Entwicklung der modernen Psychiatrie. Im Spannungsfeld zwischen individueller Freiheit und ökonomischer Restriktion

Inhaltsverzeichnis:

1. Vorwort

2. Historische Entwicklung der psychiatrischen Versorgung
2.1. Entwicklungen in der Antike (von ca. 800 v. bis 600 n. Chr.)
2.2. Das europäische Mittelalter (600 n. Chr. – 1500 n. Chr.)
2.3. Renaissance (ca. 1450- 1600)
2.4. Fazit
2.5. Barock und Aufklärung
2.6. Das 19. Jahrhundert
2.6.1. Die Modellanstalt Illenau – Anfänge psychiatrischer Pflege
2.7. Das 20. Jahrhundert – Ära der Psychopharmaka
2.7.1. Psychiatrische Pflege Anfang des 20. Jhd.
2.8. Situation im Nationalsozialistischen Deutschland
2.9. Entwicklung der Psychopharmaka

3. Die deutsche Psychiatrie- Enquête
3.1. Die bio- psycho- soziale Psychiatrie
3.2. Professionalisierung der Psychiatrischen Pflege

4. Zielsetzung „offene Psychiatrie“
4.1. Recovery
4.2. Schlussfolgerungen

5. Hintergründe zum Pauschalierenden Entgeltsystem Psychiatrie
5.1. Bisherige Finanzierung der Psychiatrie
5.2. Das DRG- System als Vorbild des PEPP
5.3. Die Psychiatrie Personalverordnung (Psych PV)
5.4. Kernstücke des PEPP
5.4.1. Die Operationen- und Prozedurenschlüssel der Psychiatrie
5.4.2. Verweildauerdegression
5.4.3. Die Fallzusammenführung im PEPP- System

6. Aktuelle Debatte

7. Kritik am PEPP
7.1. Fehlender Leistungsbezug
7.2. Hoher bürokratischer Aufwand
7.3. Fehlende Personalsicherung
7.4. Benachteiligung schwer und chronisch Erkrankter

8. Stellungnahme zum PEPP
8.1. Psychiatrische Versorgung im Spannungsfeld

9. Schlussfolgerungen/ Rolle der psychiatrischen Pflege

Abbildungsverzeichnis

Literatur- und Quellenverzeichnis

1. Vorwort

Gegenstand dieser Arbeit ist die Auseinandersetzung mit dem Pauschalierenden Entgeltsystem Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP). Denn die Einführung des PEPP- Systems ist nicht nur die aktuellste Entwicklung, welche sich im Bezug auf die psychiatrische Versorgung in Deutschland gegenwärtig abspielt. Sie stellt weitergehend ein Thema und eine Veränderung dar, welche nicht lediglich eine Disziplin sondern den gesamten psychiatrischen Versorgungssektor betrifft.

Die Umstrukturierung des Finanzierungssystems für psychiatrische Krankenhausleistungen wird in den Kontext der historischen Entwicklung der psychiatrischen Versorgung gestellt. Denn die Geschichte der Psychiatrie bzw. die historische Entwicklung der Versorgung psychisch Erkrankter stellt sich im Wechsel der Gesellschaften vom Altertum bis in die Gegenwart nicht linear und oftmals dramatisch dar. Eine in Deutschland flächendeckend bestehende adäquate medizinische und pflegerische Versorgung entwickelt sich erst seit der Psychiatrie- Enquête von 1970/ 75. Die Neustrukturierung des Finanzierungssystems kann hier vor dem Hintergrund der seit längerem bestehenden Bestrebungen gesehen werden, die psychiatrische Versorgung weiter zu professionalisieren und gleichzeitig eine humanistische Grundhaltung zu stärken, auf deren Grundlage individualisierte und niederschwellige Hilfeangebote sektorenübergreifend angeboten werden können.

Nachfolgend wird im Anschluß die historische Entwicklung psychiatrischer Versorgung dargestellt. Wissen um die geschichtliche Entwicklung der Psychiatrie ist meines Erachtens auch und insbesondere für psychiatrisch Pflegende unabdingbar. Die modernen Behandlungs- Maxime, wie auch das Berufsverständnis und die Berufsethik innerhalb unserer Profession werden somit erst in ihrer immensen Bedeutung für die Psychiatrie im allgemeinen und die Psychiatrische Pflege im besonderen offenbar. Denn wie gezeigt werden soll, war es ein langer und beschwerlicher Weg hin zur modernen Psychiatrie. Die Wahrnehmung soll dahingehend gelenkt werden, daß heutige Standards nicht als garantiert und selbstverständlich beurteilt werden, sondern sich das Bewußtsein der fortlaufend notwendigen Reflektion und Verteidigung dieser Fortschritte einstellt.

Die Aktualität dieser Veränderungen, die vielfältigen Kontroversen, die durch sie ausgelöst wurden und nicht zuletzt der Blick auf die möglichen Auswirkungen im Bezug auf die Realität der pflegerischen Versorgung psychisch Erkrankter, machten dieses Thema für mich so interessant.

So soll im Rahmen dieser Arbeit das Spannungsfeld zwischen therapeutisch- pflegerischen und volks- und betriebswirtschaftlichen Interessen beleuchtet werden. Neue Anforderungen an die Arbeit der psychiatrisch Pflegenden, deren Rollenverständnis und deren Berufethos werden erläutert.

Die Einführung des PEPP wird in diesem historischen Kontext betrachtet. Das zukünftige Entgeltsystem PEPP wird erläutert. Neue Anforderungen an die psychiatrische Pflege werden beschrieben. Die These, daß o. g. Entwicklungen zu einem Spannungsfeld von im weitesten Sinne therapeutischen und ökonomischen Interessen führen, wird erörtert.

2. Historische Entwicklung der psychiatrischen Versorgung

Psychische Leiden sind kein Phänomen moderner oder höher entwickelter Gesellschaften, sondern sind so alt wie die Menschheit. Jedoch hat sich das Verständnis von seelischer Krankheit in Ursache, Wirkung und Heilung angefangen von ersten antiken Aufzeichnungen bis in die Gegenwart je nach Kultur, Zeitgeist und Gesellschaftsform mitunter sehr dramatisch gewandelt^[1]. In den verschiedenen Epochen wurden psychisch Erkrankte in verschiedenem Maße integriert, ausgegrenzt oder verfolgt. Um das moderne Psychiatriekonzept, aktuelle Entwicklungen und die spezielle Kritik an diesen umfassend nachvollziehen zu können, ist m. E. Wissen um die Etappen historischer Umbrüche in der Psychiatriegeschichte unverzichtbar.

2.1. Entwicklungen in der Antike (von ca. 800 v. bis 600 n. Chr.)

Psychiatrische Krankenanstalten existierten bereits in der Antike. Das Asklepieion^[2] bei Pergamon kann laut Brückner als eine der ältesten psychosomatischen Kliniken angesehen werden. Auch die Bezeichnung des Fachbereichs als Psychiatrie hat seine Wurzeln in der römischen und griechischen Antike^[3]. So setzt sich nach Brückner das Wort Psychiatrie aus den altgriechischen Bezeichnungen „psyches“ (Seele) und „iatreion“ (ärztliche Heilstätte) zusammen. Diese im altgriechischen Wortlaut überlieferte Inschrift „psyches iatreion“ habe vor ca. 3000 Jahren den Eingang einer Tempelbibliothek im ägyptischen Theben geziert.

Vormals in der menschlichen Frühgeschichte war das Denken von magisch- animistischen Vorstellungen geprägt (Glaube an allbeseelte Welt). Seelische Krankheiten/ Wahnsinn wurden als Strafen der Götter/ Dämonen angesehen. „Ebenso werden Visionen,…, Angstzustände oder Sprachstörungen beschrieben und auf Zauberei und Besessenheit zurückgeführt“^[4]. In der Konsequenz wurde versucht, solche Leiden durch Rituale, Amulette und Beschwörungsformeln zu kurieren.

