Richterliche Genehmigungen zu freiheitseinschränkenden Maßnahmen bei Bewohnern von Alten- und Pflegeheimen

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Einleitung

1. Hintergrund
1.1 Begrifflichkeiten und rechtliche Aspekte
1.1.1 Rechtfertigungsgründe
1.1.2 Ärztliche Anordnung
1.1.3 Richterliche Genehmigungen
1.1.4 Unterbringungen
1.1.5 Psychischkrankengesetz

2. Fragestellung und Hypothese
2.1 Forschungsfrage
2.2 Hypothese

3. Methode
3.1 Forschungsstand
3.1.1 Prävalenz
3.1.2 Gründe und Einstellungen der Pflegenden für den Einsatz von FeM
3.1.3 Ethisches Dilemma
3.1.4 Maßnahmen zur Vermeidung von FeM
3.2 Interviewstudie
3.2.1 Entwicklung eines Interviewleitfadens
3.2.2 Durchführung der Pretests
3.2.3 Stichprobe und Rekrutierung für die Interviews
3.2.4 Durchführung der Interviews
3.2.5 Datenauswertung
3.3 Fragebogenstudie
3.3.1 Entwicklung und Kontrolle des Fragebogens
3.3.2 Stichprobe und Rekrutierung
3.3.3 Durchführung der Erhebung
3.3.4 Erfahrungen während der Erhebung

4. Ergebnisse der Datenerhebung
4.1 Demographische Daten
4.2 Auswertung der Fragen
4.3 Diskussion und Zusammenfassung

5. Fazit

6. Literaturverzeichnis

7. Anhang
7.1 Interviewleitfaden
7.2 Einverständniserklärung zur Befragung über richterliche Genehmigungen zu FeM in Altenpflegeheimen
7.3 Fragebogen zu FeM in der Altenpflege

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Rechtliche Abgrenzungen der Freiheitseingriffe [26]

Abbildung 2: Unterbringungen [8]

Abbildung 3: genehmigte Anträge nach §1906 Abs. 1 und Abs. 4 BGB [8]

Abbildung 4: Übersicht über die Teilnahme der Alten- und Pflegeeinrichtungen in Hamburg - 40 -Abbildung 5: Frage 1

Abbildung 6: Frage 2

Abbildung 7: Frage 3

Abbildung 8: Frage 4

Abbildung 9: Frage 5

Abbildung 10: Frage 6

Abbildung 11: Frage 7

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Zivilrechtliche und öffentlich-rechtliche Freiheitsentziehung im Vergleich

Tabelle 2: Angaben der demographischen Daten

Tabelle 3: Auswertung Frage 1

Tabelle 4: Zusammenfassung Frage 1

Tabelle 5: Auswertung Frage 2

Tabelle 6: Zusammenfassung Frage 2

Tabelle 7: Auswertung Frage 3

Tabelle 8: Zusammenfassung Frage 3

Tabelle 9: Auswertung Frage 4

Tabelle 10: Zusammenfassung Frage 4

Tabelle 11: Auswertung Frage 5

Tabelle 12: Zusammenfassung Frage 5

Tabelle 13: Auswertung Frage 6

Tabelle 14: Zusammenfassung Frage 6

Tabelle 15: Auswertung Frage 7

Tabelle 16: Zusammenfassung Frage 7

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Einleitung

In den einschlägigen Pflegefachzeitschriften konnte in den letzten Jahren zunehmend die Diskussion über die Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen in Alten- und Pflegeheimen verfolgt werden. Ebenso wurde in den Medien diese Thematik aufgegriffen und über die Schicksale alter, pflegebedürftiger Menschen, die an das Bett gefesselt oder anhand von ruhig stellenden Medikamenten in ihrer Bewegung eingeschränkt wurden [vgl. 20], informiert. Zugleich erschien im Jahr 2005 ein aufrüttelndes Buch „Abgezockt und tot gepflegt“ [6] von dem Journalisten Markus Breitscheidel, das über die Missstände in deutschen Alten- und Pflegeheimen berichtete. Aufgrund der Brisanz dieses Themas wurde an der Universität Hamburg in der Fachrichtung Gesundheitswissenschaften ein Seminar angeboten, welches sich mit der Problematik bei der Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen auseinandergesetzt hat. Aufgrund der aktuellen Diskussion über freiheitseinschränkende Maßnahmen wird dieses Thema als Schwerpunkt in der vorliegenden Examensarbeit gewählt. Oberstes Gebot für das medizinische Personal ist die Beachtung des Selbstbestimmungsrechtes von Bewohnern in Alten- und Pflegeheimen. Das Selbstbestimmungsrecht untersagt, bis auf einige wenige gesetzlich geregelte Ausnahmefälle, jede Behandlung gegen den Willen des Bewohners. An dieser Stelle wird der Gegensatz zwischen Gesetz und Pflegealltag sichtbar. Im pflegerischen Alltag kann es bei Verhaltensauffälligkeiten der Bewohner aufgrund psychischer Erkrankungen zu verbalen oder körperlichen Übergriffen auf sich selbst oder Dritte kommen. Aufgrund dessen kann es dazu kommen, dass in letzter Konsequenz freiheitseinschränkende Maßnahmen angewandt werden müssen.

