Methoden des Qualitätsmanagements

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Das Evaluationsmodell
2.1 Auftrag:
2.2 Problemanalyse
2.3 Bestandsaufnahme (Ist-Analyse, erste Selbstbewertung)
2.4 Konzeptionsphase
2.5 Planungsphase
2.6 Implementierungsphase
2.7 Bewertung

3 Standards

4 Dokumentation

5 Konfliktmanagement

6 Change management

7 Zusammenfassung

Literaturverzeichnis (inklusive weiterführender Literatur)

1 Einleitung

Zunächst werden die Instrumente und Methoden vorgestellt, die ein geplantes Vorgehen erst ermöglichen. Quali­tätsentwicklung erfordert wie jede Art von systematischem Vorge­hen ein Modell, an dem sich die Projektverantwortli­chen orientie­ren können und die einzelnen Schritte konzipieren.

Das Evaluationsmodell ist für eine pragmatische Projektdurchfüh­rung genauso ge­eignet wie der Ansatz der Aktionsforschung (z.B. Gagel 1995) oder das Marketing-Modell (z.B. Becker 1999). Für welches Modell man sich in der Praxis letztendlich entscheidet, ist auch abhängig von den eigenen Präferenzen. Generell ist es aber so, dass die Modelle einen gezielten und geplanten Ansatz für die Durchführung von Projekt- oder Forschungsvorhaben darstellen.

2 Das Evaluationsmodell

In den 70iger Jahren hat sich im Bereich der Implementierung poli­tischer und sozial­wissenschaftlicher Programme die Evaluations­forschung durchgesetzt, deren Anlie­gen in einer methodisch an­spruchsvollen Vorgehensweise zur Einführung innovati­ver Modifi­kationen in der öffentlichen Verwaltung, Wirtschaft oder in der Politik be­stand. Ziel der Evaluation ist es: “politisches-administrati­ves (gesund­heits­politi­sches-medizinisches) Handeln im Kontext seiner gesell­schaftlich-ökonomischen Rahmenbedingungen und Prämissen zu analysieren und über die theoretische und empirische Aufhellung von Abhängigkeiten, interessenselektiven Mechanis­men und Hand­lungsbarrieren aufklärend und gesellschaftsverän­dernd (innovati­ons­fördernd) zu wirken.” (Wollmann 1997)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Evaluationsmodell

Gerade die bereits etablierten Institutionen im Ver­sorgungssystem implizieren eine - auf der Basis kooperationsfähiger Akteure - ra­tionelle und rationale Vernetzung auf der Ebene der Strukturquali­tät.

Der klientenorientierte Versorgungsprozess (Prozessqualität) wie­derum bedarf einiger forschungsrelevanter Zusatzaspekte - wie Diagnose, Therapie, Rehabilitation, Te­lemedizin, digitale Patien­tenakte und Pflege -, die auf den derzeitigen Stand der Patienten­bedürfnisse und Bedarfe, den Anforderungen an einen kontinuierli­chen und vollständigen Krankheitsverlauf abzielen.

Dabei zeigt sich, um dies nochmals herauszustellen, dass die Logik des For­schungsablaufes gewährleistet sein muss, insbesondere die Rückkoppelung zwi­schen Implementierungs- und Kon­zeptionspha­se. Probleme, Defizite oder unberück­sichtigte Aspekte, die in der Implementierungsphase offensichtlich werden, können durch den Rückkoppelungsprozess wiederum eine Modifikation der Konzep­tion ge­währleisten.

Für die Implementierung werden aber auch Interdependenzen zwi­schen den am Pro­zess beteiligten unterschiedlichen Akteuren von entscheiden­der Bedeutung, um zu­mindest ansatzweise die interve­nierenden Varia­blen zu berücksichtigen. Um die Akteure in den Implementierungsprozess zu integrieren, ist die Bildung von Projekt­gruppen und Qualitätszirkeln auf den unterschiedlichen Funktion­sebenen von ent­scheidender Rele­vanz, damit Integration in den EntscheidungsProzess die Motivation und Identifikation mit den Zielen eines Qualitätsmanagementprogrammes bereits im Vorwege erleichtert. (vgl. Kutz/Moschner 1995)

2.1 Auftrag:

Zur Einführung eines QM-Programms ist der Auftrag eindeutig. Eine Institution des Gesundheits-, Sozialwesens oder der Wirt­schaft möchte ein QM-Programm einfüh­ren und einen kontinuierli­chen Qualitätspro­zess initiieren; denn QM ist ein dynami­scher Prozess, der permanente Modifikationen aufgrund von Markt-, Defizit- und Mängelana­ly­sen er­fordert und auf Qualitätsverbesserung in allen Bereichen des Unterneh­mens abzielt.