Doch schon in der abendländischen Antike wandelte sich die Sichtweise. Man sprach von „Krankheiten im Kopf“…oder „Fieber im Herzen“^[5] (im Herz wurde der Ursprung von Emotionen und Kognitionen vermutet). Dementsprechend wurden zur Linderung somatische bzw. natürliche Heilmethoden (bspw. Heilpflanzen, Öle & Honig etc.) komplementär zu ritualisierten, übernatürlichen Verfahren angewandt.

„Zu den römischen Behandlungsmethoden zählten Massagen, Aderlässe, Diäten, Schröpfen, die Gabe von Nieswurz und Ölumschläge am Kopf. Man versuchte den Verstand zu fördern, indem man kritische Texte lesen ließ und befragte, und bemühte sich um Aktivierung der Patienten durch Theaterspiele, Brettspiele oder auch Reisen. Manche Kranke wurden auch isoliert und in Räumen mit hochliegenden Fenstern untergebracht.“^[6]

Vor allem, daß schon damals lebensweltorientierte- therapeutische Interventionen als therapieimmanent erachtet wurden, ist bemerkenswert. Hier ist Brückner in seiner Annahme beizupflichten, daß deutliche Parallelen zwischen den Tendenzen in der antiken Krankheitssicht und eines modernen Psychiatrieverständnisses zu erkennen sind^[7]. Die hippokratische Schule (Hippokrates * ca. 460 - 370 v. Chr.) maß schließlich dem Gehirn als Entstehungsort von „vernunftlosen“ Zuständen (schon damals als „Manie“, „Melancholie“ oder „Hysterie“ bezeichnet) immer größere Bedeutung bei. Durch die römische Medizin der Jahre 100- 200 n. Chr. wurde ein qualitativer Zuwachs bezüglich Theoriebildung und Spezialisierung der medizinischen Fachgebiete (e. g. Augenheilkunde und Chirurgie) erarbeitet. Der römische Arzt Galen (ca. 129 - 216 n. Chr.) habe beispielsweise „bereits sechzig Fasern des Rückenmarks funktionell unterscheiden können.“^[8] Die antiken Erklärungsansätze zur Entstehung psychischer Störungen muten aus heutiger Sicht jedoch geradezu abstrus an^[9]. In Ermangelung jeglicher „moderner Technik“ blieben sie natürlich rein theoretische Konstrukte, die nicht zu belegen waren. Trotzdem seien solcherlei „Spekulationen“ noch bis in die Neuzeit hinein getragen und gelehrt worden (vgl. bspw. Humoralpathologie bzw. Temperamenten- / „Vier- Säfte- lehre“ als in der Antike begründetes Persönlichkeitsmodell^[10] )^[11].

Jedoch gingen die antiken Mediziner erstmals davon aus, daß seelische Leiden auch organisch bedingt sein könnten. Somit erweiterten sie den Fokus der Betrachtung weg von den Erklärungsmodellen, welche ausschließlich übernatürliche Ursachen für psychische Abweichungen kannten.

2.2. Das europäische Mittelalter (600 n. Chr. – 1500 n. Chr.)

Wie so manche Errungenschaft der antiken Welt drohte in der Gesellschaft des „dunklen Mittelalters“ das medizinische Fachwissen der Antike gewissermaßen in Vergessenheit zu geraten bzw. war nur noch einer Elite aus geistlichen und wohlhabenden Menschen höheren Standes zugänglich. Weltbild und Staat waren nach religiös- christlichen und feudalistischen Werten und Normen organisiert. Dem einfachen Untertan wurde seine Individualität aberkannt, kollektiv- religiöse Werte standen im Vordergrund. Die Gesellschaft war – gottgewollt - hierarchisch in Freie und Unfreie gegliedert. Diese religiöse Weltordnung generierte auch neue Vorstellungen von Gesundheit und Krankheit. Körperliche Gebrechen und psychische Abweichungen hielt man teils für göttliche Prüfungen oder gar Strafen für Fehlverhalten. So wurden vor allem psychisch Erkrankte nicht selten ausgegrenzt und auch bestraft (siehe unten). Laut Brückner wurden psychische Auffälligkeiten je nach sozialem Kontext als Krankheit, religiöse Inspiration oder als durch dämonische Kräfte entstanden, interpretiert. Entscheidend für diese Differenzierung sei jedoch nicht die Form der Abweichung, sondern vielmehr ihr Inhalt gewesen. Wurde der „Abweichler“ in seinen Denkinhalten, Visionen etc. als glaubenstreu befunden, wurde seine Andersartigkeit als medizinischer Fall angesehen. Diese Entscheidung fällten aber nicht die Mediziner, sondern theologisch Gelehrte. Schlimmstenfalls wurde der Erkrankte als Ketzer behandelt^[12].

Unabhängig von der mehrheitlichen Auffassung über die Ätiologie der Störung, konnten sich ohnehin nur wenige besser gestellte Menschen eine „zeitgemäße“ medizinische Versorgung leisten. Ansonsten suchte man Barbiere oder Bader auf, deren „Volksmedizin“ unwissenschaftlich und willkürlich (Stichwort: Aderlaß) war. Nur die „gelehrte Medizin“ stand in der Tradition der Antike^[13].

Personen, die aufgrund der Abweichung ihres psychischen Erlebens und ihres Verhaltens eine Gefährdung für die Allgemeinheit darstellten, sollten primär im familiären Umfeld versorgt/ bewacht werden. Diese wurden dann durch Familienangehörige bei Notwendigkeit auch in sogenannte „Stöcke“/ „Tollkisten“ (= Holzkäfige) in Privatwohnungen eingesperrt. Alleinstehende Kranke wurden mitunter aus der Gesellschaft ausgeschlossen.

Ab dem 12. bis zum 14. Jahrhundert auch „Spezialanstalten für Geisteskranke“, diese jedoch laut Quelle zunächst vornehmlich im Orient. Gefängnisähnliche Verwahranstalten scheinen die vorherrschende Versorgungsform im mittelalterlichen Europa gewesen zu sein (bspw. das Hospital St. Mary of Bethlehem^[14] in London 1274; das Frankfurter „Stocke“ oder die Lübecker „Dorenkisten“)^[15]. Laut Brückner wurden solche Institutionen vor allem gegründet, da man in den mittelalterlichen Städten als Ballungsgebieten mit „zunehmenden sozialen Verbindlichkeiten“^[16] jene „Tobsüchtigen“, die nicht mehr im Familienverbund unterhalten, betreut und gesichert werden konnten, von der Allgemeinheit separieren wollte.

Eine außergewöhnliche Ausnahme stellte zu dieser Zeit die belgische Ortschaft Geel dar. Ein auf dem christlichen Glauben gründendes „Integratives Lebensmodell“^[17] hält sich dort bis in die Gegenwart. Seit dem 14. Jahrhundert pilgern Menschen mit psychischen Problemen zu einer Reliquie der heiligen Dymphna^[18], die als Patronin der psychisch Kranken verehrt wird und in Geel zu Tode kam. „Manche Pilger zogen es vor, sich an Ort und Stelle niederzulassen, statt in die Irrenhäuser und Armenhäuser zurückzukehren. Nach und nach gewöhnten sich die Einwohner Geels an ihre Anwesenheit und kümmerten sich um sie.“^[19]

Zusammenfassend aber mag sich die Situation des psychisch Kranken im Europa des ausgehenden 14. Jahrhunderts insgesamt als eine Regression der antiken Errungenschaften auf ein Niveau der beschriebenen frühgeschichtlichen Sichtweise auf Krankheit und deren Behandlung (siehe 2.1.) darstellen. Der Mensch wurde nur innerhalb der hierarchischen Ordnung wahrgenommen, in die er hineingeboren wurde und die keine Möglichkeit zur Persönlichkeitsreifung bot.