Noch immer werden freiheitseinschränkende Maßnahmen mit der Sturzprävention begründet. In Alten- und Pflegeeinrichtungen kommt es immer wieder zu Stürzen von Bewohnern und stellt damit im deutschen Pflegealltag Haftungsthema Nummer eins dar. Dabei muss die Frage geklärt werden, ob ein Verschulden seitens des Heimträgers vorliegt oder aber ob der Sturz dem allgemeinen Lebensrisiko zuzuordnen ist. Diese Vorfälle sollten genau geklärt und analysiert werden. Bei Auftreten eines Sturzes fühlen sich die Pflegekräfte in ihrem Handeln verunsichert. Im Jahr 2005 wurden vom Bundesverfassungsgericht zwei maßgebliche Urteile zum Sturz erlassen. Trotz Vorliegen einer richterlichen Genehmigung zur Durchführung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen zur Vorbeugung eines Sturzes wird das Pflegepersonal angehalten individuell zu entscheiden, ob die Maßnahme eingesetzt werden muss oder aber Alternativen greifen. Kommt es zu einem Sturz eines Bewohners , lassen diese Umstände noch keine Rückschlüsse auf eine Pflichtverletzung durch den Heimträger zu. Der Heimträger ist verpflichtet, die körperliche Unversehrtheit des Bewohners zu schützen. Dieser Schutz beschränkt sich auf die üblichen Maßnahmen, die mit einem vernünftigen finanziellen und personellen Aufwand realisierbar sind [43]. Es wird nicht erwartet, dass der Heimträger alle denkbaren Gefahrenquellen beseitigt, sondern notwendige Vorkehrungen gegen voraussehbare Gefahren trifft. Eine lückenlose Beobachtung des Bewohners kann nicht gewährleistet werden und schränkt das Recht auf Privat- und Intimsphäre des Bewohners erheblich ein [43]. Entscheidend sind die Faktoren, die zu dem Sturz des Bewohners geführt haben. In einem Zivilprozess liegt die Beweiskraft bei den Klägern, diese sind in den meisten Fällen die Krankenkassen. Die Rechtssprechung erkennt jedoch eine Beweislastumkehr an, wenn sich der Sturz in einer konkreten Gefahrensituation ereignet hat, etwa beim Transport eines Patienten [43]. Ausschlaggebend bei der Beurteilung, ob der Heimträger seine Schutzpflichten verletzt hat, ist der Stand der Forschung. Ebenso nimmt an diesem Punkt die pflegerische Dokumentation eine wichtige Rolle für die Beweiskraft ein. Im Jahr 2005 ist vom Deutschen Netzwerk für Qualitätsentwicklung ein Expertenstandard zur „Sturzprophylaxe in der Pflege“ veröffentlicht wurden. Dieser enthält relevante Aspekte wissenschaftlicher Erkenntnisse zur Sturzprophylaxe, wie zum Beispiel, dass trotz Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen Stürze nicht verhindert werden können. Tritt der Fall ein, dass niemand für den Sturz des Bewohners auf dem juristischen Weg verantwortlich gemacht werden kann, spricht man auch davon, dass der Sturz eine Verwirklichung des allgemeinen Lebensrisikos darstellt [43]. Die Einhaltung der vorliegenden Standards sollen für ein einheitlich abgestimmtes Versorgungsniveau sorgen. In der Gesamtbetrachtung fällt den Heimträgern die schwerere Rolle zu: Ihnen obliegt mit Beginn der pflegerischen Versorgung die Antizipation möglicher Risiken und Haftungsfallen, während die Juristen im Haftungsprozess den Sachverhalt in der Rückschau und damit aus einer komfortableren Situation beurteilen dürfen. Das Haftungsdilemma, dem die Pflegekräfte ausgesetzt sind, wird auch von den Juristen nicht eindeutig aufgelöst [15]. Aufgrund dieser Sachlage werden mehr Bewohner als nötig mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen konfrontiert. Für die Durchführung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen erfolgt eine Legitimation durch die zuständigen Vormundschaftsgerichte, welche auf Antrag entsprechende richterliche Genehmigungen erlassen können. Für diesen Sachverhalt müssen bestimmte Aspekte erfüllt werden. Die Anwendung freiheitseinschränkender Maßnahmen wirft neben ethischen auch juristische Fragen auf. Der Schwerpunkt dieser Examensarbeit liegt darin zu untersuchen, wie Pflegende richterliche Genehmigungen interpretieren und welche Folgen dieser Beschluss im pflegerischen Alltag mit sich bringt. Diese Untersuchung wurde in Alten- und Pflegeeinrichtungen in Hamburg durchgeführt. Bei der Analyse wurden alle an der Pflege beteiligten Personen berücksichtigt. Zu Beginn der Untersuchung wurden in zufällig ausgewählten Alten- und Pflegeheimen in Hamburg Interviews durchgeführt, die einen ersten Überblick über den Forschungsgegenstand zeigen sollen. Im Anschluss daran wurde aus den gewonnenen Daten ein Fragebogen entwickelt, der sich mit dem Umgang von richterlichen Genehmigungen in Bezug auf freiheitseinschränkende Maßnahmen auseinander setzt. Die Resultate dieses Forschungsgegenstandes fließen in die Erstellung einer Pflegeleitlinie zum Umgang mit freiheitseinschränkenden Maßnahmen ein.

