Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation und deren Therapie durch die Übertragungsfokussierte Psychotherapie.

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung
1.1 Die Borderline-Persönlichkeitsstörung
1.2 Die Entwicklung der Persönlichkeitsstruktur

2 Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation
2.1 Diagnostik
2.2 Identitätsdiffusion
2.3 Niveau der Abwehrmechanismen
2.4 Realitätsprüfung

3 Die Übertragungsfokussierte Psychotherapie
3.1 Der Therapievertrag
3.2 Implikationen für die therapeutische Haltung
3.3 Containment der Beziehungsangebote
3.4 Effektivität der TFP

4 Diskussion der therapeutischen Haltung
4.1 Schlusswort

5 Literaturverzeichnis

Einführung

Die vorliegende Hausarbeit unternimmt den Versuch, die von Otto Kernberg konzeptualisierte Borderline-Persönlichkeitsorganisation vorzustellen und in einen Zusammenhang mit der ebenfalls aus Kernbergs Überlegungen entstandenen psychodynamischen Therapie für Borderline-Patienten, der Übertragungsfokussierten Psychotherapie, zu bringen. Dabei soll kein Manual dieser Therapieform wiedergegeben, sondern das Verständnis der therapeutischen Haltung und Interventionstechniken vermittelt werden. Darüber hinaus möchte ich die bedingungslos neutrale Haltung psychodynamisch orientierter Therapieformen an Borderline- Patienten kritisch diskutieren.

Otto F. Kernberg gilt als der Entdecker der Borderline Persönlichkeit. Seine Konzeptualisierung der Persönlichkeitsentwicklung hat wesentlich zum Verständnis und der erfolgreichen Behandlung von Menschen mit Borderline-Persönlichkeitsstörung beigetragen. Das Konzept der Borderline Persönlichkeitsorganisation beschreibt in erster Linie eine unzulängliche Reifung der Repräsentanzwelt. Die Übertragungsfokussierte Therapie (Englisch: Transfered Focused Therapy) greift diesen Aspekt direkt auf und setzt auf eine Persönlichkeitsreifung durch die Therapie anstatt auf eine bloße Symptomreduktion (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016). Die nachfolgende Arbeit setzt gewisse Vorkenntnisse über die Beschaffenheit manifester Anteile einer Borderline-Persönlichkeitsstörung voraus, weshalb ich an dieser Stelle weder auf die Kriterien des DSM 5 noch auf die des ICD-10 zur Vergabe der Borderline Persönlichkeitsstörung eingehen möchte. Während sich Klassifikationssysteme wie der DSM 5 oder der ICD 10 im Wesentlichen mit den manifesten Symptomen des Borderline-Syndroms beschäftigen und daher lediglich der Diagnose der Borderline- Persönlichkeitsstörung dienen, gibt Kernbergs Borderline-Organisation nicht nur deskriptive, sondern auch strukturell erklärende Informationen in Bezug auf die innere Repräsentanzwelt des Patienten wieder. Daher scheint dieses Konzept geeignet zu sein, um Fragen nach der Ätiologie der Störung und der für ihre Behebung am besten erscheinende Behandlung zu beantworten. „Folgt man Kernberg, dann basiert die Diagnose der BPO auf drei strukturellen Kriterien, nämlich der Identitätsdiffusion, Niveau der Abwehroperationen und Fähigkeit zur Realitätsprüfung“ (Kernberg & Selzer, 1993, pp. 14,15). Ausgehend vom strukturell schwachen Persönlichkeitsniveau der Betroffenen entwickelten Clarkin, Yeomans und Kernberg (1999) das Manual zur Übertragungsfokussierten Psychotherapie, welches die Frage nach der geeigneten Behandlung dieser schwierigen Patientengruppe beantworten sollte (zit. n. Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016).

Die Behandlung der Borderline-Patienten in diesem psychodynamischen Setting sieht eine soweit wie möglich neutrale Haltung des Therapeuten zum Patienten vor. Diese Haltung ist der Kern der TFP und steht im Dienste der angewandten Techniken. Zentrale Technik in der Übertragungsfokussierten Therapie ist, wie der Name schon sagt, die Analyse der Übertragung um Hier und Jetzt (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016).

