Gesundheitliche Eigenverantwortung in der Berichterstattung deutschsprachiger Printmedien. Welches Verständnis von Gesundheit wird konstruiert?

Inhaltsverzeichnis

Zusammenfassung

Abstract

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Gender-Erklärung

Anmerkung

1 Einleitung

2 Inhaltliche Einbettung und Stand der Forschung
2.1 Gesundheit als Konstruktion
2.2 Eigenverantwortliches Gesundheitsverhalten
2.3 Förderung gesundheitlicher Eigenverantwortung
2.4 Kritik an gesundheitlicher Eigenverantwortung
2.5 Empirischer Stand der Forschung

3 Theoretischer Hintergrund – Diskurstheorie
3.1 Der Diskursbegriff und die Produktion von Wahrheit
3.2 Die Diskursanalyse

4 Methodologie
4.1 Methodisches Vorgehen der inhaltlichen Einführung
4.2 Diskursanalyse und Datenkorpus
4.2.1 Anmerkungen zu Methode und Themenwahl
4.2.2 Die Auswahl der Daten
4.2.3 Die Generierung des Datenkorpus
4.3 Methodisches Vorgehen der Diskursanalyse
4.3.1 Die Grobanalyse
4.3.2 Die Feinanalyse

5 Ergebnisse
5.1 Grobanalyse der Brigitte
5.1.1 Allgemeine Phänomene und gesundheitliche Eigenverantwortung in der Brigitte
5.1.2 Die Konstruktion von Gesundheit der Brigitte
5.2 Feinanalyse Brigitte
5.3. Grobanalyse Men’s Health
5.3.1 Allgemeine Phänomene und gesundheitliche Eigenverantwortung in der Men’s Health
5.3.2 Die Konstruktion von Gesundheit der Men’s Health
5.4 Feinanalyse Men’s Health
5.5 Zusammenführung der Zwischenergebnisse

6 Diskussion
6.1 Diskussion der Methode
6.2 Diskussion der Ergebnisse

7 Conclusio

8 Literaturverzeichnis
8.1 Fachliteratur
8.2 Zeitschriftenartikel des Datenkorpus

9 Anhang

Anhang 1 Grobanalyse Brigitte

Anhang 2 Grobanalyse Men’s Health

Zusammenfassung

Angeregt durch die zunehmende Forderung, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen, untersucht die vorliegende Arbeit den Diskursstrang gesundheitlicher Eigenverantwortung in der Berichterstattung der deutschsprachigen Printmedien Brigitte und Men’s Health. Das Ziel besteht darin, die Gültigkeit des gesundheitlichen Eigenverantwortungsdiskurses unter Berücksichtigung der impliziten Konstruktion von Gesundheit zu hinterfragen.

Die Untersuchung basiert auf der Diskurstheorie des französischen Philosophen Michel Foucault. Die Formierung des subjektiven und kollektiven Bewusstseins bewirkt Subjektpositionen, bringt Wirklichkeit hervor und konstruiert ‚Wahrheit‘. Vor diesem Hintergrund wird anhand der Diskursanalyse – als gegenstandskonstituierende Theorie und Forschungsstrategie – untersucht, wie das Thema gesundheitlicher Eigenverantwortung kommuniziert wird, welche Anforderungen an die Subjekte herangetragen werden und welches Verständnis von Gesundheit konstruiert wird.

Die Ergebnisse zeigen, dass sich die Kommunikation gesundheitlicher Eigenverantwortung heterogen gestaltet. Ersichtlich werden hohe Forderungen in den Bereichen Ernährung und Bewegung und eine tendenzielle Abnahme der Forderungen bei zunehmender Schwere einer Erkrankung. Der Bedeutungsgehalt des Konstruktes Gesundheit wird durch optische Merkmale, Kontrolle, Disziplin und Leistungsfähigkeit sowie Fertilität und Potenz determiniert.

Die Ausgangshypothese, dass die Kommunikation gesundheitlicher Eigenverantwortung zu einem leistungsbezogenen Gesundheitsverständnis führt, erfährt eine argumentative Umkehrung: Die Kommunikation dessen, was die Subjekte unter „Gesundheit“ verstehen sollen, determiniert ihr eigenverantwortliches Gesundheitsverhalten. Die Umcodierung sämtlicher Verhaltensweisen in gesundheitsförderlich oder gesundheitsabträglich wird vorausgesetzt, eine Modifizierung der Bedürfnisse kristallisiert sich heraus und ein Prozess ‚vom Sollen zum Wollen‘ kündigt sich an.

Schlagwörter: Eigenverantwortung/ Gesundheit/ Diskursanalyse

Abstract

Motivated by the increasing demand to assume personal responsibility for health, the present work examines the discourse of health and individual responsibility within the German-speaking print media Brigitte and Men’s Health. The objective is to question its validity, taking into account the implied construction of health.

The investigation is based on the discourse theory of the French philosopher Michel Foucault. The formation of the subjective and collective consciousness creates subject positions, produces reality and constructs ‘truth’. Against this background, this study investigates how the subject of personal responsibility for health is communicated, which demands for the subjects are brought and which understanding is constructed by health, using discourse analysis as an object-constituting theory and research strategy.

The results of the study have shown that communication of individual responsibility for personal health develops heterogeneously. High demands in the area of nutrition and physical activity become apparent. However, when faced with an increasingly severe illness, these demands tend to decrease. The meaning of health as a construct is determined by optical characteristics, control, discipline and efficiency as well as fertility and virility.

The initial hypothesis, that the communication of personal responsibility for health leads to a performance-related view of health undergoes an argumentative reversal: The communication of that what the subjects should understand by “health” determines their responsible, health-related behavior. It is assumed that any behavior patterns are classified as either healthy or harmful, a modification of needs forms and a transformation from obligation to desire announces itself.

Keywords: responsibility/ health/ discourse analysis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Instrumente für mehr gesundheitliche Eigenverantwortung, modifiziert nach Schmeinck 2007,

Abbildung 2: Abwärtsspirale der Eigenverantwortung, Quelle: Schmidt 2008, 201, eigene Darstellung, Bildquelle: http://www.augensound.de/l5611-desktop_wallpaper-spriralen.jpg

Abbildung 3: Verantwortungs-Wirkungskette, Quelle: nach Schmidt (2008) und Hanses (2010), eigene Darstellung

Abbildung 4: „Bin ich dann noch eine richtige Frau?“, Quelle: Brigitte, 9, 2014:142

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Eigenverantwortung je Kategorie Brigitte

Tabelle 2: Konstituierte Gesundheitsbegriffe Brigitte

Tabelle 3: Eigenverantwortung je Kategorie Men’s Health

Tabelle 4: Konstruierte Gesundheitsbegriffe Men’s Health

Tabelle 5: Kernergebenisse der Diskursanalyse

Gender-Erklärung

Sämtliche Geschlechtsformen sind in der vorliegenden Masterthesis gleichgestellt; lediglich aus Gründen der Vereinfachung wurde vereinzelt die männliche Form gewählt. Zumeist wird in dieser Arbeit von dem Individuum bzw. dem Subjekt gesprochen, sodass jegliche Geschlechter angesprochen werden.

Anmerkung

„Es wird dafür plädiert, von strengen Methodisierungsversuchen Abstand zu nehmen. Diskursanalyse wird als Hybrid begriffen, d.h., sie ist sowohl gegenstandskonstituierende Theorie als auch Forschungsstrategie. Diese scheinbare strukturelle Schwäche verlangt zwar vom Forscher ein hohes Maß an Reflexionsvermögen und Plausibilität bei der Umsetzung, um der Gefahr eines sich selbst beweisenden Verfahrens zu entgehen, impliziert aber ebenso das erkenntnisgenerierende Potenzial der Diskursanalyse.“ (Großkopf 2012: 109)

"Der Dalai Lama wurde gefragt, was ihn am meisten überrascht; er sagte: Der Mensch, denn er opfert seine Gesundheit, um Geld zu machen. Dann opfert er sein Geld, um seine Gesundheit wiederzuerlangen. Und dann ist er so ängstlich wegen der Zukunft, dass er die Gegenwart nicht genießt; das Resultat ist, dass er nicht in der Gegenwart lebt; er lebt, als würde er nie sterben, und dann stirbt er und hat nie wirklich gelebt." (Dalai Lama)

1 Einleitung

Die vorliegende Arbeit untersucht anhand eines diskurstheoretischen Ansatzes den Gegenstand der Eigenverantwortung in Bezug auf das Gesundheitsverhalten, um neue Impulse für die Betrachtung dieses Themenspektrums zu konstituieren. Bereits im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V, 2015) heißt es in § 1 Solidarität und Eigenverantwortung:

„Die Versicherten sind für ihre Gesundheit mitverantwortlich; sie sollen durch eine gesundheitsbewusste Lebensführung, durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen, den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden.“

Die zunehmende Forderung, Verantwortung für die eigene Gesundheit zu übernehmen, erscheint in Zeiten eines unterstellten Ressourcenmangels im Gesundheitswesen als plausible Handlungsstrategie, um den Individuen zu ihrem eigenen Vorteil zur Gesundheit zu verhelfen, sie folglich jedoch auch dazu anzuhalten, möglichst lange keine Kosten zu verursachen. Die programmatische Konzentration der von Schmidt (2008: 199 ff.) betitelten ‚Gesund & Mündig-Kampagne‘ kaschiert einerseits die Tatsache, dass Menschen nicht fortwährend zu produktiver Selbststeuerung fähig sind. Andererseits scheint es auch bei vorliegender Möglichkeit und dem Willen zur Verantwortungsübernahme notwendig, deren Folgen im Sinne von Risiken und Potenzialen zu beachten. In nahezu jedem Bereich des täglichen Lebens werden Produkte und Dienstleistungen unter dem Label „Gesundheit“ vermarktet, was zur Folge hat, dass sich für Menschen fortlaufend Optionen auftun, vermeintlich gesundheitsförderliche bzw. gesundheitsabträgliche Entscheidungen zu treffen. Diese eigenverantwortlich getroffenen Entscheidungen bergen sowohl hinsichtlich der Auswirkungen auf, als auch der Beurteilungen durch die Gesellschaft insbesondere im gesundheitlichen Kontext Gefahren (ebd.). Denn die Verantwortungszurechnung orientiere sich, wie es Schorb & Schmidt-Semisch (2012: 57) konstatieren, weniger an objektiven Kriterien, sondern vielmehr an normativen Grundsätze. Die gewünschte gesundheitliche Eigenverantwortung manifestiert sich dabei gesellschaftskonform stets in der Wahl ‚gesundheitsförderlicher‘ und dem Verzicht ‚gesundheitsabträglicher‘ Alternativen. Anderenfalls drohen finanzielle, gesellschaftliche oder moralische Sanktionen. So werden bei Nichteinhaltung empfohlener Verhaltensweisen zur Gesundheitserhaltung Fragen von Schuld und moralischen Urteilen aufgeworfen (Schmidt, 2008). Vor diesem Hintergrund zieht meine Masterthesis eine exemplarische Erkundung der gesundheitlichen Eigenverantwortung einer systematischen Darstellung vor. Eigenverantwortung stärken: ein Konzept von hoher sozialer Attraktivität – aber unter welchen Bedingungen?

