch, dass Beziehungen geplant begonnen und auch wieder beendet werden.

Der Aufbau einer verbindlichen und tragfähigen Beziehung beinhaltet auch die Grundhaltung des Pflegepersonals. Das heißt, die Bezugspflege muss von den Ausführenden auch gewollt sein. Gerade um auch die vermeintlich unattraktiven Patienten in die Bezugspflege einzubeziehen, muss vorausgesetzt sein, dass die Bezugspflegekraft ,,ihren" Patienten bedingungslos akzeptiert, ihm verstehend begegnet, und mit ihm eine echte Beziehung aufbaut. Rüdiger Bauer beschreibt dies als kongruente Beziehungspflege:

Die kongruente Beziehungspflege ist die bewusste Wahrnehmung und die professionelle Bearbeitung und Kl ä rung der interpersonalen und interdependenten Aspekte einer Schwester-Patient-Beziehung im Pflegeprozess. ⁶

Dabei stützt sich Bauer auf die Pflegetheorien von Orlando und Peplau. Auf beide Theorien wird im Verlauf näher eingegangen.

Die Beziehung zum Patienten ist keine private Beziehung, sondern eine professionelle. Daher auch die Wichtigkeit der Reflektion mit anderen Mitglieder im Multi- Professionellen Team.

Im privaten Bereich nehmen wir hauptsächlich Beziehungen durch Sympathie auf. Der erste Eindruck eines Menschen ist oft der entscheidende. Diesem Wechselspiel zwischen Sympathie und Antipathie können wir uns auch in der professionellen Arbeit nicht entziehen. Doch im Gegensatz zum Privatleben, erfordert es von der Pflegekraft in der Bezugspflege trotz aller Vorurteile oder Antipathien eine Beziehung zum Patienten zu gestalten. Hier zeigt sich die Bedeutung der Planbarkeit dieser Beziehung, die Reflektion und die therapeutische Grundhaltung.

Im Rahmen des Pflegeprozesses kann die Bezugspflegekraft Informationen über den Patienten sammeln, und die Pflege planbar machen. Dazu gehört, dass die Bezugspflegekraft eine Pflegeplanung für ihren Patienten erstellt. Diese Pflegeplanung ermöglicht es den anderen Mitgliedern im Team, zielgerichtet, bedürfnisorientiert und problemlösend zu arbeiten.

Wenn wir davon ausgehen, dass der psychiatrische Patient aufgrund seiner Erkrankung ,,einen Verlust an sozialer Beziehungsfähigkeit"⁷ erleidet, so haben wir es in der Psychiatrie hauptsächlich mit Patienten zu tun, die beziehungsgestört sind. Und dort liegt die Hauptaufgabe und große Herausforderung in der Arbeit in der Bezugspflege mit dem Patienten.

2.4 Pflegetheorien nach Peplau und Orlando

2.5 Psychodynamische Krankenpflege nach Peplau

,,Psychodynamische Krankenpflege kann das eigene Verhalten verstehen, um anderen zu helfen, empfundene Schwierigkeiten zu erkennen und die Prinzipien der menschlichen Beziehungen auf die Probleme anzuwenden, die auf allen Ebenen der Erfahrung entstehen".⁸

Peplau stützt ihre Theorie auf vier Phasen in der Beziehungsgestaltung zwischen Krankenschwester und Patient. Dabei nimmt die Schwester sechs verschiedene Rollen ein.

2.6 Phasen der Beziehungsgestaltung nach Peplau

Orientierung

Identifikation

Ausbeutung

Entschluss

In diesen vier Phasen durchlebt der Patient eine Entwicklung, in der er zuerst die professionelle Hilfe sucht und benötigt. Dazu braucht er die Schwester um seine Probleme zu erkennen. Der Patient identifiziert sich mit denjenigen, von denen er Hilfe ihn Anspruch nehmen kann. Gefühle werden durch die Hilfe der Schwester neu erforscht, die Krankheit wird als Erfahrung erlebt, um neue Kraft zur Stärkung der Persönlichkeit zu erlangen. In der Ausbeutungsphase wird der Patient den Nutzen aus dieser Beziehung ziehen. Neue Ziele können formuliert werden, und die Schwester hilft dem Patienten dabei.

In der Entschlussphase werden alte Ziele auf die Seite geschoben und neue angenommen. Der Patient identifiziert sich mit der Schwester, versucht Nutzen aus der Beziehung zu ziehen und die Schwester ausbeuten.

2.7 Rollen der Schwester nach Peplau

Rolle des Unbekannten

Rolle der Hilfsperson

Lehrerrolle

Führungsrolle

Stellvertreterrolle

Beraterolle

In der Rolle des Unbekannten sollte der Patient nach Peplau mit der gebotenen Höflichkeit behandelt werden. Das heißt, dem Patienten wird vorurteilsfrei begegnet, er wird so akzeptiert, wie er ist.

In der Rolle der Hilfsperson bietet die Schwester dem Patienten Hilfe und Antworten bei Fragen über die Behandlung an.

Die Lehrerolle ist eine Kombination aus allen Rollen. Sie geht davon aus," was der Patient weiß und...entwickelt sich um seine Interessen,...Informationen haben zu wollen und der Fähigkeit sie anzuwenden wollen".⁹

Die Führungsrolle wird demokratisch ausgefüllt, der Patient soll in einer Kombination aus Kooperation und aktiver Teilnahme lernen, seine eigenen Aufgaben zu erledigen.

In der Stellvertreterrolle spielen Übertragungsmechanismen eine wichtige Rolle. Dass Verhalten der Schwester löst im Patienten Gefühle aus, die wiederum Gefühle reaktivieren, die der Patient aus früheren Beziehungen kennt. ,,In dieser Phase definieren sowohl der Patient als auch die Krankenschwester Bereiche der Abhängigkeit, Unabhängigkeit und schließlich der gegenseitigen Abhängigkeit".¹⁰

Die Beraterolle hat nach Peplau den größten Stellenwert in der psychiatrischen Pflege. Durch die Art und Weise des Umgangs mit dem Patienten, erfährt der Patient durch die zwischenmenschliche Technik im Umgang mit dem Patienten, positive Erfahrungen, die er später in seinem Leben wieder einbauen kann.

2.8 Hauptannahme nach Peplau

Peplau identifiziert zwei Annahmen:

1. Die Art wie die Krankenschwester sein wird, macht einen erheblichen Unterschied, den jeder Patient erfahren wird während er Krankenpflege erhält.
2. Eine Aufgabe der Pflege und Pflegeausbildung besteht in der

Persönlichkeitsförderung und Reife. Die Krankenpflege verwendet Prinzipien und Methoden, die zur Lösung zwischenmenschlicher Probleme führen. Eine implizite Behauptung sagte: "Der Pflegeberuf hat die gesetzliche Verantwortung zur effektiven Ausführung der Krankenpflege und deren Konsequenzen für die Patienten".¹¹

2.9 Pflegeprozesstheorie nach Orlando

Die Pflegeprozesstheorie bei Ida Orlando beinhaltet das prozeßhafte Geschehen zwischen Schwester und Patient.

Verhalten des Patienten

Reaktion der Schwester

Pflegehandlungen, die zum Wohle des Patienten geplant sind

Durch diese Wechselwirkungen entsteht der Pflegeprozess.

,,Die berufliche Funktion der Schwester ist es, die Bedürfnisse nach Hilfe zu finden und zu erfüllen".¹²

2.9.1 Mensch

Hierbei geht Orlando davon aus, dass Menschen ihr Bedürfnis nach Hilfe äußern können. Können sie das nicht, bedürfen sie der professionellen Hilfe.

Krankenschwestern sollten sich also nur mit Menschen beschäftigen, die nicht klar das Bedürfnis nach Hilfe äußern können.

2.9.2 Gesundheit

,,Orlando definiert Gesundheit nicht, sondern setzt voraus, dass das Freisein von mentalem und physischem Unwohlsein und Gefühle des Selbstwertes und des Wohlbefindens zur Gesundheit beitragen". (Rüdiger Bauer, S.10)

2.9.3 Umwelt

Umwelt wird bei Orlando nicht definiert, sondern sie geht davon aus, dass Schwester und Patient wahrnehmen, fühlen, denken und handeln

Es geht also bei beiden Theorien darum, dass die Pflegenden verstehen, dass sich nicht nur der Patient, sondern auch die Schwester mit gleichen Anteilen in die Beziehung mit dem Patienten begibt. Die Aufgabe der Schwester ist aber der Aufbau einer professionellen Beziehung, die beinhaltet, dass sowohl der Patient wie auch die Schwester ihre eigenen privaten Anteile mit hineinbringt.

Die Schwester muss sich ,,ihren privaten Anteil" bewusst sein, um ihn professionell einzusetzen.

3. Was kann Bezugspflege beim Patienten bewirken?

Ein Bezugspflegesystem ordnet Menschen (Pflegepersonen) zu Menschen (Patienten) zu. ¹³

Die Bezugspflege ermöglicht, dass jeder Patient, und ganz wichtig, unabhängig von seiner Attraktivität, eine oder mehrere Bezugspersonen erhält. Die Gefahr der Anonymität, das heißt, dass er in der Masse der Patienten untergeht, ist somit nicht gegeben. Mit diesen Bezugspersonen baut der Patient eine Beziehung auf. Die Beziehungsgestaltung zum Patienten ist insbesondere in der psychiatrischen Krankenpflege ein ganz wesentlicher Bestandteil der Therapie. Die Pflegeperson ist in der Beziehungsgestaltung Übungsperson und nimmt verschiedene Rollen wahr.

3.1 Beziehungsgestaltung in der Bezugspflege

Eine Aufnahme in eine psychiatrische Abteilung löst bei den Patienten oft Ängste und Unsicherheiten aus. In der Regel kommen sie aus beziehungsgestörten Familienverhältnissen und weisen einen ,,Verlust an sozialer Beziehungsfähigkeit"¹⁴ auf.

Den ersten Kontakt stellt das Aufnahmegespräch her, dass idealerweise durch die Bezugspflegekraft geführt wird. Somit wird die Basis für das Vertrauensverhältnis zum Patienten gelegt.

Die Bezugspflege sichert auch dem unauffälligen Patienten, der keine Forderungen ans Pflegepersonal stellt und somit leicht ,, ü bersehen" wird, eine Bezugsperson.

Der Patient erhält durch seine Bezugsperson ein professionelles Beziehungsangebot, das heißt, der Patient wird so angenommen wie er ist. Die Pflegekraft muss eine gute Beziehungsarbeit k ö nnen, sollen und wollen ¹⁵ , nur so ist gewährleistet, dass sie den Patienten ,,wertfrei" annehmen, die Beziehung zum Patienten bewusst wahrnehmen und planen kann.

In der kongruenten Beziehungspflege spielen die Aspekte des Wollens, des K ö nnens und des Sollens als Aspekte bewusster Wahrnehmung, Bearbeitung und Kl ä rung bei einem Beziehungsprozess wesentlich an dem Aufbau der pflegerischen Beziehung mit. ¹⁶

Die Pflegekraft vermittelt durch verstehende und wertschätzende Pflege dem Patienten Sicherheit und Vertrauen. Nur wenn der Patient Vertrauen zu seiner Bezugsperson hat, wird die Pflegekraft Informationen erhalten, die für die Problemlösung relevant sind. Sie wird von den Problemen, Wünschen, Ressourcen des Patienten erfahren und diese in der Pflegeplanung berücksichtigen, so dass gemeinsam erarbeitete Ziele erreicht werden können.

Ein wichtiger Bestandteil in der Bezugspflege ist die nicht nur symptomorientierte Betrachtungsweise. Die gesunden Anteile des Patienten, die man als seine Kraftquellen¹⁷ bezeichnen kann, rücken in den Vordergrund. Somit wird auch dem Patienten eine andere Sichtweise seiner Situation vermittelt. Eine nicht nur defizitorientierte Sichtweise fördert den Patienten mit seinen Fähigkeiten und Möglichkeiten.

Psychiatrische Patienten haben Defizite in der sozialen Beziehungsfähigkeit und Kompetenz. Durch intensiven Kontakt mit ihrem Ansprechpartner wird ihnen die Sicherheit und das Vertrauen vermittelt, das sie benötigen um Alltagssituationen zu üben.

Die Angehörigen können aus emotionalen Gründen nicht die Haltung zum Patienten einnehmen, die notwendig ist um zur einer ,,normalen" Beziehung zu finden. Häufig wird der Patient aufgrund seines Verhaltens abgelehnt. Die Bezugspflegekraft ist der geeignete Übungspartner bzw. die ,,Vertretung" für die momentan fehlenden eigentlichen Beziehungspartner.

Ein kongruentes Beziehungsverhältnis zwischen Patient und Pflegekraft ermöglicht es dem Patienten sich im Laufe seines Aufenthaltes in der Klinik weiter zu entwickeln und schwierige Situationen für sich zu meistern.

,,Nur durch die eigene Kongruenz kann die Schwester den Patienten dazu bringen, sein eigenes K ö nnen, Sollen und Wollen zu reflektieren und zu hinterfragen. Die Schwester tr ä gt also in der Beziehung zun ä chst die Hauptlast. Sie muss nachsichtig und geduldig sein, auch mit sich selbst, um dem Patienten die M ö glichkeit zu geben, sich zu entwickeln und auch mit sich nachsichtig und geduldig zu werden. Sie ist zun ä chst die Gebende. Erst sp ä ter wird es m ö glich sein, auch etwas vom Patienten zu bekommen." ¹⁸

Häufig nimmt die Bezugsperson auch eine wichtige Vermittlerrolle ein, nämlich dann wenn sich Verständigungsprobleme zwischen Arzt bzw. anderen Therapeuten und Patient einstellen. Es kann zu Problemen führen wenn Patient und Therapeut einer anderen sozialen Schicht angehören und somit Kommunikationsprobleme vorgegeben sind. Hier ,,übersetzt" mit eigenen verständlichen Worten die Bezugsperson und klärt so nicht verstandene Vorgänge und Missverständnisse auf.

Die angebotenen intensiven Patient-Krankenpfleger Kontakte sind keine dauerhaften Ersatzbeziehungen¹⁹ und bergen die Gefahr der Hospitalisierung. Eine professionelle Ablösung und Verabschiedung von ,,unserem" Bezugspatienten ist ein notwendiger Abschlusspunkt der Behandlung.

Ein Wechsel der Bezugsperson, aus welchen Gründen auch immer, sollte das letzte Mittel der Wahl sein. Konfliktsituationen verschiedener Art und unangenehme Gespräche spiegeln Alltagssituationen wieder. Der Patient erlebt somit die Alltagsrealität auch in der Klinik.

Ein Teil der Projektarbeit ist die Befragung von Patienten in beiden Kliniken. Die Auswertung der gewonnen Daten, sowie unsere Interpretationen werden im praktischen Teil beschrieben.

4. Was kann Bezugspflege beim Mitarbeiter bewirken?

In meiner Fachausbildung zur Psychiatriekrankenschwester versuche ich ,,Bezugspflege" zu praktizieren. Ich erlebe somit verschiedene Wirkungen, die Bezugspflege auf Kollegen, Patienten und letztendlich auf mich hat. Ich treffe sehr oft auf Kollegen, die ,,Bezugspflege" vehement ablehnen, da sie Mehrarbeit und zuviel Beziehungsnähe befürchten. Anfangs machten mich solche Mitarbeiter häufig wütend. Ich sah da nur Ablehnung und Verweigerung. Ich dachte mir: "Die wollen doch nicht!"

Bei intensiveren Gesprächen mit jenen Kollegen kamen vielmehr Ängste zu Tage, was die Nähe zum Patienten anging. Viele Mitarbeiter möchten als Bezugsperson diese Verantwortung nicht spüren, haben Angst, was falsches zu sagen, nicht die Zeit zu haben, die der Patient benötigt.

In meiner 7 -jährigen Praxis erlebte ich immer wieder, dass ich mich in der Beziehung mit dem Patienten nicht wohl fühlte.

An einem Erlebnis mit einer Patientin möchte ich dies verdeutlichen.

Ich arbeitete schon zwei Jahre auf meiner Station, fühlte mich sicher im Umgang mit Patienten und engagierte mich sehr in der Arbeit mit Pflegeplanungen und Strukturplänen.