2.2 Problemanalyse

Von entscheidender Bedeutung ist die organisatorische Form des Gremi­ums, dass mit der Problemanalyse befasst ist. Bewährt haben sich diesbe­züglich Projektgrup­pen und Qualitätszirkel, deren per­sonelle Zusammen­setzung beachtet werden soll­ten. Chefärzten fällt es oftmals sehr schwer, mit Pflege-, Verwaltung- und Küchen­per­sonal zu kommunizieren bzw. zu kooperieren. Die Statusdifferen­zen sollten vor der Zusammensetzung genauesten geprüft werden, um Konflikte zu vermeiden.

Um eine Identifikation aller Berufsgruppen mit dem QM-Pro­gramm zu gewährlei­sten, hat sich eine Integration aller beteiligten Gruppen an dem Entwicklungsprozess bewährt, so dass auf den unterschiedlichen Ebenen Qualitätszirkel etabliert werden, abtei­lungsintern als auch abteilungs­übergreifend. Dabei ist wiederum die Koordina­tion der Ergebnisse und die Kooperation zwischen den Gruppen durch die Überge­ordnete Pro­jektgruppe zu gewährleisten. Die Kompetenzen und Zuständigkeiten sollten gleichsam regle­mentiert werden, um Einzelaktionen und Wider­stände mit Hilfe von Konsensfähigkeit und Gleichbehandlung zu verhin­dern.

Die Problemanalyse bezeichnet die Diskussion um die derzeitigen Pro­bleme des Unternehmens, die teils auf veränderte Rahmenbe­dingungen (Gesetze, wiss. Innovationen), teils auf veränderte Marktbedingungen oder Absatzschwan­kungen und teils auf Verbesse­rung oder Veränderung des Unternehmen­simages oder der Produkte bzw. der Dienstlei­stung abheben. Dazu gehört ebenfalls die Eruierung der Organisa­tions­strukturen, die Personalent­wicklung und die Einsatzpläne, der Service und insbe­sondere die Kun­denbedürfnisse. Im Wirtschafts­bereich sind diese Fakten Bestand­teil der Marketing-Konzeption. Im Sozial- und Gesundheitswesen müssen sich diese Ansätze erst einmal durchsetzen, da Konkurrenz nur in wenigen Bereichen (etwa Pflegemarkt oder Rehabilitation – ambulante, teilstatio­näre stationäre -) beobacht­bar ist. Aufgrund der öffentlichen Kranken­hausplanung und des ambulanten Sicher­stellungsauftrages der KV setzen sich im ambulanten, teilstationären und stationä­ren Sektor der Akutbe­handlung Konkurrenzbestrebungen kaum durch, da die Nach­frage fast automatisiert und eine regionale Versorgung ge­währleistet ist. Dies wird durch den Gesetzgeber noch dadurch for­ciert, indem Krankenhäuser durch die Be­darfsplanung geschlossen werden, anstatt ein Konkurrenzsy­stem (d.h. auch Preis­konkurrenz) auf Anbieterseite zu etablie­ren. Nieder­gelassene Ärzte, Krankenhäuser und thera­peutische Einrichtungen benö­tigen nur selten (private Einrichtun­gen) spe­zifische Strategien für die Beeinflussung der Nachfrage, denn die ist aufgrund der Krankheitsrisiken bereits vorhanden.

In der Medizin besteht der Prozess der Modifikation von Denk­schemata generell darin, zunächst die Kunden des Systems als öko­nomische Kraft wahrzunehmen und Kundenbedürfnisse erfüllen zu wollen bzw. potenzi­elle Kunden gewinnen zu müs­sen – nicht der Kunde zahlt, sondern die Krankenversicherung. Insofern kümmert sich weder Kunde noch Anbie­ter um die Preis-Leistungs-Gestal­tung, die wird be­kanntermaßen auf Verbandsebene verhandelt. Um sich gerade im Gesundheits- und Sozial­wesen vor Frustrationen bei der Qualitätsentwicklung sui generis zu schützen, sollten diese Faktoren bei der Problemanalyse berücksichtigt werden, ebenso wie die Privilegien spezifischer Berufsgruppen, die die Einführung eines QM-Programmes konterkarieren können. Es muss gene­rell geklärt werden, welche Gruppen innerhalb einer Organisation erst vom QM überzeugt werden müssen. Eine Qualitätsentwicklung ohne spezifische Problemanalysen einzelner betroffener Be­rufs­gruppen er­weist sich in der Praxis als defizitäre Konzeption, da diesbezügliche Pro­bleme dann erst in der Implementierungsphase aufgedeckt werden und die Ver­änderungsprozesse erheblich beein­flussen.