Die Perspektive, aus der die geschilderte Thematik betrachtet wird, gestaltet sich kritisch analysierend auf das populäre Konstrukt gesundheitlicher Eigenverantwortung. Die Allgegenwärtigkeit des Begriffes legt die Vermutung nahe, dass es sich dabei um ein Schlagwort handelt, unter welchem sich höchst Unterschiedliches subsumieren lässt. Eigenverantwortung hinsichtlich der eigenen Gesundheit geht grundsätzlich mit einer Vielzahl an Wahlmöglichkeiten einher. Nach der Analyse individueller Risikofaktoren sei man laut Hanses (2010) gewissermaßen dazu verpflichtet, sämtliche Verhaltensweisen so zu verändern, dass jenen Risiken Einhalt geboten werde. Ausreichend Bewegung, eine ausgewogene Ernährungsweise, der maßvolle Umgang mit Genussmitteln, die Bereitschaft zur Aneignung von Wissen über potenzielle Risikofaktoren sowie deren Vermeidung gelten im gesellschaftskonformen Gesundheitskonzept als vorbildlich (ebd.). So ist in diesem Zusammenhang auch der Diskurs von Risikofaktoren von Belang. Einerseits muss herausgearbeitet werden, welche Gesundheitsrisiken öffentlich kommuniziert werden und andererseits, welche Verantwortungszuschreibungen damit einhergehen und welches Ausmaß diese annehmen.

Objektive Einschätzungen gesundheitlicher Risiken beruhen auf statistischen Wahrscheinlichkeiten, Erkenntnissen der Epidemiologie und Grenzwerten, woraus nach Schmidt-Semisch & Schorb (2012: 54) eine spezifische Form von Rationalität resultiere. Die rationalen Erkenntnisse besäßen somit bereits aufgrund ihrer wissenschaftlichen Neutralität den Charakter einer unanfechtbaren Gewissheit (ebd.). So können sich, wie bereits Pfaller (2012) konkludiert, alltägliche Annehmlichkeiten, die einst den Charakter Lebensqualität steigernder Bereicherung besaßen, zu möglichst konsequent vermiedenen Gesundheitsrisiken transformieren. Brunnett (2007: 174) merkt diesbezüglich an, dass das moderne Gesundheitsstreben in Eigenverantwortung keinem intrinsischen Selbsterhaltungstrieb verschuldet sei, sondern vielmehr ein Statussymbol darstelle. In diesem Zusammenhang können auch Parallelen zu dem von dem deutschen Soziologen Ulrich Bröckling geprägten Begriff des ‚unternehmerischen Selbst‘ im Rahmen der Ökonomisierung des Sozialen gezogen werden, worauf im Kapitel 2.4 näher eingegangen wird.

In den vergangenen Jahren zeichnete sich ein paradigmatischer Wandel des Gesundheitsverhaltens im Sinne einer Verantwortungsverschiebung hin zum Subjekt ab (Brunnett, 2007). Die Ausgangshypothese des vorliegenden Beitrags beruht auf der Annahme, dass die direkte und indirekte Kommunikation gesundheitlicher Eigenverantwortung zu einem entfremdeten Verständnis von Gesundheit führt. Ein Verständnis von Gesundheit, das weniger auf das Wohlbefinden des Individuums fokussiert, sondern vielmehr durch Leistungsfähigkeit auf verschiedenen Ebenen des Lebens charakterisiert wird.

Meine Masterthesis verfolgt demnach das Ziel, den gesundheitlichen Eigenverantwortungsdiskurs näher zu beleuchten, dessen Gültigkeit zu hinterfragen und herauszuarbeiten, welche Botschaften und Erwartungen diesbezüglich an die Individuen herangetragen werden. Es wird implizit untersucht, ob durch den Eigenverantwortungsdiskurs definitorisch ein „Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen“ (WHO, 2014) gestützt wird. Das bedeutet, es soll eine Antwort darauf gefunden werden, welches Bild von Gesundheit dem Empfänger von Gesundheitsinformationen – explizit konkreter Verhaltensempfehlungen und deren Umsetzung – vermittelt wird. Folgenden Forschungsfragen wird demnach konkret nachgegangen:

- Wie wird das Thema gesundheitlicher Eigenverantwortung in den deutschen Printmedien kommuniziert?
- Welche Anforderungen werden an die Subjekte herangetragen?
- Welches Verständnis von Gesundheit wird in diesem Zusammenhang konstruiert?

Das übergeordnete Ziel dieser Arbeit besteht darin, den Leser dazu zu motivieren, sich einerseits seine persönliche Definition von Gesundheit zu vergegenwärtigen und sich andererseits deren Ursprung und Herleitung zu verdeutlichen. Aus der Public Health-Perspektive sollen die Ergebnisse dieses Beitrages zunächst den kommunizierten Umgang mit Eigenverantwortung für die Gesundheit darlegen und darauf aufbauend Gedankenanstöße für die Prüfung seiner Chancen und Risiken bewirken. Die Verantwortungsübernahme für das in unseren Breitengraden derart hoch bewertete Gut Gesundheit und deren Kommunikation stellt wie in Kapitel 2 erläutert, sowohl eine gesundheitspolitisch als auch soziokulturell bedeutsame Thematik dar, die insbesondere im Zuge von voranschreitenden Sparmaßnahmen und wachsender sozialer Ungleichheit ihre Aktualität beweist (Ahrens, 2007; Schmeinck, 2007; Schmidt, 2008). Eben hierin liegt die gesundheitswissenschaftliche Relevanz dieser Arbeit begründet, welche von meinem persönlichen Interesse für den gewählten Themenkomplex Eigenverantwortung und Gesundheit begleitet wird.

In dem Untersuchungsgebiet liegen weitere interessante Aspekte, auf die in Anbetracht des Umfanges der Masterthesis nicht näher eingegangen werden kann. Diese beziehen sich zum einen auf gesundheitspolitische Entscheidungen hinsichtlich der Förderung und Forderung von Eigenverantwortung für die Gesundheit. Zum anderen sollen auch finanzielle Aspekte, das heißt entstehende und vermeidbare Kosten aufgrund zunehmender Verantwortung, nur en passant aufgegriffen werden.

Bei der gewählten Methode zur Klärung der Forschungsfragen handelt es sich, basierend auf der Diskurstheorie des französischen Philosophen Michel Foucault, um die wissenssoziologische Diskursanalyse nach Keller (2011), welche durch Aspekte der kritischen Diskursanalyse nach Jäger & Zimmermann (2010) ergänzt wird. Gesundheitsempfehlungen werden insbesondere auf der medialen Ebene an die Individuen herangetragen. Massenmedien stellen dabei die wichtigste Informationsquelle der Menschen dar, deren Wirkungen sowohl positiv als auch negativ sein können (bpb, 2011). Die themenbezogenen Zeitschriften, aus denen sich der Datenkorpus meiner Analyse speist, sind zum einen die ‚Brigitte‘ und zum anderen die ‚Men’s Health‘, um bezüglich der Zielgruppe sowohl Frauen als auch Männer ^[1] mit einer Altersspanne von 20-59 Jahren zu berücksichtigen (G+J Electronic Media Sales GmbH 2015; Bongertz et al., 2015). Der Diskurs − und im speziellen Falle dieser Arbeit, der Eigenverantwortungsdiskurs − vermag es, das subjektive und kollektive Bewusstsein der Individuen zu formieren. Jenes formierte Bewusstsein stellt die Basis für die Wahrnehmung und Auseinandersetzung mit der Gesellschaft dar und ist hier insbesondere in Bezug auf die Wahrnehmung der Gesundheit respektive wie Menschen mit dieser umgehen, von Belang (Jäger 1997). Das bedeutet, durch den Diskurs wird geprägt, was darunter zu verstehen ist, Gesundheit eigenverantwortlich zu schützen, zu strapazieren oder aber zu vernachlässigen. Im Hinblick auf die Fragestellungen soll das implizite Machtpotenzial diskursanalytisch beleuchtet werden.