Ich erstellte auch mit einer schwer depressiven Patientin einen Strukturplan. Ich erhoffte mir durch diesen Strukturplan eine Antriebssteigerung bei der Patientin. Unser täglicher Kontakt bestand dann meist darin, dass ich kontrollierte, in wieweit die Patientin ihre Aufgaben bewältigte. Ich war der festen Überzeugung, dass ich der Patientin geholfen habe. Bis an dem Tag ihrer Entlassung, da nämlich erzählte mir meine ,,Bezugspatientin", dass sie die ganze Zeit Angst gehabt hätte, vor mir und vor den Anforderungen, die ich ihr stellte.

Anfangs war ich gekränkt darüber, doch mit der Zeit ist mir bewusst geworden, dass ich durch diese Patientin eine wichtige Erfahrung gemacht hatte.

Ich reflektierte nun zum ersten mal mein Handeln offen mit meinen Kollegen. Im Nachhinein bin ich mir sicher, dass zwischen mir und der Patientin ein Kommunikationsproblem bestand.

In dem Buch von Schulz von Thun, ,,Miteinander reden" werden anhand von anschaulichen Beispielen Kommunikation geklärt und interpretiert. Nach Schulz von Thun besteht die ,,Anatomie" einer Nachricht aus vier Wahrheiten, die der Empfänger aus der Nachricht des Senders empfangen kann.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.1: Die vier

Seiten (Aspekte) einer Nachricht - ein psychologisches Modell der zwischenmenschlichen Kommunikation²⁰

Der Empfänger kann nämlich aus der Nachricht des Senders einen Sachinhalt, eine Selbstoffenbarung, die Beziehung oder auch einen Appell heraushören.

Dies bedeutet, dass man als Sender einer Nachricht sich bewusst sein muss, dass die Nachricht, die man an einen Empfänger schickt, anders interpretiert wird und somit der Inhalt beim Empfänger ein anderer sein kann.

Bezogen auf mein Beispiel muss die Patientin nur den Appell aus unserem Gespräch gezogen haben und sich somit extrem unter Druck gesetzt haben. Ich war mir diesem nicht bewusst, dass meine Patientin unser Gespräch mit einem anderen Ohr gehört hat, wie ich.

Gerade in der Psychiatrie, wo Patienten häufig traumatisiert sind durch, z.B. ihre Kindheit, prüfen diese häufig im Gespräch die Beziehung zu ihrem gegenüber und nehmen das Gespräch mit einem viel sensibleren Ohr auf. Bei Borderline Patienten wird einem das am häufigsten bewusst, da Patienten mit solch einer Störung häufig andere Wahrheiten aus einem Gespräch herausziehen. Durch ihre eigenen Ängste (die mögen mich nicht, die wollen mich los werden) wird der eigentliche Sachinhalt des Gesprächs nicht mehr gehört, bzw. uminterpretiert. Häufig entstehen dann

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Missverständnisse zwischen Team und Patient. Schulz von Thun spricht von den vier Ohren des Empfängers.

Abb.2: Der ,,vierohrige Empfänger"²¹

Der Empfänger hört dann die Nachricht des Senders entweder mit seinem ,,Sachohr, Beziehungsohr, Selbstoffenbarungsohr oder mit dem Appellohr." Die sich missverstandene Borderline Patientin hört häufig Gespräche mit ihren Mitmenschen über das Beziehungsohr. Die Patientin fragt sich, wie oben schon erwähnt, was habe ich für eine Beziehung mit ihm, mag dieser mich noch?

Nicht nur jene depressive Patientin hat über ihr Appellohr unser Gespräch wahrgenommen, sondern allein durch die Rolle als Patient, der ,,hilfsbedürftig" ist, ist die Wahrscheinlichkeit sehr groß, dass viele Patienten über dieses Ohr wahrnehmen. Gerade, wenn sie das Gefühl haben, sie können ihr Leben nicht mehr allein gestalten.

Für eine Krankenschwester/Pfleger gerade in der Psychiatrie ist das Selbstoffenbarungsohr am wichtigsten. Eigentlich ist das unser Werkzeug, mit dem wir täglich arbeiten, nur wir sind uns diesem wenig bewusst. Denn mit unserem ,,Selbstoffenbarungsohr" hören wir ,,zwischen den Zeilen", lassen unser Gefühl und Intuition mit einfließen und hören dann oft das Wesentliche vom Patienten, wie z.B. dass er Angst hat.

Natürlich versuchen wir intuitiv aus jedem Gespräch mit unserem Patienten eine Wahrheit heraus zu hören, überlegen uns, weshalb der Patient aggressiv, deprimiert oder still ist. Doch damit es nicht bei der freien Interpretation, bzw. freien Psychologisieren der Pflegekraft bleibt, ist es wichtig im Kontakt mit dem Patienten Missverständnisse und schlechte Gefühle anzusprechen und mit dem Patienten zu klären. Nach C. Rogers ( siehe Tausch 1979 ) ist das ,,Aktive Zuhören" die wichtigste Möglichkeit, um Kommunikation klarer und transparenter zu machen.

Bezogen auf mein Beispiel mit der depressiven Patientin hätte ich durch die angewandte Gesprächstechnik nach Rogers vielleicht ihr eher die Möglichkeit gegeben über ihre Ängste zu reden, oder ich hätte durch mein

,,Selbstoffenbarungsohr" wahrgenommen, dass sie sich mit meinem Strukturplan überfordert gefühlt hätte und wäre dann durch empathisches Befragen auf ihre Ängste gestoßen.

Vielleicht hätte sich die Patientin mir völlig anvertraut und wir hätten nach einer gemeinsamen Lösung für ihre Antriebslosigkeit gesucht.

Natürlich ist das reine Spekulation, doch behaupte ich, dass ich heute mit meinem Wissen über ,,Kommunikation und Beziehungsgestaltung" dem Gestalten der Beziehung zum Patienten als wichtigstes Element zur Genesung des Patienten sehe und ich darauf meine größte Aufmerksamkeit richte.

5. Was befähigt einen Mitarbeiter zur Bezugspflege?

Die Frage nach der Befähigung eines Mitarbeiters Bezugspflege praktizieren zu können lässt uns zuerst an all die möglichen Theorien sämtlicher Fachliteratur denken. An all das was wir noch nicht wissen, noch nicht können, was uns noch fehlt und woran wir womöglich scheitern könnten.

Zugegeben, die Umsetzung der Bezugspflege in die Praxis verlangt Wissen, Kenntnis und Auseinandersetzung mit dieser Thematik. Und diese Auseinandersetzung beginnt mit unserer eigenen Person - bei uns selbst!

Zu Beginn sollte hier das,, Wollen" zur Bezugspflege stehen. Ich muss mich dafür entscheiden und dann gemeinsam mit einem anderen Menschen in Beziehung treten. Dem anschließend sollte die Frage des Wozu folgen. Wozu will ich Bezugspflege überhaupt? Ich gehe davon aus, dass die Antworten auf ein ,,Wozu" immer die Vorstellung einer Verbesserung beinhalten. Einer Verbesserung die dem Patienten dient, die aber auch, oder dann dem Mitarbeiter dient. Schon hier zeigt sich wie das Wohl des Patienten mit dem des Mitarbeiters verbunden ist.

In seinem Buch ,,Beziehungspflege" betrachtet Rüdiger Bauer genau diesen Gesichtspunkt, nämlich den des eigenen Anteils in der Beziehung zum Patienten, der in diesem Beziehungswechsel eine sehr bedeutende Rolle spielt. Wobei die Verantwortung der Gestaltung dieser besonderen menschlichen Beziehung der Professionalität der Pflegekraft obliegt, also unserer Kompetenz.

Aber was sind unsere Kompetenzen? Hier gilt es sich selbst zu beobachten, sich selbst zu kennen, sich seiner selbst bewusst sein. Ich sollte meine Lebensgeschichte kennen, das heißt auch zu wissen, wie ich geprägt bin. Ich sollte mir meines jetzigen Umfeldes bewusst sein, das heißt, über meine momentanen Beeinflussungen Kenntnis haben. Ich muss mir meiner eigenen Stärken und Schwächen bewusst sein, meine eigenen Gefühle wahrnehmen und bennenen können, mich selbst akzeptieren und wertschätzen. Denn nur dann kann ich dies auch dem Patienten entgegenbringen!

Das Menschenbild der Beziehungspflege, nach Rüdiger Bauer, baut auf eben jenen Gesichtspunkten auf: dem bedingungslosem Akzeptieren des Anderen, in seinem anders sein, ohne Bewertung und Beurteilung. Der Empathie, das heißt dem einfühlendem Verstehen des Anderen. Sowie der Kongruenz, der Echtheit dem Anderen gegenüber.

In der Kongruenz sieht Rüdiger Bauer die wichtigste Grundbedingung der Beziehungspflege, da in ihr die beiden Elemente, das Wahrnehmen der eigenen emotionalen Erlebnisinhalte und der Ausdruck dieser Gefühle enthalten sind.²² Ich zeige mich dem Patienten also so wie ich bin. Mein ,,Innen stimmt mit meinem Außen überein". Ich trage keine Maske! Das heißt nun aber nicht dass ich dem Patienten immer alles ,,schonungslos" mitteile. Es heißt aber, dass ich mir meiner Gefühle bewusst bin und diese dann im Sinne der ,,selektiven Authentizität" mitteile. Mit diesem Begriff möchte Rüdiger Bauer eine adäquate Handlungsweise beschreiben die der Pflegekraft in ihrem ,,Echtsein" gerecht wird und den Patienten dennoch nicht überfordert.

Die Pflegekraft dient dem Patienten sozusagen als ,,Modell" . Um so besser ich meine Gefühle kenne und über sie reden kann, um so besser kann der Patient die Seinen reflektieren und mit ihnen umgehen.

Hilfreich in der Auseinandersetzung mit uns selbst ist die Frage, wie schon weiter oben erwähnt, nach dem ,,Wozu". Wozu bin ich in der Krankenpflege tätig? Wozu will ich Bezugspflege einführen? Wozu sage ich jetzt dies und jenes und lass anderes weg? Die Frage nach dem Wozu gibt mir eine Antwort auf den Nutzen meiner Tätigkeit. In seinen Ausführungen geht Rüdiger Bauer soweit, dass er das ,,NichtAuseinandersetzen mit dem eigenen Handeln, den eigenen Gefühlen" als einen Mangel an zwischenmenschlicher Kompetenz bezeichnet.²³

In der Gestaltung der Beziehungspflege erweist sich die Beziehungsdiagnose als unerlässlich. Rüdiger Bauer teilt diese in folgende systematische Bereiche ein:

- in Kommunikationsstrategien
- in Wahrnehmung
- in Krankheitsverständnis
- in Rollenverständnis
- in soziale Kompetenz
- in Glaubens- und Wertesysteme
- sowie in Pflegeauftragslage.

Diese gilt es ständig zu überprüfen.

Da Beziehungspflege hauptsächlich ein Vorgang der Wahrnehmung, der Kommunikation und der Gesprächsführung ist, sollten Pflegekräfte diesbezüglich geschult sein.

Eine ganz andere Befähigung eines jeden Mitarbeiters, die uns Beziehungspflege praktizieren lässt und die uns allen aus der Praxis bekannt ist, ist unsere Intuition. Rüdiger Bauer beschreibt diesen Moment ,,als den tiefsten Kontakt mit dem eigenen Selbst und dem Selbst des Anderen".²⁴ Er fordert uns sogar auf unseren Intuitionen zu vertrauen, da die Praxis immer wieder deren Verlässlichkeit zeigt.

Dies verlangt auch Mut von uns. Mut manchmal Wege zu gehen die nicht den bisherigen entsprechen.

Rüdiger Bauer beschreibt die Pflegekraft als einen ,,Beziehungsexperten", der über eine gewisse ,,Handlungsgewissheit" verfügt.²⁵ Diese Gewissheit kann ich aber nur erlangen, wenn ich die Situation auch reflektiere, wenn ich mir Gedanken darüber mache was meine Reaktion hervorgerufen hat.

Aus meiner eigenen beruflichen Praxis weiß ich, dass ,,wir" schon über sehr viele Fähigkeiten verfügen, die uns Bezugspflege auch schon jetzt gestalten lässt. Ich weiß aber auch, dass wir häufig an einem Punkt ankommen ,,an dem Nichts mehr geht". In diesem Moment haben wir es dann mit einer sogenannten ,,Beziehungsstörung" zu tun. Dieser aber müssen wir uns erst mal bewusst sein. Rüdiger Bauer spricht in diesem Zusammenhang von ,,Beziehungsbehinderung"²⁶ und meint damit auch wieder die ,,Behinderungen" bei sich selbst. Demnach müssen wir uns fragen ,,Was behindert mich in der Beziehung zum Patienten am meisten?". Und dann sollten wir uns fragen ,,Welche Ausrede habe ich, um diese Beziehungsbehinderung nicht zu bearbeiten?".

Und zum Schluss steht dann noch die Frage ,,Welchen Nutzen ziehe ich aus der Vermeidung und welchen aus der Bearbeitung der Beziehungsbehinderung?".Zum Schluss möchte ich noch auf einige wenige ganz wichtige Fähigkeiten erwähnen, die der Mitarbeiter besitzen sollte. Diese sind Geduld, Nachsicht und Gelassenheit. Aber auch hier gilt wieder, nicht nur im Umgang mit dem Patienten, sondern auch mit sich selbst.Mehrmals hat Rüdiger Bauer in seinem Buch auf den Satz ,,der Weg ist das Ziel hingewiesen". Und damit wohl auch gemeint, dass es ganz wichtig ist das wir uns auf den Weg machen. Wir können innerhalb des Pflegeprozesses einer Beziehungspflege nicht aus dem Weg gehen..

6. Nähe und Distanz:

Die Bezugspflege schafft mehr Nähe zwischen Mitarbeiter und Patient. Ebenso spürt die Bezugspflegeperson mehr Verantwortung für ihren Patienten. Diese beiden Hypothesen galt es zu untersuchen in einer Befragung der Mitarbeiter von der Station 41 in Heidenheim und der Station 30B1 in Nürnberg.

Frage 8 :,,Haben Sie Probleme bzgl. der Nähe/Distanz zum Patienten?²⁷

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Völlig überraschend hatten 17 der befragten Mitarbeiter, die mit Bezugspflege arbeiten ,,keine" Probleme mit der Nähe zum Patienten und beantworteten somit die Frage mit einem ,,Nein".

Im Nachhinein fragten wir uns, warum die Theorie hier Probleme sieht, wo laut 17 Mitarbeiter in der Realität keine sind.

6.1 Probleme in der Kommunikation zwischen Patient und Bezugsperson:

Laut Schulz von Thun ist damit zu rechnen, dass Kommunikationsprobleme in der Beziehung zwischen Bezugsperson und Patient auftauchen können und werden. Natürlich muss man sich die Frage stellen, ob Störungen in der Beziehung von der Bezugsperson angesprochen werden, oder ob sie übergangen werden. Hierbei gibt Schulz von Thun den Rat zum ,,aktiven Zuhören" seitens der Bezugsperson.Natürlich ist das eine erworbene Gesprächstechnik, die anfangs gestelzt und künstlich klingen kann, doch kann sie dem Patienten Empathie und Interesse seitens der Bezugsperson signalisieren.

Als Beispiel dazu ein Gespräch zwischen Klient und Therapeut aus dem Buch ,,Miteinander reden" von Schulz von Thun:²⁸

Klientin:"...und mein Mann kann sich auch nicht darum kümmern - der kommt meistens erst spät nach Hause..."

Therapeut:"Sie fühlen sich ziemlich allein gelassen mit den ganzen Problemen?" Klientin:"Ja - nun, er hat wirklich viel zu tun und muss ja auch vorankommen." Therapeut:"Sie versuchen sich selbst zu sagen:"Du musst dafür Verständnis haben, dass er sich nicht kümmert?" usw.

An dem Beispiel wird verdeutlicht, wie durch die erste Äußerung der Patientin der Therapeut mit seinem ,,Selbstoffenbarungsohr" wahrnimmt und interpretiert.