Die Problemanalyse schließt gleichwohl die Diskussion verschie­dener QM-Ansätze ein, damit bereits zu Beginn festgelegt werden kann, wel­ches QM-Programm für das Unternehmen geeignet ist.

Dass man im Rahmen der Problemanalyse auf externe Institutionen zu­rückgreift könnte, ist deshalb von Bedeutung, weil internen Qua­litätsma­nagern oftmals die Machtposition und die Durchsetzungs­fähigkeit fehlt und leider ist es in praxi so, dass dann, wenn QM etwas kostet, die Ko­operationsbereitschaft wächst, weil die Über­zeugungskraft externer In­stitutionen scheinbar wirkungsvoller zu sein scheint als interne Motiva­tion und Modifikationsbereitschaft.

Auch bewährte Konzepte in die Diskussion einzubeziehen, er­scheint aus Gründen der Informationskanäle innerhalb einer Orga­nisation sinnvoll, da Fehler nicht wie­derholt werden und ökonomi­sche, personelle und fachliche Ressourcen nicht defi­zitär kanalisiert werden. Eine der proble­matischsten Vorgehensweisen besteht in dem Versuch des subjektiven Anspruchs der Originalität, der be­sonderen subjekti­ven Innovation, die teilweise durch externe Un­ternehmensberatungen und/oder nar­zisstische Ansprüche von Ma­nagern bzw. QM forciert wird. Diese durch Machtpo­sitionen pro­vozierte ‚Kreativität‘ führt dann dazu – wie es leider in unse­rem Ge­sund­heitswesen häufig zu beobachten ist –, nicht die eigenen Po­tenziale auszuschöpfen, sondern in anderen Ländern abzukupfern und eine reine Übersetzung von einer Sprache in die andere bzw. von einem System in das andere als kreative Innovation zu dekla­rieren - etwa die Diskussion um DMP’s und DRG’s.

Der Flexibilität und Kreativität der eigenen Mitarbeiter zu ver­trauen, kennzeichnet eine Konzeption, die in unserem Gesund­heitswesen nur sehr selten Berücksichti­gung findet, aber auch hier kann man teilweise aus der Industrie lernen. Unterneh­men, die der Inno­vationskraft und Kreativität der eigenen Mitarbeiter vertrauen, mo­difizieren spezifische Prozesse aufgrund von Verbesserungsvor­schlägen der Mitar­beiter, denn wer sollte dies besser beurteilen können als der unmittelbar Betroffene. Aber wenn Innovationskraft von Mitarbeitern aus Gründen von Status, Macht, rigider Hierar­chiestrukturen und subjektiver Ausnutzung von Fähigkeiten oder defizitärer Förderung fehlgeleitet werden, dann muss man sich nicht wundern, wenn die Moti­vation für die Umsetzung eines QMP bei den Mitarbeitern auf ein Minimum be­schränkt bleibt..

Als Methoden bieten sich hier die Gruppendiskussion, Brainstor­ming, Einzelgesprä­che, auch bewährte standardisierte Befragungen und Schu­lungen an. Es wäre ebenfalls ganz hilfreich, wenn die Projektverantwort­lichen die Arbeitsbereiche durch teilnehmende Beobachtung kennenler­nen, um Konfliktpotenziale zu eruieren und die Probleme der verschie­denen Berufsgruppen kennenzulernen.