Der Aufbau dieser Arbeit wurde unter Berücksichtigung, dass es sich um ein diskursanalytisches Gesamtprojekt handelt, wie folgt konzipiert: Das Kapitel 2 widmet sich der inhaltlichen Einbettung der Thematik und dem Stand der Forschung. Zunächst werden verschiedene Ansätze zur Konstruktion von Gesundheit und ihrem Wandel dargelegt, wobei erwähnt werden muss, dass der Leserschaft wohl überlegt keine einheitliche Definition der Begrifflichkeit zugrunde gelegt wird. Dies geschieht einerseits, um der Komplexität des Begriffes und seiner Vielfältigkeit gerecht zu werden und andererseits um zu gewährleisten, dass die Leserin bzw. der Leser die Ergebnisse dieses Beitrages anhand seiner bzw. ihrer Auffassung von Gesundheit reflektieren und verorten kann. Anschließend führe ich nach einer kurzen Darlegung des Begriffes „Eigenverantwortung“ und einer Sensibilisierung für die gesundheitliche Verantwortungsverschiebung hin zum Subjekt, den theoriebetonten Stand der Forschung auf. Hier werden befürwortende und kritische Sichtweisen aus Ökonomie und Soziologie dargelegt, um die Aktualität und die Bedeutsamkeit des Gegenstandes der Eigenverantwortung zu konstatieren. Das Defizit an empirischen Ergebnissen greife ich in dem darauf folgenden Kapitel 2.5 auf, um den thematischen Forschungsbedarf zu begründen. Es folgt das Kapitel 3, in welchem der Diskursbegriff im Hinblick auf die Produktion von Wahrheit und die Diskursanalyse als gegenstandskonstituierende Theorie und Forschungsstrategie dargelegt werden. Das 4. Kapitel schildert meine methodische Vorgehensweise, um für die Komplexität des Gesamtwerkes ein adäquates Maß an Transparenz zu gewährleisten. Auf dieser Grundlage erfolgt als Kernstück dieser Arbeit: die Diskursanalyse. Im Kapitel 5 erfolgt diese ergebnisorientiert, indem die aus dem Datenkorpus herausgefilterten Einzelerkenntnisse der Grob- und Feinanalyse in ein übergreifendes Erkenntnisbündel überführt werden, welches hinsichtlich diskurstheoretischer Aspekte reflektiert wird und zielführend Antworten auf die Forschungsfragen beinhaltet. Im Kapitel 6 werden zunächst Stärken und Schwächen der verwendeten Methode sowie deren Umsetzung aufgegriffen, die gewonnenen Ergebnisse in den Gesamtkontext des Kapitels 2 eingebettet und Antworten auf die Forschungsfragen abgeleitet. Schlussfolgernd resümiert das abschließende Kapitel 7 die Kernergebnisse dieser Arbeit, wobei versucht wird, den Leser zu weiterführenden Gedankengängen zu motivieren.

2 Inhaltliche Einbettung und Stand der Forschung

In den folgenden Kapiteln soll zunächst auf die Konstruktion von Gesundheit eingegangen werden, indem verschiedene Definitionen, Beschreibungen und Konzepte sowie der Wandel des Gesundheitsbegriffes präsentiert werden. Das Ziel dieser Darlegung besteht darin, der Leserin bzw. dem Leser zu verdeutlichen, dass es sich bei Gesundheit nicht um einen klar definierbaren Status handelt, der anhand festgelegter Kriterien bestimmbar ist. Vielmehr erscheint es sinnvoll, sich in geistiger Flexibilität und erkenntnisoffen der verschiedenen Sichtweisen auf die Gesundheit als variable Konstruktion bewusst zu werden und diese als komplexen Zustand, der einer kontinuierlichen Veränderung unterliegt, zu begreifen. Anschließend wird der Eigenverantwortungsbegriff skizziert, Perspektiven auf die Übernahme gesundheitlicher Eigenverantwortung vorgestellt und final die empirische Forschungslücke im gewählten Themenkomplex aufgezeigt.

2.1 Gesundheit als Konstruktion

In der Verfassung der Weltgesundheitsorganisation (WHO) Stand Mai 2014 heißt es: „Gesundheit ist ein Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlergehens und nicht nur das Fehlen von Krankheit oder Gebrechen.“ Die Gesundheitsdefinition des Bundesministeriums für Bildung, Wissenschaft, Forschung und Technologie fokussiert auf ähnliche Aspekte: „Gesundheit wird als mehrdimensionales Phänomen (seltsames, ungewöhnliches Ereignis) verstanden und reicht über den ‚Zustand der Abwesenheit von Krankheit’ hinaus“ (BMBF, 1997). Beide Begriffsdefinitionen verweisen auf die subjektiven Dimensionen von Gesundheit, die im Hinblick auf zeitliche und kulturelle Bedingungen zudem einem kontinuierlichen Wandel unterliegen (Bloch, 1995). Hurrelmann (2006: 7) schließt sich dem an und definiert Gesundheit als einen „Zustand des Wohlbefindens einer Person, der gegeben ist, wenn diese Person sich körperlich, psychisch und sozial im Einklang mit den jeweils gegebenen inneren und äußeren Lebensbedingungen befindet“. Der objektive und subjektiv empfundene Gesundheitszustand eines Individuums hänge demnach von der Fähigkeit ab, körperliche, seelische und soziale Bereiche in Balance zu bringen. Weiterhin bedinge er sich dadurch, die individuellen Lebensbedingungen mit den gegebenen persönlichen Ressourcen und Zielen in Einklang zu bringen, sodass die Erfüllung von Pflichten und der Genuss von Vergnügen gewährleistet seien (ebd.). Diese Konnotation fasst Freud wie folgt zusammen: „Gesundheit ist die Fähigkeit lieben und arbeiten zu können“ (Freud, o.J. in Waller 2006: 9). Der Medizinsoziologe Talcott Parsons hingegen betont den verpflichtenden Charakter im Sinne einer Erfüllung von Rollen und Aufgaben. Er hält Gesundheit für einen „Zustand optimaler Leistungsfähigkeit eines Individuums, für die wirksame Erfüllung der Rollen und Aufgaben, für die es sozialisiert (…) worden ist“ (Parsons 1951: 431). Laut Parsons (1958: 10) stelle Gesundheit somit eine der funktionalen Vorbedingungen des sozialen Lebens dar. Denn beinahe in allen Definitionen zähle sie zu den funktionalen Bedürfnissen der Gesellschaftsmitglieder, was dazu führe, dass ein zu niedriges Gesundheitsniveau und ein zu häufiges Krankheitsauftreten dysfunktional im Hinblick auf das Funktionieren eines sozialen Systems seien, da Krankheit die Erfüllung sozialer Rollen unmöglich mache.

Eine sehr lebensbejahende Bezeichnung von Gesundheit führt der deutsche Philosoph Hans-Georg Gadamer (1993: 143 f.) an:

„Es liegt ganz unzweifelhaft in der Lebendigkeit unserer Natur, (…) dass Gesundheit sich verbirgt. Trotz aller Verborgenheit kommt sie aber in einer Art Wohlgefühl zutage, und mehr noch darin, dass wir vor lauter Wohlgefühl unternehmungsfreudig, erkenntnisoffen und selbstvergessen sind und selbst Strapazen und Anstrengungen kaum spüren - das ist Gesundheit. (…) Gesundheit ist eben überhaupt nicht ein Sich-Fühlen, sondern ein Da-Sein, In-der-Welt-Sein, Mit-den-Menschen-Sein, von den eigenen Aufgaben des täglichen Lebens tätig oder freudig erfüllt sein.“

Nach Gadamer zeichne sich Gesundheit dadurch aus, dass sie sich verberge, man sich keinerlei Gedanken um sie machen müsse und sich dennoch durch ein bestimmtes Wohlempfinden gesund fühle, sodass die alltäglichen Herausforderungen motiviert angenommen werden können. Eine weitere philosophische Sichtweise auf die Begrifflichkeit Gesundheit bringt Ernst Bloch an. Er weist insbesondere auf den gesellschaftlichen und kulturellen Wandel hin, dem der Begriff unterliegt. Seinem Verständnis nach sei Gesundheit vielmehr ein gesellschaftlicher als medizinischer Begriff.

„Gesundheit wiederherstellen, heißt in Wahrheit den Kranken zu jener Art von Gesundheit bringen, die in der jeweiligen Gesellschaft die jeweils anerkannte ist, ja in der Gesellschaft selbst erst gebildet wurde (...). Gesundheit ist in der kapitalistischen Gesellschaft Erwerbsfähigkeit, unter Griechen war sie Genussfähigkeit, im Mittelalter Glaubensfähigkeit.“ (Bloch 1995: 539)

Der Historiker und Soziologe Alfons Labisch (1992: 12) vertritt die Ansicht, dass alle Deutungen von Gesundheit auf eine vorweggenommene Ordnung verweisen würden. In wissenschaftlichen Untersuchungen über den Gesundheitsbegriff werde deutlich, dass dieser grundsätzlich nicht von Wertvorstellungen zu trennen sei. Die Normalität des Körpers gehe unmerklich in eine Normativität, eine Wertbezogenheit des Körpers über. Er führt weiterhin an: „Gesundheit im allgemeinen Sinn ist (…) eine Normativitätsvorstellung des Körpers (…), die diesen jetzt und zukünftig als organische Grundlage individuellen und sozialen Handelns im Rahmen der dafür vorgegebenen Werte gestaltet und berechenbar zur Verfügung hält“ (ebd.: 16). Laut Labisch (1992: 17) handele es sich bei Gesundheit und Krankheit um inhaltsleere Worthülsen, die sich aus vorgegebenen Blickrichtungen jeweils neu füllen ließen. Er assoziiert mit dem Gesundheitsbegriff somit grundsätzlich Wertvorstellungen und den Übergang eines Normalitätsgedankens des Körpers in eine Normativitätsvorstellung zur Zielerreichung einer inhaltsleeren Worthülse.

Während Parsons (1951) Gesundheit im Zusammenhang mit den Vorbedingungen eines jeden sozialen Systems und der Rollenerfüllung sieht, erkennt Gadamer (1993) darin ein freudiges Erfülltsein von den eigenen Aufgaben des täglichen Lebens und nach Bloch (1995) sei die Tatsache relevant, dass Gesundheit in der jeweiligen Gesellschaft gebildet werde. Die aufgeführten Definitionen erlauben einen ersten Eindruck darüber, welche Vielfältigkeit der Gesundheitsbegriff aufweist und wie sein jeweiliger Sinngehalt durch die Schwerpunktsetzung in der Formulierung durchaus divergent dargestellt werden kann. In diesem Zusammenhang merkt Brunnett (2007: 170) an, dass wissenschaftliche Konzepte, individuelle Gefühle, Erfahrungen und Vorstellungen von Gesundheit nicht natürlich, sondern sozio-kulturell und historisch höchst kontingent seien. Sie schlussfolgert, dass Gesundheit demnach sozial konstruiert werde und dies die Frage aufwerfe, wie sie in den Medien oder der Medizin entworfen wird (ebd.). Jener Frage wird im Verlauf der vorliegenden Ausarbeitung kontextsensitiv nachgegangen.