1. Hintergrund

Im pflegerischen Handeln muss sich immer wieder die Gradwanderung zwischen der Gewährleistung der im Grundgesetz verankerten Freiheit eines Menschen und der Abwehr von Eigen- und Fremdgefährdung [1] bewusst gemacht werden. Im Arbeitsalltag der Pflege werden neben den Patienten auch das medizinische Personal zunehmend mit Gewalt und Zwang konfrontiert, wie zum Beispiel durch Schlagen, Boxen oder Beißen durch die zu Pflegenden. Dies kann zu freiheitseinschränkenden Maßnahmen, Zwangseinweisungen sowie der Nutzung von ruhig stellenden Medikamenten gegen den Bewohner führen. Hier eröffnet sich ein weites Spannungsfeld zwischen dem grundrechtlich garantierten Selbstbestimmungsrecht des Patienten und dem Schutz der Gesundheit und des Lebens bei Selbst- und Fremdgefährdung [1]. Diese Aspekte stellen eine hohe Anforderung an die Pflege selbst sowie an die Beziehungsgestaltung zu den Bewohnern dar.

1.1 Begrifflichkeiten und rechtliche Aspekte

Unter freiheitseinschränkenden Maßnahmen (FeM) werden zum einen die manuelle Fixierung des Betroffenen an Bett oder Stuhl mittels Bauchgurten, Bettgittern und ähnlichem verstanden, wie auch die räumliche Fixierung des Bewohners durch Einsperren im Zimmer, Wegnahme eines Hilfsmittels zur Fortbewegung, wie zum Beispiel Kleidung, Rollstuhl oder Gehwagen [1]. Eine mechanische freiheitseinschränkende Maßnahme wird in Anlehnung an die international gebräuchliche Definition als ein Mittel, Material oder eine Applikation aufgefasst, welche am Körper oder in der Nähe des Körpers einer Person angebracht ist und von der entsprechenden Person nicht selbstständig entfernt oder kontrolliert werden kann und die die Person absichtlich davon abhält, freie Körperbewegungen in eine Position der Wahl vorzunehmen [11]. Zum anderen zählt der Gebrauch von ruhig stellenden Medikamenten, wie zum Beispiel Schlafmitteln und andere Psychopharmaka, die mit der Absicht verabreicht werden, den Bewohner an der Fortbewegung in der Einrichtung zu hindern und damit die individuelle Freiheit der Bewohner einzuschränken, dazu. Gleichwohl fällt die Einschätzung, ob es sich bei der Gabe von Psychopharmaka um eine freiheitseinschränkende oder gar -entziehende Wirkung handelt, schwer [27]. Sie bedarf der genauen Analyse der Medikation vor dem Hintergrund der Diagnose und der körperlichen und psychischen Situation des Patienten einerseits und der Beobachtung des Patientenverhaltens auf der anderen Seite [27].