Relativierend muss festgestellt bleiben, daß die Grundlagen antiker Medizin bei den mittelalterlichen Therapieansätzen zur Behandlung seelischer Störungen größtenteils erhalten blieben^[20]. Jedoch wachte der Klerus über Forschung und Lehre; Autopsien bspw. waren mit dem christlichen Auferstehungsglauben nicht vereinbar und strikt verboten. Somit wurde der Fortschritt in vielen Professionen behindert. Die Schulmedizin fand Anwendung, wurde aber mit übernatürlichen Elementen, christlicher Sündentheorie und Volksmedizin verbunden.

2.3. Renaissance (ca. 1450- 1600)

Das für dieses Zeitalter namensgebende französische Wort „Renaissance“ bedeutet Wiedergeburt. In dieser europäischen Kulturepoche waren Künstler und Wissenschaftler bestrebt, das kulturelle Erbe der griechischen und römischen Antike nach dem Ausklang des Mittelalters wieder zu beleben. Einerseits wurde durch Aneignung des antiken Gedankengutes die Philosophie des „Renaissance Humanismus“^[21] zu einer „breiten Bildungsbewegung“^[22], welche das Menschenbild in Kunst und Wissenschaft nachhaltig beeinflußte.

„Ein prägendes Merkmal der humanistischen Bewegung war das Bewußtsein, einer neuen Epoche anzugehören, und das Bedürfnis, sich von der Vergangenheit der vorhergehenden Jahrhunderte abzugrenzen.“^[23] „Gemeinsam ist ihnen (den verschiedenen Strömungen des Humanismus; Anm. d. Verf.) eine optimistische Einschätzung der Fähigkeit der Menschheit, zu einer besseren Existenzform zu finden. Es wird ein Gesellschafts- und insbesondere Bildungsideal entworfen, dessen Verwirklichung jedem die bestmögliche Persönlichkeitsentfaltung ermöglichen soll. Damit verbindet sich Kritik an bestehenden Verhältnissen, die aus humanistischer Sicht diesem Ziel entgegenstehen.“^[24]

So wird auch in Brückners „Geschichte der Psychiatrie“ darauf hingewiesen, daß sich in Europa eine Abkehr von den tradierten und das Mittelalter prägenden theologischen Vorstellungen und Gesellschaftsnormen vollzog^[25]. Der Mensch wurde als individuelle Persönlichkeit mit immanenten Anlagen zur Reifung und Vervollkommnung verstanden. „Das theozentrische Weltbild des Mittelalters wurde abgelöst durch eine stärker anthropozentrische Sicht der Dinge.“^[26]

Andererseits war gerade zu dieser Zeit der Aberglaube an Hexen weit verbreitet. Die Hexenverfolgung in Europa hatte ihren Höhepunkt nicht wie landläufig angenommen im Mittelalter, sondern vor allem in der frühen Neuzeit. Je nach Region vielen ihr mehrheitlich Frauen (75- 80% der Verfolgten in Mitteleuropa) oder Männer (In Nordeuropa 50- 90%) zum Opfer. An gleicher Stelle wird die Gesamtzahl der Todesopfer zu dieser Zeit mit 40.000 bis 60.000 beziffert. Es handelte sich vor allem um sozial isolierte und arme Menschen; jedoch auch Personen von hohem Stand wurden im Zuge politischer oder privater Intrigen Opfer der Inquisition^[27]. Das Menschen mit psychischen Leiden aufgrund ihres abweichenden Erlebens und Verhaltens besonders von Verdächtigung und Denunziation gefährdet waren, ist naheliegend.

„Krankheitssymptome wurden als Teufelswerk interpretiert und die Betroffenen deswegen als Hexen oder Zauberer von der Inquisition verfolgt. Vom 15. bis 17. Jahrhundert wurden Tausende von Erkrankten gefoltert und verbrannt.“^[28]

Als „hartnäckigen Mythos“ bezeichnet aber Brückner die Auffassung, daß psychische Krankheiten ausnahmslos als Zeichen der Besessenheit interpretiert und sanktioniert anstatt behandelt wurden^[29]. So führten die neu entstandenen humanistischen Überzeugungen doch zumindest partiell zu alternativen Krankheitskonzepten und Therapieansätzen. Man definierte Syndrome wie bspw. das „Delirium“, in dessen Begrifflichkeit die Wurzeln der Bezeichnung „akute Psychose“ liegen^[30] sowie Epilepsie, Manie, Verstandesstörungen etc. als „vernunftraubende Krankheiten“^[31]. Ein Schwerpunkt habe auf der eng mit der Humoralpathologie (siehe Fußnoten 11; 12; 13) verknüpften Melancholietheorie („Schwarzgalligkeit“) gelegen. Zum Einen ist ein Fortschritt hinsichtlich „Krankheitstypologie, der Anatomie und der Wundbehandlung“^[32] zu verzeichnen; zum Anderen bezogen sich Theorien (e.g. Melancholietheorie) auf „unwissenschaftliche“ Konzepte wie das der Sterndeutung oder die „Vier- Säfte- Lehre“.

Was die Versorgung von psychisch Erkrankten angeht, wurden um 1600 vermehrt öffentlich verwaltete Krankenanstalten eröffnet bzw. bereits bestehende – wie das Londoner „Bethlem Royal Hospital“ - wurden ausgebaut. Neben Armen, Bettlern und Kranken wurden dort immer mehr „Wahnsinnige“ untergebracht, die obdachlos oder nicht mehr im familiären Umfeld zu betreuen waren. Zwar bestand ein breites Spektrum an Therapieansätzen (Gespräche und musiktherapeutische Versuche eingeschlossen); dennoch dominierten weiterhin von der Humoralpathologie abgeleitete Vorgehen wie Aderlaß, Schröpfen, Diätkuren oder die Einnahme berauschender Pflanzenstoffe (Opium; Belladonna etc.). Mehrheitlich hatten die Anstalten Gefängnischarakter und die Aufsichtspersonen hatten primär Wach- und Ordnungsaufgaben statt pflegerischer Hilfe zum Auftrag^[33]. Und aus heutiger Sicht muten Gegebenheiten wie hier von Brückner beschrieben recht bizarr an:

„Das Hospital (Bethlem Royal Hospital; Anm. d. Verf.) stand den Londonern gegen eine Eintrittsgebühr offen, wovon die Bevölkerung regen Gebrauch machte – solcher Besucherverkehr war dort bis 1770 erlaubt, um die Beherrschbarkeit des Wahnsinns zu demonstrieren.“^[34]

2.4. Fazit

Im bisherigen historischen Verlauf hat sich psychiatrische Versorgung exklusiv im medizinischen Kontext - beeinflußt von philosophischen Grundhaltungen und Weltbildern – entwickelt. Pflegerische Handlungen zur Linderung der Leiden somatisch oder psychisch Erkrankter wurden zwar schon von den frühen Menschen der Steinzeit geleistet^[35]. Diese waren jedoch auf den Familienbund beschränkt und sind eher als basale Fürsorge im Rahmen gegenseitiger Hilfeleistungen, denn als fachkundige Pflegehandlungen zu verstehen. Die Medizin beschäftigte sich schon seit der Antike mit psychischen Auffälligkeiten; Anfänge psychiatrischer Pflege sind allenfalls in den mittelalterlichen Zucht- oder Tollhäusern erkennbar, wobei die dort Beschäftigten im Ansehen der Öffentlichkeit auf gleicher Stufe mit den dort internierten Kranken standen^[36]. Erst in der Epoche der Aufklärung gewinnt aufgrund der zunehmenden Institutionalisierung psychiatrischer Versorgung die pflegerische Behandlung an Bedeutung.