Um beim Patienten jedoch echt, klar und stimmig wirken, reicht es nicht verschiedene Gesprächstechniken nach Rogers anzuwenden, sondern man muss stimmig mit sich selbst sein. Nur wer sich im Klaren seiner eigenen Schwächen und Fehler ist, kann einmal Fehler beim anderen akzeptieren, empathisch sein und Fehler, bzw. Probleme beim Patienten sehen und ansprechen.

Eine Supervision im Team kann dabei sehr hilfreich sein.

6.2 Probleme mit der Abgrenzung, bzw. Übertragung:

Nach Dörner wird eine kongruente Beziehung durch die Bezugsperson ,,mit den 12 Schritten zum anderen" ausgedrückt.²⁹ Es kann eine Hilfe sein für Pflegekraft, wie Patient, wenn nach Schritt 7 (Ich muss meine Ersatzfunktion erkennen und akzeptieren) die Beziehung zu Anfang schon geklärt wird. Dies bedeutet nach Dörner,daß die Bezugsperson ihre ,,Ersatzfunktion" anspricht und familiäre Bezugspersonen miteinbezieht in die Therapie. Somit fällt das Abschiednehmen bei der Entlassungsphase leichter.

Inkongruenz entsteht dann, wenn die Bezugsperson andere Ziele hat, als der Patient. Sie überfordert ihn, wie die depressive Patientin. Die Bezugsperson zeigt sich enttäuscht, aber bringt dies nicht zur Sprache. Der Patient fühlt sich aber in der Beziehung mit der Bezugsperson immer unter Druck gesetzt und überfordert. Es zeigt aber auch, dass die Bezugsperson keine objektive Betrachtungsweise mehr hat. Um Inkongruenz in der Beziehung zu vermeiden ist große Aufmerksamkeit auf die Schritte 8 (Ich muss akzeptieren, dass du etwas anderes willst als ich ...) und10 (Ich will dich nicht ändern) zu richten.Gerade Schritt 10 ist für viele Pflegekräfte fast unmöglich, da sie von ihrem Handeln überzeugt sind und dabei aber die Probleme und Ziele des Patienten ignorieren.

Bei Alkoholpatienten erlebe ich häufig, dass rückfälligen Patienten keine Complience zugetraut wird, obwohl vielleicht der Patient nach 2-jähriger Abstinenz nur wenige Tage getrunken hatte und nicht wie sonst mehrere Monate, bis Jahre.

Wenn Sie bisher immer noch davon überzeugt waren, dass Sie keine Probleme mit Übertragung haben, dann lesen Sie den nächsten Abschnitt aufmerksam!

Um das Vorangegangene zu vertiefen, hier ein Beispiel aus der Praxis:

Stellen sie sich eine Borderline Patientin vor mit der Sie in den letzten Wochen intensiv an ihrem Alkoholproblem gearbeitet hatten. Nach einem kurzen Ausgang kommt ihr Bezugspatient völlig betrunken auf Station an, obwohl sie Ihnen versprochen hatte, nichts zu trinken. Was für Gefühle/Gedanken kommen dann bei Ihnen hoch?

Welchen Kommunikationsstil würden Sie bevorzugen?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb.3: Kommunikationsstile³⁰

Wahrscheinlich wären Sie ,,enttäuscht", dass sie getrunken hat; vielleicht sind Sie aber richtig ,,wütend" deswegen; fühlen sich ,,hintergangen" oder sogar ,,betrogen" vielleicht

um jenes Bild, das Sie sich von dieser Patientin gemacht hatten und nun hat sie diesem Bild nicht mehr ,,entsprochen".

Passiert einem das nicht häufig als Bezugsperson?

Ist man dann nicht schon etwas ,,zu nah" an dem Patienten dran?

Ich will betonen, dass nicht nur Inkongruenz in der Arbeit mit Borderline Patienten entsteht, sondern vielleicht fast täglich und wir es uns nur zu wenig bewusst machen, da wir wenig Zeit haben unsere Arbeit zu reflektieren.

Ich stelle fest, dass es mir im Alltag als Krankenschwester und Bezugsperson sehr oft passiert, dass ich zu nah am Patienten dran bin. Ich kann mir eingestehen, dass ich ,,fehlbar" und manchmal inkongruent bin, weil ich unausgeglichen oder gestresst bin. Nur durch konsequente Fallsupervisionen im Team kann man einmal erkennen, wie nah und inkongruent die Beziehung zum Patienten ist und man bekommt durch Wahrnehmungen der anderen eine objektivere Sichtweise.

6.3 Probleme mit der Verantwortung in der Bezugspflege:

Nach Marsha M. Linehan:

,,Ich gehe davon aus, dass jede Wahrheit paradox ist, dass jeder Weisheit ihre eigene Widerlegung innewohnt, dass Wahrheiten nebeneinander stehen. Sich widersprechende Wahrheiten löschen sich nicht notwendigerweise gegenseitig aus oder dominieren einander. Sie stehen vielmehr nebeneinander und fordern zu Beteiligung und Experimentieren auf.³¹

Dieses Zitat soll darauf hinweisen, dass man einerseits als Bezugsperson leicht dazu verfallen kann, nur noch seine ,,Wahrheit" mit dem Patienten gelten zu lassen und dadurch eine ,,sehr" eingeschränkte Sichtweise bekommen kann, und andererseits sich als Bezugsperson allein und überfordert fühlt ohne das Team.

Eine Kollegin, die noch nicht lange mit der Bezugspflege arbeitet, bestätigte mir das. Gerade dann, wenn die vertretende Bezugsperson im Urlaub ist. Sie meinte dann unter einem riesigen Erwartungsdruck zu stehen, der einmal vom Patienten und dann aber auch von den Kollegen ausgeht. Bei Stagnation in der Therapie des Patienten erlebte sie wenig Unterstützung seitens der Kollegen, da sich die Kollegen mit ihren wertvollen, objektiven Meinungen zurückhielten. Leider gab es keine Zeit über jene Überforderung mit den Kollegen zu sprechen, sondern jene Kollegin machte es mit sich aus. Sicherlich spürte der Patient ihr Unbehagen in der Beziehung, da laut Wissenschaft 80% unserer Kommunikation nonverbal ist, und somit der Patient sicherlich die Unsicherheit und die Überforderung bei seiner Bezugsperson spürte. Vielleicht spürte er, dass die Treffen mit seiner Bezugsperson kürzer und weniger zielorientiert waren und fühlte sich weniger verstanden von ihr. Die Bezugsperson verließ dann vielleicht ihren Patienten mit dem Gefühl ,,Ich schaffe es nicht allein!"Was sicherlich erneute Frustrationen bringt und das ,,burning out" eher fördert.

Hier ist zu raten mehrere Bezugspersonen für einen Patienten zu wählen, um die Verantwortung z.B. auf drei Rücken zu verteilen.Ebenso muss in einer Supervision die Überforderung zum Thema gemacht werden und einzelne Kollegen, die zu hohe Erwartungen an sich stellen, im gemeinsamen Austausch entlastet werden.

7. Arbeitszufriedenheit und Eigenverantwortung

Walter Kistner behauptet:"Die Arbeitszufriedenheit der pflegerischen Mitarbeiter steigt- als direkte Folge der Bezugspflege- fast immer an" ³²

Auch wir behaupten, durch die Bezugspflege steigt die Qualit ä t und die Arbeitszufriedenheit.

Dagegenzusetzen wäre natürlich:"Durch die Bezugspflege haben die Mitarbeiter mehr Arbeit, die Eigenverantwortlichkeit wird als Belastung empfunden".

Die Bezugspflegekraft stellt eine Vertrauensperson für den Patienten dar. Sie macht natürlich bei ihrem Patienten nicht alles. Doch im Rahmen des Beziehungs- und Problemlösungsprozesses sammelt vor allem die Bezugspflegeperson Informationen über den Patienten, sie kann durch die Gestaltung der Beziehung zum Patienten mehr über ihn in Erfahrung bringen, und die Pflege besser planen und organisieren. Sie ist für den Arzt eine kompetente Ansprechperson, denn in ihr bündeln sich die Informationen. Aber trägt dies zu mehr Zufriedenheit bei der Arbeit bei?

Denn neben den routinemäßigen Arbeiten auf Station hat die Bezugspflegekraft nun auch die Verantwortung über einen oder mehreren Patienten. Ihre Arbeit ist eher nachvollziehbar, Erfolge wie auch Misserfolge könnten nun an der Bezugspflegeperson gemessen werden. Da die Bezugsperson die hauptverantwortliche Person zur Sammlung von Informationen, Planung und Durchführung der Pflege ist, ist es durchaus denkbar, dass dadurch auch eine größere Belastung für einzelne Pflegekräfte entsteht.

Hier muss allerdings eine Grenze gezogen werden.

Natürlich gilt die Bezugspflegekraft als Hauptverantwortliche. Aber Sie arbeitet nicht alleine, sie bespricht ihre Pflegeplanungen mit den Kollegen im Team, stimmt sich mit dem Team, dem behandelnden Arzt und den Therapeuten im Team ab. Die Bezugspflegekraft ist nicht die alleinige Therapeutin im pflegerischen Team. Sie ist aber diejenige, welche die Maßnahmen, die sich aus der Pflegeplanung ergeben, koordiniert und plant. Funktionelle Tätigkeiten am Patienten können jederzeit von anderen Teammitgliedern übernommen werden.

Aber im Gegenteil zur funktionellen Pflege hat die Bezugspflegeperson einen Gesamtüberblick über die Behandlung des Patienten.

Ist dies nun ein Vorteil oder ein Nachteil?

Während in der funktionellen Pflege alle Mitarbeiter ,,irgendwie" für alle Patienten zuständig sind, ist in der Bezugspflege ein Mitarbeiter für bestimmte Patienten zuständig. Wenn wir davon ausgehen, dass Beziehungen in der Bezugspflege geplant und reflektiert sind, so kann sich für den Mitarbeiter nur Vorteile ergeben, wenn er auch die Möglichkeit erhält, innerhalb des Teams über seine Beziehungen zum Patient, Erfolge wie auch Misserfolge, zu berichten, und darüber zu reden.

Über die Identifikation mit der eigenen Arbeit , also mit der Zufriedenheit was man jeden Tag macht (hierbei schließen sich Erfolge und Misserfolge nicht aus), erhält der Mitarbeiter auch seine Motivation mit der Arbeit beim Patienten.

Ein großer Fragenkomplex zur Arbeitszufriedenheit und Eigenverantwortung galt daher in unserer Projektarbeit den Mitarbeitern.

Zur Vorgehensweise der Befragung siehe Kapitel 1.2 - 1.9.

Der komplette Fragebogen mit allen Antworten findet sich im Anhang. Folgende Fragen haben wir dazu gestellt:

Frage 3a): Haben Sie mehr Arbeit durch die Bezugspflege?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die meisten Mitarbeiter sehen also in der Bezugspflege keine Mehr-Arbeit. Damit entkräften die Mitarbeiter in Nürnberg und Heidenheim auch die entgegengesetzte, oben genannte These:"Durch die Bezugspflege haben die Mitarbeiter mehr Arbeit". Wichtig sei hier noch einmal genannt: Auch in der Bezugspflege gibt es viele funktionelle Anteile in der Arbeit. Die Bezugsperson kann und darf funktionelle Tätigkeiten wie z.B. Blutdruckmessen jederzeit anderen Kollegen übertragen. Die Planung der pflegerischen Tätigkeiten liegt jedoch in der Hand der Bezugspflegekraft. Würde sie aber alle auszuführenden Tätigkeiten beim Patienten übernehmen wollen, dann würde ihr Arbeitsaufwand sicherlich steigen, vor allem, dann, wenn sie mehrere Patienten in der Bezugspflege hat.

Um zu erfahren, wie die Mitarbeiter die Abgrenzung zwischen funktioneller Pflege und Bezugspflege sehen, haben wir die Fragen 19 und 20 gestellt.

Frage 19): Bezugspflege ist gute Pflege, funktionelle Pflege ist schlechte Pflege!

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Frage 20): Bezugspflege und funktionelle Pflege schließen sich gegenseitig aus

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der überwiegende Anteil der Mitarbeiter in Heidenheim und Nürnberg sieht also durchaus auch, dass innerhalb der Bezugspflege funktionell gepflegt werden kann, und dass sich beide Systeme nicht gegenseitig ausschließen, sondern ergänzen. Zudem muss natürlich auch gesagt werden, dass nicht ein System schlechthin gute Pflege gewährleistet. Es kann sowohl in der Bezugspflege, der Bereichspflege oder der funktionellen Pflege gut oder schlecht gearbeitet werden. Aber die Bezugspflege bietet die besseren Bedingungen für eine patientenorientierte, ganzheitliche Pflege.

Frage 3b): Ist Ihre Arbeitszufriedenheit gestiegen?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der große Anteil der Mitarbeiter sieht also in der Durchführung der Bezugspflege einen Vorteil bezüglich der Arbeitszufriedenheit. Sicherlich muss auch betrachtet werden, dass nicht nur durch die Einführung der Bezugspflege alleine eine Zufriedenheit in der Arbeit erreicht werden kann. Auch ,,äußere" Zustände, wie Dienstplangestaltung, Personalknappheit, oder Alltagsstress mögen dafür geführt haben, dass sich mehrer Personen unentschieden oder verneinend geäußert haben.

Frage 3c): Können Sie sich mit ihrer Arbeit besser identifizieren?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Hier fällt doch ein Unterschied zwischen Heidenheim und Nürnberg auf.

Natürlich spielen auch bei der Identifikation mit der Arbeit wesentliche andere Faktoren eine Rolle. Die Heidenheimer Klinik ist eine ,,neue" Klinik. Die moderne, helle Architektur in Heidenheim steht im Kontrast zum ,,altehrwürdigen" Gebäude in Nürnberg. Dafür kann natürlich niemand der Mitarbeiter etwas. Es mag sich hier zeigen, dass das Setting einer Klinik und einer Station wesentlich zur Zufriedenheit der Mitarbeiter beitragen kann.

Frage 3d): Haben Sie mehr Verantwortung für den Patienten in der Bezugspflege?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Dieses Ergebnis ist doch ziemlich eindeutig: Bezugspflege erzeugt bei dem einzelnem Mitarbeiter mehr Verantwortung!

Frage 3e): Können sie mehr Entscheidungen treffen?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Hier ergibt sich ein deutlicher Unterschied zwischen Heidenheim und Nürnberg. Es wäre zu erwarten gewesen, dass beide Ergebnisse in etwa gleich liegen. Warum nur 2 von 8 befragten Mitarbeitern in Nürnberg der Meinung sind, mehr Entscheidungen für ihren Patienten zu treffen, sollte unbedingt weiter untersucht werden. Gleichzeitig wäre es interessant zu wissen, warum fast alle Mitarbeiter in Heidenheim der Auffassung sind, mehr Entscheidungen für den Patienten treffen zu können. Dieses Teilergebnis sollte unbedingt weiter untersucht werden.

Frage 4) Sind Sie über ihren Patienten gut informiert?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der Informationsstand der einzelnen Mitarbeiter ist damit ziemlich hoch, wenn man bedenkt, dass durch die unregelmäßige Schichtarbeit, Nachtarbeit,etc...,nicht immer eine kontinuierliche Besetzung der Station gewährleistet ist.

Frage 6): Können Sie sich Bezugspflege ohne Pflegeplanung vorstellen?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Dabei betonten mehrere Mitarbeiter in Nürnberg, sie könnten sich ,,gedankliche Ziele" vorstellen.

Individuelle Pflegeplanung dient im Rahmen des Pflegeprozesses zur Problemlösung.

So wenig, wie es sinnvoll ist, ohne Denken zu Handeln, so wenig ist es sinnvoll, ohne Planung zu pflegen. Folglich tut dies in der Praxis auch niemand.³³

Natürlich wird auf jeder Station geplant gearbeitet. Doch meistens bezieht sich diese Planung auf die Arbeitsorganisation. Wer führt welche Tätigkeit beim Patienten aus? Dieser funktionelle Ansatz beinhaltet jedoch nicht die individuelle Pflege beim Patienten. Hier liegt die Planungskompetenz für die Inhalte der Pflege meistens bei den Ärzten, das nachgeordnete Pflegepersonal hat keine Planungskompetenz, sondern führt diese lediglich aus.

Pflegeplanung ist keine zusätzliche Arbeit, sondern unverzichtbar für die individuelle Arbeit am Patienten.