Die Realisierung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen ohne das Vorliegen von Rechtfertigungsgründen , ist grundsätzlich strafbar und kann sowohl zivil- als auch strafrechtlich verfolgt werden. Die Grundlage für rechtliche Aspekte bei der Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen bilden neben dem Grundgesetz, das Strafgesetzbuch und das Bürgerliche Gesetzbuch. Diese unterschiedlichen Blickwinkel werden in der folgenden Abbildung dargestellt.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Rechtliche Abgrenzungen der Freiheitseingriffe [26]

Unter dem Begriff der freiheitseinschränkenden Maßnahmen werden nicht nur freiheitsentziehende, sondern auch freiheitsbeschränkende Maßnahmen im Sinne des Artikels 2 Abs. 2 GG zusammengefasst. Ebenfalls schließt der Begriff der Freiheitsberaubung §239 StGB freiheitsentziehende als auch freiheitsbeschränkende Maßnahmen ein [26]. Die rechtliche Stellung betreuter und unbetreuter Bewohner wird im Rahmen der freiheitseinschränkenden Maßnahmen maßgeblich geprägt durch die Artikel 1 und 2 GG und parallel durch das zusätzliche Vorliegen richterlicher Genehmigungen von Freiheitsentziehungen über den Artikel 104 Abs. 2 GG. Nach dem Grundgesetz (Artikel 1 und 2 GG) ist die Freiheit des Einzelnen unverletzlich [26].

Artikel 1 GG:

„Die Würde des Menschen ist unantastbar. Sie zu achten und zu schützen ist Verpflichtung aller staatlichen Gewalt.“

Artikel 2 GG:

(1) „Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.

(2) „Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.“

Artikel 104 GG – Rechte bei Freiheitsentziehung

(1) „Die Person kann nur auf Grund eines förmlichen Gesetzes und unter Beachtung der darin vorgeschriebenen Formen beschränkt werden. Festgehaltene Personen dürfen weder seelisch noch körperlich misshandelt werden.“

(2) „Über die Zulässigkeit und Fortdauer einer Freiheitsentziehung hat nur der Richter zu entscheiden. Bei jeder nicht auf richterliche Anordnung beruhenden Freiheitsentziehung ist unverzüglich eine richterliche Entscheidung herbeizuführen. […]“

Die persönliche Freiheit des Menschen wird zivilrechtlich im § 823 BGB geschützt.

§823 Abs.1 BGB – Schadenersatzpflicht

(1) „Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet.“

Verstärkt wird der Schutz der persönlichen Freiheit des Menschen durch die strafrechtliche Sanktionierung von Freiheitsberaubung über §239 StGB. Freiheitseinschränkende Maßnahmen stellen den Tatbestand der Freiheitsberaubung dar.

§239 StGB – Freiheitsberaubung

(1) „Wer einen Menschen einsperrt oder auf andere Weise der Freiheit beraubt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren oder mit Geldstrafe bestraft.“

1.1.1 Rechtfertigungsgründe

Mit der Entscheidung für die Durchführung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen müssen seitens des Arztes und der Pflegenden Rechtfertigungsgründe genannt werden, damit die oben aufgeführten Tatbestände nicht in Kraft treten. Folgende Rechtfertigungsgründe greifen bei der Wahl für freiheitseinschränkende Maßnahmen : Zum einen die Einwilligung des Bewohners, die jederzeit widerrufbar ist. Zum anderen Notwehr (§32 StGB) sowie Notstand (§34 StGB) und das Vorliegen einer akuten Gefährdung des Bewohners sowie Dritter. Ein weiterer Rechtfertigungsgrund bei betreuten Bewohnern liegt vor, wenn der Betreuer in die freiheitseinschränkende Maßnahme einwilligt und eine Genehmigung des Vormundschaftsgerichtes vorliegt oder aber eine Unterbringung nach dem Psychischkrankengesetz (PsychKG) vorhanden ist.

