Die Debatte um eine Weiterentwicklung des Risikostrukturausgleichs

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1. Aktuelle Brisanz

2. Ziele des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs

3. Momentane Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs
3.1 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds
3.2 Das Konstrukt des Morbi-RSA

4. Zielgenauigkeit
4.1 Aggregierte Güßemaße
4.2 Unter- und Überdeckungen auf Gruppenebene
4.3 Unter- und Überdeckungen auf Kassenebene

5. Fazit

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abbildung 1: Risikogruppen

Abbildung 2: Von der Diagnose bis zum Zuschlag

Abbildung 3: Deckungsquoten nach Zahl der Morbiditätszuschläge

Abbildung 4: Deckungsquote nach Risikofaktor, Gesamtausgaben

Abbildung 5: Deckungsquoten auf Ebene des Krankengelds

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Aggregierte Güßemaße

Tabelle 2: Deckungsquoten nach Krankheit

Tabelle 3: Deckungsquote der Zuweisungen für Auslandsversicherte

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

1. Aktuelle Brisanz

Seit Beginn der 90er Jahre hat eine größere Zahl an Gesundheitssystemen den Versi- cherten Wahlfreiheit zwischen den Krankenkassen eingeräumt bzw. bestehende Wahl- möglichkeiten ausgebaut (vgl. van de Ven et al., 2003, S. 82). Neben Deutschland be- dienen sich dabei auch Belgien, Israel, die Niederlande und die Schweiz (vgl. van de Ven et al., 2007, S. 163-165) eines Risikostrukturausgleichs (RSA) um den Wettbewerb der Krankenversicherer aufrecht zu erhalten. Das Ausgleichssystem in Deutschland befin- det sich nun in seinem achten Jahr nach der Weiterentwicklung zum morbiditätsorien- tierten Risikostrukturausgleich (Morbi-RSA) und seiner Einbindung in den Gesundheits- fonds. Vor diesem Hintergrund soll untersucht werden, in welchen Bereichen der Morbi-RSA seine gesetzten Ziele bereits annähernd zu erreichen vermag und in wel- chen Bereichen noch Verbesserungsbedarf besteht. Dazu soll zunächst auf die Ratio- nale für einen (morbiditätsbezogenen) RSA eingegangen werden. Anschließend wird die derzeitige Ausgestaltung thematisiert und schließlich die Frage nach dem derzeiti- gen Stand der Zielgenauigkeit des RSA aufgegriffen.

2. Ziele des morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs

Unter der Prämisse eines wettbewerblich ausgestalteten Krankenversicherungssystems, bei dem die Versichertenbeiträge keine Orientierung am Risiko aufweisen, fällt dem RSA die primäre Aufgabe zu, als Finanzausgleich, die Grundlage für einen fairen und funktionsfähigen Wettbe- werb der Krankenkassen zu schaffen. Der Wettbewerb im Gesundheitswesen stellt sich jedoch nicht als Selbstzweck dar, sondern als Instrument zur Erfüllung übergeordneter Ziele, vornehm- lich der Erhöhung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung (vgl. Sachverständi- genrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen, 2012, S. 21-22). Die deutsche gesetzliche Krankenversicherung (GKV) bildet hierin keine Ausnahme - haben doch die Versi- cherten seit 1996 als Resultat des Gesundheitsstrukturgesetzes von 1992 die Möglichkeit, die Kasse zu wechseln, was deutliche Wettbewerbstendenzen zwischen den Krankenkassen hervor- rief (vgl. Jacobs et al., 2002, S. 12-13).

Wäre der Krankenversicherungsmarkt in Deutschland hinsichtlich der Beitragsgestaltung nicht reguliert, so würde sich unter dem Einfluss von Wettbewerb, das Äquivalenzprinzip durchsetzen, bei dem die Krankenversicherungen die erhobenen Beiträge nach dem individuellen Risiko des Versicherten für erwartete Ausgaben ableiten (vgl. Zweifel, 1987, S. 303-306). Das würde jedoch den Grundgedanken der Solidarversicherung pervertieren, da die GKV als Gesamtheit aller Kas- sen eine Solidargemeinschaft bildet, in der alle Versicherten für einander einstehen (vgl. § 1 Abs. 1 SGB V). Der Kontrahierungszwang verpflichtet die Krankenkassen, alle Versicherungsinteres- senten anzunehmen und wenn sie einen Zusatzbeitrag erheben, diesen für alle Versicherten einheitlich und unabhängig vom Gesundheitszustand des Einzelnen zu gestalten (vgl. § 5 SGB V).