Darüber hinaus besitzt die TFP eine eigene diagnostische Methode um das Niveau der Persönlichkeitsorganisation zu bestimmen. Mit dem strukturellen Interview gelang es Kernberg (1981, 1984, zit. n. Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016) ein diagnostisches Instrument so zu konstruieren, dass Borderline-Persönlichkeiten klar von Neurotikern und Psychotikern unterschieden werden konnten. Die Idee, mit der Persönlichkeitsorganisation den Reifegrad der Repräsentanzwelt zu beschreiben, gründet auf dem Gedanken, dass Borderline-Patienten in der Entwicklung ihrer Persönlichkeitsstruktur an einem gewissen Punkt stehen geblieben beziehungsweise auf ein niedrigeres Niveau regrediert sind (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016). Bevor ich nun auf das Organisationskonzept und Kernbergs Verständnis der Persönlichkeitsentwicklung eingehen werde, folgen nun ein paar einführende Worte zur Diagnose der Borderline-Persönlichkeitsstörung.

Die Borderline-Persönlichkeitsstörung

Die Borderline- Störung ist eine, sowohl im ambulanten als auch stationären Setting, häufig anzutreffende Persönlichkeitsstörung. In der Allgemeinbevölkerung wird die Prävalenz dieses Störungsbildes auf etwa 1,6% bis 5,9% geschätzt. Dabei erfolgt eine Diagnose bei Frauen wesentlich häufiger, als bei Männern. Das Verhältnis steht hier etwa bei drei zu eins (American Psychiatric Association, 2013). Rohde-Dachser erklärt diese Geschlechterunterschiede in der Prävalenz mit der ungleichen Häufigkeit von sexuellen Übergriffen. Mädchen sind allgemein zwei bis drei Mal häufiger von sexuellem Missbrauch betroffen sind als Jungen (2004).

In eine Studie von Zanarini, Gunderson et. al. von 1989, berichteten 26% der Patienten mit einer diagnostizierten Borderline-Störung von einem vorangegangenen Missbrauch in der Kindheit oder der Adoleszenz. Dieser Wert lag damit deutlich höher, als bei anderen Patientengruppen beispielsweise mit antisozialer Persönlichkeitsstörung (7%) oder mit neurotisch-depressiver Störung (4%) (zit. n. Rohde-Dachser, 2004).

Komorbide Störungen können in Vielzahl existieren und decken häufig den Kern des Problems. Die wichtigsten zusätzlichen Erkrankungen, mit denen Borderline-Patienten zu kämpfen haben, sind Schlafstörungen (75%), eine Posttraumatische Belastungsstörung (60%) sowie depressive Störungen (46%), aber auch soziale Phobien (46%), Störungen der Aufmerksamkeit und Hyperaktivität (35%) und Ess- bzw. Brechanfälle (18 %) (Bohus & Reicherzer, 2012, p. 23).

Die häufige Komorbidität der Posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS) ist meist ein Hinweis für traumatische Erfahrungen. Zwei von Drei Patienten leiden unter dieser Störung. Merkmale einer PTBS sind Flashbacks, in denen die traumatischen Erfahrungen erneut in Szene gesetzt werden. Diese werden durch spezifische Trigger, die mit dem Trauma verknüpft sind, ausgelöst. Kognitiv können die Patienten zwar zwischen Vergangenem und dem Hier und Jetzt unterscheiden, jedoch wird diese Neuinszenierung in körperlicher und emotionaler Hinsicht neuerlebt (Bohus & Reicherzer, 2012).

Die Borderline Störung gehört zu den emotional instabilen Störungen. Patienten neigen zur Impulsivität, sowohl in emotionaler Hinsicht, als auch im Verhalten. Dabei scheuen sie oftmals keinerlei Konsequenzen. Wird dieses Verhalten kritisiert, so ist es leicht möglich, dass im Patienten wiederum Gefühle der Wut und gewalttätiges Verhalten ausgelöst werden. Der Borderline-Typ zeichnet sich vor allem durch emotionale Instabilität aus, was sich in der Unklarheit über Ziele und auch innere Präferenzen, beispielsweise der sexuellen Orientierung, manifestiert. Diese können oftmals schwanken. Das Gefühl chronischer Leere, das heißt Antriebslosigkeit und tiefe Langeweile, ist ebenfalls ein Merkmal dieses Typus. Unter der bereits angesprochenen Impulsivität leiden auch häufig die Beziehungen zu nahestehende Personen des Patienten. Diese werden als intensiv erlebt und zeichnen sich durch wiederkehrende emotionale Krisen aus. Häufig bemühen sich Patienten intensiv darum, nicht von wichtigen Bezugspersonen verlassen zu werden, beziehungsweise haben große Angst, dass dies geschehen könnte. In diesem Zusammenhang kommt es häufig zu selbstverletzendem Verhalten und Suizidandrohungen (Dilling, Freyberger, Cooper, & Weltgesundheitsorganisation, 2016).