In der Praxis legitimiert die Einwilligung des Betroffenen die Durchführung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen. Voraussetzung für eine legitimierte Einwilligung ist, dass der Betroffene die Fähigkeit besitzt, wirksam ärztlichen und pflegerischen Maßnahmen zuzustimmen sowie die Art, Bedeutung und Tragweite der Maßnahme zu erfassen (informed consent) [40]. Parallel dazu muss der Betroffene einsichts- und urteilsfähig sein und „seinen Willen nach dieser Erkenntnis ausrichten“ [26] können. Das Vorliegen einer Geschäftsfähigkeit der Betroffenen ist nicht erforderlich. Auch wenn der Bewohner unter Betreuung steht, hat er die Möglichkeit, in Maßnahmen rechtskräftig einzuwilligen, es sei denn es liegt ein Einwilligungsvorbehalt §1903 BGB vor. Angehörigen, die keine Betreuer sind, werden in Bezug auf die Einwilligung zu freiheitseinschränkenden Maßnahmen keine Entscheidungskompetenzen zugesprochen.

Bei Vorliegen eines nicht einwilligungsfähigen Bewohners ist der Arzt aufgefordert, die Einwilligung eines Stellvertreters einzuholen. Dieser kann zuvor von dem Patienten selbst bestimmt werden oder aber es kann durch das Vormundschaftsgericht ein gesetzlich bestellter Betreuer beauftragt werden. Für den Einsatz von freiheitseinschränkenden Maßnahmen muss der gesetzliche Betreuer zusätzlich einen Antrag beim Vormundschaftsgericht für den Aufgabenbereich „Gesundheitssorge oder die Einwilligung in medizinische Maßnahmen“ stellen.

Ein Rechtfertigungsgrund liegt vor, wenn in Notwehr gehandelt werden muss.

§32 StGB - Notwehr

(1) „Wer eine Tat begeht, die durch Notwehr geboten ist, handelt nicht rechtswidrig.“
(2) „Notwehr ist die Verteidigung, die erforderlich ist, um einen gegenwärtigen rechtswidrigen Angriff von sich oder einem anderen abzuwenden.“

Dieser Rechtfertigungsgrund ist gegeben, wenn unmittelbar Gefahr für den Betroffenen selbst oder für das behandelnde medizinische Personal, Mitbewohner oder auch Besucher besteht. Legitimiert wird Notwehr erst dann, wenn eine Notwehrlage besteht und die Verteidigung eine Notwehrhandlung ist. Eine Notwehrlage ist dann gegeben, wenn zuvor ein Angriff vorausgegangen ist, der gegenwärtig und rechtswidrig ist. Eine Notwehrhandlung muss darauf ausgerichtet sein, einen Angriff auf sich selbst und Dritte abzuwehren. Das eingesetzte Mittel um einen Angriff abzuwehren, sollte den Angreifer am wenigsten verletzen [1].

§34 StGB - Notstand

„Wer in einer gegenwärtigen nicht anders abwendbaren Gefahr für Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen namentlich der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren, das geschützte Interesse das Beeinträchtigte wesentlich überwiegt. Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr abzuwenden.“

Damit ein rechtfertigender Notstand legitimiert ist, müssen bestimmte Voraussetzungen vorhanden sein. Es muss die Gefahr einer Rechtsgutbeeinträchtigung bestehen, die gegenwärtig ist, direkt bevorsteht oder aber bereits geschehen ist [41]. Zur Gefahrenabwehr muss ein angemessenes Mittel ergriffen werden, welches den Bewohner am wenigsten verletzt. Diese Gefahr kann im betreuten Bereich nur durch den Einsatz von freiheitseinschränkenden Maßnahmen abgewendet werden. Im Rahmen einer Interessenabwägung muss das geschützte Interesse (z. B. Gesundheit des Patienten) das beeinträchtigte Interesse (Freiheit, Selbstbestimmungsrecht) wesentlich überwiegen [41]. Die Durchführung einer freiheitseinschränkenden Maßnahme ist dann gerechtfertigt, wenn ein Bewohner sich z.B. nach einer Operation vorübergehend in einem Durchgangssyndrom befindet. In diesem Punkt ist das medizinische Personal verpflichtet eine freiheitseinschränkende Maßnahme durchzuführen, da es wegen pflichtwidrigen Unterlassens zivil- und strafrechtlich zur Verantwortung gezogen werden [42] könnte. Beim Vorliegen eines gewalttätigen Angriffs gegenüber dem medizinischen Personal sowie Mitbewohnern besteht die Verpflichtung freiheitseinschränkende Maßnahmen durchzuführen und Gefahr abzuwehren.