Der hohe Anteil an Mitarbeitern in Heidenheim und Nürnberg, die sich die Arbeit in der Bezugspflege auch ohne Pflegeplanung vorstellen kann, überrascht doch ein wenig.

Pflegeplanung ist nicht ein notwendiges Übel, sondern ein Instrument der Eigenständigkeit und Professionalisierung des Pflegepersonals. Die Pflegeplanung muss schriftlich fixiert werden, denn nur so können andere Mitarbeiter auf Station zum Erfolg der Pflege (und deren Planung) beitragen. Die Bezugspflegekraft ist, wie bereits erwähnt, nicht 24 Stunden am Tag im Dienst. Der Erfolg ihrer Arbeit hängt auch wesentlich davon ab, wie sich andere Teammitglieder informieren können. Es wäre zudem auch völlig widersinnig, wenn nicht die Bezugspflegekraft, sondern der Arzt den Inhalt der Pflegeplanung vorgibt.

Hier stoßen natürlich alte hierarchische Strukturen und Angst vor der Übernahme von Verantwortung aufeinander. Wer Pflegeplanung macht, übernimmt eine große Verantwortung. Die Übernahme von Verantwortung kann zur besseren Arbeitszufriedenheit führen.

Warum sich die meisten Befragten auch eine Bezugspflege ohne Pflegeplanung vorstellen können, sollte weiter untersucht werden!

In diesem Zusammenhang natürlich interessant die Antworten auf die nächste Frage:

Frage 5): Erarbeiten Sie für ihren Patienten eine Pflegeplanung?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auch hier betonten mehrere Mitarbeiter, sie würden eine ,,gedankliche Pflegeplanung machen.

Die Anzahl der Mitarbeiter, welche eine Pflegeplanung in Heidenheim erstellen, ist erfreulich groß, gerade wenn man die Antworten auf die vorhergehende Frage bedenkt.

Fördernd ist sicherlich, dass von der Stationsorganisation einmal die Woche ein fester Termin für die Erstellung der Pflegeplanung vorgesehen ist.

Der hohe Anteil der befragten Mitarbeiter in Nürnberg, die zumindestens teilweise eine Pflegeplanung erstellen, ist ebenso erfreulich.

Frage 10): Bietet die Bezugspflege eine gute Möglichkeit ein Vertrauensverhältnis zu ihrem Patienten herzustellen?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Die eindeutige Beantwortung der Frage von allen Mitarbeitern in Heidenheim und Nürnberg mit Ja zeigt, dass die Bezugspflege innerhalb des Beziehungsprozesses die richtige Methode ist, um Vertrauen zum Patienten aufzubauen, trotz möglicher Probleme in Nähe/Distanz oder Sympathie/Antipathie (siehe Kapitel 6).

Vertauen schafft die Grundlage zur Bereitschaft einer Therapie. Das zeigt auch, wie wichtig die Bezugspflege innerhalb des therapeutischen Prozesses auf Station ist. Jede pflegerische Begegnung mit dem Patienten, also auch die Bezugspflege, ist eine therapeutische Maßnahme.

Frage 12): Haben Sie Möglichkeiten, die Ressourcen des Patienten zu fördern?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Krankenpflege ist ein Beziehungs-und Problemlösungsprozess. Durch das sammeln von Informationen im Bereich der Aktivitäten des täglichen Lebens (AtL), erhält die Bezugspflegekraft Informationen über Ressourcen und Probleme des Patienten, und kann diese gezielt verwerten (Pflegeplanung):

Werden die Ressourcen (Fähigkeiten, Fertigkeit) genutzt, werden die betroffenen Patienten dadurch fachgerecht angeleitet und unterstützt, wirkt die Pflege aktivierend statt abnehmend.

Ressourcen sind:

- Fähigkeiten und Möglichkeiten eines Patienten und seiner Angehörigen, die für die Lösung (seiner) Probleme von Bedeutung sind
- Selbstheilungskräfte und/oder Energiereserven
- Die eigene Motivation der Patienten³⁴

Durch die Erstellung einer individuellen Pflegeplanung können die Ressourcen des Patienten optimal gefördert werden.

9a): Sehen Sie Vorteile in der Bezugspflege für den Patienten?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Überwiegend sehen die Mitarbeiter Vorteile für den Patienten, der in der Bezugspflege betreut wird. Ein sehr erfreuliches Ergebnis, da doch die Vorteile, die die Bezugspflege dem Patienten bringen, sich unmittelbar auch auf die Mitarbeiter auswirken. Eine größere Arbeitszufriedenheit stellt sich ein, wenn der Mitarbeiter sich mit seiner Arbeit besser identifizieren kann.

9b): Sehen Sie Vorteile für den Mitarbeiter in der Bezugspflege?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Es überrascht nicht, dass an dieser Stelle die Tabelle ähnliche Zahlen aufweist, wie bei Frage 9a.

Die Identifikation mit ihrer Arbeit (und als Folge davon das berufliche Engagement) nimmt bei den meisten Mitarbeitern durch ein Bezugspflegesystem zu.³⁵

Dieses Zitat von Walter Kistner wurde von den befragten Mitarbeitern überwiegend bestätigt. Wenn ein Mitarbeiter bei seinem Tun auch die Vorteile für sich selbst entdeckt, so wird er mit viel mehr Spaß und größerer Motivation seine Arbeit verrichten.

8. Vorurteile

Unter Kapitel 1.1 haben wir behauptet, dass bei der Einführung und Umsetzung der Bezugspflege regelmäßig Ängste und Vorbehalte entstehen. Hier ging es hauptsächlich um die Schulung der Mitarbeiter. Aber natürlich sind auch andere Bereiche von Vorurteilen und Ängsten besetzt. Die Fragen 9a, 9b, 19 und 20 haben wir bereits im vorangegangenen Kapitel 7 behandelt.

Frage 18): Bezugspflege hat gegenseitige Sympathie zwischen Patient und Bezugsperson zur Voraussetzung!³⁶

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Manche der 14 Mitarbeiter waren sichtlich erbost über diese Frage. Sie befürchteten ein totales Chaos in der Stationsorganisation und eine totale Macht seitens des Patienten. Die Vorstellung, der Patient könnte nach Sympathie seine Bezugsperson auswählen, schafft ein Gefühl von ,,Bediensteter" zu sein und altruistischem Handeln bei den Pflegepersonen. Eine Kollegin meinte sogar:"Ich spur' doch nicht nach dem Geradewohl des Patienten!" 6 Mitarbeiter dagegen empfanden es sinnvoll den Patienten vielleicht zu fragen, mit wem sie sich vorstellen könnten, intensiver zu arbeiten.

Bei Borderline Patienten z.B. verfolgen viele Kollegen sogar die Meinung, dass Patienten mit solch' einem Krankheitsbild ,,keine" Bezugsperson bekommen, da sie ,jede" Beziehung manipulieren und immer mit der Bezugsperson symbiotisch werden wollen.

Manche Kollegen geben sogar jenen Patienten die Schuld, wenn ein Team in zwei oder mehrere Lager zerbricht. Dabei liegt es auch manchmal an einer nicht konformen Teamarbeit, die ein Borderline Patient vielleicht eher aufspürt und auf die Probe stellt, als ein depressiver Patient.

Ebenso hat nicht der Patient Schuld, wenn ein Kollege sich nicht mehr abgrenzen kann, sondern das System, das vielleicht ,,Supervision" als sinnlos erachtet.

In der Praxis erlebe ich häufig, dass ich zwar vom Team als Bezugsperson ernannt werde, obwohl der Patient sich schon für eine andere Bezugsperson entschieden hat. Vielleicht jenen Kollegen, der ihn in der Nacht, als er Suizidgedanken hatte, beigestanden hat. In dieser Situation fühlte sich der Patient vielleicht sicher und fasste Vertrauen zu diesem Kollegen. Häufig aber sind die ersten Sekunden für Patient und für Bezugsperson wichtig. Nach Rüdiger Bauer in ,,Beziehungspflege" nutzt unbewusst die Schwester z.B. eine ,,Checkliste der Begegnungsphase",³⁷ in der sie Verhalten, Aussehen und Kleidung des Patienten speichert und sich unbewusst die Frage stellt: ,,Was löst diese Information bei mir aus?" Vielleicht löst es gar nichts aus, doch häufig werden wir an Vergangenes erinnert. Bei der Checkliste Begegnungsphase erinnert sich die Schwester an ihren früheren Lateinlehrer und fühlt sich somit unter Druck gesetzt.

In dieser Phase wäre es wichtig, wenn die Schwester ihre Erinnerung wahrnimmt, die auftauchenden Gefühle registriert und prüft, wie stark diese Gefühle sind und wie sehr es vielleicht die Beziehung zum Patienten belastet. Es entstand Inkongruenz bei der Schwester.

Und nun wäre es wichtig jene Gefühle im Gespräch mit dem Patienten mit einfließen zu lassen, damit die Beziehung kongruent und echt bleibt.

Auch der Patient wählt nach Sympathie, bzw. nach seinen Wahrnehmungen ,,seine" Bezugsperson aus.

Somit werde ich, als ,,verordnete" Bezugsperson zwar die angeordneten Gespräche führen, doch wird es mir sicherlich schwerer fallen das Vertrauen vom Patienten zu erlangen, als der Kollege z.B. aus dem Nachtdienst. Man muss sich bewusst sein, dass der Patient immer nach Sympathie auswählen wird, da jeder Mensch in den ersten ,,Sekunden" registriert, ob der Gegenüber ihm vertraut scheint durch Bezugspersonen aus der Vergangenheit in Aussehen, Verhalten oder Wesen oder nicht, bzw. jene Erfahrungen, die einem mit dem Gegenüber verbinden, positiv oder negativ sind, werden Beziehungen mit dem Patienten mühsam oder einfach erscheinen.

Der Patient ist krank und oftmals nicht in der Lage seine Antipathie z.B. gegen eine Schwester zu reflektieren. Dagegen ist die Schwester schon verantwortlich Inkongruenz in der Beziehung zum Thema zu machen.

Nur durch die eigene Kongruenz kann die Schwester den Patienten dazu bringen, sein eigenes Können, Sollen und Wollen zu reflektieren und zu hinterfragen. Die Schwester trägt also in der Beziehung zunächst die Hauptlast. Sie muss nachsichtig und geduldig sein, auch mit sich selbst, um dem Patienten die Möglichkeit zu geben, sich zu entwickeln und auch mit sich nachsichtig und geduldig zu werden. Sie ist zunächst die Gebende. Erst später wird es möglich sein, auch etwas vom Patienten zu bekommen.³⁸

Kann es sein, dass wir Pflegenden diese menschliche Verhaltensweise bei den Patienten und bei uns ignorieren oder nicht berücksichtigt haben, da es uns nicht in den Stationsbetrieb bzw.nicht in unsere ,,Organisation" passt?

Uns muss bewusst sein, dass wir zwar die gleiche Ausbildung und vielleicht den gleichen Wissensstand haben, doch sind wir individuelle Wesen, mit unterschiedlichen Prägungen und Phantasien.

Frage 13): Bezugspflege ist mit Schichtdienst, Nachtwache, etc. Nicht vereinbar!³⁹

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Somit ist für alle vorstellbar flexibel zu sein, bzw. traut man dem Patienten eine gewisse Flexibilität zu, da dieser seine Bezugsperson nicht immer um die gleiche Uhrzeit antrifft, sondern Kontakte auch vor dem Zuschlafengehen möglich sind.

Gerade das ,,Primary Nursing" System lässt individuellen Spielraum zu, da die Bezugsperson mit dem Patienten am Anfang der Woche zwei Gesprächstermine ausmacht, in denen z.B. über Ziele und Therapieverlauf gesprochen wird. Die Bezugsperson nimmt sich dann 30 Minuten Zeit für ihren Patienten.

Krisengespräche, die am Flur stattfinden, sind dadurch gemindert. Der Patient wird dabei auch trainiert sich auf die Gespräche vorzubereiten und kleine Krisen mit sich selbst auszumachen. Natürlich wird der Patient bei einer Krise von der Vertretung der Bezugsperson aufgefangen. Der Patient wird auch über ein freies Wochenende der Bezugsperson in Kenntnis gesetzt und die Vertretung wird ihm vorgestellt. Dadurch lernt der Patient wieder eigenverantwortlich mit seinen Unsicherheiten zu leben und bekommt nicht bei jeder kleinsten Unstimmigkeit Zuwendung durch die Bezugsperson.

Wir wollen den Patienten durch die Bezugspflege das Gefühl geben, dass hier eine Bezugsperson/Trainer ist, die/der ihn bis zur Entlassung mit einem speziellen Trainingsprogramm für das Leben wieder fit und sicher macht. Nur muss dem Patienten, wie dem Pflegeteam bewusst sein, dass der Patient den ,,Lauf ins Leben" wieder alleine bewältigen muss.

Durch das ,,Primary Nursing" System wird versucht Abhängigkeit, bzw. Hospitalisierung des Patienten zu vermeiden, natürlich klappt das nicht immer.

Frage 14: Bezugspflege ist nur bei langen Verweildauern möglich!⁴⁰

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ich vermute, dass dieser eine Mitarbeiter unter einer ,,Beziehung" etwas sehr tiefes versteht, das nicht in ein paar Tagen passiert. Natürlich hat jeder von uns individuelle Phantasien, was eine ,,Beziehung" angeht, doch ist unser Auftrag nicht Freundschaft mit dem Patienten einzugehen, sondern so schnell und intensiv, wie möglich an die Probleme des Patienten heranzukommen und empathisch ihm beim Realisieren seiner Ziele beizustehen. Wir wollen nicht die ,,Freunde" des Patienten werden. Wir wollen ihm professionell aus seiner Krise helfen und wir sind dafür ,,Spezialisten", die keine Wochen brauchen, um eine Beziehung zum Patienten aufzubauen, sondern durch besondere Praktiken wie z.B. ,,das aktive Zuhören" schnell Zugang zum Patienten bekommen.

Deswegen sind Fortbildungen in Kommunikation und Beziehungsgestaltung unvermeidbar, um sicherer zu werden in der Beziehungsgestaltung.

Frage 15): Bezugspflege erfordert mehr Personal!⁴¹

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Sicherlich muß bei der Organisation der Bezugspflege immer gewährleistet werden, dass eine Bezugsperson regelmäßig Kontakt zum Patienten aufnimmt, und nicht durch Teilzeitarbeit für längere Zeit von der Bildfläche verschwindet. Nicht nur für die Beziehungsentwicklung mit dem Patienten ist es sicherlich hinderlich, wenn die Bezugsperson z.B. 50% oder 75% arbeitet, sondern auch für die vertretende Bezugsperson, die vielleicht vollzeitig beschäftigt ist, bedeutet es eine Mehrbelastung. Aber auch, wenn eine Kollegin im Urlaub ist, oder erkrankt ist, muss die vertretende Bezugsperson doppelte Arbeit leisten. Es kann aber auch sein, dass der Patient weniger Zuwendung bekommt, weil seine Bezugsperson, wegen einem privaten Termin mit ihrer Kollegin das freie Wochenende tauscht.

All das hindert manche Stationen die Bezugspflege einzuführen, da sie befürchten, dass die Zufriedenheit der Mitarbeiter sinken könnte, da Dienstplanwünsche, Urlaubswünsche oder individuelle Arbeitszeitmodelle weniger berücksichtigt werden können.

Auf einer akuten Aufnahmestation im Bezirkskrankenhaus München Haar werden 28 Patienten mit der Bezugspflege gepflegt. Laut einer Mitarbeiterin werden nur noch Vollzeitbeschäftigte auf dieser Station beschäftigt, da sonst die Bezugspflege nach ihrer Meinung nicht zu realisieren sei.

Natürlich gibt es noch andere Erfahrungen mit der Bezugspflege!

Frage 16): Bezugspflege ist überflüssig. Pflege beinhaltet die Beziehung zum Patienten!⁴²

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Dies bedeutet für mich, dass jedem befragten Mitarbeiter bewusst ist, dass helfen nicht unbedingt gleich helfen sein muss. Gerade in der Psychiatrie ist der Mitarbeiter durch die allgemeine Krankenpflegeausbildung nicht ausreichend geschult worden in professioneller Beziehungsgestaltung und Kommunikation.

