Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter
2.1 Definition des Krankheitsbildes
2.2 Ätiologie und Pathogenese
2.3 Epidemiologie und Verlauf
2.4 Therapeutische Leitlinien

3 Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter
3.1 Exposition mit Reaktionsverhinderung
3.2 Kognitive Interventionen
3.3 Wirksamkeitsstudien

4 Psychopharmakotherapie bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter
4.1 Clomipramin und selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
4.2 Wirksamkeitsstudien

5 Studien zum Wirksamkeitsvergleich zwischen Verhaltenstherapie und Psychopharmakotherapie bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

6 Diskussion

7 Fazit und Ausblick

8 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Definition von Zwangsstörungen

Abbildung 2: Aktuell relevante Erklärungsansätze für Zwangsstörungen

Abbildung 3: Kognitives Modell zur Entwicklung von Zwangsstörungen

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Metakognitive Verzerrungen und mögliche Interventionen bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

Tabelle 2: Ausgewählte Evaluationsstudien zu kognitiver Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

Tabelle 3: Pharmakotherapie mit Clomipramin bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

Tabelle 4: Pharmakotherapie mit selektiven Serotonin-Wiederaufnahmehemmern bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

Tabelle 5: Studien zum Wirksamkeitsvergleich von Verhaltenstherapie und Psychopharmakotherapie bei Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

1 Einleitung

Zwangsstörungen zählen mit einer Prävalenz von bis zu 4% zu den häufigen psychiatrischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter. Ohne geeignete Intervention verlaufen sie in den meisten Fällen chronisch (Jans & Wewetzer, 2004).

Die Behandlung von Zwangsstörungen galt lange als schwierig und wenig Erfolg versprechend. Durch die Entwicklung störungsspezifischer Erklärungs- und Therapieansätze haben sich die Interventionsmöglichkeiten erheblich verbessert. Aus der Vielzahl von ätiologischen Modellen entwickelten sich zahlreiche Therapieansätze unterschiedlicher Forschungsrichtungen (Terbrack & Hornung, 2007).

Neben der kognitiven Verhaltenstherapie hat die Psychopharmakotherapie in den letzten zwei Jahrzehnten einen beeindruckenden Entwicklungsschub vollzogen (Hinterhuber & Deisenhammer, 2010). In der modernen Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen nehmen nicht nur verhaltenstherapeutische Ansätze, sondern auch psychopharmakologische Therapiestrategien eine wichtige Rolle ein.

Da Verhaltenstherapie und Psychopharmakotherapie jeweils eigenständige Zugangsweisen zu psychisch kranken Patienten verkörpern, stellt sich in aktuellen Kontroversen die Frage nach einem Wirksamkeitsvergleich der beiden Therapieverfahren. Was spricht bei der Behandlung von Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter für eine kognitive Verhaltenstherapie, was für eine Psychopharmakotherapie? Ist eine Interventionsform der anderen überlegen? Oder ist gerade die Kombination verhaltenstherapeutischer und pharmakologischer Strategien besonders wirksam?

Die vorliegende Hausarbeit versucht unter Berücksichtigung verschiedener Evaluationsstudien eine Antwort auf diese Fragen zu finden. Zunächst erfolgen in Kapitel 2 Ausführungen zum Krankheitsbild der Zwangsstörung bei Kindern und Jugendlichen. Neben einer Beschreibung der Symptomatik wird auf verschiedene Erklärungs- und Entwicklungsansätze eingegangen. Kapitel 3 und Kapitel 4 erläutern kognitiv- verhaltenstherapeutische und psychopharmakologische Methoden und ihre Wirksamkeit bei der Behandlung von Zwangsstörungen. Empirische Befunde zum Wirksamkeitsvergleich der beiden Therapieverfahren werden in Kapitel 5 dargestellt. Nach einer Diskussion in Kapitel 6 endet die Arbeit in Kapitel 7 mit einem Ausblick.

2 Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter

2.1 Definition des Krankheitsbildes

Zwangsstörungen sind sowohl bei Erwachsenen als auch bei Kindern und Jugendlichen durch wiederkehrende und anhaltende Gedanken, bildhafte Vorstellungen oder Verhaltensweisen gekennzeichnet, die als unsinnig erlebt werden und einen normalen Denk- und Handlungsablauf hemmen und beeinträchtigen. Unter schwer ausgeprägter Symptomatik berichten Patienten über einen erheblichen Leidensdruck, der sich vor allem in einer deutlichen Beeinträchtigung des schulischen oder beruflichen Lebens sichtbar macht (Steinhausen, 2002).