Bei 60-90% der Patienten mit einer diagnostizierten Borderline-Persönlichkeitsstörung kommt es zu einer absichtlichen Schädigung des eigenen Körpers (Gunderson & Ridolfi, 2001; zitiert nach Dulz, Herpertz, Kernberg, & Sachsse, 2011). Dies hat die Funktion, eine schnelle Minimierung negativer Emotionen wie Angst und Verzweiflung zu bewirken, dient aber auch als Selbstbestrafung, Beendigung dissoziativer Zustände, als das Entfachen von Emotionen im Zustand der Leere, oder wird als Mittel zur Erlangung der Kontrolle über andere Personen eingesetzt (Dulz et al., 2011). Etwa 60% der Betroffenen üben einen Suizidversuch aus. Jedoch ist die Zahl der letztlich tödlich endenden Versuche wesentlich geringer und liegt bei circa 5 % (Bohus & Reicherzer, 2012).

Unter Borderline-Patienten ist ein erhöhter Hang zum Drogenkonsum zu beobachten. McGlashan stellte bereits 1987 bei 65% der Patienten einen Drogenabusus fest (zit. n. Dulz, et al., 2011). Lürßen (1982) beschreibt die frühkindliche Beziehung Suchtkranker als zum einen von Abhängigkeit und anderseits von Aggression geprägt. Dabei schreibt er der Funktion von Alkoholkonsum im Erwachsenenalter ein Gefühl des Gutseins auszulösen, zu (zit. n. Dulz et al., 2011).

Eine häufig verbreitete komorbide Störung unter den Betroffenen scheinen Essstörungen zu sein. Je nach Studie leiden etwa 30-60% zusätzlich an einer Essstörung. Beispielsweise fanden Zanarini, Frankenburg et al. (1998b) unter 53% einer 379 großen Stichprobe von Borderline-Patienten eine Essstörung. Davon litten 21% unter der Anorexia nervosa und 26% an einer Bulimia nervosa (zitiert nach Dulz et al., 2011).

Neben dem existierenden Zusammenhang der Entwicklung einer Borderlinestörung und traumatischen Erfahrungen in der Kindheit, bestehen Forschungsfelder, die sich mit Theorien zu den genetischen Einflüssen beschäftigen. Die TFP geht davon aus, dass der biologische Boden zur Ausbildung einer derartigen Persönlichkeitsstörung durch eine Disposition zur verstärkten Aggression geschaffen wird (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016). Die Frage nach der Erblichkeit von Persönlichkeitsstörungen bedarf noch weiterer Forschung, jedoch zeigt die Ausprägung der Borderline-Störung eine erhöhte Ähnlichkeit innerhalb der Familie. Demnach sei das Wiederholungsrisiko bei Geschwistern bei 5-9% anzusiedeln (Togerson, Lygren et al., 2000; zit nach Dulz et al., 2011). Im Vergleich zur Allgemeinprävalenz, welche bei ca. 1-5% liegt, besteht bei Familienangehörigen eines Borderline-Patienten also ein erhöhtes Risiko. Allgemein wird eine Interaktion zwischen Genetik und der Umgebung in Bezug der Entwicklung einer Persönlichkeitsstörung angenommen. Allerdings gelang es bisher nicht, diesen Zusammenhang empirisch zu belegen (Dulz et al., 2011).

Zur Begrifflichkeit der Borderline-Störung kommt es oft zu Missverständnissen. Der Name der Störung meint dabei nicht das oftmals grenzüberschreitende Verhalten dieser Patientengruppe. Vielmehr weißt diese Bezeichnung auf den psychopathologischen Grenzzustand, zwischen neurotischem und psychotischen Niveau, hin. In der Folge Kernbergs vielzähligen Arbeiten zu dieser Nischengruppe etablierte sich der Begriff des Borderliners als eigenständiges Funktionsniveau (Rohde-Dachser, 2004).

