Grundlagen der Peritonealdialyse

Grundlagen der Peritonealdialyse

Wasser - und Stofftransport über die peritoneale Membran

- Der transperitoneale Stoff- und Wassertransport erfolgt durch Diffusion, konvektiven Transport und Ultrafiltration, dies entspricht der Entgiftung.
- Die Resorption größerer Moleküle aus der Bauchhöhle in die Blutzirkulation geschieht hauptsächlich durch die lymphatische Rückresorption und in geringen Mengen durch Diffusion bei hohen Glucoseanteil in der Dialysat-Lösung.

Definieren sie den Begriff Diffusion im Bezug auf das PD-Verfahren?

Konzentrationausgleich zwischen zwei Lösungen unterschiedlicher Konzentration in Richtung des Konzentrationsgradienten.

Bei der Pritonealdialyse (nachfolgend PD genannt) wandern die Gifte von Ort der hohen Konzentration (Blut) zum Ort der niedrigen Konzentration (Dialysat) durch die selektiv permeablen Membran (Peritoneum).

Abbildung 1

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Der Stoffaustausch findet nicht nur in die eine Richtung vom Blut zum Dialysat statt sondern auch umgekehrt. Aus diesem Grund kann der Körper erheblich Mengen an Glucose aus dem Dialysat aufnehmen (150 - 300 g/die). Siehe auch Abb. 2

Abbildung 2

Die Diffusion ist ein spontaner, von aktiver Energie unabhängiger Vorgang, der durch die freie Bewegung der Teilchen (Braun-Molekularbewegung) entsteht. Befinden sich auf beiden Seiten einer semipermeablen Membran Stoffe in unterschiedlichen Konzentration in Lösung, führt diese Energiebewegung der gelösten Teilchen dazu, das es zu einem Konzentrationsausgleich zwischen den beiden Flüssigkeitsräumen kommt.

Die Diffusionsrate einer Substanz zwischen Blut- und Dialysatkompartiment wird zusätzlich von verschiedenen Faktoren beeinflußt:

- positiv von der Höhe des Konzentrationsgefälles, der Druckdiffrenz über die Membran, der Fläche und der Temperatur
- negativ von der Größe des Moleküls, der Membrandicke und undurchmischten Dialysatschichten, die die Mesothelzellen überdecken.

Osmose / Ultrafiltration

Konzentrationsausgleich zwischen zwei Lösungen mit unterschiedlicher Konzentration durch eine semipermeable Membran, die nur für das Lösungsmittel Wasser durchlässig ist.

Der Nettoentzug von Wasser aus dem Blut in das Dialysekompartiment wird Ultrafiltration genannt.

Der Übertritt von Wasser ist von den osmotischen und hydrostatischen Druckverhältnissen über die peritoneale Membran bestimmt. Gelöste Substanzen deren Molekulargewicht einen raschen, uneingeschränkten Übertritt verhindern, üben einen osmotischen Druck aus. Im Falle der PD wird dem Dialysat meist Glucose in hypertoner Konzentration zugesetzt. Dies bewirkt den osmotischen Druckgradieten, der das Wasser aus dem Plasma- in den Dialysatraum zieht.

Im Gegensatz zur Hämodialyse (nachfolgend HD genannt) kann bei der PD die Ultrafiltration nicht durch Aufbau eines Hydrostatischen Druckgradienten) erzeugt werden. Statt dessen wird über Glucose ein sogenannter osmotischer Gradient erzeugt.

Abbildung 3 hydrostatischer Druckgradient an der HD

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4

Durch den osmotischen Druckgradienten wird Wasser aus den Blut in das Dialysat gezogen.

PD-Lösungen enthalten 1,36 , 2,27 und 3,86% Glucose, das entspricht 1,5 , 2,5 , 4,25 %

Glucosemonohydrat. Durch den Glucosezusatz zum Dialysat herrscht im intraperitonealem Raum eine Osmolarität (Konzentration der gelösten Teilchen) von ca.360 bis 510 mosmol/l, im Kapillarblut des Peritoneums von 300 bis 320 mosmol/l. bedingt durch den Einstrom des Wasser (Ultrafiltration) aus dem Blut ins Dialysat.

Die Ultrafiltration ist unmittelbar nach Einlauf der frischen hypersomolaren Lösung am höchsten und fällt mit Ausgleich des osmotischen Gradienten ab.

Durch die Diffusion von Harnstoff ins Dialysat erhöht sich die Osmolarität, durch die Glucosediffusion und Verdünnung des Dialysates mit Ultrafiltration verringert sich die Osmolarität des Dialysates.

Zeitpunkt und Ausmaß der resultierenden maximalen Nettoultrafiltration sind von der individuellen Permeabilität (PET-Funktionstest), der Osmolarität und der lymphatischen Absorption abhängig.

Hohe Permeabilität des Peritoneums senkt die Glucosekonzentration im Dialysat schneller, der Zeitpunkt der maximalen Ultrafiltration ist also bei gleicher Verweildauer früher erreicht, als bei niedriger Permeabilität.