2.5. Barock und Aufklärung

Im Zuge zahlreicher anatomischer Entdeckungen, wie der Differenzierung von Lungen- und Körperkreislauf durch W. Harvey 1628^[37] und der Entwicklung von Meßinstrumenten (Mikroskop^[38] ) entwickelte man neue Theorien über Ursache und Behandlung von Krankheiten und konnte diese exakter klassifizieren. In der Psychiatrischen Medizin des 18. Jhd. wurden seelische Leiden vermehrt als Störung in der Nervensubstanz interpretiert^[39].

Die Geisteshaltung des Barocks und besonders der Aufklärung war geprägt von einer strikten Orientierung am Rationalismus und sprach allen Menschen ausgehend vom humanistischen Menschenbild der Renaissance Vernunftbegabung, sowie unveräußerliche Persönlichkeitsrechte zu. Die Praxis der Behandlung blieb dahingegen widersprüchlich^[40]. Zwar herrschte die Ansicht, daß der prinzipiell vernunftbegabte Mensch durch zielgerichtete Interventionen vom „Wahnsinn“ geheilt werden könne, der psychisch Kranke wurde aber als unmündiges Kind behandelt und dies gipfelte oftmals in den hier durch Sauter beschriebenen Überlegungen:

„Wer nicht will, der muß erzogen werden. Wenn Erziehungsmaßnahmen, wie eine straffe Tagesstruktur und dosierte Arbeit, keinen Erfolg brachten, wurden die Methoden drastischer: Zur Anwendung kamen Drehstühle,…, Zwangsjacken, Brechmittel,...und andere Torturen, durch die die Kranken umerzogen und zur Vernunft gebracht werden sollten.“^[41]

Auch an anderer Stelle wird darauf hingewiesen, daß „invasive und schmerzhafte“ Prozeduren zum „Standardrepertoire“ gehörten und das gerade bei „schwierigen Fällen“ – also bspw. wahnhaft- aggressiven oder chronisch Erkrankten – der „Heilungsanspruch…in gewaltsame und grausame Interventionen umschlagen konnte (Anm. d. Verf.)“^[42]

Die Behandlung oder Verwahrung fand – neben den seit der Renaissance gegründeten, öffentlich oder kirchlich verwalteten und oftmals kombinierten Krankenanstalten – teils als „Toll- oder „Narrenhäuser“ bezeichnet (Kranke, Arme und Kriminelle) - auch in privat geleiteten Institutionen statt. Weiterhin standen diese in einem nachrangigen Verhältnis zur Familienpflege von „Geisteskranken“ und waren primär ordnungspolitisch mit dem Mandat der Sicherung und nicht zur Rehabilitation eingesetzt^[43].

Nichtsdestotrotz wirkten zu dieser Zeit auch Reformer wie der französische Arzt Philippe Pinel^[44] (1745- 1826) der 1793 in der Pariser Sammelanstalt Bicetre die Geisteskranken von ihren Ketten befreit haben soll und dadurch Wegbereiter einer moralischen Behandlung – gekennzeichnet durch Zuwendung und Geduld gegenüber den Kranken- war^[45]. Für Brückner stand Pinel somit für eine paternalistische (gegen den Willen, aber auf das Wohl des Kranken gerichteten) Milieutherapie mit den Prinzipien einer heimatfernen durch strikte Alltagsregeln und körperliche Arbeit bestimmten Unterbringung^[46]. In England führte der Arzt John Conolly^[47] (1794- 1866) die sogenannte „non- restraint“ - Bewegung (= ohne Zwang) an und verfaßte 1856 das Werk „Treatment of the insane without mechanical restraints“ (= Behandlung der Verrückten ohne mechanischen Zwang). Beide betonten die Wichtigkeit nichtmedizinischer Therapieansätze und lenkten den Fokus auf Milde und Gutmütigkeit, sowie arbeitstherapeutische bzw. pädagogische Ansätze in der Behandlung. So erkannten sie laut Sauter originär den Stellenwert, den die „bewußte Gestaltung des Ungangs- und Kommunikationsstils, die Beschäftigung der PatientInnen und die Gestaltung von Milieu und Rahmenbedingungen“^[48] für die menschenwürdige und effektive Versorgung psychisch Kranker hat. In diesen Maximen ist die Begründung für eine professionalisierte psychiatrische Pflege zu erkennen.

Diese revolutionären Ansätze wurden allerdings in der Praxis zunächst nur punktuell realisiert; die Versorgungsrealität war vielerorts – besonders in der Provinz – weiterhin von gewalttätiger, menschenunwürdiger Behandlung in den Kombinationsanstalten geprägt.

2.6. Das 19. Jahrhundert

Im 19. Jhd. werden die Fundamente der modernen Psychiatrie gefestigt. Brückner identifiziert hier die „Geburtsstunde der klinischen Psychiatrie“^[49] ; die Herausbildung einer „eigenständigen Psychiatrie“ vollzieht sich im Zuge der industriellen Revolution, welche gravierende Veränderungen im Gesellschaftsgefüge verursacht und das Individuum mit neuen Anforderungen und Belastungen konfrontiert. Immer weniger Menschen sind in der landwirtschaftlichen Produktion beschäftigt; viele arbeiten nun in riesigen städtischen Fabriken im Schichtbetrieb, sind Chemikalien, Lärm und Abgasen ausgesetzt und müssen leistungsfähig und belastbar sein^[50]. Dies hat negative Auswirkungen auf die körperliche und psychische Gesundheit der Arbeiter. Im Zuge des Wandels von der Selbstversorgungs- zur Fremdversorgungsgesellschaft und der Urbanisierung lösen sich auch Lebensformen wie die ländliche Großfamilie sukzessive auf und somit erodieren zunehmend tradierte Rückhalt- und Hilfesysteme. Brückner spricht ab 1800 von einem deutlichen Anstieg der Patientenzahlen^[51]. Vermehrt ist die öffentliche Verwaltung gefordert, die Versorgung von Alten, Waisen, Kindern und Kranken zu organisieren. Gleichzeitig führt die fortschreitende Säkularisierung (= Verweltlichung; in materieller und ideeller Weise) in der Medizin zur Abkehr von den vormals noch mitgeltenden religiös geprägten Ursachenzuschreibungen und Reaktionsweisen auf psychische Krankheit und es findet eine Professionalisierung im Sinne von Technisierung und Verwissenschaftlichung statt^[52].

Die Psychiatrie – laut Sauter ehemals wissenschaftlich in einem Randgebiet von Philosophie und Pädagogik anzusiedeln - etablierte sich als akademische Wissenschaft und wurde fortan als ein Fachgebiet der Medizin voll akzeptiert^[53]. „Im Jahr 1811 konnte an der Universität Leipzig die weltweit erste Professur (unter Johann Christian August Heinroth^[54] ) für „psychische Therapie“ eingerichtet…werden.“^[55] Unter anderen der deutsche Mediziner Johann Christian Reil (1759- 1813)^[56] griff die Thesen der „moralischen Behandlung“ von Pinel und Conolly auf (er wurde „deutscher Pinel“ genannt) und übte vehemente Kritik an der Tollhausbehandlung, indem er formulierte:

„Wir sperren diese unglücklichen Geschöpfe gleich Verbrechern in Tollkoben,…Die Erhaltung der Ruhe und Ordnung beruht auf terroristischen Principien…Die ganze Verfassung dieser tollen Tollhäuser entspricht nicht dem Zeck der erträglichen Aufbewahrung; und noch weniger der Heilung der Irrenden.“^[57]

Im Verlauf fand eine Spezialisierung der Institutionen dahingehend statt, daß spezifische Anstalten anstelle der Kombinationsanstalten/ „Tollhäuser“ entstanden. Eine erste Differenzierung zwischen den für Sicherungsmaßnahmen und denen für Therapieinterventionen zuständigen Einrichtungen wurde vorgenommen. Zum ersten Mal ist die Rede von „Heilanstalten“, in welchen psychisch Kranke untergebracht wurden, die nicht aufgrund devianten Verhaltens die öffentliche Ordnung störten. Pflegeeinrichtungen waren für die chronisch Erkrankten, für welche die damalige Medizin keine Aussicht auf Heilung hatte, vorbehalten. Delinquenten, die als psychisch erkrankt galten, verblieben teilweise in den Gefängnissen, wurden gegen Ende des 19. Jhd. dann in sogenannten „festen Häusern“ (als Vorläufer forensischer Abteilungen) der Heilanstalten bewahrt. Im preußischen Landrecht (von 1821) traf man erste Regelungen zum Unterbringungsverfahren^[58].