Die Entwicklung der Persönlichkeitsstruktur

Verschiedenen Untersuchungen zufolge besteht unter Boderline-Patienten eine hohe Verbreitung von traumatischen Erfahrungen in der frühen Kindheit. Diese können ganz unterschiedlicher Natur sein. Darunter beispielsweise körperliche Missbrauchserfahrungen, Verwahrlosung durch chaotische Familienkonstellationen und generell schmerzhafte Erfahrungen in psychischer sowie physischer Hinsicht (Dulz et al., 2011). Noch weniger als bei anderen Persönlichkeitsstörungen besteht hierbei ein einheitliches Konzept zu den Bedingungen, unter denen sich das Funktionsniveau der Persönlichkeit auf Borderline Strukturebene ausbildet (König, 1992). Natürlich spielen- wie im psychoanalytischen Ätiologieverständnis psychischer Erkrankungen überhaupt- die frühen Beziehungserfahrungen eine übergeordnete Rolle. Auf Grundlage der Theorien Melanie Kleins zur Objektbeziehung sowie des Verständnisses der psychoanalytischen Ich-Psychologie Heins Hartmanns entwickelte Kernberg ein eigenes Modell der Persönlichkeitsentwicklung (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016).

Demnach werden bedeutende Beziehungen, bspw. mit der Mutter, implizit abgespeichert. „Kernberg nimmt an, dass der jeweils aktive Teil der Bezugsperson (z.B. der Mutter) und der jeweils aktive Teil des Kindes durch den im Moment vorherrschenden Affekt verbunden werden und dies als sogenannte Teilobjektbeziehungsdyade verinnerlicht wird“ (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016, p. 15). Dyaden positiv sowie negativ erlebter Affekte werden dabei getrennt voneinander abgespeichert und erst ab dem 36. Lebensmonat allmählich zu kohärenten inneren Selbst- und Objektbildern zusammengefügt. Mit diesem Prozess steigt auch die Ambivalenztoleranz, das heißt, Objekte werden nicht mehr als nur gut oder nur böse erlebt. In Situationen der Wut bleibt die Liebe zum Objekt emotional erhalten und andersherum gehen die negativen Eigenschaften auch in besonders positiven Objektbeziehungsmomenten nicht verloren. Dies sind also die Anfänger der Objektkonstanz (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016).

Im objektbeziehungstheoretischen Verständnis Melanie Kleins entspricht die Spaltung in den ersten 6 Lebensmonaten dem aktuellen Stand der Fähigkeit zur Ich-Integration. Diese Phase bezeichnet sie als schizoide-Position, in der Objekte und das Selbst in Anteile aufgespalten werden. Darauffolgend schließt sich die depressive Position an, in der allmählich Objekteanteile zu ganzen Objekten mit guten und schlechten Eigenschaften integriert werden. Die „Spaltung wird allmählich durch das Erleben von Ambivalenz, Trauer, Schuldgefühlen und Wiedergutmachungstendenzen abgelöst“ (Rohde-Dachser, 2004, p. 69). Jedoch macht das Kind in dieser Phase, in der es gilt, Objekte als Ganzes zu integrieren, schmerzvolle und nur schwer ertragbare Erfahrungen. So erfolgt eine Regression zur paranoid-schizoiden Position. Die Spaltung ist nun nicht mehr Ausdruck der noch unvollendet entwickelten Ich-Integration sondern erhält eine aktive Abwehrfunktion (Rohde-Dachser, 2004).

Erlebt das Kind nun solch bedeutend negative Erfahrungen mit wichtigen Bezugspersonen, so entstehen immense Spannungen. Auf der einen Seite die Aggression dem Objekt gegenüber, da es nicht die nötigen Ressourcen zur Versorgung bereitstellt. Auf der anderen Seite steht die Abhängigkeit gegenüber der Bezugsperson und die Hoffnung auf das Gute (Ermann, Rey, & Psychiatrische Klinik und Poliklinik Abteilung für Psychotherapie und Psychosomatik, 1995). Die zu diesem Zeitpunkt noch gespalten vorliegenden, positiven und negativen Objekt- sowie Selbstrepräsentanzen werden aus einem pragmatischen Grund nicht zusammengefügt beziehungsweiße wieder gespalten: Was bliebe dem Kind an Hoffnung und positiven Erfahrungen, würde die Spaltung aufgegeben werden. Die negativen Erlebnisse mit der Bezugsperson ließen das Bild einer unerträglich lieblosen Welt entstehen. Die Aufrechterhaltung der Spaltung in positive und negative Teilobjekte dient dem Überleben, was die Illusion guter Eltern zwar unberechtigter Weise aufrechterhält, jedoch ein ganzheitliches Bild dieser Objekte unerträglich erscheint. Diese Aufrechterhaltung eines unvollendeten Entwicklungszustandes wird als adaptiver Mechanismus verstanden, der unbewusst abläuft und die psychosoziale Existenz des Kindes wahrt. Der Spaltungsprozess bildet den zentralen Abwehrmechanismus des Borderline-Typus und stellt den Boden dar, auf denen sich in folgenden Jahren eine pathologische Struktur auf dem Niveau einer Borderline- Persönlichkeitsorganisation entwickeln wird (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016).