Eine weitere Erkenntnis liefert Mazumdar (2004), indem er in seinem Artikel über den „Gesundheitsimperativ“ den Paradigmenwechsel des Gesundheitsdiskurses veranschaulicht. In den 80er und 90er Jahren unterlag der Begriff einem Wandel von der reinen Krankheitsabwehr hin zur Vernetzung mit dem Glück und Glücksversprechen. Gesundheit würde demnach nicht mehr ausschließlich im Rahmen medizinischer Expertise entstehen, sondern sei im Zusammenhang mit alltäglicher Lebensqualität, Wohlbefinden und Glück eigens erreichbar vor dem Hintergrund, dass Gesundheit und Genuss miteinander vereinbar seien. Das Phänomen, dass Gesundheit und Glück zunehmend zusammenfließen, führe dazu, dass sich die Beliebtheit und Undefinierbarkeit des Glücksbegriffes auf den der Gesundheit abfärbe und Definitionsversuche von Gesundheit zur zirkulären Herausforderung würden. Bedeutsam erscheint dabei seine Erkenntnis, dass jener schwer definierbare Gesundheitszustand obligatorisch sei: „Gleichgültig, ob man „dafür“ oder „dagegen“ ist, ob man für die eine oder die andere Auffassung von Gesundheit und Krankheit ist: man hat gesund zu sein“ (ebd.: 14, Hervorh. im Original). Auch das Arzt-Patienten-Verhältnis habe sich verändert: beide würden sich nun als gleichberechtigte Subjekte begegnen und der Heilungsprozess durch eine gemeinsame Entscheidungsfindung herbeigeführt. Der pathogenetische und reduktive Gesundheitsbegriff trete in den Hintergrund und schaffe Raum für ein Verständnis von Gesundheit, das durch ein biopolitisches und produktives Wohlbefinden charakterisiert sei, wobei der Wille zur Gesundheit die Konstante in diesem Paradigmenwechsel darstelle. Der Wandel vom pathogenetischen zum salutogenetischen Ansatz impliziere darüber hinaus ein Mehr an Eigenverantwortung, indem Gesundheit keine fixe Konstitution mehr sei, sondern vielmehr einen Prozesscharakter besäße. Es ginge nicht mehr um die Vermeidung von Risikofaktoren, sondern um deren Bewältigung (ebd.: 22). Vor dem Hintergrund einer positiven Gesundheitstheorie handele es sich bei Gesundheit demnach nicht um einen Zustand, sondern um ein „labiles, aktives und sich dynamisch regulierendes Geschehen zwischen den Risikofaktoren und dem coping “ (ebd.: 20, Hervorh. im Original). Der Autor erkennt somit einen Wandel des Gesundheitsdenkens, der zu einer Verschiebung der Position von Gesundheit führe. Während die Botschaft früher lautete, dass man erst gesund sein müsse, um bestimmte Tätigkeiten wie zum Beispiel eine Reise unternehmen zu können, gelte nun die Devise, eine Reise zu unternehmen, da diese förderlich für die Gesundheit sei (ebd.: 24 f.).

Hinsichtlich des Zusammenhangs von Bio-Medizin und Gesundheit kritisierte Ivan Illich in seiner Studie über die „Nemesis der Medizin“ (1995) die soziale Enteignung der Gesundheit, indem er die expansive Ausweitung der Bio-Medizin auf den menschlichen Körper, die Gesundheit und das gesamte Leben thematisierte. Brunnet (2007: 176) resümiert diesbezüglich die Gedanken Foucaults (1976), der die Ansicht vertrat, dass die Bio-Medizin eine paradigmatische Gestalt in einer Normalisierungsgesellschaft annehme. Weiterhin würde sie den Code dafür präsentieren, was als normal und was als pathologisch anzusehen sei, das bedeutet, auch für die Abgrenzung von Norm und Abweichung sowie deren Korrekturbedürftigkeit verantwortlich zu sein. Aus der impliziten Kritik, dass die Menschen durch die Medizin ihrer Autonomie und Eigenverantwortung beraubt werden würden, entstanden gesundheitsalternative Gegenbewegungen, die auf die Selbstheilungskräfte fokussierten und somit – wie im folgenden Kapitel vertieft wird – eine pragmatische Verantwortungsverschiebung zum Subjekt bewirkten (Brunnett, 2007: 173). Konzepte der Selbstverantwortung und Persönlichkeitsentwicklung, die weitrechende Verhaltensänderungen der Subjekte unabdingbar werden lassen, gewinnen folglich an Bedeutung. Brunnett beschreibt weiterhin, dass eine minutiöse Selbstbeobachtung, die Übernahme von mehr Eigenverantwortung und drastische Umstellungen der Lebensführung die Basis für dieses neue Gesundheitskonzept darstellen würden. Individuell angepasste Heilungsverfahren, bei denen der Patient möglichst intensiv befähigt wird, sich selbst respektive seine Erkrankung eigenständig zu managen, sollen dabei zu subjektiver Sinnstiftung führen (ebd.). Resümiert bedeutet dies, dass Gesundheit in das Subjekt hineinverlagert wird und somit eine Veränderung des Gesundheitsbegriffes resultiert. Nach Brunnet (2007: 174) würde Gesundheit zum Bestandteil der Identität, zum Ausdruck der Persönlichkeit werden und fungiere folglich auch als Statussymbol. Die selbstexpressive Funktion lasse sie zu einem Symbolwert werden, was im Kontrast zu ihrem zweckorientierten Bedeutungsgehalt stehe. Dabei würden das Körperbewusstsein und das Gesundheitsinteresse insbesondere unter der konsumfreudigen Mittelklasse steigen, die über die ausreichenden finanziellen Ressourcen verfüge, um außerordentlich in gesundheitliche Produkte und Dienstleistungen zu investieren. Die unmittelbare Konsequenz hieraus bestehe in der Transformation von Gesundheit, die nicht mehr lediglich als existenzielles Erfordernis betrachtet werde, sondern sich darüber hinaus zu einem kulturellen Bestreben wandele. Die Ausübung bestimmter Gesundheitspraktiken, spezielle Konzepte oder Produkte seien vor diesem Hintergrund variabel. Worauf es ankomme, so Brunnett, sei, dass diese innerhalb einer Kultur als gesund codiert und decodiert werden können (ebd.).

Vor dem Hintergrund gesundheitlicher Machtdimensionen und Regierungselemente der Gesundheit erwähnt Brunnett (2007: 177 f.), basierend auf den Gouvernementalitätsstudien Foucaults (1983), die Selbsttechnologien, mit denen die Subjekte auf sich selbst gestaltend Einfluss nehmen können und welche analytisch auf sozial wirkende Machttechnologien bezogen werden können. Hinsichtlich des hohen Stellenwertes von Eigenverantwortung weise diese Theorie in der neuen Kultur von Gesundheit eine hohe Evidenz auf. Es scheint sich somit eine Veränderung des Gesundheitsbegriffes von zweckmäßiger Funktionstüchtigkeit von Körper und Geist zu Autonomie und Verantwortung der Individuen als Ausdruck von Gesundheit herauszukristallisieren. Jede Gesundheitshandlung vermag es, auf die Persönlichkeit und ihren eigenen Willen zurückgeführt werden zu können, was zu mehr Eigenverantwortlichkeitsgefühlen der Individuen führt. Die Verlagerung der Gesundheitszuständigkeit in das Subjekt nimmt ihren Lauf (Rose: 1999). Die bereitwillige Selbsteinwirkung in Richtung Gesundheitserhaltung erscheint hierbei als ein bedeutsames Phänomen. Duttweiler (2005: 266 f.) spricht in diesem Zusammenhang von Techniken selbstbestimmter Stimulierung und Intensivierung der Lebensqualität. Gesundheitsbemühungen erfolgen somit nicht mehr unter dem Deckmantel der Strenge, sondern in bereitwilliger Selbstfürsorge (Duttweiler 2005; Bröckling 2007). Nicht mehr Kontrolle sei das Leitmotiv, nach dem die Subjekte handeln, sondern die Entfaltung und Erweiterung des Selbst. Das Problem, das sich hieraus jedoch ergibt, liegt in der Tatsache, dass Individuen gesundheitliche Handlungsmöglichkeiten zunächst erkennen oder erst schaffen, danach nutzen und folglich auch limitieren müssen. Gesundheitsunternehmungen und ein adäquates Risikomanagement sind gezielt und rational zu praktizieren. Wenn Gesundheit und Krankheit im eigenen Willensbereich verortet werden, so wird Krankheit unweigerlich mit fehlender Bereitschaft zu einer gesundheitsförderlichen Verhaltensweise und mangelnder Achtsamkeit assoziiert oder aber als Ausdruck einer freien Wahl zu einer gesundheitsabträglichen Lebensweise gedeutet. Hieraus folgt dann die individuelle Selbstverantwortung mit all ihren Konsequenzen auf gesellschaftlicher und politischer Ebene (Greco, 2000).

In Folge dieser Entwicklungen ergeben sich Veränderungen der sozio-kulturellen Bewertung des Gesundheitsbegriffes. Während zuvor die bevormundende Medizin auch mit entlastenden Elementen in Bezug auf die Aufgabenvollbringung und Erfüllung der Rollenerwartungen für die Individuen einherging, müssen diese nun aktiv und selbstverantwortlich für ihre Gesundheit Sorge tragen. Dies hat im Sinne einer erfolgreichen Anpassung an die Umwelt zu erfolgen, um Krankheiten, die ein selbstverschuldetes Scheitern dieser Bemühungen implizieren, zu vermeiden (Link 1996; Parsons 1968).