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Abb. 2: Beispiel einer Problemanalyse (Gesundheitswesen)

2.3 Bestandsaufnahme (Ist-Analyse, erste Selbstbewertung)

Die Bestandsaufnahme, die mit Hilfe einer Checkliste durchgeführt wird und auch als Ist-Analyse oder – beim EFQM-Modell – Selbstbewertung bezeichnet wird, bein­haltet eine systematische Vorgehensweise zur Erst­beurteilung der Strukturen und Prozesse. Dabei spielen nicht nur die Organisationsstrukturen eine Rolle, sondern gleichwohl die Personal-, Versorgungs-, Service-, Kom­munikations-, Hierarchie-, Koordinations-, Planungs- und Informa­tionsstrukturen. Eine systematische Vorge­hens­weise zeichnet sich dadurch aus, dass zunächst die Ebene der Strukturen, dann die Ebene der Prozesse und schließlich die Ebene der konsensfähi­gen Ergeb­nisse analysiert werden. Eine bekanntermaßen problemati­sche Vorgehensweise besteht darin, dass zu viele und zu unter­schiedliche Personen diesen Prozess durchführen – es sollten ex­terne und interne Fachleute sein, die z. T. aus der Pro­jektgruppe rekrutiert werden, um eine kontinuierliche und vor allem einheitli­che Vor­gehensweise, ansatzweise Objektivität und Neutralität zu gewährleistet. Eine Be­standsaufnahme unterstellt immer ein Mo­dell, nach dem diese durchgeführt wird.

Die Problematik besteht darin:

- geeignete Methoden einzusetzen,
- Ansprüche nicht zu formulieren,
- wertneutral zu erfassen,
- Mängel und Defizite zu erheben,
- Problembereiche ausmachen.
- nicht die Qualität zu beurteilen, sondern zunächst wirklich nur anhand der Checkliste zu prüfen, welche Aspekte sind bereits vorhanden und welche müssen entwickelt werden, z. B. existiert eine Corporate identity, existieren Handbücher, Standards und Dokumentationsrichtlinien, ist die Führung tea­morientiert oder durch rigide autoritäre Strukturen ge­kennzeichnet, ist der Informationsfluss offen, sind die Ab­läufe koordiniert, ist die Kooperation ab­teilungsintern oder auch abteilungsübergreifend, sind die Kompetenzen ge­re­gelt, sind die Kundenbedürfnisse bekannt, sind fachliche und temporäre Ressourcen zielorientiert oder defizitär ka­nalisiert usw.

Die Selbstbewertung des EFQM-Modells ist für die Mitarbeiter deshalb intranspa­rent, weil Prozesse bewertet werden sollen, für die über­haupt keine Messkriterien existieren. Eine Qualitätsbewertung setzt Messbarkeit voraus, d.h. Qualitätsindikato­ren, an denen das Quali­tätsniveau gemessen werden kann. Qualitätsindikatoren unterstel­len aber konsensfähige For­mulierungen, was wiederum ein Qua­litätshand-buch voraussetzt, das aber nicht einfach von externer Seite übernommen werden darf, sondern in­tern mit Hilfe aller Be­teiligten entwickelt werden sollte. Qualitätsan-sprü­che und –ziele werden erst in der Konzeptionsphase unter Beteiligung aller Mit­wirkenden formuliert, nur so ist eine Identifikation aller Mitar­beiter mit dem QMP erreichbar. Ein Qualitätsmodell kann im Rahmen der Bestandsaufnahme nur als Basis für ein methodisches Vorgehen der zu untersuchenden Unternehmensberei­che dienen.

Die Bestandsaufnahme oder Ist-Analyse soll generell nur dar­auf ausgerichtet sein, zu eruieren, in welchen Bereichen be­reits QM-Ansätze vorhanden sind und nur verbessert bzw. ange­passt werden müssen und in welchen Bereichen diese sy­stema­tische Vorgehensweise noch nicht existiert, d.h. in wel­chen Be­reichen grundlegende Voraussetzungen und Ansätze fehlen. Das hat nämlich Folgen für die Konzeption des internen QMP.

2.4 Konzeptionsphase

Die Konzeption des faktisch umzusetzenden QMP kann nur so gut sein, wie die Problemanalyse und die Bestandsaufnahme. Wenn mittels Pro­blemanalyse und Bestandsaufnahme im Bereich der Strukturen, Prozesse und Ergebnisse detaillierte Informationen ge­sammelt wurden, kann auch eine systematische Konzeption ent­wickelt werden, d.h. die Systematik von Donnabidian ist auch im Rahmen der Kon­zeption von entscheiden­der Bedeutung; denn der generelle Ansatz, dass die Ergeb­nisqualität nur so gut sein kann wie Struktur- und Prozessqualität, sollte quasi als Meta-Norm für die QM-Entwicklung gelten.