Manche ältere Kollegen sind der Meinung, dass sie früher doch nichts anderes gemacht hatten, nur mit dem Unterschied, dass nichts aufgeschrieben wurde.

Natürlich war das Pflegen in der Vergangenheit nicht schlechter und die heutige Arbeit nicht besser, doch damals war vielleicht der Anspruch der Pflegenden ein anderer in der Psychiatrie. Vor 30 Jahren hat man die Gespräche hauptsächlich den Ärzten und Psychologen überlassen.

Ein Aspekt ist der Psychiatrie Fachkurs. Hier erlangt der Pflegende mehr Selbstbewusstsein im zielorientiertem Arbeiten, wie auch in der Gesprächsführung beim Patienten. Dadurch wächst der Anspruch, in der Beziehung zum Patienten kompetenter und sicherer zu sein.

Frage 17: Bezugspflegepersonen machen bei ihren Patienten alles!⁴³

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Ein Mitarbeiter stimmte dieser Behauptung zu. Alle anderen waren nicht dieser Meinung.

Diese Behauptung, vermute ich, kommt aus der Zeit, als die Bezugspflege vor ca. 10 Jahren ihren Einzug in der Krankenpflege fand.

Damals gab es viele Ängste und Phantasien. Doch wenn man die Antworten der Kollegen aus Heidenheim und Nürnberg betrachtet, so zeigt sich, dass viele Vorurteile wirklich nur Phantasie sind, und von den Krankenschwestern und Pflegern, die täglich Beziehungsarbeit mit dem Patienten leisten, nicht bestätigt werden.

9. Fragen an die Patienten

Im Bezugspflegesystem ist die Bezugspflegekraft ein wichtiger Ansprechpartner für den Patienten. Sie soll den Patienten wertfrei annehmen, und eine professionelle Beziehung zu ihm aufbauen. Basis hierfür ist ein gutes Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Bezugspflegekraft.

Die Fragen an die Patienten wurden von uns bewusst nicht zu umfangreich gestaltet, um keine Überforderung zu provozieren. Einige Patienten sind uns mit Unsicherheiten und Ängsten begegnet, und fühlten sich bei der Befragung unwohl.

Fragen zu ihrer Beziehung mit der Bezugsperson waren das zentrale Thema bei der Befragung der Patienten. Um die Patienten in ihren Antworten nicht zu beeinflussen, war die Bezugspflegekraft bei der Befragung nicht anwesend.

Frage1): Kennen Sie Ihre Bezugsperson?

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Eine wirklich zentrale Frage, denn nur wer seine Bezugsperson kennt, geht nicht in der Masse der Patienten unter. Auch Patienten, die nicht ,,attraktiv" sind, bzw. die nicht durch ein besonderes Krankheitsbild auffallen, haben im Bezugspflegesystem einen festen Ansprechpartner.

Bei der Bezugspflege werden einem Patienten eine oder mehrere Bezugspflege- Kräfte zugewiesen. Im Idealfall findet das Aufnahmegespräch mit der Bezugs- Pflegekraft statt. Hier sollte bereits eine eindeutige Zuweisung erfolgen. Die Organisation auf der Station sollte sicherstellen, dass bei Schichtwechsel die Patienten ihre anderen Bezugskräfte kennen und zu ihnen Kontakt aufnehmen können. Zusätzlich könnte eine Übersichtstafel für Klarheit sorgen. Aus dieser geht eindeutig hervor welche Bezugspflegekraft für welchen Patienten zuständig ist.

Frage2): Haben Sie Vertrauen zu Ihrer Bezugsperson?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Nur wenn Vertrauen zu der Bezugsperson vorherrscht kann eine tragfähige Beziehung entstehen. Die Pflegekraft wird durch ihr professionelles Beziehungs- Angebot, das ihr ,,sollen, können und wollen" beinhaltet, die Basis für ein gutes Vertrauensverhältnis schaffen. Wenn der Patient sich sicher fühlt und die Verlässlichkeit der Bezugsperson spürt wird er sich öffnen können, seine Ängste Sorgen, schmerzliche Ereignisse, Wünsche, usw. mitteilen. Die Pflegekraft erhält somit Informationen, die für die Pflegeplanung von Therapie notwendig und wichtig sind. So sollte also die Beziehungsgestaltung zum Patienten eine zentrale Rolle bei der Behandlung psychiatrischer Patienten einnehmen.

Frage3): Finden Sie in Ihrer Bezugsperson einen ständigen Ansprechpartner?

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Nur wenig mehr als die Hälfte der Patienten beantworten diese Frage mit ja.

Eine ständige Bereitschaft der Bezugsperson ist aus organisatorischen Gründen oft nicht erreichbar. Die Bezugspflegekraft sollte bei längerer Abwesenheit eine Vertretung benennen. Die Pflegekraft ist als Ansprechpartner eine wichtige Person zum Üben und Bewältigen von Alltagssituationen, sie ist quasi die Vertretung der Familie oder sonstiger Institutionen.

Wenn die Bezugspflegekraft als Ansprechpartner gerade nicht zur Verfügung steht, so muss dem Patienten auf jeden Fall vermittelt werden, dass er zum nächstmöglichen Zeitpunkt ein Gespräch mit seinem Ansprechpartner bekommt.

Frage4): Wünschen Sie sich mehr Kontakt zu Ihrer Bezugsperson?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Durch einen Kontakt mit der Bezugsperson entsteht eine Beziehung bzw. vertieft sich die bestehende Beziehung. Häufiges Kontaktieren fördert auch die nicht defizitorientierte Haltung zum Patienten, d.h. die Pflegekraft kann gezielt die gesunden Anteile und Ressourcen des Patienten fördern.

Die Bezugspflegekraft sollte während ihrer Schicht ihren Patienten Gesprächsbereitschafft signalisieren und Kontakte herstellten.

Frage 5): Wissen Sie, ob Ihre Bezugsperson im Dienst ist?

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Fast die Hälfte der Patienten weiß nicht, ob ihre Bezugsperson im Dienst ist.

Das Wissen um die Anwesenheit der Bezugsperson ist die Vorraussetzung für die Kontaktaufnahme durch den Patienten.

Idealweiser sollte sich jede Bezugsperson bei Schichtbeginn bzw. nach der Übergabe persönlich bei ,,seinen" Patienten vorstellen. Bei diesem Zusammentreffen kann die Bezugsperson Informationen über das Befinden des Patienten sammeln und somit eine Basis für eine gute Beziehungsarbeit legen.

Frage 6): Können Sie Ihre Bezugsperson wechseln?

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Jede Beziehung ist geprägt von Sympathie und Antipathie. Erschwerend können fachliche Mängel und bestehende Normenkonflikt dazukommen. Ziel seitens des Pflegepersonals sollte sein, den Patienten wertfrei und verstehend anzunehmen. Dabei entstehende Konflikte können mittels Teambesprechung, Fallbesprechung sowie Supervision gelöst werden.

Auch für den Patienten sollte ein Wechsel der Bezugsperson der letzte Ausweg sein, ein nicht funktionierendes Miteinander von Patient und Bezugsperson zu lösen. Konfliktsituationen im Alltag des Patienten können nicht einfach durch einen Partnerwechsel gelöst werden. Somit stellt die Kliniksituation ein Trainingsfeld für die Patienten dar.

10. Fortbildung und Schulung

Frage 1): Sind Sie für die Bezugspflege besonders geschult worden?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Hinter dieser Frage steht die Annahme, dass kaum einer unserer Kollegen in der Psychiatrie eine ,,besondere" Schulung erhalten hat, dennoch wird von ihnen Bezugspflege praktiziert.

Unsere Umfrage, anhand des Fragebogens, hat diese Annahme dann auch zu einem Großteil bestätigt, das heißt Fortbildungen oder externe Weiterbildungen fanden so gut wie nicht statt oder waren nur im Rahmen einer Fachweiterbildung möglich. Die einzelnen Teams bzw. Stationen haben sich zu der Umsetzung dieses Modells selbst Standards und Konzepte erarbeitet. Eine im Krankenhaus häufig anzutreffende Form, um Neuerungen oder Änderungen einzuführen.

Die Frage lässt wohl auch vermuten, daß es zur Bezugspflege etwas ,,besonderes" zu wissen gibt. Vielleicht wirkte ein Teil der Kollegen von daher etwas ,,betroffen" als wir ihnen diese Frage stellten, weil sie ja nun nichts ,,besonderes" wussten. Wohingegen der andere Teil mit einer Selbstverständlichkeit darauf reagierte Bezugspflege zu praktizieren, auch ohne ,,besondere" Schulung. Eine große Anzahl der Kollegen merkte bei dieser Gelegenheit aber an, daß sie an einer Fortbildung Interesse hätten.

Wir gehen davon aus, dass es tatsächlich etwas ,,besonderes" zu wissen gibt, nämlich eine Beziehung, im Sinne einer Pflegebeziehung, echter und kompetenter zu gestalten. Wie nun schon im einleitenden Teil erwähnt wurde gibt es eine Anzahl bestimmender Faktoren in einer Beziehung, die bekannt sein sollten. Dazu gehört das Selbstbild welches ich von mir habe. Dazu gehört die Offenheit, die ich dem Patienten und mir gegenüber lebe. Zum Beispiel die Frage danach, wie ich mit meinen Ängsten umgehe. Meinen ganz persönlichen Ängsten? Und denen die den Patienten bzw. unsere Beziehung direkt betreffen? Wie gehe ich mit meinen Ängsten vor Konflikten oder Versagen um? Oder wie gehe ich mit meinen eigenen Aggressionen die ,,ich von zu hause mitgebracht habe" um? Habe ich es gelernt solche Dinge anzusprechen? Dazu gehört mein Rollenverhalten. Wie sehe ich meine Rolle als Pflegeperson auf Station? Wie stehe ich anderen Kollegen gegenüber? Wie stehe ich zu meiner Rolle als Mann, als Frau? Diese Frage ist in der Arbeit häufig sehr wichtig, da es immer wieder Menschen gibt die einfach mit einem Mann oder einer Frau ,,besser zurechtkommen". Oder auch das Thema ,,Liebe", welches im Stationsalltag immer wieder besprochen werden muss. Gerade dann wenn Grenzen überschritten werden oder wenn diese Empfinden einseitig auf Seiten eines Patienten besteht. Dazu gehört auch die Übereinstimmung mit meinen Normen, Werten und Dingen des persönlichen Interesses, wie Hobbys mit denen des Patienten. Wie weit sollte ich mich mit anderen Kulturen vertraut machen? Und dann gehört noch die Macht dazu, die ich als Pflegeperson inne habe. Wie weit bin ich mir dieser bewusst und wie weit übe ich zum Beispiel Kontrolle aus?

Klaus Dörner spricht in seinem Buch ,,Irren ist Menschlich" davon, dass es wichtig ist Schulung zu haben, um bei einer Krankheit zwischen ,,dem Problemlösungsanteil und dem Beziehungsanteil" unterscheiden zu können⁴⁴. Darunter ist kurz gesagt, dass Wissen um die Krankheit und alles fachlich krankenpflegerische Handeln, was auf die Beseitigung der Probleme des Patienten hinarbeitet, zu verstehen. Und unter Beziehungsanteil ist der gesamte zwischenmenschliche Umgang zwischen Pflegekraft und Patient zu verstehen, aber auch die Kenntnis von den Störungen innerhalb des sozialen Umfeldes des Patienten.

Es muss mir gelingen mein Helfen wollen zu identifizieren, da es nicht ein Teil des Problemlösungsanteils sein kann.

Immer wieder finden sich in der Fachliteratur ganze Kapitel darüber, die sich mit dem Bildungsangebot auseinandersetzen, welches es zu erwerben gilt, um Beziehung zu gestalten. So bemerkt Wolfgang Schmiedbauer in seinem Buch ,,Hilflose Helfer" recht kritisch: ,,Die Krankenschwester muss ein Physiologie- und Medizinstudium in Kleinformat absolvieren, wird aber nicht darauf vorbereitet, wie sie mit der Last der emotionalen Ansprüche ihrer Patienten zurecht kommen soll"⁴⁵. Und er gibt dem noch hinzufügend zu bedenken: ,,Der Bedarf für Selbsterfahrung, Kreativitätsübungen, Rollenspiel, für die verschiedensten Formen gruppendynamischer Übungen wird in den Ausbildungsstätten in keiner Weise gedeckt..."⁴⁶.

Ebenso stellt Walter Kästner in seinem Buch ,,Der Pflegeprozess in der Psychiatrie" die Frage ob in der Psychiatrie nur Naturtalente arbeiten, da die Krankenpflegeausbildung kaum das Thema ,,Beziehungsgestaltung" beinhaltet⁴⁷. Er hebt hervor, dass die Beziehungsgestaltung in der Psychiatrie eben unter ,,nicht normalen" Umständen stattfindet, dass die ,,Beaufsichtigungsfunktion und die Schutzfunktion" gerade am Anfang der Beziehungsgestaltung eine ,,partnerschaftliche Beziehung" ausschließt und wie wenig wir doch tatsächlich darauf vorbereitet sind.

Häufig müssen wir Zwang ausüben, der dann zur Verschlechterung der Beziehung führen kann. Und genau das wirkt dem Gesundungsprozess entgegen, denn nur wenn der Patient Vertrauen zu uns hat, in unsere Beziehung hat, wird er mitarbeiten. Kistner sieht eine Anforderung an die Persönlichkeit des Mitarbeiters in seiner Grundhaltung, die ,,reflektierend und akzeptierend" sein sollte. Und darüber hinaus folgende Merkmale beinhaltet: eine grundlegende Wertschätzung jedes Patienten als Mensch, unabhängig vom Krankheitsbild und vom jeweiligem Verhalten, Selbstreflexion, Empathie, Konfliktfähigkeit, Kontaktbereitschaft und Verantwortlichkeit⁴⁸. Bei der Reflexion über mich selbst muss ich von dem Wechselspiel der Gefühle ausgehen. Es findet immer eine Übertragung und eine Gegenübertragung statt. Eine mögliche praktische Frage ist z.B. die nach der eigenen Befindlichkeit auf Station. Fühle ich mich hier wohl? Und wie mag es dann dem Patienten gehen? Oder ich beobachte mich ganz bewusst bezüglich meiner eigenen Stereotypen, die mich in meiner sozialen Wahrnehmung sehr bestimmen. Welche schematischen Bilder habe ich im Kopf? Ich befrage mich selbst nach meinen eigenen Wünschen und Bedürfnissen. Lässt mich mein eigener Erfolgsdruck den ,,wahren" Zustand des Patienten vielleicht nicht sehen? Oder gibt es bei mir ein Bedürfnis nach Anerkennung? Bei der Konfliktfähigkeit wird von mir erwartet, dass ich immer im Gespräch bleibe, auch bei Themen die ich vielleicht selbst gern ausblenden möchte. Ein solches unangenehmes Thema sind z.B. Aggressionsausbrüche. Übung in dieser Auseinandersetzung können Rollenspiele sehr gut bieten.

Kistner sieht in der Gestaltung der Beziehung, mit dem Moment der Kontaktaufnahme die Definition der Beziehung als sehr erforderlich an. Schon hier sollte der Gegenstand, die Art und die Grenzen der Beziehung in ihrem zeitlichen, inhaltlichen und persönlichen Rahmen geklärt werden⁴⁹.

Ein andere Aspekt von Beziehungsgestaltung wird in dem Buch ,,Beziehung und Psychose" mitangeführt, nämlich die der körperlichen Beziehung. Berührung ist für die Entstehung und Gestaltung wichtig. Berührung setzt aber Vertrauen voraus. Die Intention des Senders und die Einstellung des Empfängers sind wichtig⁵⁰. Im gemeinsamen Gespräch ist die Gestaltung der Beziehung immer wieder zum Thema zu machen. Beziehungsangebote sollten wiederholt gemacht werden. Gemeinsames praktisches Tun ist ein erfolgsversprechendes Mittel ,,therapeutischen" Tuns. Hier zeigt sich in unserem Arbeitsalltag häufig wie gut doch die Interessen der Mitarbeiter integriert und genutzt werden können. Es wird aber auch auf die Schwierigkeit der Gestaltung von authentischer Beziehung eingegangen am Beispiel von besonders depressiven Patienten.