Die Netto-UF errechnet sich wie folgt:

Netto-UF:Ultrafiltration

Lymphatische Rückresorption

Konvektion

Zusammen mit dem transperitoneal verschobenen Flüssigkeitvolumen werden auch darin gelöste Teilchen entsprechend ihrer Molekulargröße mitgerissen.

- Diese Art des Transportes kann einerseits für einige Substanzen einen beträchtlichen Teil der Gesamtclearance ausmachen (bis zu 20%)

- Andererseits ist der konvektive Transport auch sehr kleiner Moleküle (z.B. Elyte) über die peritoneale Membran immer geringer, als entsprechend der Konzentration in der extrazellulären Flüssigkeit sein müßte. Moleküle werden also im Vergleich zu Wasser stärker durch die Membran zurückgehalten; Hier wird vom Siebeffekt der Membran gesprochen.

Merke:

Aus dem Verhältnis der Konzentration einer Substanz im Plasma- und Ultrafiltrat errechnet sich der Siebkoeffizient, der maximal 1,kein Siebeffekt und freier Durchtritt, und minimal 0 vollständige Siebung betragen kann.

Moleküle, die größer als die Poren der Membran sind (z.B. Proteine) werden vor allem durch

Pinozytose direkt transzellulär transportiert und gelangen so in geringe Mengen ins Dialysat.

Zusammenfassung:

Diffusion: Stofftransport durch eine semipermeable Membran entlang des Konzentrationsgefälles

Ultrafiltration: Entzug des Plasmawasser aus dem Blut in die Peritonealhöhle durch den osmotischen Druckgradienten (Glucose)

Konvektion: Mitnahme von gelösten Stoffen im Rahmen der Ultrafiltration

In Abhängigkeit des Verhältnisses von Größe und Ladung Des Stoffes und der Membranporen

2. Die Effektivität der Peritonealdialyse wird wie in der HD anhand des KT/V gemessen. Beschreibe die Effektivitätsberechnung der Hämodialyse anhand des KT/V. Was heißt K, T und V? Belege die Erklärung mit einem Beispiel eines HD-Patienten ?

Die Buchstaben stehen für folgende Begriffe:

K = Clearance , steht für die Harnstoffclearance des Dialysators T = Zeit, steht für die Behandlungszeit in min

V = Verteilungsvolumen, steht für das Verteilungsvolumen des Harnstoffes

Siehe Anlage 1

Der KT/V-Wert sollte >1,2 , besser > 1,4liegen.

Je höher der KT/V desto geringer ist die Mortalität.

Der Faktor V besagt, daß größere Patienten mehr Dialyse benötigen, um eine ausreichende Dialysequalität zu erreichen

Die KT/V-Werte auf dem Dialyseprotokoll sind zu ungenau und können bestenfalls nur als Trendwert angesehen werden.

Der Ernährungszustand muß auf jeden Fall berücksichtigt werden, Patienten mit Eiweißmangel haben meist bessere Harnstoffwerte.

Ein guter KT/V-Wert ist kein Argument für eine Verkürzung der Dialysezeit.

3. Kreatininclearance

Definition

Die Clearance beschreibt die Reinigung eines Volumens Blut von einer bestimmten Substanz, d. h. die völlige Entfernung der Substanz aus diesem Volumen in einer bestimmten Zeit. Für die Krea-Clearance bedeutet ein Wert von 100ml/min, daß von den Nieren in jeder Minute 100 ml Blut von Kreatinin gereinigt werden.

Bedingungen:

24 Std Urin (Kreatininkonzentration im 24 -h-Urin in mg/dl), Serum-Kreatinin (zum Zeitpunkt der Sammlung in mg/dl) , die Zeit ( in min) und das Urinvolumen (in ml)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Normalwerte der Krea-Clearance beim Erwachsenen: Männer: 97 - 140 ml/min

Frauen 85 - 125 ml/min

Nachteil:

Dieser Wert steigt erst an wenn bereits 50% der Nierenfunktion verloren gegangen sind. Zur Überwachung einer leicht eingeschränkten Nierenfunktion nicht so gut geeignet.

4. Ernährung und Essen

Essen ist für mich eine Art von Lebensqualität. Bei Errechnen des Tagesplan war ich erstaunt wieviel versteckte Flüssigkeit mit aufgenommen habe. Die Kohlenhydrat- und Fettaufnahme waren im Rahmen, jedoch die Eiweißzufuhr war zu niedrig. Mit dem Wort Diät habe ich keine Probleme, da ich durch Diätmaßnahmen im letzten Jahr 23 Kg abgenommen habe - Diät heißt nicht die Lust am essen zu verlieren. Eine ausgewogene Ernährung heißt nicht auf alles zu verzichten, es müssen verschieden Relationen einfach verändert werden, anstatt einer Tafel Schokolade gibt es jetzt nur noch ein ,,Täfelchen Ritter-Sport Mini".