In der psychiatrischen Wissenschaft differierten die Theorien der „Psychiker“^[59] (bspw. Johann Christian August Heinroth; 1773–1843) und „Somatiker“^[60] bezüglich der Ätiologie seelischer Leiden. Erstere sahen Irritationen der immateriellen Seele bzw. des Geistes als ursächlich an; die „Somatiker“ waren um naturwissenschaftliche Erklärungsmodelle bemüht und postulierten körperliche Ursachen für psychische Krankheiten^[61].

Maßgeblich verantwortlich für die weitere Professionalisierung der deutschen Psychiatrie zu dieser Zeit war Wilhelm Griesinger (1817- 1868)^[62]. Auch er befürwortete Conollys „non- restraint- Ansatz“^[63] „erklärte psychische Krankheiten als Krankheiten des Gehirns, betonte aber gleichzeitig die Notwendigkeit sozialpsychiatrischer Behandlungs- und Versorgungsgesichtspunkte“^[64].

In der Theorie waren also seit Pinel und Conolly und auf diese folgend unter anderem durch Reil und auch Griesinger erste Ansätze zu einer humaneren Behandlung - gründend auf neu entwickelten Krankheitskonzepten - entstanden. In der Praxis wurden diese jedoch weiterhin sehr unterschiedlich umgesetzt. Teils ist die Rede von „verheerenden Zuständen“^[65]. Aufgrund wachsender Kritik wurden jedoch auch Modellanstalten –wie bspw. das Klinikum Illenau^[66] im Jahr 1842– geschaffen, mit dem Ziel, die bestehende Differenzierung in Heil- und in Pflegeanstalten abzuschaffen.

2.6.1. Die Modellanstalt Illenau – Anfänge psychiatrischer Pflege

Schon damals hatte das 1842 gegründete Klinikum Illenau Modellcharakter und fungierte im europäischen Raum als Vorbild bezüglich der psychiatrischen Versorgung. Es wurde auf einem großflächigen Gelände (14 Ha) errichtet und enthielt Innen- und Außenbereiche, welche den Patienten Raum zur Bewegung im Freien boten. Es bestand eine Unterteilung in Männer- und Frauenflügel, sowie in Heil- und Pflegeanstalten mit speziellen Stationen für „Tobende“; „Ruhige“ sowie wohlhabende Privatzahler. Zu Beginn arbeiteten dort 80 Angestellte (davon ca. 60 in der Pflege) und 4 Ärzte und es waren mehr als 400 Patienten untergebracht. Die Einrichtung war als Selbstversorgungsbetrieb mit Gärtnereien, Bauernhof und Handwerksbetrieben konzipiert. Dieser neue Institutionstyp erforderte eine intensivere Betreuung und Aufsicht der Patienten. Somit können hier die anfänglichen Entwicklungen hin zu einer Ausbildung professionalisierter psychiatrischer Pflege gesehen werden.

Von einer strukturierten Pflegeausbildung war man noch weit entfernt; der Beruf oder vielmehr die Tätigkeit als „Irrenwärter“ hatte nach Brückner den Stellenwert eines „Durchgangsberufs“, war schlecht entlohnt wie qualifiziert und hatte wenig Prestige (dies auch, da sich das Personal großteils aus Tagelöhnern und ehemaligen Handwerksarbeitern rekrutierte). Die Pfleger waren militärisch anmutenden Dienstanweisungen unterworfen, welche auch Vorschriften für das sittliche Verhalten im Privaten enthielten. Wobei für privates wenig Raum blieb, da das Personal ganztags verfügbar zu sein hatte und mit den Patienten gemeinsam in großen Schlafsälen lebte^[67]. Doch der Bedarf wuchs und es wurden erste Anforderungen - im Sinne von Stellenbeschreibungen – an den Beruf des „Irren – Pflegers“ formuliert. Diese „mussten die Menschenwürde der Kranken achten, durften sich nicht provozieren lassen und hatten die Aufgabe, in Liebe zu dienen“^[68]. Körperliche Kraft hielt man neben einem gepflegtem und freundlichen Auftreten, sowie Lese- und Rechenfähigkeit für unabdingbare Vorraussetzungen, um die primäre Aufgabe – neben Einweisung und Erfüllung der Grundbedürfnisse der Patienten die Garantie von Sauberkeit und Ordnung- erfüllen zu können. Wie auch bei Schoppmann nachzulesen ist, fungierten die Pfleger insgesamt eher als eine Art Hausmeister oder Kammerdiener, welche den Tagesablauf strukturierten, indem sie Morgens zum Heizen der Räume die Kaminfeuer entfachten, das Essen servierten, den Morgenrapport organisierten, sich jedoch auch „als Friseure…, Tapezierer und Anstreicher“^[69] betätigen mussten. In den Gesprächen, die sie mit den Patienten führten, wurde nur alltägliches thematisiert. Über die Erkrankung, deren Auswirkungen und die Befindlichkeit des Patienten sprachen sie nicht mit diesen^[70]. Dies war auch so vorgesehen und vielmehr sogar war es von Seiten der Ärzte nicht erwünscht, daß die Betreuer hier therapeutisch agierten (siehe unten). Im Laufe der Zeit wurden dann vermehrt Personalschulungen innerhalb der Anstalten gehalten (erste zentrale Wärterschule 1887 in Sachsen); ab 1870 „erschienen erste Leitfäden und Fachbücher und seit 1897 eine Fachzeitschrift für Pflegekräfte („Die Irrenpflege“).“^[71] Die Skepsis der Mediziner gegenüber einer Qualifikation psychiatrisch Pflegender und die teils frappierende Geringschätzung dieses neuen Berufsstandes bringt Sauter mit folgendem Zitat des Schweizer Psychiaters August Forel^[72] zum Ausdruck. Es verdeutlicht zugleich wie sehr die Pflege dieser Zeit und noch bis weit in die Zukunft unter dem Primat der Medizin stand:

„Zu einem guten Wärter gehören Geduld, Gutmütigkeit, sogar etwas Beschränktheit. Ein guter Wärter muß sich lachend vom Krankenprügeln lassen und die ärgsten Unreinlichkeiten unermüdlich putzen. Mit gelehrten Wärtern riskieren wir, psychiatrische Pfuscher zu erziehen, die später laienhafte Zeitungskritik an der Psychiatrie üben und Unheil anstiften.“^[73]

2.7. Das 20. Jahrhundert – Ära der Psychopharmaka

Ein weiterer Innovationsschub setzte Ende des 19. Anfang des 20. Jhd. ein. Stellenweise wird die Bedeutung einer aktivierenden Behandlung (inklusive Arbeitstherapie nach Hermann Simon, die zur Reduktion von Gewalt und Zwang beitrugen) hervorgehoben wodurch laut Sauter eine Abwendung von der seit ca. 1900 bestehenden sogenannten „Bettbehandlung“^[74] (Sedierung durch Medikamente {seit 1903 mit Barbituraten oder bestimmten Alkaloiden möglich}; weitere Anwendung von Zwang und bspw. Dauerbäder mit Primärziel Ruhigstellung) stattfand. Als zweite Reformbewegung neben der aktivierenden Behandlung zur Zeit der Weimarer Republik bestand die „offene Fürsorge“/ das „Erlanger Modell“ orientiert an der traditionellen Familienpflege. Das System der damaligen Anstalten ermangelte der heute üblichen sektorenübergreifenden Versorgung; ambulante Nachsorge fand nicht statt. Als Initiator der offenen Fürsorge implementierte der Erlanger Klinikdirektor Gustav Kolb^[75] Fürsorgestellen („ ...3519 Personen befanden sich 1911 im Deutschen Reich außerhalb von Anstalten in Familienpflege.“^[76] ), die Sprechstunden und Hausbesuche anboten mit dem Ziel der Integration, statistischen Erfassung und Information der Angehörigen. Diese Neuerungen sind nach Brückner als erste sozialpsychiatrische Konzepte anzusehen.