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Abbildung 1

Definition von Zwangsstörungen (nach Thomsen, 2000, S.31); Übers. v. Verf.

Zwangsstörungen lassen sich in Zwangsgedanken und Zwangshandlungen unterteilen, welche häufig aufeinander bezogen sind (vgl. Abb. 1). Bei Zwangsgedanken handelt es sich um aufdringliche und unwillkürliche Gedanken und Vorstellungen, die den Patienten immer wieder stereotyp beschäftigen und als sinnlos erlebt werden. Aufgrund ihrer ängstigenden, gewalttätigen und obszönen Inhalte widersprechen sie oft den eigenen Wertvorstellungen und werden als quälend und ich-fremd empfunden, jedoch als eigene Gedanken wahrgenommen. Zwangshand lungen sind wiederholte, ritualisierte und beabsichtigte Verhaltensweisen, die häufig auf einen Zwangsgedanken hin in stereotyper Form zur Reduktion von Angst und Unsicherheit ausgeführt werden. Obwohl die Handlungen der willentlichen Kontrolle unterstehen, werden sie mit dem Gefühl des subjektiven Zwangs vollzogen und können nur schwer unterdrückt werden. Sie werden häufig als kurzfristige Lösung gegen die Zwangsgedanken erlebt, über einen längeren Zeitraum jedoch auch von Kindern und Jugendlichen als übertrieben und unvernünftig bewertet (Goletz & Döpfner, 2007).

Zwangsstörungen beziehen sich auf ein breites Spektrum von Symptomen und definieren sich als äußerst heterogenes Störungsbild. Neuere Untersuchungen verweisen auf vier Phänotypen, die sich mit denen erwachsener Patienten überschneiden: a) Symmetrie, Ordnung, Wiederholen, Kontrollieren; b) Gedanken über Verunreinigung, aggressive und auf den Körper bezogene Gedanken, Wasch- und Reinigungszwänge; c) sexuelle und religiöse Gedanken; d) Horten und Sammeln (vgl. Stewart et al., 2007; Stewart et al., 2008). Bei Kindern und Jugendlichen beziehen sich Zwangsgedanken am häufigsten auf Verschmutzung, Symmetrie und Genauigkeit, während auf der Handlungsebene Wasch- und Reinigungsrituale sowie Kontrollzwänge dominieren (Wewetzer & Klampfl, 2004).

Da Zwangshandlungen häufig ausgeführt werden, um die Anspannung vorausgehender Zwangsgedanken zu neutralisieren, wird ihnen eine enge Bindung zu den Zwangsgedanken zugeschrieben (vgl. Kap. 2.3). Tatsächlich treten im Kindes- und Jugendalter in der Regel Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemeinsam auf. Bei jüngeren Kindern können selten auch Zwangshandlungen ohne vorige Zwangsgedanken vorkommen. Isolierte Zwangsgedanken finden sich eher im Jugend- und Erwachsenenalter, sind jedoch auch nur selten zu beobachten (Simons, 2009).

2.2 Ätiologie und Pathogenese

Zwangsstörungen sind nicht nur klinisch, sondern auch ätiologisch ein heterogenes Störungsbild. Obwohl genaue Ursachen der Krankheit noch nicht vollständig geklärt sind, konnten auf vielen Forschungsgebieten bedeutsame Fortschritte erzielt und verschiedene Modelle der Pathogenese entwickelt werden (vgl. Abb.2).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2

Aktuell relevante Erklärungsansätze für Zwangsstörungen; erstellt v. Verf.

Neuere Untersuchungen zur Entstehung von Zwangsstörungen beziehen sich zunehmend auf die Bedeutsamkeit biologischer Faktoren (Grabe, Janowitz & Freyberger, 2007). Familien- und Zwillingsstudien verweisen auf eine genetische Erkrankungsdisposition bei Zwangspatienten (vgl. Geller, 2006). Auch umschriebene Hirnläsionen im Bereich des frontalen Kortex und der Basalganglien sowie bestimmte Formen von Streptokokken-Infektionen wie die PANDAS-Erkrankung können zwanghaftes Verhalten auslösen (Döpfner & Goletz, 2008). Neuropsychologische Befunde zeigen Defizite in den Exekutivfunktionen auf, insbesondere in der Reaktionsunterdrückung und im Gedächtnis (Walitza & Wewetzer, 2004). Auf biochemischer Ebene wird dem serotonergen Transmittersystem Bedeutung beigemessen. Die Ergebnisse wurden aus dem Erfolg von Medikamenten erzielt, die die Serotoninwiederaufnahme bei Patienten hemmen (vgl. Kap. 4).