Ersichtlich wird aus diesen Trends ein politisches Phänomen. Die wohlfahrtsstaatliche, soziale Absicherung tritt in den Hintergrund und schafft Raum für ein eigenverantwortliches, rationales Selbstmanagement neoliberaler Konzeptionen. Der achtsame Umgang mit der eigenen Gesundheit, eine Sensibilisierung für allgegenwärtig scheinende Risikofaktoren des individuellen Lebensentwurfes sowie die Etablierung einer vorbildlichen Gesundheitskompetenz werden zunehmend sowohl gefördert als auch gefordert (Kickbusch, 2006). In unterschiedlichen Kontexten und hinsichtlich divergenter Begriffe und Konzepte des Gesundheitsbegriffes, so stellen Schmidt-Semisch & Hehlmann (2014) fest, würde an das autonome Subjekt als Unternehmer seiner selbst bzw. seiner Gesundheit appelliert. Durch dieses Phänomen würden bereits spezifische Wahrnehmungs-, Beurteilungs- und Handlungsweisen geprägt und eine spezifische Wirklichkeit im Hinblick auf die Konstruktion von Gesundheit hervorgebracht.

2.2 Eigenverantwortliches Gesundheitsverhalten

Der Begriff ‚Eigenverantwortung‘ findet sehr häufig in den verschiedensten Kontexten, wie der Gesundheitsreform, der Rentenreform oder dem Arbeitsmarkt Verwendung. Zunächst handelte es sich ausschließlich um ein Verb („verantwurten“ oder „verantwürten“), womit gemeint war, sich hinsichtlich einer Tat vor einer überlegenen Instanz zu äußern. Das bedeutet, sich zu verantworten bedingte, dass zuvor etwas vorgefallen war. Der „Täter“ wurde nach der Auskunft zur Verantwortung gezogen und empfing seine Sanktion. Die Wortbildung „verantwortlich“ entstand im 17. Jahrhundert, wobei galt, dass die Person, die verantwortlich ist, Rechenschaft schuldet. Der Verantwortung ging dabei stets ein Vorfall voraus. Erst im 20. Jahrhundert tauchte der Verantwortungsbegriff in dem Sinne auf, wie er heutzutage antizipierend Gebrauch findet. Stets ging es jedoch um Verantwortung für etwas vor jemandem bzw. vor einer externen Instanz oder einer künftigen Generation. Die Wortkombination Eigen verantwortung scheint vor jenem Hintergrund einerseits paradox und andererseits sinnwidrig. Sich vor einer Instanz für das eigene Handeln und Unterlassen zu verantworten erscheint plausibel. Das sich selbst vor sich selbst zu verantworten ergibt hingegen auf den ersten Blick keinen Sinn. Im Zuge des sozialen Liberalismus im 19. Jahrhundert und nationalökonomischen Aufschwüngen im 20. Jahrhundert traten für das Idealbild des aktiven Staatsbürgers Merkmale wie Selbstschutz und Unabhängigkeit in den Vordergrund und mithin gewann das Verantwortungsbewusstsein für die eigene Person an Bedeutung (Leicht, 2004).

Mit dem Fokus auf die gesundheitliche Eigenverantwortung erfuhr, wie bereits erwähnt, die klassische Bio-Medizin in den 1970er Jahren beispielsweise im Konzept der Medikalisierung (Illich, 1995) Kritik, da Menschen durch sie ihrer Autonomie und Eigenverantwortung beraubt würden und deren expansive Ausweitung nicht lediglich die Gesundheit, sondern auch die Einbindung in die Politik und gesellschaftliche Ökonomieräume und somit das gesamte Leben erfasse. Dieser Kritik der sozialen Enteignung von Gesundheit folgte seit 1980 eine Gegenbewegung, welche sich der autoritären Arzt-Patienten-Beziehung widersetzte (Brunnett 2007: 171 ff.). Die Schlagworte „Subjektivierung“, „Individualität“, „Empowerment“ und „Eigenverantwortung“, auf welche in den folgenden Unterkapiteln näher eingegangen wird, gewannen zunehmend an Bedeutung. Ein partnerschaftliches Arzt-Patienten-Verhältnis im Rahmen des shared decision making oder Disease Management Programmen bzw. der integrierten Versorgung, in denen der Patient möglichst viel Mitspracherecht behält und Verantwortung trägt, genoss zunehmend einen positiven Ruf (Ahrens 2007; Schmeinck 2007). Unterstützt wird dieser Trend durch unterstellte begrenzte Ressourcen und erwünschte Kostensenkungen im Gesundheitssystem (ebd.). Durch ein Mehr an gesundheitlicher Eigenverantwortung wird sich erhofft, dass Menschen gesünder sind, das Gesundheitswesen weniger in beansprucht wird und somit Ressourcen geschont, anstatt überstrapaziert werden.

„Seit es den aktivierenden Sozialstaat gibt, wird über Änderungsoptionen diskutiert. In den letzten Jahren ist jedoch ein grundsätzlicher Wechsel erkennbar, der sich in den Begriffen “Aktivierender Staat“, “Sozialinvestiver Staat“, “Gewährleistungsstaat“ oder “Workfare Politik“ manifestiert und auf Distanz geht zum klassischen “Versorgenden“ oder “Fürsorgenden Wohlfahrtsstaat“. Der Rückbau zielt darauf ab, Umfang und Zuständigkeiten der zentralen gesellschaftlichen Akteure – Staat, Markt, Zivilgesellschaft – neu zu organisieren. (…) Die Bürgerinnen sollen an privater Verantwortung für das eigene Dasein zulegen (…).“ (Schmidt, Kolip 2007: 84)

Um eine kritische Hinterfragung jener paradigmatischen Verantwortungsverschiebung zu ermöglichen, werden im folgenden Kapitel verschiedene Sichtweisen auf das Thema „gesundheitliche Eigenverantwortung“ vorgestellt. Durch die Darstellung unterschiedlicher Theorien aus soziologischer und ökonomischer Perspektive wird beabsichtigt, ein tieferes Verständnis sowohl für die Befürwortung als auch die Kritik zunehmender Eigenverantwortungsforderungen zu entwickeln.

2.3 Förderung gesundheitlicher Eigenverantwortung

Befürwortend hinsichtlich der Übernahme von Eigenverantwortung für die Gesundheit heißt es im SGB V (2015), dass die Versicherten „durch frühzeitige Beteiligung an gesundheitlichen Vorsorgemaßnahmen sowie durch aktive Mitwirkung an Krankenbehandlung und Rehabilitation dazu beitragen [sollen], den Eintritt von Krankheit und Behinderung zu vermeiden oder ihre Folgen zu überwinden.“ Insbesondere die Aktivität der Individuen wird hier betont, indem von ihnen gefordert wird, dass sie sich aktiv beteiligen, mitwirken, beitragen, vermeiden und überwinden sollen. Das SGB V als bedeutsames Dokument im Hinblick auf die Ausrichtung des Gesundheitswesens, das die Organisation, Versicherungspflicht und Leistungen der gesetzlichen Krankenkassen festlegt, befürwortet demnach den Ausbau gesundheitlichen Eigenverantwortungsbewusstseins.

Der Rechtswissenschaftler Hans-Jürgen Ahrens (2007) äußert sich in seinem Beitrag ‚Zwischen Solidarität und Eigenverantwortung‘ vor dem Hintergrund von Effizienz, Qualität und Nachhaltigkeit im Gesundheitswesen ergänzend zu der Thematik. Er schildert seine Sichtweise insbesondere hinsichtlich der Finanzierungsprobleme in der sozialen Sicherungsstruktur. Solidarität und Eigenverantwortung seien laut Ahrens zunächst inflationär verwendete Begriffe. Während Solidarität ein Maß an prinzipieller Mitmenschlichkeit impliziere und sich aus freien Stücken begründe, handele es sich bei Eigenverantwortung nach der soziologischen Definition um „die Fähigkeit und die Bereitschaft, für das eigene Handeln, Reden und Unterlassen Verantwortung zu tragen. Das bedeutet, dass man für die eigenen Taten einsteht und die Konsequenzen dafür trägt“ (Ahrens 2007: 238). Nach Ahrens würde der Begriff der Eigenverantwortung zunehmend falsch als Gegenteil von Solidarität verstanden. Jedoch würden sich diese beiden Zielgrößen nicht ausschließen. Eigenverantwortung sei ein Bestandteil der Solidarität: Jemand der eigenverantwortlich handele, handele auch im Sinne seiner Mitmenschen und damit solidarisch. Er stützt seine Sichtweise anhand des Beispiels, dass eine gesundheitsbewusste Lebensweise zu weniger Krankheiten beim Individuum führe, somit weniger Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung beansprucht würden und folglich der Solidargemeinschaft mehr Mittel zur Verfügung stünden (ebd.: 238 f.). Dieses aufgeführte Beispiel verdeutlicht, dass die Harmonie von Eigenverantwortung und Solidarität nur stabil gelten kann, solange sich die Subjekte der gerade herrschenden Gesundheitsnorm unterwerfen und sie sich für eine gesellschaftskonform gesundheitsförderliche Lebensführung entscheiden.

Ahrens (2007: 239) betont, dass Eigenverantwortung die Möglichkeit zur Selbstbestimmung voraussetze, denn nur wer tatsächlich in der Lage sei, selber Entscheidungen zu treffen, könne auch eigenverantwortlich agieren. Er schlussfolgert, dass die Patienteninformation im deutschen Gesundheitswesen daher an Bedeutung gewinne und misst der Wissensvermittlung ein hohes Maß an Bedeutung bei. Kontrastierend hierzu merkt Schmidt (2008) an, dass es sich hierbei um eine unterkomplexe Annahme handele. Reine Wissensvermittlung und Befähigungsunterfangen würden kaum zu dem gewünschten Effekt führen, dass die Menschen tatsächlich zu mehr Selbstbestimmungen gelangen.