1.1.2 Ärztliche Anordnung

Das alleinige Vorliegen einer ärztlichen Anordnung zur Durchführung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen stellt keinen Rechtfertigungsgrund dar, sondern dient nur zu einer formalen Absicherung [22]. Vor der Anwendung einer freiheitseinschränkenden Maßnahme bei Bewohnern müssen zuvor alle Alternativen ausgeschöpft werden, da FeM immer das letzte Mittel der Wahl sein sollten. In dem Urteil vom 2. Dezember 1992 hat das Oberlandesgericht Köln festgelegt, dass freiheitseinschränkende Maßnahmen nur durch den Arzt in schriftlicher Form, unter Angabe von Name des Anordnenden, Anordnungsgrund, Art, Umfang und Dauer der Maßnahme [1], festgelegt werden dürfen. Die Anordnung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen darf nur im Interesse des Heilerfolges und der Sicherheit der Bewohner [1] erfolgen. Liegt eine akute Gefährdung für den Bewohner selbst, das medizinische Personal oder andere Mitbewohner vor, besteht für das Pflegepersonal die Möglichkeit, in Notfällen freiheitseinschränkende Maßnahmen ohne ärztliche Anordnung auszuführen. Sofort nach der Verwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen muss das Pflegepersonal den zuständigen Arzt informieren, der über den weiteren Ablauf und die Nutzung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen entscheidet. Werden vom Pflegepersonal außerhalb einer Notfallsituation und fehlender ärztlicher Anordnung freiheitseinschränkende Maßnahmen genutzt - selbst wenn diese sich im Nachhinein als hilfreich bewährt haben - liegt ein pflichtwidriges Verhalten seitens des Pflegepersonals vor [40].

1.1.3 Richterliche Genehmigungen

Bei Bewohnern, die nicht mehr einwilligungsfähig sind, muss der zuständige Arzt dafür sorgen, dass ein Betreuer bestimmt wird. Ist bei dem Bewohner eine freiheitseinschränkende Maßnahme aus bestimmten Rechtfertigungsgründen notwendig, muss der Betreuer beim zuständigen Amtsgericht eine richterliche Genehmigung einholen. Zuständig ist immer das Amtsgericht, in dessen Bezirk der Bewohner seinen Wohnsitz hat. Bei länger anhaltender Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen muss grundsätzlich eine richterliche Genehmigung beantragt werden. In der Rechtssprechung wurde festgelegt, dass eine freiheitseinschränkende Maßnahme, die über einen Zeitraum von 24 Stunden und länger verläuft, richterlich genehmigt werden muss [1]. Gemäß den §1906 Abs. 4 BGB ist es gesetzlich festgelegt, dass unter Betreuung stehende Bewohner nur mit Genehmigung des Gerichtes eine freiheitseinschränkende Maßnahme erfahren dürfen. Ohne das Vorliegen einer richterlichen Genehmigung sind freiheitseinschränkende Maßnahmen nur erlaubt, wenn mit dem Aufschub Gefahr verbunden ist [1]. Die Genehmigung ist jedoch anschließend zu beantragen. Auf eine gerichtliche Verfügung kann bei einem nicht einwilligungsfähigen Bewohner verzichtet werden, wenn dieser nicht mehr zu willkürlichen Bewegungen in der Lage ist, aber zum Schutz über Nacht z.B. Bettgitter angebracht werden müssen. Weiterhin ist eine richterliche Genehmigung erforderlich, wenn freiheitseinschränkende Maßnahmen regelmäßig durchgeführt werden. Regelmäßig bedeutet, dass auf der einen Seite freiheitseinschränkende Maßnahmen stets zur gleichen Zeit durchgeführt werden, z.B., dass jeden Abend zur Nachtruhe die beidseitig durchgängig angebrachten Bettgitter hochgezogen werden. Auf der anderen Seite beinhaltet Regelmäßigkeit, dass freiheitseinschränkende Maßnahmen bei stets gleichen Anlässen verwendet werden, so z.B., wenn der Bewohner tagsüber desorientiert ist. Wird von dem zuständigen Arzt eine freiheitseinschränkende Maßnahme beantragt, so muss ein Richter oder Sachverständiger ein Gutachten über die betroffene Person erstellen. Dazu ist es erforderlich, dass vor Ort Kontakt zu dem Bewohner aufgenommen und gegebenenfalls mit dem behandelnden medizinischen Personal über die vorliegende Situation des Betroffenen gesprochen wird. Nach den gewonnenen Eindrücken des Gutachters gibt dieser dem Richter eine Empfehlung, der dann unter Berücksichtigung der gesetzlichen Grundlagen eine Genehmigung erteilt oder ablehnt.