Hier braucht der Mitarbeiter große Kraft und Selbstsicherheit, um nicht mit Aggressionen zu reagieren, sich nicht zurückzuziehen, sondern beim Patienten zu verweilen. Denn gerade in der Depression kommt es zur veränderten Beziehungsfähigkeit. Das Vermögen im Kontakt mitzuschwingen, Interesse für andere zu zeigen oder sich zu freuen schwindet⁵¹.

Auch hier ein Satz der uns im Arbeitsalltag hilfreich sein kann: ,,Gehe mit einem depressiven Menschen so um, wie Du behandelt werden möchtest, wenn du gekränkt bist!"⁵². Selbst in unserer Dokumentation im Verlaufsbericht sollte der Beziehungskontext nicht fehlen. Er sollte die Gefühle und Verhaltensweisen beinhalten in denen er entstanden ist⁵³.

Zum Schluss dieser Ausführung möchte ich nur ganz kurz auf den Aspekt einer ,,Beziehungsstörung" hinweisen, da sich auch hier wieder die Regeln der Interaktion zeigen, nämlich der Anteil der Persönlichkeit des Mitarbeiters und der Anteil der Krankheit des Patienten. An anderer Stelle wird auf dieses Thema spezieller eingegangen.

Frage 2): Können nur qualifizierte Mitarbeiter Bezugspflege ausüben?

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Wie in der vorherigen Frage schon festgestellt wurde besitzt kaum einer unserer befragten Kollegen ,,eine besondere Schulung in Bezugspflege". Auch aus meiner Praxis weiß ich dies nur zu bestätigen. Nun wird aber trotzdem die Erwartung an uns gestellt Bezugspflege auf unsere Station zu praktizieren.

So lässt sich auf vielen anderen Stationen feststellen, dass Bezugspflege noch nicht eingeführt wurde. Ein Grund hierfür könnte die Annahme sein, dass nur ,,qualifizierte" Mitarbeiter Bezugspflege ausüben können. Lässt sich daraus nun schließen, dass wir aus Angst vor etwas Neuem Bezugspflege ablehnen? Oder glauben wir, dass wir dazu nicht in der Lage sind, weil dies unsere Kompetenzen übersteigen würde?

Nun, die von uns befragten Kollegen arbeiten in der Bezugspflege! Und sie ,,können" dies auch. Walter Kistner sagt dazu in seinem Buch ,,Der Pflegeprozess in der Psychiatrie": ,,Jede Pflegeperson, die Pflege verantwortlich plant und durchführt, kann dies auch in Form von Bezugspflege "⁵⁴.

Auch wenn es uns schon möglich ist mit dem Bezugspflegesystem zu arbeiten, möchte ich doch ein wenig auf die Theorie eingehen, und zwar auf den Teil, der Beziehung innerhalb der Bezugspflege definiert.

Noch mal zurück zum Zitat von Walter Kistner, er hebt damit schon ein sehr entscheidendes Kriterium der Bezugspflege hervor, nämlich das der Planung. Planung bedeutet auf Ziele hinarbeiten. Aber auf welche? Auf meine? Auf die der Institution? Auf die des Patienten? Ein Bewusstsein über diese Unterscheidungen spielt eine ganz wichtige Rolle und sollte an erster Stelle beantwortet werden. In dem Pflegesystem der Bezugspflege wird, wie in vorangegangenen Kapitel schon mehrfach betont, ein Mensch (Pflegeperson) einem anderen Menschen (Patient) zugeordnet. Im Sprachjargon auf den Stationen heißt es dann ,,mein Patient" oder ,,meine Schwester". Dies allein gibt schon darüber Auskunft, dass diese beiden Menschen nun in direkter Beziehung zueinander stehen, der sogenannten ,,Pflegebeziehung". Welche wiederum die beste Möglichkeit bietet zielorientiert und patientenorientiert zu arbeiten.

Die Definition einer Pflegebeziehung stellt die Sinnhaftigkeit und die Bereicherung für den Patienten und den Mitarbeiter in den Vordergrund. Sie dient der Optimierung der Möglichkeiten die eine Person hat, in diesem Fall der Patient, seine Selbstpflege zu erlangen. Die Pflegeperson hilft dem Patienten sich selbst zu helfen. Sie stellt die Bedürfnisse und das Erleben des Patienten in den Mittelpunkt. Hier werde ich, als Pflegeperson, zum ,,Anwalt des Patienten". Ich nehme die Ressourcen des Patienten ernst und wir legen die Ziele gemeinsam fest. Dennoch muss auch die Pflegebeziehung systematisch und zielorientiert erarbeitet werden. Dies umfasst einen konstruktiven Beginn, der schon bei der Aufnahme eines Patienten stattfindet, einer Fortführung der Beziehung im Pflegeprozess und einer Beendigung dessen. Der Inhalt des Pflegeprozesses besteht aus der Pflegediagnose, der Pflegeplanung und der Durchführung.

Eine andere, erweiternde Definition von Pflegebeziehung besagt: ,,In einer Beziehung spielen über die Interaktion hinaus die wechselseitigen Emotionen und Persönlichkeiten beider eine Rolle"⁵⁵. Dadurch wird der Anteil der Pflegeperson wieder mehr in den Vordergrund gestellt.

Wenn auch die wechselseitigen Emotionen eine sehr große Rolle spielen, also den Gesamtprozess beeinflussen, so heißt das aber noch nicht, dass Sympathie eine Voraussetzung ist, um Bezugspflege sinnvoll praktizieren zu können. Natürlich ist es hilfreich, wenn mein Bezugspatient und ich uns sympathisch sind, so lässt sich höchstwahrscheinlich unser Zugang zu einander leichter gestalten. Was aber nicht immer nur von Vorteil ist. Denn bei zu viel Sympathie kann es auch wesentlich leichter zu sogenannten ,,Beziehungsfallen" kommen. Solche Fallen kennen wir alle aus unserem Alltag, zum Beispiel die Situation: aufgrund eines Lobes die Kritik, die wir eigentlich anbringen wollten, doch noch einmal zu überdenken.

Ich muss also den Charakter der Gegenseitigkeit in der Beziehung wahrnehmen und auch betonen, darunter verstehe ich die deutliche Formulierung der Inhalte der Beziehung. Ich teile dem Patienten die Möglichkeiten, die Art der Hilfeleistungen und die Ziele unserer Zusammenarbeit mit. Bleiben diese Dinge ungeklärt sind Beziehungsprobleme unter Umständen schon vorprogrammiert.

Einen Teil der Hilfestellung, die ich leiste, leiste ich durch meine Person, durch mein ,,so sein". Ich diene dem Patienten dann nämlich als Modell. An mir muss dem Patienten sichtbar werden was erreicht werden soll. Also werden an mich doch sehr hohe Anforderungen gestellt, also muss ich doch sehr qualifiziert sein. Ja, eigentlich schon. Und die Qualifizierung besteht darin mich selbst einem ständigem Prozess der Selbstwahrnehmung zu verschreiben.

Frage 7): Haben sie eine Fortbildung zur Pflegeplanung besucht?

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Was hat diese Frage mit dem Thema Bezugspflege eigentlich zu tun?

Wir haben diese Frage gestellt, weil wir glauben, dass Bezugspflege nur gemeinsam mit einer Pflegeplanung durchführbar ist.

Die Pflegeplanung ist zielorientiertes arbeiten, eine Fortbildung darin ist fast unerlässlich.

Wir gehen davon aus, dass ein Mitarbeiter der zu diesem Thema eine Fortbildung erhalten hat, die Pflegeplanung auch auf seiner Station umsetzen wird. Der Austausch innerhalb der psychiatrischen Stationen in Nürnberg und in Heidenheim, unsere Fragen an die Mitarbeiter beider Stationen hat diese Behauptungen auch zu einem großen Teil bestätigt. Auf beiden Stationen werden Pflegeplanungen erstellt. Jedoch haben nicht alle Mitarbeiter eine Fortbildung zu diesem Thema, gewünscht wurde dies aber von vielen.

Deshalb soll auch an dieser Stelle der Versuch einer kurzen inhaltlichen Beschreibung zur Pflegeplanung erfolgen, mit dem Augenmerk auf speziell beziehungsorientierten Aspekten.

Warum Pflegeplanung auf einer psychiatrischen Station?

Die Theorie sagt dazu folgendes: Pflegeplanung beinhaltet die Arbeit die eine Pflegeperson zu leisten hat. Sie umfasst wichtige Funktionen innerhalb des Pflegeteams: sie dient der Kommunikation und Konsistenz (darüber ob die Pflege die relevante Intervention zur Lösung des Problems führt). Sie dient der Kontinuität und Koordination (Sicherstellung dieser und Abstimmung für multidisziplinäres Team). Sie dient der Evaluation (Effekte festzustellen und evtl. zu bewerten). Und sie dient der Organisation (Feststellung von Arbeitsintensität möglich)⁵⁶.Die Patienten, die auf unseren Stationen aufgenommen werden haben zumeist in mehreren Bereichen ihres Lebens verschiedene Probleme. Manche davon sind zu vernachlässigen, manche ganz akut, andere noch gar nicht sogleich zu erkennen usw.. Begonnen werden muss deshalb mit der Feststellung und Festsetzung der Prioritäten, die auf der Gesamtübersicht der Gesundheitsprobleme des Patienten basieren. Wir sprechen hier von der ,,Pflegediagnose". Teil dieser Diagnose ist ihre beständige Überprüfung, erneute Bestimmung und Anpassung an die Veränderungen im Gesundungsverlauf.

Theoretisch gesprochen ist die Pflegediagnose eine allgemeine Zuordnung, die folgende Fragen stellt: Welches Problem zeigt sich? Wie manifestiert sich das Problem? Welche Kennzeichen und Merkmale gehören zum Problem? Warum ist das Problem entstanden? Welche Faktoren beeinflussen es ? Die Beantwortung dieser Fragen beruht auf ein paar wenigen Richtlinien zur Formulierung, die auf adäquater Informationssammlung und -verarbeitung basiert. Diese sind patientenorientiert, beschränkt auf einige wenige Gesundheitsprobleme, präzise und exakt⁵⁷.

Die Planung all dessen erfolgt immer in gemeinsamer Absprache mit dem Patienten, die Festlegung der Ziele kann nur mit dem Wollen des Patienten einhergehen. Im Sinne der Selbstpflege ist das Wollen und Können des Patienten im Vordergrund des Gesundungsprozesses.

Die Formulierung von Pflegezielen unterteilt sich in Fernziele und Nahziele. Die Fernziele sind eine Orientierung auf die kontinuierlich hingearbeitet werden muss, sie dienen auch als Entlassungskriterium. Die Nahziele sind kurzfristig erreichbar und orientieren sich ganz stark am ,,Wollen" des Patienten. Sie sind relevant, verständlich formuliert , messbar und auf wahrnehmbares Verhalten bezogen, sowie für den Patienten und seine Bezugsperson erreichbar. Die Pflegeziele werden auf der Basis der Pflegediagnose formuliert, es wird immer nur ein Ziel einer Diagnose zugeordnet und die Ziele sind positiv formuliert, sie heben den individuellen Charakter hervor.

Wichtig ist zum Abschluss der Pflegeplanung eine Festlegung von Evaluationskriterien, um beurteilen zu können ob die Pflegeziele erreicht wurden. Die Festlegung der Pflegeintervention dient in der Hauptsache der Aufrechterhaltung oder der Verbesserung der Selbstpflege und stützt sich auf die Durchführung der sogenannten ,,Aktivitäten des täglichen Lebens"⁵⁸. Hier lässt sich die tatsächliche Beeinflussung des Pflegeprozesses durch die Mitarbeiter nachvollziehen. Die ,,Wahrnehmung" des Patienten ist unsere Aufgabe. Wir sind die Spezialisten in den Bedürfnissen und Notwendigkeiten, da wir den Patienten den ganzen Tag begleiten und nicht nur punktuell oder nur in bestimmten Situationen erleben.

Die Pflegeplanung erfordert viel Arbeit und Verantwortung und kann deshalb auch nicht von einer Pflegekraft allein geleistet werden. Schon aus diesem Grund ist eine sinnvolle Verteilung der Patienten wichtig. An diesem Punkt geht die Pflegeplanung mit der Bezugspflege ineinander über oder anders ausgedrückt, hier ist die Bezugspflege wieder Voraussetzung.

Pflegeplanung kann aber nur eingeführt werden, wenn ein Stationskonzept da ist, welches dementsprechend ausgerichtet ist, da die Behandlungsmaßnahmen vom Gesamtteam getragen und durchgeführt werden müssen.

Schon der Schichtdienst allein ist Begründung genug, um Pflegeplanung zu praktizieren. Nur die Dokumentation dieser gewährleistet dann auch das gemeinsame zielorientierte Arbeiten. Es muss eine Arbeitsvereinbarung schriftlich festgehalten sein, die mir Information darüber gibt ,,Wer wann was wo mit wem wie und warum tut"⁵⁹.

Da in der Psychiatrie gezielt Einfluss auf das Verhalten von Menschen genommen werden soll, ist es ganz wichtig dass die Mitarbeiter gewisse Grundkenntnisse in der Psychologie des Lernens besitzen. Da dies ist ein sehr breites Feld ist, kann ich im Rahmen dieser Arbeit nicht weiter darauf eingehen. Ich möchte aber hier einfach noch einmal auf die Selbstbeobachtung verweisen, denn diese gibt uns sehr wohl Aufschluss darüber, wie Lernen funktionieren kann und welch schwieriger Prozess es auch ist. Und wir können beim Lernen entdecken, dass etwas möglich ist.

Frage 11): Welche Unterstützung wünschen Sie von der Institution bei der Umsetzung von Bezugspflege?

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Sonstiges: Positive Rückmeldungen durch übergeordnete Instanzen; Rücksichtnahme von anderen Bereichen;Optimierung der Dienstplangestaltung; mehr Zusammenarbeit im Berufsübergreifendem Team; ausreichend Personal; Freiraum für Bezugspflegegespräche; mehr Zeit für regelmäßigen Austausch Bezugspflegeperson - Arzt, und den anderen Therapeuten.

Diese Frage wurde von uns gestellt, da wir davon ausgehen, dass die Einführung und die Umsetzung von Bezugspflege auf einer psychiatrischen Station nicht nur die ,,Angelegenheit" des Pflegeteams sein kann.

Das Bezugspflegesystem ist nur Gesamstinstitutionel zu praktizieren.

Des weiteren behaupten wir, dass die Einführung von Bezugspflege häufig einen sehr langen Prozess in Anspruch nimmt oder gar nicht zustande kommt, da sich die Mitarbeiter mit dieser Aufgabe allein gelassen fühlen. Und diese Aufgabe ist, wie ich schon zuvor ausgeführt habe, keine leichte.

Unsere Umfrage hat ergeben, dass sich alle Mitarbeiter Fortbildungen wünschen, dass die schon bestehenden Angebote wahrgenommen werden und auch weiterhin beibehalten werden sollen. Die befragten Kollegen zeigten sich sehr motiviert auch in Zukunft an Fortbildungen teilzunehmen.

Der Wunsch in der Arbeit Unterstützung zu erhalten wurde ausgesprochen.

Eine weitere Annahme unsererseits ist, dass die Arbeit in der Bezugspflege noch intensiver ist, da der Kontakt zum Patienten näher ist. Wir haben die Behauptung aufgestellt, dass der Mitarbeiter durch dieses Pflegesystem schneller an seine persönlichen Grenzen und Schwächen stößt und somit den Bedarf an Fortbildung feststellt. Weiterbildung wird hier als Hilfsmittel gesehen.

In der nun folgenden Ausführung möchte ich auf die einzelnen Unterstützungsmöglichkeiten, die wir abgefragt haben näher eingehen.