Die Borderline-Persönlichkeitsorganisation

Der nun folgende Abschnitt bemüht sich, das Niveau der Borderline-Organisation auf einem funktionalen Niveau zu beschreiben und das „Borderline-Syndrom als Strukturproblem“ (Rohde-Dachser, 2004, p. 63) verständlich zu machen.

Diagnostik

Neben der phänomenologischen Klärung des Störungsbildes durch Klassifizierungskriterien des DSM oder ICD ist das zentrale diagnostische Messinstrument der Übertragungsfokussierten Psychotherapie das strukturelle Interview. Dieses wurde von Otto Kernberg entwickelt und wird im Erstgespräch zur Anamnese eingesetzt. Es handelt sich hierbei um ein Hilfsmittel, welches durch überwiegend exploratives Vorgehen des Therapeuten hauptsächlich drei strukturelle Kriterien abfragt: Identitätsdiffusion, das Niveau der Abwehroperationen und die Fähigkeit zur Realitätsprüfung. Ziel ist es hierbei, eine Strukturdiagnose der Persönlichkeit zu stellen (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016).

Kernberg ist der Meinung, dass dieses diagnostische Instrument eines der wenigen ist, das direkt aussagekräftige Differentialdiagnosen stellen kann. Während sich Identitätsdiffusion und das Niveau der Abwehrmechanismen von der neurotischen Organisation unterscheiden, ist bei Psychotikern nicht die Fähigkeit zur Realitätsprüfung vorhanden. Als Schnittmenge dieser Kriterien sieht Kernberg die Organisation auf Borderline-Niveau (Rohde-Dachser, 2004).

Gleichtzeitig sind Struktur und Reife der Beziehungs- und Übertragungseigenschaften von Interesse und werden dem Patienten als Abschluss des Gesprächs innerhalb einer Deutung präsentiert. Diese Probedeutung hat die Funktion, dem Patienten einen ersten Eindruck von der TFP zu geben und ihn möglicherweise für den Beginn der Therapie zu begeistern. Über das Organisations-Niveau hinaus überprüft das strukturelle Interview hirnorganische Funktionen und das Vorhandensein von psychotischen Strukturen oder akuten Zuständen. Dabei werden dem Patienten vier Fragen genannt, die er nacheinnander und frei beantworten soll. Kann er sich diese merken und verfügt er über die Fähigkeit, seine Antworten sinnvoll auszuführen, können Psychosen und hirnorganisches Versagen ausgeschlossen werden. Neben dem strukturellen Interview erfolgt natürlich auch eine hinreichende biografische und soziale Anamnese. Gegebenenfalls erfolgt nach dem erfolgreichen Interview direkt die Erstellung eines Therapievertrags (Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016).

Identitätsdiffusion

Wie im Absatz zur Persönlichkeitsentwicklung dieser Arbeit beschrieben, führt die Spaltung in gute und negative Objektanteile zu einer geringen Ambivalenztoleranz. Damit ist das Erleben positiver oder negativer Affekte gegenüber einem Objekt gemeint, die im Moment des Affekterlebens keine gegensätzlichen Gefühle zulassen. Entweder wird das Objekt geliebt oder entwertet. Dies geht mit der Aktivität des jeweils angesprochenen Objekt-oder Selbstanteils einher. Gegensätzliche Anteile sind niemals gleichzeitig aktiv, jedenfalls nicht emotional. Das Aufrechterhalten der gespaltenen Anteile führt zu einer Ich-Schwäche, die sich in der „Unfähigkeit, Triebspannungen, Affektdruck und äußere Belastungen auszuhalten“ (Ermann et al., 1995, p. 61), manifestiert. Repräsentationen von sich Selbst und von Objekten bleiben instabil, das heißt die Fähigkeit von Objektkonstanz wird auch im Erwachsenenalter nicht realisiert. Diesen Zustand beschreibt Kernberg als Identitätsdiffusion, welche er als Kern der Pathologie darstellt (zit. n. Doering & Vandenhoeck & Ruprecht, 2016).

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