Richterliche Genehmigungen stellen keine Anordnung dar, die zur Durchführung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen verpflichten, sondern bieten eine Grundlage bzw. Option im Fall von z.B. aggressivem Verhalten des Bewohners gegenüber sich selbst und dem medizinischem Personal sowie Mitbewohnern und Besuchern, individuell zu entscheiden, ob diese Maßnahmen erforderlich sind [21]. In diesem Punkt wird an die Fachlichkeit der Pflegekräfte appelliert, den vorliegenden Gesundheitszustand des Betroffenen objektiv wahrzunehmen und auf dessen Bedürfnisse adäquat einzugehen sowie neben der Abwägung von Alternativen freiheitseinschränkende Maßnahmen zum Wohl des Bewohners einzuleiten. Richterlichen Genehmigungen soll demnach nicht starr gefolgt werden, sondern sie erfordern von dem zuständigen Pflegepersonal professionelle Entscheidungs- und Handlungskompetenz. Aus diesem Grund muss im Mittelpunkt des pflegerischen Handelns das Individuum stehen und nach dessen Bedürfnissen gehandelt werden. Ebenso stellt sich für die Pflege die ständige Herausforderung, die jeweilige Situation des Bewohners zu erkennen und die richtigen Maßnahmen zu ergreifen [21]. Aus der richterlichen Genehmigung ergeben sich Art, Umfang und Dauer einer freiheitseinschränkenden Maßnahme sowie legitimierende Gründe für deren Anwendung. Bei der Durchführung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen soll der Bewohner, laut dem Oberlandesgericht Köln in dem Beschluss vom 02.12.1992, in „besonderer Weise beobachtet und betreut“ werden. Aus Beweisgründen kommt der Dokumentation während der Anwendung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen eine hohe Bedeutung zu. Aus diesem Grund ist es ratsam, ein Fixierungsprotokoll zu führen. Bei der Entscheidung für die Realisierung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen ist immer das Mittel zu nutzen, welches die Bewegungsfreiheit der Bewohner am wenigsten beeinflusst.

1.1.4 Unterbringungen

Man unterscheidet zwei Arten der Unterbringung der Bewohner in eine pflegerische Einrichtung. Zum einen die öffentlich-rechtliche Unterbringung nach dem Psychischkrankengesetz (PsychKG) der Länder und zum anderen die Unterbringung nach dem Betreuungsgesetz, welche durch den gesetzlichen Betreuer des Bewohners angefordert wird. Bei unter Betreuung stehenden Bewohnern ist für den Einsatz von zivilrechtlichen freiheitseinschränkenden Maßnahmen oder freiheitseinschränkende Unterbringung der §1906 Abs. 1 und 4 BGB von wesentlicher Bedeutung.

§1906 BGB – Genehmigung des Vormundschaftsgerichts bei der Unterbringung

(1) „Eine Unterbringung des Betreuten durch den Betreuer, die mit Freiheitsentziehung verbunden ist, ist nur zulässig, solange sie zum Wohl des Betreuten erforderlich ist, […]“

(4) „ Die Absätze 1 bis 3 gelten entsprechend, wenn dem Betreuten, der sich in einer Anstalt, einem Heim oder einer sonstigen Einrichtung aufhält, ohne untergebracht zu sein, durch mechanische Vorrichtungen, Medikamente oder auf andere Weise über einen längeren Zeitraum oder regelmäßig die Freiheit entzogen werden soll.“

In §1906 BGB werden zum einen in Absatz 1 die zivilrechtliche freiheitseinschränkende Unterbringung und zum anderen in Absatz 4 die zivilrechtlichen freiheitseinschränkenden Maßnahmen legitimiert. Der Handlungsspielraum eines Betreuers bewegt sich in einem vorgegebenen Rahmen, der durch ein gerichtliches Verfahren festgelegt wird und den Bedürfnissen des Betreuten entspricht. Damit das Amt eines Betreuers nicht missbraucht wird, muss spätestens nach fünf Jahren eine Überprüfung und Neuentscheidung über sein Vorgehen vollzogen werden. Der vorliegende Paragraph 1906 BGB befugt den zuständigen Betreuer eines Bewohners, wenn er vom Vormundschaftsgericht mit dem Aufgabenbereich für Unterbringungsmaßnahmen beauftragt wurde [23], freiheitseinschränkende Maßnahmen und freiheitseinschränkende Unterbringungen zu veranlassen. Die Durchführung dieser Maßnahmen muss jedoch zum Wohle des Bewohners sein. Bereiche, die der Bewohner noch selbständig bewerkstelligen kann, werden dem Betreuer nicht übertragen, außer der Betreuer erhält eine Einwilligungserklärung durch den Bewohner. Bei Vorliegen eines nicht einwilligungs- und einsichtsfähigen Bewohners entscheidet der Betreuer nach Absprache mit dem medizinischen Personal alleine über die Beantragung von freiheitseinschränkenden Maßnahmen.