Eines der ersten lerntheoretischen Modelle zur Erklärung von Zwangsstörungen stellt die Zwei-Faktoren-Theorie von Mowrer (1947) dar. Sie postuliert, dass Zwänge durch klassische Konditionierung ausgelöst werden, indem ein ursprünglich neutraler Stimulus (z.B. Schmutz) durch Kopplung mit einem traumatischen Ereignis Angst auslösend wird. Durch negative Verstärkung im Sinne operanter Konditionierung wirkt ein darauf bezogenes Verhalten (z.B. Waschen) Angst reduzierend. Durch wiederholtes Ausführen der Handlung entwickelt sich ein Zwangsritual, welches unangenehme Emotionen vermindert und damit der aktiven Angstvermeidung dient. Das Modell ist vor allem zum Verständnis der langfristigen Stabilität von Zwangsstörungen hilfreich. Auf ihm basiert die Behandlungsmethode der Exposition mit Reaktionsverhinderung (vgl. Kap. 3).

Kognitive Modelle gehen davon aus, dass nicht äußere Ereignisse, sondern kognitive Bewertungen dieser Ereignisse Zwangsstörungen bedingen. Eine der ersten kognitiven Theorien zur Erklärung von Zwangsstörungen entwickelte Salkovskis (1985). Den Ausgangspunkt seines Modells bilden Intrusionen - Gedanken mit Stimuluscharakter, die sich gegen den eigenen Willen aufdrängen. Diese aufdringlichen Gedanken sind Bestandteil eines normalen Gedankenablaufs und werden in der Regel als bedeutungslos interpretiert. Eine Zwangssymptomatik kann entstehen, wenn diese Intrusionen negativ bewertet werden (z.B. „Wie kann ich nur so etwas Schlimmes denken!“) und damit Unruhe und Erregung auslösen. Um diesen aversiven emotionalen Zustand zu mindern, kommt es bei den Betroffenen zu Neutralisierungsversuchen durch Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen. Da eine Angstminderung jedoch nur kurzfristig gelingt, erhöht sich wiederum die Bedeutung des aufdringlichen Gedankens und damit die neutralisierenden Handlungen. Aus negativer Verstärkung entsteht ein Teufelskreis und Zwangshandlungen stabilisieren sich (vgl. Abb. 3).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 3

Kognitives Modell zur Entwicklung von Zwangsstörungen (nach Salkovskis et al., 1998, modifiziert nach Döpfner & Hastenrath, 2000, S.109)

Zu einer Verfestigung der Zwangshandlungen und Zwangsgedanken können weitere kognitive Prozesse beitragen. Patienten mit Zwangsstörungen neigen dazu, ihre Aufmerksamkeit selektiv auf potentielle Gefahrensituationen zu richten, was das

Auftreten negativer Intrusionen verstärkt. Die Eintrittswahrscheinlichkeit negativer Ereignisse wird überschätzt und Zwangshandlungen verhindern die Erfahrung, dass befürchtete Ereignisse auch ohne Neutralisierung nicht stattfinden. Zwangspatienten leiden häufig unter einem zu stark ausgeprägten Verantwortungsgefühl, welches sich auf Bereiche bezieht, die objektiv nicht beeinflussbar sind. Zudem kommt es häufig zu einer Vermischung von Gedanken und Handlungen. Die Betroffenen glauben, etwas zu denken steigere die Gefahr, dass man entsprechend handelt und Gedanken seien mit Handlungen moralisch gleichgesetzt. Versuche, die Intrusionen zu verhindern, verlaufen meist kontraproduktiv. So führt das Unterdrücken aufdringlicher Gedanken dazu, dass den Gedanken vermehrt Aufmerksamkeit geschenkt wird und sie sich umso stärker aufdrängen (Simons, Holtkamp & Herpertz-Dahlmann, 2004).