Die klinische Psychiatrie wurde maßgeblich durch Emil Kraepelin (1856- 1926)^[77] beeinflußt, „er führte experimentalpsychologische Methoden in die Psychiatrie ein und gilt als Begründer der modernen empirisch orientierten Psychopathologie“^[78]. Er prägte lange geltende Begrifflichkeiten wie die der „Dementia praecox“^[79] (vorzeitige Demenz = geistiger Verfall), in dem er Krankheiten des (heutigen) schizophrenen Formenkreises zusammenfaßte und diese aufgrund identifizierter unterschiedlicher Verläufe vom manisch depressive Irresein (als Vorläufer der bipolar affektiven Störung) abgrenzte auch formulierte er das Konzept der endogenen und exogenen Psychosen^[80]. Eugen Bleuler (1857- 1939)^[81] setzte sich als erster Universitätsprofessor mit Freuds Psychoanalyse auseinander und führte 1911 den Begriff der Schizophrenie ein, welcher fortan anstelle der „Dementia praecox“ Anwendung fand^[82].

Therapeutisch wurden somatische Prozeduren - wie die progressive Paralyse (1917); Insulin- Koma- Behandlung^[83] (1933); Elektrokrampftherapie^[84] {EKT} (1937); Lobotomie^[85] (1930er bis 50er) – entwickelt. Diese muten heutzutage auch in Fachkreisen – mit Ausnahme der EKT – als grausam an und sind größtenteils hinsichtlich ihrer Wirksamkeit widerlegt und werden aufgrund untragbarer Nebenwirkungen als inhuman beurteilt. Mit der Entwicklung der Psychopharmaka (s. u.) ließ man von solchen Verfahren ab^[86].

Daneben wurden durch die Arbeiten Freuds (1856- 1936) und Pawlows (1849- 1936) die theoretischen Fundamente für die Psychotherapie (tiefenpsychologisch respektive verhaltenstherapeutisch) gelegt^[87].

Einen gravierenden – und hier nicht außer acht zu lassenden - Einschnitt für die Psychiatrieversorgung stellte zwischenzeitlich der 1. Weltkrieg dar. Einerseits waren Hunderte von Soldaten aufgrund der Front- Erfahrungen in diesem technisierten Stellungskrieg durch Senfgaseinsatz und tagelanges Trommelfeuer traumatisiert worden. Durch die psychiatrische Behandlung der „Kriegszitterer“ gewann die Trauma- Forschung auftrieb^[88]. Jedoch führte die Tatsache, daß bis zu 50 % des Anstaltspersonals zum Kriegsdienst eingezogen wurde^[89] zu schwerwiegenden Versorgungsproblemen. Im weiteren Verlauf verhungerten (!) zahlreiche Patienten wegen der herrschenden Nahrungsknappheit. Sauter gibt an, daß 30 % der Patienten am Hungertod starben; Brückner nennt eine Zahl von 70.000 Hunger- Toten in deutschen Anstalten. Aufgrund des resultierenden Bettenleerstands (ca. 65 %) seien 1918 mehr als 100 Einrichtungen geschlossen worden. Ein vergleichbarer - wenn auch nicht in diesem Maße drastischer - Notstand stellte sich ebenso zur Zeit der Weltwirtschaftskrise (1928- 1930) ein^[90]. Dies verdeutlicht schmerzhaft, welchen geringen Stellenwert das Leben der massiv psychisch Erkrankten – welche nicht für die eigenen Belange eintreten konnten - trotz aller medizinischen und pflegerischen Reformen für Politik und Gesamtgesellschaft inne hatte.

2.7.1. Psychiatrische Pflege Anfang des 20. Jhd.

Die aufgeführten Entwicklungen führten in ihrer Gesamtheit auch zu einer weiteren Emanzipation des Pflegeberufes in der Psychiatrie. Wohl arbeiteten die „Irrenpfleger“ in vielen Aspekten anfänglich noch unter den vorweg beschriebenen und gegenwärtig als unzumutbar empfundenen Umständen (geringer Lohn; niedriges Ansehen; Wohnen in der Anstalt etc.). Es setzten sich jedoch auch einige Verbesserungen für das Personal durch. Beispielsweise bekam dieses eigene Zimmer zugeteilt und mit Einführung von zusätzlichen Nachtwachen führte das Schichtsystem zur Reduktion der Arbeitszeit. Immer mehr Einrichtungen hielten Schulungen für die Mitarbeiter ab, es waren Lehrbücher^[91] über die „Irrenpflege“ verfügbar und 1920 wurden nach Brückner bereits 2 jährige Qualifizierungsmaßnahmen eingeführt. Hier scheint es sich jedoch vielmehr um die Ausbildungsvorschriften für die allgemeine Krankenpflege hinsichtlich der die „psychiatrische“ Pflege dieser Zeit bewußt außen vor gelassen wurde. Ebenso zeichneten sich einige Veränderungen in der allgemeinen Krankenpflege in Richtung einer Professionalisierung des Berufsstandes ab. Beispielsweise wurde 1903 der B.O.K.D.^[92] als Vorgänger – Institution des DBfK^[93] gegründet^[94] und im angloamerikanischen Raum wird Pflegeforschung in wissenschaftlicher Disziplin betrieben.

Dennoch spricht Sauter insgesamt auch in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts von einer Entwicklung vom „Irrenwärter hin zum Irrenpfleger“. Denn die neuen medizinisch- psychologischen Therapien stellten höhere Anforderungen an das Pflegepersonal. Dieses hatte beispielsweise die Aufgabe, die Kranken bei der Arbeitstherapie zu aktivieren und zu unterstützen oder mußte nach Medikamentenapplikation oder somatischen Verfahren (bspw. EKT) Vigilanz und Kreislauffunktion kontrollieren. Die gestiegenen Ansprüche an das pflegerische Handeln verlangtem dem Personal nun fundierte Kenntnisse und Fertigkeiten ab und so wird erstmals auch wissenschaftliches Lehrmaterial für den Pflegeberuf publiziert. Auf das oben genannte Lehrbuch (der „Kleine Scholz“ genannt) von Dr. Scholz – ein Nervenarzt in Bremen um 1900 – bezieht sich Schoppmann in ihrem Artikel über die Geschichte der psychiatrischen Pflege, in dem Lebenswelt und Aufgaben damaliger „Irrenpfleger“ beschrieben werden^[95]. Sie bezeichnet den Leitfaden als Standardwerk für die pflegerische Betreuung psychisch Kranker in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. So enthalte dieses Buch erstmals „erkrankungsspezifische Handlungsanweisungen“^[96] für das Pflege- oder Wärterpersonal. Beispielsweise wird erläutert, welche Bedeutung die intensive Beobachtung und Überwachung von melancholischen Patienten im Hinblick auf deren suizidale Neigungen hat. Dennoch hat die Pflege weiterhin ein eher geringes Ansehen, steht unter dem Diktat der Mediziner und die Anforderungen an Persönlichkeit und soziale Kompetenz sind reduziert auf Geduldigkeit, Gleichmütigkeit und Wachsamkeit im Umgang mit den Patienten^[97].