„Der Vormundschaftsrichter darf eine durch den Betreuer oder Bevollmächtigten geplante freiheitsentziehende Unterbringung oder freiheitsentziehende Maßnahme nur genehmigen, wenn die Voraussetzungen des §1906 Abs. 1 BGB im Zeitpunkt der gerichtlichen Entscheidung vorliegen. Liegen die Voraussetzung des §1906 Abs.1 BGB vor, hat er die Entscheidung des Betreuers oder Bevollmächtigter zu genehmigen, das heißt anders als ein Betreuer oder Bevollmächtigter besitzt der Vormundschaftsrichter keinen Entscheidungsspielraum“ [23].

Die richterliche Genehmigung ist auf ein Jahr beschränkt und muss dann wieder neu beantragt werden. Liegt keine Notwendigkeit mehr für die Durchführung freiheitseinschränkender Maßnahmen vor, müssen diese sofort beendet und dem Vormundschaftsgericht mitgeteilt werden. Erst durch das Inkrafttreten des Betreuungsrechts im Jahr 1992 wurde das öffentlich-rechtliche und zivilrechtliche Verfahren zu freiheitseinschränkenden Maßnahmen und Unterbringungen in ein einheitliches Verfahren umgesetzt. Die §§ 70 ff FGG regeln das gerichtliche Verfahren der Genehmigung von Unterbringungsmaßnahmen [23].

1.1.5 Psychischkrankengesetz

Öffentlich-rechtliche freiheitseinschränkende Maßnahmen werden durch das Psychischkrankengesetz (PsychKG) geregelt. Zudem wird durch das PsychKG die Unterbringung psychisch Kranker in einer geschlossenen Einrichtung legitimiert. Nach diesem Gesetz dürfen nur Personen zwangsweise untergebracht werden, bei denen eine psychische Krankheit, wie z.B. Demenz, existiert. Auf Grund von Symptomen dieser Erkrankung muss eine akute Gefahr für den Betroffenen selbst sowie für andere Beteiligte bestehen. Das letzte Mittel zur Abwehrung von Gefahren sollte die zwangsweise Unterbringung sein. Alle Handlungen nach dem PsychKG erfordern einen Antrag der zuständigen Administration und die Legitimation durch die zuständigen Vormundschaftsgerichte an den Landesgerichten. Für die Durchführung einer zwangsweisen Unterbringung ist das Vorliegen eines ärztlichen Gutachtens notwendig. Während der zwangsweisen Unterbringung ist der Einsatz von freiheitseinschränkenden Maßnahmen gegen den Willen des Betroffenen gerechtfertigt, wenn dies zur Abwehr von Gefahren für den Betroffenen selbst oder seiner Umgebung dient. Laut dem §18 PsychKG Hamburg dürfen freiheitseinschränkende Maßnahmen „nur von einem Arzt aufgrund einer eigenen Untersuchung befristet angeordnet werden“ [16]. Liegt Gefahr im Verzug vor, so darf das Pflegepersonal freiheitseinschränkende Maßnahmen vorläufig festlegen. „Die Entscheidung eines Arztes ist unverzüglich herbeizuführen“ [16]. Überschreitet der Einsatz von freiheitseinschränkenden Maßnahmen die Dauer von 12 Stunden oder werden „nach weniger als 12 Stunden erneut“ freiheitseinschränkende Maßnahmen durchgeführt, sollte zusätzlich die „Zustimmung des ärztlichen Leiters der Krankenhausabteilung oder der sonstigen Einrichtungen sowie eines weiteren Arztes mit einer abgeschlossenen Weiterbildung auf psychiatrischem Gebiet“ [16] erfolgen. Jedes Bundesland hat sein eigenes Unterbringungsgesetz, welche aber in den wesentlichen Punkten übereinstimmen.

[...]