Supervision wird auf beiden Stationen angeboten und wahrgenommen, sie findet im multiprofessionellen Team statt und verschafft Klarheit über die eigene Wirkungsweise und die der Institution. In der Supervision haben wir die Möglichkeit uns selbst, in unserer Hilfstätigkeit zu betrachten. Wir können an die eigenen Grenzen gehen und schauen ob Veränderungen möglich, ob überhaupt nötig sind. Wir können unseren Umgang mit den Patienten innerhalb des Kollegenteams reflektieren. Die sich eventuell ergebenden Probleme bezüglich ,,Nähe und Distanz" können besprochen werden. Da in der Bezugspflege eine ,,engere" Arbeit am Patienten erfolgt, können jetzt vermehrt Probleme in der Beziehungsgestaltung auftreten. In der Supervision erscheint es sinnvoll nun das Augenmerk auf den Mitarbeiter zu lenken und seinen Umgang mit diesen Problemen zu beleuchten. Gemeinsam können wir an den verschiedenen Beispielen lernen, das Team trägt zum Wachstum des Einzelnen bei. Im Rollenspiel können wir verschiedene Handlungsmöglichkeiten erproben. Außerdem findet hier ein Austausch statt, der den Patienten zugute kommt. Es werden die Möglichkeiten, die für den Patienten offen stehen anhand des Austauschs festgestellt, jedoch nur dann, wenn jeder Mitarbeiter sich mit seinen individuellen Neigungen und Vorstellungen einbringt. Die Supervision stellt somit auch ein mögliches Mittel zur Prävention des ,,burn out Syndroms" dar, da sogleich auf fehlgeleitete Erwartungen reagiert werden kann. Vergleichbar mit dem System der Selbstpflege, hat der Mitarbeiter die Aufgabe sich um sich Selbst zu sorgen.

Zum Schluss noch eine Anmerkung: bei der Wahl des Supervisors sollte eine, der Klinik unabhängige Person gewählt werden, da diese einfach keinen institutionellen Zwängen unterliegt.

Weiterbildungen finden in eher nicht sehr regelmäßigen Abständen statt, werden gern in Anspruch genommen. Auf beiden Stationen ist es jedoch zum Großteil in der Verantwortung des Mitarbeiters inwieweit er sich bildet. Gerade in der Psychiatrie ist Weiterbildung sehr wichtig, da wir durch die Ausbildung kein spezifisches Wissen um die Entwicklung, die Krisen, die Unterschiede von Menschen erlernt haben. Wir wurden nicht darauf vorbereitet, dass die Begegnung mit Menschen in der Psychiatrie etwas in uns auslöst. Außerdem können Fortbildungen, wenn sie gemeinsam mit anderen Krankenhäusern abgehalten werden, einem Praxisaustausch dienen. In diesem Sinne ist die Fachweiterbildung im Verbund der Krankenhäuser eine sehr große Chance. Überhaupt um sich speziell für die Arbeit auf der Psychiatrie zu qualifizieren. Daneben gibt es noch andere Fachweiterbildungen z.B. die des Praxisanleiters, den Beratungskurs und den Stationsleitungskurs.

Fallbesprechung stellt immer einen Teil der Teambesprechung dar und wird gesondert abgehalten. Die Fallbesprechung ist ein Verfahren, um im Nachhinein ein schon abgelaufenes Verhalten zu reflektieren. Wobei sich die Problematik in der Gruppendynamik widerspiegelt. Erstes Ziel ist es also die Problematik des Patienten zu vergegenwärtigen. Im Sinne der Bezugspflege auch ein sehr hilfreiches Mittel, da basierend auf dieser der Pflegeplan erstellt werden kann. Sinnvoll insofern, da in der Fallbesprechung viele Informationen zum Patienten zusammengetragen werden können. So kann auch dem Problem des mangelnden Informationsaustausches entgegengewirkt werden. Denn es sind immer wieder Klagen seitens der einzelnen Therapeuten zu hören nicht genügend Informationen über die Patienten zu erhalten und Beschwerden seitens des Pflegeteams nicht ausreichend über die Therapiefortschritte informiert zu sein. Die Fallbesprechung ist der Rahmen in dem das Pflegeteam seine Patientenbeobachtungen mitteilen und somit der ganzheitlichen Pflege dient.

Bezugspflege ist ein Modell von Krankenpflege welches nach Hildegard Peplau die Entwicklung der Persönlichkeit zum Ziel hat und der Ausbildung anderer menschlicher Prozesse dienen soll. Peplau sieht als Grundlage (sieh Kapitel2.5) dieser Entwicklung die interpersonale Situation zwischen Mitarbeiter und Patient, weil in dieser die wiederkehrenden Schwierigkeiten des täglichen Lebens angetroffen werden. Auch hier spielt die Kommunikation eine bedeutende Rolle, ihr Ziel ist die gemeinsame Verständigung, Eindeutigkeit und Kontinuität führen zur Entwicklung der Kommunikation. Bei diesem Pflegemodell spricht man auch von einem pycho-bio- sozialem-Modell, da es die ganzheitliche Erfassung des Patienten zur Grundlage hat. Peplau unterscheidet in ihrem Modell vier Phasen: die der Orientierung, die der Identifikation, die der Nutzung und die der Ablösung. Sie sieht die Pflege unter psychodynamischen Gesichtspunkten, der Mensch strebt nach physiologischem, psychologischem und sozialem Gleichgewicht. Die interpersonalen Prozesse sind die wichtigsten Faktoren. Deshalb sagt sie auch, dass Krankheit physiologisch, sowie psychologisch als Stress aufgefasst werden kann. Orem stellt in ihrem Modell der Bezugspflege die Selbstpflege und das Selbstpflegedefizit in den Mittelpunkt. Sie sieht in der Selbstpflege ein erlerntes und zielgerichtetes Verhalten, welches sicherstellt, dass der erwachsene Mensch am Leben bleibt. Dieses Verhalten gilt es nun in der Krankenpflege durch zielgerichtetes Vorgehen zu unterstützen, welches sich in drei Phasen aufteilt: in Planung, Durchführung und Evaluation. Die Aufgabe der Pflege ist es die Selbstpflege des Patienten zu aktivieren, entweder unterstützend/aufklärend oder teilweise kompensierend oder vollständig kompensierend⁶⁰.

Pflegeplanung ist, wie schon gesagt ein Teil der Bezugspflege und wird auf beiden Stationen praktiziert. Ergänzend wäre dem nur noch mal wiederholend hinzuzufügen, dass sie unbedingt erforderlich ist, um systematisch und zielgerichtet arbeiten zu können. Sie macht aber nur Sinn, wenn sie auch verbindlich von allen Mitarbeitern ausgeführt wird.

Kommunikation, eine Fortbildung zu diesem Thema hat kaum einer der Kollegen besucht, was aber auf ein Mangel an Angeboten zurückzuführen ist. Gerade zu diesem Thema ist eine Weiterbildung besonders nützlich, stellt die Kommunikation doch das Arbeitsmittel für uns dar. Die Kommunikation ist Grundlage einer sinnvollen Pflegebeziehung. Und zu wie vielen Störungen und Missverständnissen es in diesem Bereich kommen kann erfahren wir nur allzu oft. Deshalb ist es auch ratsam und hilfreich, wenn ich mich nach Möglichkeit auf die Gespräche mit meinem Bezugspatienten vorbereiten kann und schon im Voraus das Gesprächsziel geplant habe. Auch wenn dies nicht garantiert, dass das Gespräch das angesteuerte Ziel erreicht. Über die Schwierigkeiten mit den verschiedenen Gesprächspartnern hat Virginia Satir eine gelungene Einteilung in verschiedene Kommunikationsmuster gemacht. Sie teilt ein in die immer Anklagenden, in die immer alles Rationalisierenden, in die alles Beschwichtigenden und in die ständig Ablenkenden⁶¹. Ich finde es sehr interessant innerhalb des Teams darüber Rückmeldung zu geben.

Gesprächsführung ist ein Thema welches auch sehr bevorzugt von den Kollegen gewünscht wird. Eine zumeist angewandte Form ist das klientenzentrierte Gespräch, welches sich der nicht-direktiven Gesprächsführung bedient. Das heißt meine akzeptierende Haltung dem Patienten gegenüber steht im Vordergrund. Ich bin in erster Linie Zuhörer, ich gebe keine Antworten, Interpretationen oder Anweisungen, sondern ich reflektiere die Behauptungen des Patienten und wiederhole diese gelegentlich. Ich versuche so das Streben des Patienten nach Selbsterkenntnis und Selbstverwirklichung zu unterstützen. Die Inhalte der Gespräche die wir in unserer Arbeit führen haben ja häufig mit den Problemen der Patienten zu Tun, mit Beratung, mit Aufklärung oder Bewältigung verschiedenster Situationen. Gerade das Problem- und Beratungsgespräch ist eines der Schwierigsten, besonders zu Beginn einer Pflegebeziehung, da ich zu diesem Zeitpunkt noch sehr wenig über die Person weiß. Deshalb gilt ganz besonders hier die Überprüfung meiner Motive wenn ich einen Rat erteile, ich muss wissen ob ich einen Grund oder ein Ziel habe. Da ich aber in der Hauptsache Zuhörer bin, habe ich schon sehr oft festgestellt, dass die Patienten selbst sowieso häufig die besten Experten ihrer Krankheit sind und somit auch wissen was ihnen gut tut. Deshalb kann an dieser Stelle der Patient sehr gut zur Selbstpflege hingeführt werden.

11. Zusammenfassung

Die Organisation und Durchführung der Projektarbeit ,,Bezugspflege" hat uns immer wieder vor Schwierigkeiten gestellt, vor allem dadurch, weil das Projekt an zwei verschiedenen Kliniken lief. Aber es war auch eine Herausforderung. Denn es war uns wichtig, die Meinung der Kollegen aus beiden Kliniken, also Nürnberg und Heidenheim zu erfragen.

Beide Stationen arbeiten in der Bezugspflege, aber in unterschiedlichen Arbeitsorganisationen (siehe Kapitel 1.7 und 1.8).

Die Station 41 in Heidenheim hat bereits mehrere Jahre Erfahrung in der

Bezugspflege, die Station 30B1 in Nürnberg führt sie seit Anfang des Jahres 2000 schrittweise ein.

Während in Nürnberg mehrere Kollegen die ,,Fachweiterbildung Psychiatrie" haben, also zumindestens theoretisch für die Bezugspflege geschult sind, gibt es in Heidenheim lediglich einen Fachkrankenpfleger, der auch die Position der Stationsleitung hat. Dagegen steht in Heidenheim langjährige praktische Erfahrung der Mitarbeiter in der Bezugspflege.

Somit ergaben sich auch bei unseren Auftraggebern unterschiedliche Ziele, bzw. TeilZiele für die Projektarbeit.

Der Pflegedienstleitung in Heidenheim war es wichtig zu sehen, wo die Mitarbeiter nach mehreren Jahren Erfahrung in der Arbeit mit der Bezugspflege stehen. Was kann verbessert werden, wie wirkt sich die Arbeit auf die Mitarbeiter und Patienten aus. Die Station 41 in Heidenheim ist die einzige der 3 Stationen der Psychiatrie, welche das Konzept der Bezugspflege bei allen Patienten anwendet. Durch die Projektarbeit ,,Bezugspflege" können sich in Heidenheim nicht nur die Mitarbeiter der Station 41 über den Stand ihrer Arbeit in der Bezugspflege informieren, sondern auch die Mitarbeiter der beiden anderen Stationen. Somit kann die Projektarbeit gewissermaßen auch als ,,Grundlagenpapier" verstanden werden.

Die Projektarbeit in Nürnberg kam für die Mitarbeiter relativ früh, denn auf Station 30B1 war zum Zeitpunkt der Befragung die Bezugspflege erst seit 5 Monaten etabliert. Aber auch hier können die Mitarbeiter sehen, wo sie im Augenblick stehen, wie die Meinung innerhalb des Teams über die Bezugspflege ist.

Demnach war das Ziel beider PDL´s in Heidenheim und Nürnberg das gleiche: ,,Was kann verbessert werden?"

Da die Projektarbeit nicht nur für die Leitungen erstellt wurde, sondern allen Mitarbeitern als ,,Nachschlagewerk" dienen soll, war für uns die Frage wichtig:

- Wie werden Beziehungen in der Bezugspflege gestaltet?
- Welche Voraussetzungen (auch organisatorischer Art) bedarf es?
- Wie wirkt sich die Arbeit in der Bezugspflege für Mitarbeiter und Patienten aus?

Spannend war die Befragung der Mitarbeiter in 2 Psychiatrischen Kliniken. Es ging uns von Anfang an nicht um den Vergleich der beiden Stationen. Wir wollten sehen, wie in zwei verschiedenen Arbeitsorganisationen das gleiche Ziel verfolgt wird:

Der Aufbau einer tragfähigen, verlässlichen Beziehung zum Patienten.

Wir haben zu Beginn behauptet (siehe Kapitel 1.1) , dass durch die Einführung der Bezugspflege erhebliche Veränderungen in der täglichen Arbeit entstehen. Dazu haben wir Hypothesen aufgestellt, die wir nun in der Zusammenfassung bewerten wollen.

Beziehungen in der psychiatrischen Pflege müssen professionell begonnen und beendet werden, und benötigen der kontinuierlichen Reflektion. Insbesondere bedarf es der Reflektion zur Nähe/Distanz zum Patienten. Die Bezugspflege schafft mehr Nähe zwischen Mitarbeiter und Patienten. Ebenso spürt die Bezugspflegeperson mehr Verantwortung für den Patienten (siehe Kapitel 1.1).

Die Antworten der Mitarbeiter zum Thema Nähe/Distanz (siehe Kapitel 6) haben uns völlig überrascht, da fast alle Mitarbeiter angaben, keine Probleme im Bereich Nähe/Distanz zu haben. Dass gerade in diesem sensiblen Bereich die Mitarbeiter für sich keine Probleme sehen, ist sehr erfreulich.

Wir wollen die Beantwortung nicht anzweifeln, aber aus eigener Erfahrung anmerken, dass gerade im Bereich Nähe/Distanz die meisten Grenzüberschreitungen entstehen. Aber vielleicht tragen beide Systeme in Nürnberg und Heidenheim dazu bei, dass Mitarbeiter mit Nähe/Distanz besser umgehen können.

In Heidenheim verteilt sich die Verantwortung in der Bezugspflege immerhin auf maximal 4 Personen. Allerdings hat der Mitarbeiter nicht nur einen , sondern mehrere Patienten in der Bezugspflege.

In Nürnberg führt zwar nur eine Pflegekraft die Bezugspflege für einen Patienten aus. Sie hat aber die Möglichkeit, sich ,,ihren" Patienten innerhalb der Teambesprechung selber auszusuchen. Vielleicht werden dadurch schon im Vorfeld mögliche Probleme bezüglich Nähe/Distanz umgangen.

Hierbei spielt Sympathie, bzw. Antipathie sicherlich eine Rolle. Wenn gerade unattraktive, unbequeme Patienten im Netz der Bezugspflege aufgefangen werden sollen, dann müssen auch Patienten betreut werden, die der Pflegekraft Probleme in Nähe/Distanz bereiten könnten.

Dazu benötigen wir die Reflektion unserer Beziehungen zum Patienten, kontinuierlich und sachlich.

Hinterfragen wir uns doch kritisch:

- Betreue ich wirklich alle Patienten gleich gerne?
- Wie oft haben mich schon Äußerungen der Patienten persönlich getroffen?
- Habe ich nicht schon mal Probleme mit dem ,,Du" gehabt, vor allem bei Suchtpatienten oder jüngeren Patienten?
- Kenne ich auch das mulmige Gefühl, wenn ein ,,Borderline-Patient" angekündigt wird?
- Bin ich nicht schon einem Patienten aus dem Weg gegangen?
- Etc. ..

Die Liste der Fragen lässt sich sicherlich beliebig weiterführen.

Und dennoch gibt es nur eines: reden, reden, und nochmals reden - mit den Kollegen, im Team, mit den Ärzten, den anderen Therapeuten, und vor allem in der Supervision. Schwierigkeiten im Umgang mit psychiatrischen Patienten sind keine ,,Schande", sondern alltäglich in unserer Arbeit, und der Beginn zur Lösung der Probleme des Patienten.

Durch die Bezugspflege steigt die Qualität in der Arbeit, die Arbeitszufriedenheit steigt.

Natürlich wird eine Steigerung der Arbeitszufriedenheit nicht nur durch die Bezugspflege erreicht werden, dazu spielen auch andere Faktoren eine Rolle (siehe Kapitel 7).