Seit dem Gesundheitsmodernisierungsgesetz (GMG) 2004 sei laut Ahrens (2007: 239 f.) das Maß an gesundheitlicher Verantwortungsübernahme in den vergangenen Jahren durch Leistungsbegrenzungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bzw. einer höheren Kostenbeteiligung bereits gestiegen. Durch eine höhere finanzielle Beteiligung an den Gesundheitsausgaben stehe der Aspekt der Eigenverantwortung demnach unmittelbar im Zusammenhang mit Kostenfaktoren im Gesundheitswesen. Auch Bonusmodelle und Bonustarife, die von zahlreichen Krankenkassen angeboten werden, würden auf mehr Eigenverantwortung abzielen. Durch Selbstbehalte oder Vergünstigungen respektive die Teilnahme an bestimmten Präventionsprogrammen oder Fitnessangeboten würden die Mitglieder für ihr eigenverantwortliches Gesundheitshandeln sensibilisiert. Gesteigerte Zahlen an Teilnehmern von Primärpräventionsprogrammen und Angeboten der betrieblichen Gesundheitsförderung bewertet Ahrens positiv, indem er von „Erfolg“ aufgrund eines „guten Beratungsangebotes der Krankenkassen“ spricht (ebd.: 240 f.).

Dennoch würde sich die GKV im Spannungsfeld zwischen Eigenverantwortung und Solidarität befinden und stünde vor der Herausforderung, die Balance zwischen Verantwortung des Einzelnen und Absicherung durch die Solidargemeinschaft zu finden. Ahrens warnt vor einer Überforderung sowohl der Solidargemeinschaft als auch des Einzelnen. Neue Herausforderungen, der demographische Wandel und der medizinische Fortschritt würden jedoch einen Ausbau sowohl an Solidarität, als auch an Eigenverantwortung verlangen. Neue Konzepte im Rahmen der Disease Management-Programme oder der Integrierten Versorgung hält Ahrens für äußerst zweckstiftend: „Überhaupt sind die neuen Versorgungsformen (…) eine gute Möglichkeit, um die Verantwortung der Patienten einfacher, besser und gleichzeitig effizienter zu gestalten. Deshalb ist es sinnvoll, dass die Anschubfinanzierung der integrierten Versorgung nun verlängert wird – ein weiterer Vorstoß für mehr Eigenverantwortung (…)“ (ebd.: 242).

Die Informationsvermittlung stellt für Ahrens hierbei ein Allheilmittel dar. Die Menschen bräuchten bessere und mehr Informationen, um zu Managern ihrer Krankheit und zu Partnern der Ärzte zu werden. „Solch ein Mehr an Wissen und damit die Chance, mehr Verantwortung zu übernehmen, soll den Versicherten unter anderem auch durch die unabhängige Patienten- und Verbraucherberatung (...) ermöglicht werden“ (ebd.: 243).

Für Ahrens heißt Eigenverantwortung auch, sein Leben so zu gestalten, dass Krankheiten verhindert oder hinausgezögert werden. Folglich spricht er sich für die Teilnahme an Präventionsprogrammen aus sowie für den Ausbau der betrieblichen Gesundheitsförderung. Eigenverantwortung heiße auch, dass die Arbeitgeber verantwortlich dafür seien, ihre Mitarbeiter fit zu halten. Denn gesunde Arbeitnehmer seien ein entscheidender Wettbewerbsvorteil für Unternehmen und ein wichtiger Standortfaktor für Deutschland (ebd.: 244). Obwohl sich Ahrens konsequent positiv gegenüber einer zunehmenden gesundheitlichen Verantwortungsübernahme äußert, spricht er sich zugleich auch ausdrücklich für die Beibehaltung des solidarischen Sicherungssystems der GKV aus. Nur eben unter einer Zukunftssicherung, die mittels gesteigerter Eigenverantwortung (nach seinen Indikatoren insbesondere gekennzeichnet durch finanzielle Selbstbeteiligung und aktiv gestalteter, gesunder Lebensweise) hergestellt wird und vornehmlich durch Informationsvermittlung etabliert würde.

Der Verbandschef der Betriebskrankenkassen (BKK) Wolfgang Schmeinck schließt sich der Befürwortung des Ausbaus gesundheitlicher Eigenverantwortung an. Er betont jedoch, dass es bisher „keine abschließende und allgemein konsentierte Definition von Eigenverantwortung [gebe]“ (Schmeinck 2007: 248). Er bedauert, dass der Begriff in der öffentlichen Wahrnehmung negativ besetzt sei, aufgrund der Verwendung in der politischen Rhetorik, wenn es darum gehe, die Verschiebung der Lasten auf das Versichertenkollektiv akzeptabel und wohlklingend zu begründen. Instrumente zur Stärkung der Eigenverantwortung besäßen für ihn das Potenzial echter Innovationen im Hinblick auf eine optimierte Versorgungssituation. Wobei für Schmeinck gesundheitliche Eigenverantwortung mit einer gesunden Lebensführung und möglichst wenig Leistungsinanspruchnahme einherginge:

„Unter die Eigenverantwortung fällt dann zum einen die Verantwortung des Individuums, all das, was es aus eigener Kraft zum Erhalt und zur Wiederherstellung seiner Gesundheit tun kann, auch tatsächlich zu tun. Zum anderen meint es aber auch, dass das Individuum sich so verhält, dass die Unterstützungsleistungen der Solidargemeinschaft so sparsam wie möglich in Anspruch genommen werden.“ (Schmeinck 2007: 249)

Wie Ahrens (2007) spricht sich auch Schmeinck ausdrücklich für eine stärkere Informationsvermittlung aus. Er ist der Ansicht, dass „durch die gezielte Bereitstellung von standardisierten und nutzenrelevanten Informationen, (…) die Entscheidung zumindest teilweise auf die Patienten zurückverlagert werden [könne]“ (Schmeinck 2007: 251). Wobei er feststellt, dass das Solidarprinzip der Ausübung von Eigenverantwortung im Gesundheitswesen Grenzen setze und dagegen wettbewerbsfördernde Elemente diese stärken würden. Auf der Angebotsseite würde der Wettbewerb eine disziplinierende Funktion in Richtung Effizienz innehaben und auf der Nachfrageseite ermögliche die Bereitstellung von Wahlalternativen erst ein eigenverantwortliches Handeln.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Instrumente für mehr gesundheitliche Eigenverantwortung, modifiziert nach Schmeinck 2007, 253

Abbildung 1 zeigt, wie Eigenverantwortung auf verschiedenen Ebenen gestärkt werden könne. Bei dem dargestellten Zusammenspiel von Versicherten, Krankenkassen und Leistungserbringern handelt es sich bei beinahe allen Instrumenten um finanzielle, organisatorische bzw. bürokratische Ansätze: Zuzahlungen seitens der Versicherten, Teilnahme an Bonusprogrammen in Kooperation mit den Leistungserbringern bzw. der Selbstbehalt gegenüber den Krankenkassen. Zwischen Leistungserbringern und Krankenkassen stellt die Vergütung das zentrale Element dar. Eine Stärkung der Eigenverantwortung im Gesundheitswesen soll zum Beispiel durch optimierte Budgetierungsprozedere, Abrechnungskontrollen und Qualitätsprüfungen erfolgen. Schmeinck merkt an, dass Instrumente, die durch ökonomische Anreize die Verhaltensweisen der Akteure beeinflussen, am kontroversesten diskutiert würden. Er argumentiert, dass die Maßnahmen stärkerer Risikobeteiligung zur Stärkung des Eigenverantwortungsbewusstseins lediglich das Solidarprinzip unterstützen sollen, anstatt es zu schwächen. Da bei Vollversicherungsschutz die Gefahr von Moral Hazard^[2] bestehe, die das solidarische Versicherungssystem in Bezug auf Preis, Menge und Qualität der medizinischen Leistungen belaste. Eine ausufernde Inanspruchnahme medizinischer Leistungen aufgrund fehlenden Kostenbewusstseins bzw. bereitwilliger Überstrapazierung der vorhandenen Ressourcen führe laut Schmeinck zu einer gesteigerten Finanzierungslast, die dann auf Kosten aller Versicherten gehe. Somit mache es für ihn durchaus Sinn, Mehrbelastungen für Kranke und Entlastungen für Gesunde einzuführen als rudimentäre Preiselemente, die den Aspekt der (unterstellten) begrenzten finanziellen Ressourcen am Gesundheitsmarkt widerspiegeln würden. Die Versichertengemeinschaft könne von dieser initiierten wirtschaftlichen Inanspruchnahme demnach profitieren (ebd.: 254).

Weiterhin spricht sich der BKK-Verbandschef für innovative Vertrags- und Versorgungsformen wie Bonusmodelle und Wahltarife aus. Sie würden die Wahlmöglichkeiten der Einzelnen erhöhen und somit einen Anreiz setzen, wirtschaftlich und eigenverantwortlich zu entscheiden. Ausdrücklich erwähnt er die Notwendigkeit, sich mit dem Thema Eigenverantwortung, insbesondere im Rahmen zukünftiger Reformdiskussionen, zu beschäftigen. Schmeinck appelliert, dass es auf der einen Seite vermieden werden müsse, „dass reine Finanzierungsinstrumente unter dem Deckmantel stärkerer Eigenverantwortung politisch vermarktet werden“ (ebd.:262). Auf der anderen Seite sollten die Potenziale zum Ausbau der Eigenverantwortung der Akteure aufgespürt und genutzt werden. Die Stärkung der Eigenverantwortung durch wettbewerbsfördernde Elemente, Wahltarife, Risikobeteiligung, Kostenbewusstsein und Transparenz könne seiner Ansicht nach zu einer optimierten Versorgungssituation führen (ebd.: 256 f.).