2.8. Situation im Nationalsozialistischen Deutschland

Mit der Machtergreifung der Nationalsozialisten 1933 brach auch und insbesondere (Brückner 2010) für die deutsche Psychiatrie eine Zeit unvorstellbarer Greuel an. Die Rassenideologie der Nazis sah neben Juden und Zigeunern auch psychisch kranke und behinderte Menschen im Verhältnis zur arischen Herrenrasse als Untermenschen an. Die Eugenik postulierte schon zur Jahrhundertwende Degenerationstheorien. Diese gingen auch da von einer Vererblichkeit psychischer Störungen aus, wo dies keineswegs genetisch erwiesen war und sahen während dessen eine kontinuierliche Verschlimmerung der Erkrankung bis hin zu Schädigung der Volksgesundheit. Augrund solcher Theorien wurden die Gesetze und Maßnahmen zur Erhaltung der „Rassenhygiene“ gerechtfertigt. Sinnbild der barbarischen Praxis ist die sogenannte „Aktion T 4“ geworden. Im Zuge dieser wurden bis August 1941 70.273^[98] Anstaltspatienten systematisch mit Injektionen, durch Erschießen oder Giftgase ermordet. Medizin und Pflege machten sich an diesen Verbrechen mitschuldig durch Unterstützung bei der Erfassung der Opfer und teils durch aktive Tötung von Patienten. Die Pfleger der Anstalten begleiteten die Transporte in die Lager und verabreichten auf Anweisung tödliche Medikamente^[99]. Im „Gesetz zur Verhütung erbkranken Nachwuchses“ von 1933 wurden Mediziner zu Zwangssterilisationen von psychisch Kranken und Behinderten verpflichtet. Es bestand eine Anzeigepflicht, nach welcher Ärzte, Pfleger und andere Mitarbeiter des Gesundheitswesens die definierten Erbkrankheiten (bspw. Schizophrenie; Epilepsie; erbliche Taub- und Blindheit etc.) einem Amtsarzt zu melden hatten. Während der nationalsozialistischen Terrorherrschaft wurden zwischen 300.000 und 400.000 Zwangssterilisationen durchgeführt, bei denen ca. 6000 Menschen starben. Sicherlich gab es auch Proteste gegen diese Grausamkeiten und viele Angehörige der Kranken und Behinderten retteten diese in die familiäre Versorgung^[100]. Doch schockiert hier die immense Zahl der Opfer und läßt vermuten, daß solche Verbrechen nur durch einerseits aktive Mithilfe und andererseits passives Dulden der Gesamtöffentlichkeit möglich werden konnten. Auch Brückners Urteil fällt für die Psychiatrie vernichtend aus:

„Die deutsche Psychiatrie ist nicht von den Nationalsozialisten „mißbraucht“ worden, vielmehr war sie teilweise intellektuell, strukturell und personell in die Verbrechen verwickelt.“^[101]

Nach Beendigung des 2. Weltkriegs und der Entnazifizierung fand eine juristische und wissenschaftliche Aufarbeitung dieser Verbrechen bis in die Sechziger Jahre des 20. Jhd. nur unzureichend statt. Die Psychiatrie leistete - unter anderem aufgrund begrenzter finanzieller Mittel - reine Verwahrung der Kranken; zudem waren größtenteils jene Ärzte und Pfleger, welche sich an den Verbrechen beteiligten, weiter in den Institutionen angestellt. Die fachliche Weiterentwicklung der psychiatrischen Professionen war laut Sauter ins Stocken geraten und die deutsche Psychiatrie im Vergleich zur psychiatrischen Versorgung im Ausland auf einem niedrigeren Entwicklungsstand^[102]. Doch vor dem Hintergrund der erlebten Verfolgung und Vernichtung psychisch Kranker wurden Forderungen nach einer Reform der Psychiatrie lauter. Zugleich führte die Entwicklung der Neuroleptika zu bislang nicht erreichten Möglichkeiten der Therapie psychischer Leiden.

2.9. Entwicklung der Psychopharmaka

Ab der zweiten Hälfte des 20. JHD wurden zahlreiche Psychopharmaka, wie Benzodiazepine, Antidepressiva und Antiepileptika entwickelt. Im weiteren Verlauf interessieren vor allem die sogenannten Neuroleptika (= Nervendämpfungsmittel).

Durch die zufällige Entdeckung des Chorpromazin als erstes Neuropleptika (eigentlich war es als Mittel zur Narkosevorbereitung gedacht) stand ab 1952 erstmals ein Medikament zur Behandlung psychotischer Symptome zur Verfügung. Bisher war es bspw. bei wahnhaft- aggressiven oder eigengefährdeten Patienten allenfalls ab 1903^[103] durch Barbiturate möglich eine relativ kontrollierte Sedierung zum Zwecke der allseitigen Gefahrenabwehr zu bewirken. Andernfalls wurden diese Patienten – bekanntermaßen - überwiegend ausgestoßen, „therapeutisch- mißhandelt“ und eingesperrt bzw. fixiert. Die Antipsychotische und sedierende Wirkung der Neuroleptika führte von nun an in vielen Fällen zur Reduktion von körperlicher Gewalt respektive Anwendung freiheitsentziehender Zwangsmaßnahmen. Jedoch wurden diese speziell in der Anfangszeit hoch dosiert und kombiniert, so daß erhebliche Nebenwirkungen (bspw. Spätdyskenisien; Agranulozytosen) resultierten. Einschränkend muß weiterhin beachtet werden, daß die Antipsychotika nur symptomatisch wirken, also die Krankheit oftmals nicht heilen.

Die ersten Neuroleptika waren überwiegend das Ergebnis zufälliger Entdeckung. Doch durch diese Errungenschaften der Pharmakotherapie wurde nun auch die Grundlagenforschung in Neurochemie und Neurophysiologie beeinflußt. Die Bedeutung zahlreicher Neurotransmitter (bspw. Dopamin; Noradrenalin; Azetylcholin u.v.a.m.) für den „geregelten Ablauf“ psychischer Funktionen wurde erkannt. Und es wurden neue Konzepte zur Entstehung psychischer Krankheiten, wie bspw. die „Dopamin- Überschuß- Hypothese“, formuliert. Besonders ab den 1980er Jahren wurden dann - mit der Absicht, ein günstigeres Nebenwirkungsprofil zu erreichen bzw. „Ziel- und Nebenwirkungen zu (Anm. d. Verf.) trennen“^[104] - zunehmend Psychopharmaka auf der Grundlage gezielter Forschung entwickelt. Resultat war eine vermehrte Produktion der sogenannten Atypika, die gleichsam wie das seit den 1960er Jahren bekannte Clozapin, eine Reduktion extrapyramidaler Nebenwirkungen (v. a. Spätdyskinesien) versprachen.

Trotz der vielen Vorteile dieser Medikamente sind sie auch heftiger Kritik ausgesetzt. Teils werden sie als Disziplinierungsinstrumente einer kustodial (verwahrend- bewachend) ausgerichteten Psychiatrie angesehen. Teils ist die Akzeptanz der Substanzen auf Seite der Patienten aufgrund der vielfältigen Nebenwirkungen (je nach Präparat: Gewichtszunahme; Dyskinesien; Sedierung; vegetative Beeinträchtigungen) und des subjektiven Erlebens (Wahn vs. Realität) gering. Dennoch sind sie vor allem in psychiatrischen Notfallsituationen aufgrund des schnellen Wirkeintritts als unverzichtbar anzusehen und tragen gerade hier zur allseitigen Gefahrenabwehr und Reduktion von Zwang bei. Antipsychotika stellen heutzutage neben Psycho- und Soziotherapie eine unverzichtbare Säule der Behandlung dar. In vielen Fällen ermöglicht erst die medikamentöse Symptomreduktion „den Zugang des Betroffenen zu weiteren therapeutischen Hilfen“^[105]. Nicht zuletzt lindern sie die Leiden vieler Patienten, insbesondere dann, wenn diese unter permanenten - durch bspw. Halluzinationen verursachten - Ängsten leiden oder sich aufgrund Realitätsverkennung selbst gefährden^[106].