Dass Eltern von Zwangspatienten häufig selbst unter Zwangsstörungen oder subklinischen Zwängen leiden, lässt neben genetischen Ursachen auch Erziehungs- und Vorbildeinflüsse, die von den Eltern ausgehen, vermuten. Eine strenge Religiosität, Tabuisierung von Sexualität, hohe Leistungserwartungen, ein hoher Stellenwert von Pflichterfüllung, Ordnung und Sauberkeit, mangelnde Spontaneität, eine überprotektive Erziehung sowie die Verhinderung der Selbstständigkeitsentwicklung des Kindes könnten als Besonderheiten der elterlichen Erziehung für die Entstehung von Zwangsstörungen verantwortlich gemacht werden (Knölker, 1987; Ernst & Klosinski, 1989; Salkovskis, Shafran, Rachman & Freeston, 1999). Bislang gibt es jedoch keine eindeutigen empirischen Befunde dafür, dass ein Norm abweichendes erzieherisches Umfeld für die Entwicklung von Zwangsstörungen verantwortlich ist.

Während der elterliche Erziehungsstil als Ursache von Zwangsstörungen weniger wahrscheinlich ist, werden der Verlauf und die Aufrechterhaltung der Symptomatik durch familiäre Interaktionsprozesse wie Erziehungspraktiken, Bewältigungsstrategien und die familiäre Einbindung in die Symptomatik stark beeinflusst. In einer Untersuchung von Wewetzer et al. (2003) gaben 85% der Eltern von Patienten an, dass sie in irgendeiner Weise mit in die Zwangssymptomatik ihrer Kinder involviert sind. Durch endlose Rückversicherungen und Fragerituale, die Familie einschränkende Reinigungs- und Ordnungszwänge oder aggressive Verhaltensweisen gegenüber Familienmitgliedern erhöht sich das familiäre Stressniveau. Folgen sind Streitigkeiten, die bis zu körperlicher Gewalt führen können. Um den Familienfrieden zu bewahren und Auseinandersetzungen zu verhindern, bemühen sich die Eltern um Anpassung und unterstützen häufig die

Symptomatik der Kinder. Durch überfürsorgliche Zuwendung, die aktive Teilnahme an Zwangsritualen sowie die damit verbundene Veränderung familiärer Abläufe hoffen Eltern, ihre Kinder zu entlasten. Jedoch kann dies zu einer Stabilisierung der Symptomatik führen (Beck, 2004).

Zusammenfassend geht man von einer Interaktion biologischer, kognitiv- verhaltenstheoretischer und psychosozialer Faktoren und damit von einer multifaktoriellen Genese der Zwangsstörung aus. Zwangsgedanken und Zwangshandlungen stellen eine komplexe Erkrankung dar, die durch das Zusammenspiel verschiedener ätiologischer Faktoren beeinflusst werden. Die Entstehungsmodelle können in unterschiedlichem Ausmaß zur Erklärung der jeweiligen Symptomatik herangezogen werden und liefern die Grundlage vieler Interventionsansätze (vgl. Kap. 2.4). Nur die gleichzeitige Berücksichtigung verschiedener Modelle kann eine Erklärung und erfolgreiche Behandlung der Krankheit ermöglichen (Oelkers, Hautzinger & Bleibel, 2007).

2.3 Epidemiologie und Verlauf

Mit einer Prävalenz zwischen 2 und 4% zählen Zwangsstörungen zu den häufigen psychischen Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter (Storch et al., 2006). Erfahrungen aus Forschung und Praxis deuten darauf hin, dass der wahre Wert noch höher liegt (Hudziak et al., 2006). So fanden Valleni-Basile und Mitarbeiter (1994) bei 19% der Kinder ihrer nichtklinischen Stichprobe subklinische Zwangssymptome.

Die Befunde zur Geschlechterverteilung und zum Erkrankungsbeginn sind uneinheitlich. Einige Studien verweisen auf eine erhöhte Rate und einen früheren Beginn von Zwangsstörungen bei Jungen (vgl. Swedo, Rapoport, Leonard, Lenane & Cheslow, 1989). In klinischen Studien zeigt sich ein mittleres Erkrankungsalter von 10.3 Jahren, epidemiologischen Studien zufolge liegt der Störungsbeginn bei 12.8 Jahren (Geller et al., 1998). Bei erwachsenen Patienten wird das Ersterkrankungsalter um das 21. Lebensjahr datiert, wobei 30 bis 50% der Betroffenen berichten, dass die Störung im Kindes- und Jugendalter begonnen habe (Döpfner, 1999; Wewetzer, 2004). Da immerhin 80% aller Patienten vor dem Alter von 18 Jahren erkranken und in seltenen Fällen das Vollbild einer Zwangsstörung bereits im Alter von vier Jahren vorliegen kann, sollte eine Behandlung von Zwangsstörungen bereits frühzeitig im Kindes- und Jugendalter erfolgen (Steinhausen, 2002; Renner & Walitza, 2006).

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