2.4 Kritik an gesundheitlicher Eigenverantwortung

Die Sozial- und Gesundheitswissenschaftlerin Bettina Schmidt beschäftigte sich in ihrer Arbeit intensiv mit dem Themenkomplex gesundheitlicher Eigenverantwortung. Die programmatische Konzentration der von ihr betitelten ‚Gesund & Mündig-Kampagne‘ setze laut Schmidt (2008: 199 ff.) in erster Linie auf den eigenverantwortlich gesunden Menschen und erweise sich somit als weniger einträglich und dabei gleichzeitig kostspieliger als erwartet. Denn Menschen seien nicht fortwährend zu produktiver Selbststeuerung fähig. Grundsätzlich zeigt Schmidt, insbesondere im Hinblick auf die Problemfelder sozialer Ungleichheit, die Gefahren auf, die mit einer Verantwortungsverlagerung hin zum Subjekt einhergehen. Die Gründe im Einzelnen lägen zunächst in der begrifflichen Unschärfe von Eigenverantwortung, die eine systematische Analyse behindere. Schmidt weist darauf hin, dass der Verantwortungsbegriff in vielerlei Kontext verwendet werde. Er könne positiv, prospektiv, prognostisch oder präventiv eingebettet werden, woraus die Gefahr der Entgrenzung resultiere. Konkret bestehe diese in einer Verantwortungszurechnung jenseits plausibler Verantwortbarkeit für gesundheitliche Handlungsweisen. Totalisierung und Verabsolutierung, die sich dadurch äußern würden, dass eine unbegrenzte Zurechnung von Verantwortung alle Lebensbereiche erfasse und dem Einzelnen unhinterfragt stets die Rolle des Erst-Verantwortlichen zugeschrieben werde. Weiterhin warnt sie vor einer diffusiven Unübersichtlichkeit und einer Vermischung ungleichartiger Verantwortungsbereiche, mit der das Subjekt konfrontiert werde. „In entgrenzter Unschärfe ist die Verantwortung zur illusionären Fiktion geronnen, gerade weil darunter alles und nichts subsumiert werden kann. Warum will trotzdem der Ruf nach Verantwortung nicht verstummen?“ (ebd.: 25). Weiterhin merkt Schmidt kritisch an, dass die Unterstellung eines unterausgeprägten Verantwortungsbewusstseins der Individuen, die das Legitimationsfundament für das Fördern und Fordern gesundheitlicher Eigenverantwortung darstelle, empirisch nicht belegt sei. Es bestehe kein individueller Mangel an Verantwortungsbewusstsein, vielmehr existiere ein strukturelles Defizit, eigenverantwortlich handeln zu können. Das ‚Gesund & Mündig-Konzept‘ beruhe folglich auf einer fehlerhaften Problemanalyse. Eine konkrete Verantwortungszuweisung sei darüber hinaus ohnehin kaum möglich. Für zurückliegend und zukünftig entgrenzte Zuständigkeitsbereiche individuelle Verantwortungsträger zu bestimmen, sei problematisch. Eine Verantwortungsübernahme für die eigene Gesundheit, die naher Angehöriger und auch jene der zukünftigen Generationen führe dazu, dass eine handlungspraktische, präzise Bestimmung des Innen- und Außenraumes nicht erschlossen werden könne. Auf die Praxis bezogen baue sich hieraus für die Individuen eine Unbestimmtheit auf, die zu einem subjektiven Gefühl der Grenzenlosigkeit des Verantwortungsraumes führe. Durch die hinzukommende Verpflichtung zur Eigenverantwortlichkeit komme es folglich zu einem Überforderungserleben und zu einer Abwälzung von Verantwortung. Gesamtgesellschaftlich würde die ,Gesund & Mündig-Kampagne‘ folglich ihre Intention verfehlen und sogar in das Gegenteil kehren, sodass daraus tatsächlich ein Mangel an Verantwortungswertschätzung resultiere (ebd.).

Das erwähnte Überforderungserleben dürften insbesondere die benachteiligten Bevölkerungsgruppen spüren, da ihnen häufig die Möglichkeiten und Fähigkeiten zur Verantwortungsübernahme und zur Gesundheitsförderung fehlen würden. Ursächlich hierfür sei die Tatsache, dass sie nicht oder nur in geringem Maße an dem herrschenden Diskurs der Verantwortungsübernahme beteiligt seien, für welche überdies vielerlei Kompetenzen erforderlich seien.

„Es wird nicht bestritten, dass der Mensch Verantwortung übernehmen soll und will für sein Handeln und die Gestaltung einer vernünftigen Lebensführung. In der Regel wird auch von keinem der buntgemischten Eigenverantwortlichkeitsbefürworter bestritten, dass nicht jeder Mensch ad hoc eigenverantwortlich sein kann. (…) Bezweifelt werden muss jedoch der Optimismus bezüglich der Möglichkeiten, jeden Menschen mittels aktivierender Maßnahmen sowohl zur Eigenverantwortung als auch zur Gesundheit befähigen zu können.“ (Schmidt 2008: 150)

Selbst wenn eine Befähigung gelingen könnte, müsse bedacht werden, dass sich Eigenverantwortung sehr komplex ausbilde. In Abhängigkeit eines ressourcenreichen Gefüges zwischen Biographieerfahrungen, individuellen Kompetenzen, Persönlichkeitscharakteristika und strukturellen Gegebenheiten sei ein Individuum mehr oder minder in der Lage Verantwortung für sich zu übernehmen. Eine isolierte Heraustrennung des Eigenverantwortungsbegriffes würde demnach nicht der Komplexität seines Gegenstandes Rechnung tragen. Entsprechend utopisch sei eine isolierte Aufforderung zur Veränderung bzw. eine Verhaltensbefähigung zu einem Mehr an Eigenverantwortung. „Die isolierte Förderung und Befähigung erscheint ebenso unrealistisch wie der Versuch, nur einen Ast in einem Baum zu düngen, bzw. nur sein unteres Ende“ (ebd.: 153).

Die Gefahr einer Spreizung zwischen ‚Gesunden‘ und ‚Ungesunden‘, zwischen ‚Fähigen‘ und ‚Unfähigen‘ wird von Schmidt ebenfalls ausdrücklich betont. Die Bemühungen um ein eigenverantwortliches Gesundheitsverhalten würden nicht in allen Bevölkerungsschichten gleichermaßen positive Gesundheitseffekte erzielen, sofern sie dieses Potenzial überhaupt aufwiesen. Die Sozialwissenschaftlerin spricht in diesem Zusammenhang von einer ‚benachteiligenden Benachteiligung‘ (ebd. 200) der gesundheitlichen Risikogruppen, denn insbesondere diese seien es, die vornehmlich bezüglich ihrer Eigenverantwortung gefordert würden, dabei jedoch zugleich das geringste Potenzial zu eigenaktiver Optimierung ihrer Gesundheit besäßen. Schmidt geht sogar so weit, den sozialen Frieden in Gefahr zu sehen, da die Fähigkeit zur Mit- und Sozialverantwortung sowie die Bereitschaft zu solidarischer Selbstverpflichtung zur Gegenseitigkeit verdrängt würden. Denn selbstverantwortliche Autonomie bedürfe einer solidarverantwortlichen Gerechtigkeit (Schmidt 2008: 202). Die Gesellschaft in ihrer vollkommenen Ganzheit würde vor diesem Hintergrund dadurch strapaziert, dass Einzelne und Gruppen ins Abseits geschoben würden. Zunehmende Eigenverantwortung bzw. deren Förderung und implizite Forderung schwäche das Potenzial der Individuen zu Gesundheit und gesellschaftlicher Teilnahme. Hinsichtlich der Effektivität und der Effizienz zunehmender Eigenverantwortung für den Gesundheitszustand vertritt Bettina Schmidt ganz offensichtlich den Standpunkt, dass weder eine allgemeine Gesundheitssteigerung noch eine nachhaltige Verringerung finanzieller Ausgaben auf wirtschaftlicher Ebene zu erwarten seien. Als Gründe hierfür sieht sie zum einen, dass positive Gesundheitseffekte und folglich Kosteneinsparungen niedrig blieben und zum anderen weist sie darauf hin, dass sich die Einführung eines gesundheitserzieherischen Programmes auf nationaler Ebene keinesfalls kostengünstig implementieren lasse. Schmidt kommt zu dem Ergebnis, dass die ,Gesund & Mündig-Kampagne‘ bestenfalls auf einem Irrglauben basiere, im schlechtesten Fall auf Irreführung und auf keinen Fall auf Realität und Brauchbarkeit. Sie appelliert an die Entzauberung des populären Konzeptes Eigenverantwortung und dies nicht lediglich in der Theorie sondern auch auf politisch-praktischer Ebene. Denn aus dessen Fixierung resultiere eine fatale Abwärtsspirale, wie Abbildung 2 verdeutlicht:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Abwärtsspirale der Eigenverantwortung, Quelle: Schmidt 2008, 201, eigene Darstellung, Bildquelle: http://www.augensound.de/l5611-desktop_wallpaper-spriralen.jpg

Eine übersteigerte Zuweisung von Verantwortung hätte zur Folge, dass jene unter anderem aufgrund des erwähnten Überforderungserlebens abgewiesen würde. Somit resultiere eine Zerstreuung der Verantwortungsbereiche, der sich keiner mehr konkret zuständig fühle. Die Anhäufung dieser abgewiesenen Teilverantwortungen der Individuen wiederum bewirke eine Verantwortungsexpansion und in dieser Folge eine fortlaufende Verantwortungsdiffusion. Somit würde das so stark anvisierte Verantwortungsbewusstsein zum Auslaufmodell. Jener Gefahr müsse Einhalt geboten werden. Eine Aufgabe des Verantwortungsbergriffes sei hierfür jedoch nicht angebracht. Vielmehr müsse man sich darum bemühen, Alternativen zu entwickeln, die allen genannten Risiken und Problemfeldern Rechnung tragen und durch die Balance diverser Einflussfaktoren den Verantwortungsbegriff kritisch durchleuchten (Schmidt, 2008). Resümiert vertritt Schmidt somit die Ansicht, dass das populäre Konzept von gesundheitlicher Autonomie und Eigenverantwortung auf den Prüfstand gestellt werden solle. Die Komplexität menschlicher Verhaltensweisen, insbesondere ihrer Möglichkeiten zur Verantwortungsübernahme müssten bedacht, gesamtgesellschaftliche Auswirkungen berücksichtigt und auf ökonomischer Ebene die Effizienz politischer Konzepte kritisch geprüft werden.