[...]

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^[1] Vgl.: http://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Psychiatrie {Stand 17.0414}

^[2] Vgl.: http://de.wikipedia.org/wiki/Asklepieion {Stand 17.04.14}

^[3] Vgl.: http://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Psychiatrie {Stand 17.0414}

^[4] Brückner, B. 2010, S. 11

^[5] ebd. , S. 12

^[6] Zit. n. http://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Psychiatrie {Stand 17.04.14}

^[7] Vgl.: Brückner, B. 2010, S. 13 ff.

^[8] Zit. n. Brückner, B. 2010, S. 25

^[9] E. g.: Galens Theorie der Halluzinationen zit. n. Brückner, B. 2010, S. 25: „Sinnestäuschungen entstünden infolge von verdampfenden, heißen Gallensäften im Hirn, welche…zum Auge stiegen, den Blick vernebelten und optische Erscheinungen hervorriefen.“

^[10] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Temperamentenlehre#Antike_und_Mittelalter {Stand 17.04.14}

^[11] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 25/ 26

^[12] Vgl. ebd. S. 27 ff.

^[13] Vgl. ebd. S. 32 ff.

^[14] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Bethlem_Royal_Hospital {Stand 17.04.14}

^[15] Vgl.: http://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Psychiatrie {Stand 17.04.14}

^[16] Brückner, B. 2010, S. 35

^[17] Zit. n. http://de.wikipedia.org/wiki/Geel#Integratives_Lebensmodell {Stand 29.04.14}

^[18] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Dymphna {Stand 29.04.14}

^[19] Zit. n. http://de.wikipedia.org/wiki/Geel#Integratives_Lebensmodell {Stand 29.04.14}

^[20] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 33

^[21] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Philosophie_der_Renaissance_und_des_Humanismus {Stand 03.05.14}

^[22] Zit. n. http://de.wikipedia.org/wiki/Humanismus {Stand 03.05.14}

^[23] Zit. n. http://de.wikipedia.org/wiki/Renaissance-Humanismus {Stand 03.05.14}

^[24] Zit. n. http://de.wikipedia.org/wiki/Humanismus { Stand 03.05.14}

^[25] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 37

^[26] Zit. n. http://de.wikipedia.org/wiki/Renaissance { Stand 03.05.14}

^[27] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Hexenverfolgung {Stand 03.05.14}

^[28] Zit. n. http://de.wikipedia.org/wiki/Geschichte_der_Psychiatrie {Stand 17.04.14}

^[29] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 42

^[30] Vgl. ebd. S. 47& 57

^[31] Paracelsus 1528 zit. n. Brückner, B. 2010, S. 49

^[32] Zit. n. Brückner, B. 2010, S. 46

^[33] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 49ff.

^[34] Zit. n. Brückner, B. 2010, S. 50

^[35] Vgl. Lücke, S. 2012/ 2013

^[36] Vgl. Sauter, D. 2011

^[37] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/William_Harvey {Stand 15.05.14}

^[38] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Mikroskopieren#Geschichte {Stand 15.05.14}

^[39] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 54 ff.

^[40] Vgl. ebd.

^[41] Sauter, D. 2011, S. 144

^[42] Brückner, B. 2010, S. 84

^[43] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 62 ff.

^[44] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Philippe_Pinel {Stand 03.06.14}

^[45] Vgl. Sauter, D. 2011

^[46] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 70

^[47] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/John_Conolly {Stand 03.06.14}

^[48] Sauter, D. 2011, S. 145

^[49] Brückner, B. 2010, S. 73

^[50] Vgl. Sauter, D. 2011

^[51] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 79

^[52] Vgl. ebd. et Sauter, D. 2011

^[53] Vgl. Sauter, D. 2011, S. 145

^[54] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Johann_Christian_August_Heinroth {Stand 03.06.14}

^[55] Brückner, B. 2010, S. 78

^[56] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Johann_Christian_Reil {Stand 03.06.14}

^[57] J. C. Reil 1803 zit. n. Brückner, B. 2010, S. 76/ 77

^[58] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 73 ff.

^[59] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Psychiker_(Psychiatrie) {Stand 03.06.14}

^[60] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Somatiker {Stand 03.06.14}

^[61] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 85 ff. et Sauter, D. 2011, S. 145

^[62] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Wilhelm_Griesinger {Stand 03.06.14}

^[63] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 100

^[64] Sauter, D. 2011, S. 145

^[65] Brückner, B. 2010, S. 95

^[66] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Illenau {Stand 03.06.14}

^[67] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 96 ff. et Sauter, D. 2011, S. 146 ff.

^[68] http://de.wikipedia.org/wiki/Illenau {Stand 03.06.14}

^[69] Schoppmann, S. 2013, S. 422

^[70] Vgl. ebd.

^[71] Brückner, B. 2010, S. 98

^[72] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/August_Forel {Stand 03.06.14}

^[73] Forel zit n. Sauter, D. 2011, S. 146

^[74] Sauter, D. 2011, S. 146

^[75] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Gustav_Kolb_(Psychiater) {Stand 03.06.14}

^[76] Brückner; B. 2010, S. 123

^[77] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Emil_Kraepelin {Stand 03.06.14}

^[78] Ebd.

^[79] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Dementia_praecox {Stand 03.06.14}

^[80] Vgl. Ebd. et http://de.wikipedia.org/wiki/Emil_Kraepelin {Stand 03.06.14} et Sauter, D 2011 et Brückner, B. 2010

^[81] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Eugen_Bleuler {Stand 03.06.14}

^[82] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Symptome_der_Schizophrenie_nach_Bleuler {Stand 03.06.14}

^[83] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Insulinschocktherapie {Stand 03.06.14}

^[84] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Elektrokrampftherapie {Stand 03.06.14}

^[85] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Lobotomie {Stand 03.06.14}

^[86] Vgl. Sauter, D 2011

^[87] Vgl. ebd

^[88] Brückner, B. 2010

^[89] Vgl. Sauter, D 2011

^[90] Vgl. Sauter, D 2011 et Brückner, B. 2010

^[91] „Leitfaden für Irrenpfleger“ von 1899

^[92] Beruforganisation der Krankenpflegerinnen Deutschlands- 3.1. 1903 gegründet von Agnes Karll

^[93] Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe – 1945 als Nachfolgeorganisation widergegründet

^[94] Vgl. Vgl. Sauter, D 2011 et Brückner, B. 2010

^[95] Vgl. Schoppmann, S. 2013

^[96] Ebd. S. 423

^[97] Vgl. Ebd.

^[98] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Aktion_T4{Stand 03.06.14}

^[99] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 124 ff. et Sauter, D. 2011, S. 149 ff.

^[100] Vgl. ebd.

^[101] Brückner, B. 2010, S. 133

^[102] Vgl. Sauter, D. 2011

^[103] Vgl. http://de.wikipedia.org/wiki/Barbiturate {Stand 11.06.14}

^[104] Brückner, B. 2010, S. 135

^[105] Sauter, D. 2011 b), S. 494

^[106] Vgl. Brückner, B. 2010, S. 133 ff. et. Sauter, D. 2011 b), S. 494 ff.