Der erste Punkt für die Konzeption ist die Ausgestaltung der Cor­porate Identity (z.B. Herbst 1998). Hier müssen die konsensfähigen Grundpositionen des Unternehmens explizit formuliert sein, und zwar so, dass jeder Mitarbeiter oder Kunde die Ziele des Unter­nehmens nachvollziehen und vor allem verstehen kann. Ein Kon­sens über grundlegende Ziele und Arbeitsmethoden hat zur Folge, dass Mitarbeiter sich inte­griert fühlen und am Entwicklungsprozess partizipieren. Zudem erleichtert ein Kon­sens die Identifikation mit dem QMP und motiviert zur aktiven Mitarbeit.

Häufig wird aus Zeitgründen oder aus Gründen der Unwissenheit eine Konzeption mit einer hohen Anzahl von Projekten in allen Bereichen des Unternehmens über­frachtet, die nicht mehr koordi­nierbar sind. Vor allem glauben manche Projektleiter, sie müssten apriori jedes einzelne Projekt konzipieren und den Mitarbeitern vermit­teln. Diese Vorgehensweise führt dann dazu, das Informatio­nen nicht mehr syste­matisch und kooperativ vermittelt werden und die Mitarbeiten den Eindruck bekom­men, ihnen werden Kon­zep­tionen aufgezwungen.

Die übergeordnete Projektgruppe ist zuständig für die Koordination des Gesamt­projektes, für die Kontrolle der Teilprojekt, für Schu­lungen und Beratungen der Teil­projekte sowie für die Zusammen­führung der Ergebnisse auf Unternehmense­bene. Sie ist nicht zu­ständig für die permanente Einmischung in Kompetenzen von Teil­projekten. Sie ist verpflichtet, Projektleiter von Teilprojekten so auszubilden, dass eine weitgehende Selbständigkeit der abtei­lungsinternen QZ gewährleistet werden kann und die Ergebnisse zusammengefasst werden. Sie sollte nur dann intervenie­ren, wenn Konflikte intern nicht mehr gelöst werden können oder wenn Er­gebnisse nicht oder nicht rechtzeitig erarbeitet und/oder Ressourcen defizitär kanalisiert wer­den.

In der allgemeinen Konzept sollte festlegt werden,

- in welchen Bereichen, welche Aufgaben anstehen,
- welche Ziele in welcher Zeit erreicht werden müssen,
- welche Aufgaben Vorrang haben,
- welche Strukturen und Prozesse verändert werden müssen,
- was neu entwickelt werden muss,
- wie und welche Informationen vermittelt werden,
- wo, welche und wie viele QZ eingerichtet werden und wel­che Aufgaben sie haben
- und sie sind dafür verantwortlich, das die Informationen zwischen den QZ gewährleistet sind usw.

Eine einheitliche Systematisierung erfolgt nach den Aspekten Strukturen und Pro­zesse. Ziele werden formuliert und nach Priori­täten gestaffelt. Dabei werden die Bereiche mit höchster Priorität auch zuerst durchgeführt, indem zunächst QZ gebil­det werden, die eigenverantwortlich arbeiten. Man sollte nicht auf allen Ebenen gleichzeitig, sondern zunächst mit den Ansätzen auf der Ebene der Strukturen be­ginnen. Dabei sind Hygienevorschriften und Arbeits­schutz Bestandteil des QMP.

Während die übergeordneten Ziele und Aufgaben in der Projekt­gruppe formuliert werden, sollten die Detaillaufgaben den QZ überlassen bleiben. Eine derartige Vor­gehensweise verhindert, dass das Konzeptionspapier einen zumutbaren Rahmen überschreitet. Es macht wenig Sinn, die Konzeption zu einem Handbuch auszuge­stalten, das letztendlich keiner mehr liest. Die Konzeption sollte so gestaltet sein, dass sie

- für alle verständlich ist,
- eindeutig strukturiert,
- die Kompetenzen geregelt,
- und die Ziele eindeutig formuliert sind.
- Der Umfang so knapp wie möglich gehalten ist.

Generell wird man, sofern die Systematik eingehalten wird, aus der Problemanalyse und der Bestandsaufnahme eindeutige Formulie­rungen treffen können und wenn sich die Mitwirkenden an eine kontinuierliche Systematik gewöhnt haben, werden die Ziele und Aufgaben auch entsprechend formuliert und verstanden.

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Abb. 3: Beispiel einer Konzeption (Casemanagement)

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