Dennoch überwiegte eine durchweg positive Resonanz bei allen Fragen zur Arbeitszufriedenheit und Eigenverantwortung. Das ist doch nicht verwunderlich, könnte man jetzt sagen. Wir meinen schon! Denn durch die Arbeit in der Bezugspflege muss jeder einzelne Mitarbeiter mehr Verantwortung und Initiative übernehmen. Die Mitarbeiter in Heidenheim und Nürnberg tun dies offensichtlich gerne. Deshalb: Weiter so!

Dennoch, das Bewusstsein die Pflege am Patienten zu planen und schriftlich zu fixieren, muss noch geschärft werden. Eine ,,gedankliche Pflegeplanung" reicht nicht aus. Sie ist nicht nachvollziehbar, und kann von den nachkommenden Pflegekräften nicht übernommen werden!

Wie in Kapitel 7, Frage 6 nachzulesen ist, kann sich ein Großteil der Mitarbeiter eine Bezugspflege ohne Pflegeplanung vorstellen. Wie wir bereits in der Auswertung in diesem Kapitel näher erläutert haben, ist Pflegeplanung unverzichtbar für die individuelle Arbeit mit dem Patienten!

Hier muss geschult und sensibilisiert werden! Und vor allem: Es muss Zeit für die Pflegeplanung sein!

Wir schlagen ein Arbeitsgruppe (Qualitätszirkel) auf jeder Station vor, welche sich überlegt, wie Pflegeplanungen besser in den Stationsalltag integriert werden können. Folgende Überlegungen könnten dabei ein Rolle spielen:

- Jeder Mitarbeiter erfährt bei der Übergabe die aktuelle Pflegeplanung für den Patienten.
- Wie oft kann der Mitarbeiter in der Woche Zeit finden, eine Pflegeplanung zu schreiben, oder zu aktualisieren?
- Die psychiatrischen ATL´s (siehe Anhang) liegen jeder Kurve bei, alle Mitarbeiter (nicht nur die Bezugsperson) ,,hilft" der Bezugsperson bei der Sammlung der Informationen und ergänzt sie.

Mitarbeiter, die in der Bezugspflege arbeiten, haben häufig Vorurteile (siehe Kapitel 1.1)

Unter diesem Fragekomplex war uns vor allem die Frage nach Sympathie und Antipathie wichtig.

Wir waren sehr erstaunt, dass ein Großteil der befragten Mitarbeiter der Meinung sind, dass Sympathie und Antipathie bei der Bildung von professionellen Beziehungen keine Rolle spielen. Denn das ist einfach gesagt, aber in der Praxis doch sehr schwer. Immerhin stimmten auch 6 Mitarbeiter aus beiden Kliniken der Frage 18, Kapitel 8, zu.

Hier sollten wir uns noch mal bewusst sein, dass wir keine privaten, sondern professionelle, therapeutische Beziehungen aufbauen sollen! Diese Beziehungen werden professionell begonnen und wieder beendet. Hilfreich ist hier die Pflegetheorie von H. Peplau (Kapitel 2.5).

In welcher Phase der Beziehung stehe ich zum Patienten, welche Rolle nehme ich ein? Auch hier gilt, über die Beziehung zum Patienten reden, ,,schwierige" Patienten in der Supervision besprechen, und vor allem: Das Erreichen einer therapeutischen Grundhaltung im gesamten Team dem Patienten gegenüber.

Wir sollten uns bewusst sein über die Wirkungsmechanismen von Übertragung und Gegenübertragung. Nicht nur der Patient kann uns sympathisch oder unsympathisch sein, sondern der Patient kann auch das betreuende Personal als sympathisch oder unsympathisch empfinden. Was sehen wir in dem Patienten, was sieht der Patient in uns? Scheuen wir uns nicht, mit den Kollegen im Pflegeteam, den Ärzten und den anderen Therapeuten darüber zu reden! Wie gesagt, hier ist Supervision hilfreich, doch es kann auch andere Wege geben.

Ein Vorschlag: schwierige Patienten, schwierige Situationen mit Patienten werden regelmäßig ,,fallbeispielhaft" als Rollenspiel dargestellt. Unsere eigenen Erfahrungen in der Fachweiterbildung sagen, es ist zwar am Anfang schwierig und ungewohnt, aber äußerst hilfreich!

Bei der Einführung und Umsetzung der Bezugspflege entstehen regelmäßig Ängste und Vorbehalte. Um diese erst gar nicht aufkommen zu lassen, ist es wichtig, dass Mitarbeiter für die Arbeit in der Bezugspflege geschult sind.

Hier finden wir auch unter Kapitel 10 die entsprechenden Antworten.

In allen Sparten wünschen sich die Mitarbeiter mehr Unterstützung durch ihre Institution. In manchen Bereichen ist in Nürnberg die Nachfrage nicht so groß, man bedenke aber auch, dass der Anteil der Fachpflegekräfte in Nürnberg größer ist wie in Heidenheim.

Interessant die große Zustimmung für Supervision in Heidenheim, während in Nürnberg doch eher wenig Interesse darin besteht.

Wir sind der Meinung, dass Supervision unerlässlich ist, um Beziehungen zum Patienten reflektieren zu können.

Die Wünsche nach Fortbildung in Bezugspflege, Pflegeplanung, Kommunikation und Gesprächsführung sollten unbedingt entsprochen werden.

Die Frage nach der Weiterbildung wurde von uns missverständlich gestellt. Wir dachten an die Psychiatrie-Fachweiterbildung. Im Nachhinein erfuhren wir von den Mitarbeitern, dass sie eine Weiterbildung in der Bezugspflege meinten. Wir bitten dass zu entschuldigen.

Die Frage nach dem Interesse einer Fachweiterbildung sollte ohne großen Aufwand erneut gestellt werden.

Patientenfragen

Wie schon mehrfach betont, war dies der eher schwierige Teil der Befragung. Dennoch haben wir interessante Aussagen erhalten.

Bei der Auswertung der Frage fiel auf, dass manche Patienten ihre Bezugspersonen nicht kennen oder nicht wissen, ob diese gerade im Dienst sind. Dieses zu verbessern ist nicht schwer. Es sollte obligatorisch sein, dass jede Bezugspflegekraft sich bei ihrem Patienten zu Dienstbeginn vorstellt, und zu Dienstende auch wieder verabschiedet.

Einige Patienten wünschen sich mehr Kontakt zu ihrer Bezugspflegeperson.

Auch hier kann beim täglichen Erstkontakt festgelegt werden, wann die Bezugsperson Zeit für ihren Patienten hat, bzw.,, welche Aktivitäten für den Tag geplant sind.

Zur besseren Orientierung der Mitarbeiter empfehlen wir für Heidenheim die Erstellung eines Standards ,,Bezugspflege", indem sich auch neue Mitarbeiter und Schüler informieren können.

Die Einteilung der Mitarbeiter in Heidenheim in Bereiche hat sicher Vorteile, kann jedoch auch zur Überlastung der einzelnen Mitarbeiter führen, wenn in ihrem Bereich, mehrere ,,schwierige" Patienten sind.

Vielleicht sollte versucht werden, dieses flexibler zu gestalten. Denkbar wäre ein ,,Pilotprojekt", indem sich pro Bereich ein Mitarbeiter aus der festen Einteilung löst, und über eine gewisse Zeit ,,Bereichsübergreifend" Patienten betreut.

Da in Heidenheim mehrere Personen für einen Patienten Bezugspflegekraft sind, wäre es wünschenswert, wenn sich diese Personen regelmäßig (außerhalb der Dienstübergaben) treffen könnten, im Idealfall mit dem zuständigen Arzt und den anderen zuständigen Therapeuten, und gemeinsam in ,,kleiner Runde" die weiteren Ziele für den Patienten besprechen könnten.

Die Übernahme von Patienten in Nürnberg in die Bezugspflege geschieht innerhalb der Besprechung im Team. Dies ist sicherlich gut gemeint, doch sehen wir gerade darin die Gefahr, dass Patienten nach Sympathie verteilt werden. Vermeintlich unattraktive Patienten sollen einen festen Ansprechpartner auf Station bekommen. Das ist gut so, aber auch die anderen Patienten benötigen feste Ansprechpartner. Das Ziel in Nürnberg muss sein, alle Patienten in die Bezugspflege zu übernehmen. Vielleicht spielen uns die vermeintlich attraktiven Patienten nur etwas vor, überspielen ihre eigenen Defizite in der Aufnahme von Beziehungen. Wie schon mehrfach in dieser Projektarbeit gehört, gehen wir davon aus, dass alle psychiatrischen Patienten unter einer Beziehungskatastrophe leiden. Das heißt auch, alle Patienten bedürfen der Zuwendung und Aufmerksamkeit des Pflegepersonals, und benötigen einen oder mehrere feste Ansprechpartner auf Station. Durch die Übernahme aller Patienten in die Bezugspflege werden alle Patienten auf Station gleich attraktiv.

Wir haben in unserer Anmeldung für diese Projektarbeit geschrieben⁶², dass die Bezugspflege ein ständig fortschreitender Prozess ist.

Diesen Prozess weiterzuführen, liegt in unserer Hand. Parallel zur ärztlichen Diagnose und zu unserer Pflegeplanung müssen in beiden Kliniken die Pflegekräfte Pflegediagnosen für ihre Patienten erstellen. Die Pflegediagnosen sind die Voraussetzung für die Erstellung einer Pflegeplanung. Was genau wollen wir bei dem Patienten erreichen, wie können wir soziotherapeutisch arbeiten?

Zur Verbesserung der Arbeit in der Bezugspflege sind sicher auch Pflegevisiten ein Instrument zur Steigerung der Qualität in der Arbeit. Beide Stationen sollten sich zum Ziel machen, Pflegevisiten einzuführen. Die Organisation einer Pflegevisite kann in einem internen Qualitätszirkel diskutiert werden.

Als Schlusswort dieser Projektarbeit möchten wir folgendes sagen:

Wir haben nun viel Theorie gehört und gelesen, viele Daten sind ausgewertet worden. Nicht alles, was zur Bezugspflege gehört, konnten wir erfragen oder ausarbeiten. Wir wollten auch die Bezugspflege nicht neu erfinden! Aber zum Schluss möchten wir nur folgendes sagen, was alles beinhaltet, das in dieser Projektarbeit steht:

JEDER MENSCH BRAUCHT EINEN ANDEREN MENSCHEN, DER IHM ZUHÖHRT, DER IHN VERSTEHT, UND DER MIT IHM EMPFINDET.

Literaturliste

Ahrens Ruth: Unterrichtsscript, Mai 2000

Ahrets J., Obex F., Vaessen J., Wagner F.: Professionelle Pflege, theoretische und praktische Grundlagen. Verlag Hans Huber, 3. Auflage

Kipp Johannes, Unger Hans-Peter, Wehmeier Peter M.: Beziehung und Psychose. Leitfaden für den verstehenden Umgang mit schizophrenen und depressiven Patienten. Georg Thieme Verlag, Stuttgart-New York 1996

Kistner Walter: Der Pflegeproze ß in der Psychiatrie. Gustav Fischer Verlag, 3.Auflage, 1997

Laak Tauch van: Psych Pflege 4, 1998. Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Lineham Marsch M.: Dialektisch-Behaviorale Therapie der BorderlinePers ö nlichkeitsst ö rung.

Cip-Medien, München 1996

Roper Nancy: Elemente der Krankenpflege 1987. Unterrichtsscript Jürgen Stadelmeyer, 1999

Schmidbauer Wolfgang: Hilflose Helfer. Rowohlt Verlag 1992

Schulz von Thun, Friedemann: Miteinander Reden; Teil 1,St ö rungen und Kl ä rungen. rororo Verlag, Oktober 1998

Schulz von Thun, Friedemann: Miteinander Reden, Teil 2, Stile, Werte und Pers ö nlichkeitsentwicklungen, rororo Verlag, Oktober 1998

Stadelmeyer Jürgen: Pflegeplanung in der Psychiatrie. Seminarunterlagen Kurs 6 1999-2001

Tausch, R. und Tausch A.-M.: Gespr ä chstherapie. Hogrefe 1981

Watzlawik Paul: Menschliche Kommunikation. Hans Huber Verlag, Bern, Stuttgart, Wien, 6.Auflage, 1982

Versicherung

Ich versichere, dass ich diese Arbeit selbständig und ohne fremde Hilfe angefertigt habe, und keine andere Literatur als

die im Literaturverzeichnis angegebene verwendet habe.

Nürnberg / Heidenheim, den 22.08.2000

Betttina Drillich Armin Forell Silvia Maag Michael Waibel

[...]

---

¹ Um die Lesbarkeit des Textes nicht über Gebühr zu strapazieren, haben wir auf eine Trennung der weiblichen und männlichen Sprachform verzichtet. Mit der Verwendung der männlichen Sprachform sind alle weiblichen Kollegen gleichgesetzt, ebenso sind mit der Verwendung der weiblichen Sprachform alle männlichen Kollegen gemeint. Auf die Schreibweise /-innen haben wir bewusst verzichtet.

² Nancy Roper; Unterrichtscript Fachweiterbildung, Seite 3

³ Kipp, Unger, Wehmeier, Seite 23

⁴ Tauch;van Laak; Seite 101

⁵ Tauch; van Laak; Seite 101

⁶ Rüdiger Bauer, Seite 7

⁷ Walter Kistner, Seite 6

⁸ Rüdiger Bauer, Seite 6

⁹ Rüdiger Bauer, Seite 9

¹⁰ Rüdiger Bauer, Seite 9

¹¹ Rüdiger Bauer, Seite 9-10

¹² Rüdiger Bauer, Seite 10

¹³ Walter Kistner, Seite 20

¹⁴ Walter Kistner, Seite 6

¹⁵ Rüdiger Bauer, Seite 16

¹⁶ Weiterbildungsscript, Ruth Ahrens, Mai 2000

¹⁷ Walter Kistner, Seite 31

¹⁸ Rüdiger Bauer, Seite 21

¹⁹ Kipp,Unger,Wehmaier, Seite 125

²⁰ Schulz von Thun, Seite 30

²¹ Schulz von Thun, Seite 45

²² Rüdiger Bauer, Seite 53

²³ Rüdiger Bauer, Seite 6

²⁴ Rüdiger Bauer, Seite 137

²⁵ Rüdiger Bauer, Seite 44

²⁶ Rüdiger Bauer, Seite 137

²⁷ Ein Mitarbeiter beantwortete diese Frage nicht

²⁸ Schulz von Thun, Teil1, Seite 57

²⁹ Rüdiger Bauer, Seite 25-28

³⁰ Schulz von Thun, Teil2; Seite 15

³¹ Zip-medien, Seite 25

³² Walter Kistner, S.38

³³ W.Kistner, S.147

³⁴ Unterrichtscript J.Stadelmeyer; IFW Nürnberg

³⁵ Walter Kistner, Seite 38

³⁶ Walter Kistner, Seite 39

³⁷ Rüdiger Bauer, Seite 126

³⁸ Walter Bauer, Seite 21

³⁹ Walter Kistner, Seite 38

⁴⁰ Walter Kistner, Seite 38

⁴¹ Walter Kistner, Seite 38

⁴² Walter Kistner, Seite 39

⁴³ Walter Kistner, Seite 39

⁴⁴ Klaus Dörner, Seite 35

⁴⁵ Wolfgang Schmidbauer, Seite 160

⁴⁶ Wolfgang Schmidbauer, Seite 191

⁴⁷ Walter Kistner, Seite 8

⁴⁸ Walter Kistner, Seite 68

⁴⁹ Walter Kistner, Seite 87

⁵⁰ Kipp, Unger, Wehmeir, Seite 56

⁵¹ Kipp, Unger, Wehmeier, Seite 108

⁵² Kipp, Unger, Wehmeier, Seite 106

⁵³ Kipp, Unger, Wehmeier, Seite 135

⁵⁴ Walter Kistner, Seite 38

⁵⁵ Walter Kistner, Seite 83

⁵⁶ J.Arets, Seite 308

⁵⁷ J. Ahrets, Seite 295

⁵⁸ J.Ahrets, Seite 308

⁵⁹ Walter Kistner, Seite 163

⁶⁰ J.Ahrets, Seite 126

⁶¹ Dörner, Seite 89

⁶² Anmeldung Projektarbeit, siehe Anhang