„Gerade in der Gesundheitspolitik wird die Tatsache gerne ausgeblendet, dass Wollen und Können nicht zwingend eng nebeneinander liegen. (…) Die unrealistische Gleichsetzung von Wollen und Können hat zur Konsequenz, dass Menschen von Opfern zu Tätern umdefiniert werden können. Kranke Menschen sind nicht mehr Opfer gesundheitsriskanter Lebensbedingungen, sondern tatverdächtig aufgrund ihrer mangelhaften Anstrengungen zur gesundheitsorientierten Selbstoptimierung. Das gegenwärtige Gesundheitsideal ist fokussiert auf Schlankheit, Leistungsfähigkeit, Fitness und Flexibilität, nicht zufällig passgenau angepasst an den globalen Markt.“ (Schmidt, Kolip 2007: 95)

Dieser kritischen Perspektive gegenüber den Verantwortungsappellen schließt sich der Sozialpädagoge, Andreas Hanses an. Seine Forschungsschwerpunkte liegen unter anderem in der Biographieforschung, welche sich interessant im Hinblick auf den vorliegenden Beitrag erweist. Denn die Biographie eines Menschen steht in unmittelbarem Verhältnis zu seiner Kompetenz, Eigenverantwortung zu übernehmen (Bierhoff et al., 2005). Vor diesem Hintergrund erscheint es mir sinnvoll, seine Erkenntnisse an dieser Stelle Eingang finden zu lassen. Zunächst merkt Hanses (2010) an, dass die Themen Gesundheit und Krankheit allgegenwärtig aufkeimen, sodass der Mensch in irgendeiner Art und Weise Stellung beziehen müsse. Folgende Optionen seien denkbar: Das Individuum reagiert, indem es ratifiziert; das bedeutet, es erkennt oder nimmt die herrschenden Normen an, indem es aushandelt, ignoriert oder verdrängt. Im Rahmen seiner Biographiearbeit könne es sich dem Thema Gesundheit jedoch nicht entziehen. Denn „Gesundheit rückt uns gewollt oder ungewollt auf den Leib und wird damit zu einem biographischen Projekt der richtigen Lebensführung“ (ebd.: 90). Die Allgegenwärtigkeit von Gesundheit und Krankheit führe dazu, dass die Probleme des Gesundheitswesens auf allen Ebenen Lösungsstrategien bedürfen. Zunehmend sei hier das Subjekt gefordert, wodurch in diesem Zusammenhang der Begriff der Eigenverantwortung aufgeworfen werde. „Gesundheit (…) wird zur Angelegenheit, Aufgabe, Herausforderung und Verheißung aller BürgerInnen“ (ebd.). Ihre fortlaufenden Individualisierungsprozesse tragen laut Hanses zu einem Perspektivenwechsel weg von der Verhältnis- hin zur Verhaltensebene bei. Die gesellschaftlichen Bedingungen und die strukturellen Gegebenheiten würden weiterhin zunehmend aus dem öffentlichen Diskurs der Gesundheitsförderung fallen. Das Subjekt erfahre somit eine Transformation zum zentralen Gegenstand professioneller gesundheitlicher Optimierungshandlungen und würde in den Gesundheitsdiskurs eingeführt. „Von einem objektivierenden Blick auf den Körper und den gesellschaftlichen Bedingungen des Krankwerdens ausgehend steht nun mehr und mehr der gesunde Bürger, seine Person, sein Verhalten, seine riskanten Lebensstile, sein Wissen und seine Handlungsmuster im Vordergrund der Problembearbeitung“ (Hanses 2010: 91). Hieraus schlussfolgert Hanses, dass Krankheit und Gesundheit zur Frage des verantwortungsvollen Handelns des Individuums würden. ‚Verantwortungsvolles Handeln‘ impliziere demnach die völlige Verantwortungsübernahme allen Handelns und Unterlassens, welches sich positiv oder negativ auf den eigenen Gesundheitsstatus auswirkt sowie das Einstehen für die daraus resultierenden Konsequenzen. Die Kernelemente dieses gesellschaftlichen Verantwortungskonzeptes seien durch eine Reihe gegenwärtig als ‚vorbildlich‘ bezeichneter Verhaltensweisen charakterisiert. Hierzu zählen ein korrektes Maß an Bewegung, eine ausgewogene Ernährung, der verantwortungsvolle Umgang mit Genussmitteln, wie Alkohol und Nikotin, die Aneignung von Wissen über potenzielle Risikofaktoren sowie die Vermeidung dieser und sämtlicher gesundheitsabträglicher Verhaltensweisen. Gleichzeitig ziehe sich der Sozialstaat kontinuierlich zurück mit der Begründung limitierter finanzieller Ressourcen. Das Ziel bestehe darin, die Bürgerinnen und Bürger zu befähigen, eine autonome Lebenspraxis zu etablieren. Das Fördern und Fordern dieser Praxis erfolge ganz im Sinne des aktivierenden Wohlfahrtsstaates, der den ehemals fürsorgenden in den Schatten stellt. Gesundheit, Bildung und soziale Integration würden von den Individuen abverlangt, mit dem Ziel, dass auch der Verhaltensprävention eine immer größere Bedeutung zukäme und sich somit die Verantwortungsverlagerung zum Subjekt herauskristallisiere. Denn „mit der Verhaltensprävention wird über die gesellschaftlichen Diskurse die Relevanz einer Verantwortungsübernahme eines richtigen Gesundheitshandelns als Teil eigener Selbstkonzeption von Gesundheit lanciert“ (ebd.: 93). Hanses bezeichnet dieses Geschehen als Dilemma. Er sieht die Tatsache, dass die Subjekte immer mehr selbst dafür Sorge tragen müssen, ihr Leben zu sichern, kritisch. Er appelliert an eine konstruktive Hinterfragung dieses Ansatzes bezüglich seiner euphorischen Auslegung. Der Trend erfolgreicher Biographiearbeit etabliere sich zugunsten der erwünschten sozial- und gesundheitspolitischen Forderungen und stelle die eigentlichen Bedürfnisse des Individuums in den Schatten. Hanses legt nahe, dass die Subjekte ihr Gesundheitsempfinden selbst definieren sollen. Er zieht Bilanz, indem er resümiert, dass eine Gesundheitswissenschaft, die sich den gegenwärtigen Herausforderungen stellen wolle, wenig erfolgsversprechende individuumzentrierte Ansätze mit impliziten Verantwortungsforderungen aufgeben solle, zugunsten einer weitsichtigen Biographie- und Subjektkonzeption, die die sozialen Bedingungsgefüge und gesellschaftliche Ermöglichungsrahmen berücksichtige. Negierende Macht- und Gouvernementalitätsdebatten (Foucault, 2006) würden somit in den Hintergrund treten und es kristallisiere sich eine kritische Position heraus, in der die Optionen des Subjekts im Hinblick auf die nahen Lebensverhältnisse analysiert werden könnten. „Biographie als Form gesellschaftlicher Selbstbeschreibung der Subjekte kann dabei als zentrales Medium für die Analyse der Gesundheitspraxen aufsteigen“ (Hanses 2006: 100 f.). Hanses übt weiterhin Kritik an den gegenwärtigen Gesundheitsdiskursen und Gesundheitspraxen insbesondere aufgrund der Vernachlässigung der sozialen Bedingungsgefüge. Das Subjekt dürfe dabei nicht als Gegenfigur zum Sozialen und Gesellschaftlichen aufgebaut werden, so Hansens. Das kritische Potential in der Verbindung Biographie und Gesundheit sieht Hanses demnach in einer gefährlichen Neubewertung des Subjekts. Im Hinblick auf seine biographieforschende Tätigkeit stellt er fest, dass Biographie ohne die soziale lebensweltliche Kontextualität und gesellschaftliche Formierung nicht wirklich zu begreifen sei. Es handele sich bei jeder individuellen Lebensgeschichte um die Einbettung in die Bedingungsgefüge des Subjektiven. Dies zeige, dass eine eigenverantwortlich gesundheitliche Lebensgestaltung auch maßgebend davon abhänge, in welchem sozialen Milieu sich das Individuum bewege. Gesundheitsförderliche Biographiearbeit sei nicht im Alleingang zu bestreiten und Eigenverantwortung nur in dem Maße zu erbringen, wie es der gegenwärtigen Kompetenz des Individuums entspreche (Hanses, 2010). Die gesundheitsbezogenen Subjektivierungspraxen, die mit einer gesteigerten Forderung eigenverantwortlichen Gesundheitshandelns einhergingen, würden seiner Ansicht nach eine freiwillige Selbstoptimierung der sozialen Akteure bewirken. Jener Aspekt wird auch von dem Soziologen Ulrich Bröckling aufgegriffen, dessen Sichtweise an dieser Stelle anknüpfend an die Ausführungen von Hanses dargelegt werden soll. Bröckling beschäftigte sich unter anderem mit Theorien der Subjektivierung, weshalb es meines Erachtens nach angebracht erscheint, seine Erkenntnisse hier aufzunehmen. Um zu verdeutlichen, inwieweit die von Bröckling fokussierten Begriffe der ‚Subjektivierung‘ und folglich des ‚unternehmerischen Selbst‘ für diese Arbeit äußerst bedeutsam sind und ihren unmittelbaren Bezug zum Thema gesundheitlicher Eigenverantwortung zu begründen, soll zunächst kurz auf diese selbst eingegangen werden. In Bezug auf die Subjektivierung äußert sich Bröckling wie folgt:

[...]

^[1] Die Beschränkung auf weibliche und männliche Personen ist nicht der Tatsache geschuldet, dass die Untersuchung nicht auch für weitere Geschlechtsformen interessant wäre, sondern liegt in den zweigeschlechtlich vorstrukturierten Lebenswelt begründet, an der sich die ausgewählten Zeitschriften orientieren.

^[2] „Moral Hazard beschreibt allgemein das Risiko, dass der Abschluss eines Vertrags bzw. die Verabschiedung eines Gesetzes das Verhalten einer Partei insofern beeinflusst, dass diese sich risikofreudiger bzw. konsumfreudiger verhält, als dies ohne einen solchen Kontrakt bzw. ein solches Gesetz der Fall gewesen wäre.“ (Versicherungsmagazin.de, 2014)