Werden die Krankenversicherer in einem wettbewerblich ausgestalteten Krankenversicherungs- system gesetzlich daran gehindert, ihre Versicherten mit risikoäquivalenten Beiträgen zu belas- ten, ist mit starken Anreizen zur Risikoselektion zu rechnen (vgl. Breyer, Zweifel and Kifmann, 2013, S. 305). Die Versicherungen würden sich auf einen selektiven Wettbewerb um gutverdie- nende, junge und gesunde Versicherte fokussieren, um mit einem attraktiven (Zusatz-)Beitrag aufzuwarten. Auch wenn eine direkte Risikoselektion aufgrund des Kontrahierungszwangs aus- scheidet, so bietet sich den Krankenkassen immer noch die Möglichkeit der indirekten Risikose- lektion über selektive Werbung oder der Ausgestaltung des Versicherungsangebotes (vgl. Göpf- farth, 2013, S. 11)͘ Solch ein selektiver Wettbewerb um „gute Risiken“ verursacht jedoch Kosten, die mit keinerlei Wohlfahrtsmehrung einhergehen (vgl. Böckmann, 2009, S. 45). Mittels Risi- kostrukturausgleich wird versucht das Erlangen von Wettbewerbsvorteilen durch Risikoselek- tion von Krankenkassen auf ein Mindestmaß zu reduzieren (vgl. Roppel, 2009, S.151).

Der Risikostrukturausgleich strebt danach, den konkurrierenden Krankenkassen gleiche Chancen bei der Gewinnung von Versicherten einzuräumen. Zwar lässt er Differenzen in Beitragssätzen bzw. Zusatzbeiträgen zu, diese sollen sich aber keinesfalls durch die unterschiedlichen Risikostrukturen bzw. der Anwendung von Risikoselektion ergeben, sondern durch ein erfolgreiches „Vertrags-, Versorgungs- und Leistungsmanagement und einer effizienten Verwaltung“ (Jahn, Schillo and Wasem, 2012, S. 624).

3. Momentane Ausgestaltung des Risikostrukturausgleichs

3.1 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds

Seit 2009 fließen - zeitgleich mit der Einführung des morbiditätsorientierten Risikostrukturaus- gleichs - sämtliche Beitragseinahmen aus dem einheitlichen Beitragssatz zusammen mit den Bei- tragseinnahmen der Minijobzentrale und dem Bundeszuschuss zur GKV an den Gesundheits- fonds (vgl. Pressel, 2012, S. 40-42). Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen aus dem Gesund- heitsfonds zur Deckung ihrer usgaben͘ Damit erfolgt kein „interner“ ustausch mehr zwischen den Kassen, sondern ein „extern“ ausgestalteter RS über den Gesundheitsfonds (vgl. Binder, 2015, S. 144-146).

Die Zuweisungen bestehen aus den folgenden Komponenten:

- Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Leistungsausgaben,
- Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Verwaltungsausgaben,
- Zuweisungen zur Deckung der standardisierten Satzungs- und Ermessensleistungen,
- Zuweisungen zur Deckung der Aufwendungen zur Entwicklung und Durchführung der strukturierten Behandlungsprogramme

3.2 Das Konstrukt des Morbi-RSA

Als Rechenbasis der Zuweisungen für die Deckung der standardisierten Leistungsausgaben fun- giert zunächst eine Grundpauschale in Höhe der durchschnittlichen Pro-Kopf-Ausgaben in der GKV. Diese wird durch alters-, geschlechts- und risikoadjustierte Zu- und Abschläge auf das kon- krete Ausgabenrisiko eines Versicherten spezifiziert (vgl. Bundesversicherungsamt, 2008, S. 4).

Um die Zu- und Abschläge zu berechnen und so den Risikostrukturausgleich durchzuführen, werden die Versicherten der Krankenkassen in Risikogruppen eingeteilt. Diese unterteilen sich nach den Ausgleichsfaktoren: Alter, Geschlecht, Bezug einer Erwerbsminderungsrente und Morbidität. Die Zuweisungen, die eine Krankenkasse für einen Versicherten erhält, bestimmen sich nach den standardisierten Leistungsausgaben der Risikogruppe, in die er eingeteilt ist.

Auf Grundlage der Datenmeldungen der Kassen ergeben sich derzeit 152 Risikogruppen, für die Zu- und Abschläge ermittelt werden (Siehe Abbildung 1). Diese bestehen aus:

- 40 Alters-Geschlechts-Gruppen (AGG)
- 6 Erwerbsminderungsgruppen (EMG)
- 106 hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Risikogruppen

Quelle: Bundesversicherungsamt (BVA) (2008)

Die Morbiditätsgruppen im Morbi-RSA basieren auf 80 kostenintensiven chronischen Krankhei- ten bzw. Krankheiten mit schwerwiegendem Verlauf, bei denen die durchschnittlichen Leis- tungsausgaben je Versicherten die durchschnittlichen Leistungsausgaben aller Versicherten um mindestens 50% übersteigen (vgl. § 31 Abs. 1 RSAV). Um eine „gleitende Einführung der direkten Morbiditätsorientierung“ sicherzustellen, begrenzte der Gesetzgeber im Rahmen des GKV- Wettbewerbsstärkungsgesetzes die Krankheiten, die dem RSA zugrunde liegen sollen auf 50 bis 80 Stück (vgl. BT-Drucks. 16/3100, 2006, S. 559).

Als Kriterium, ob die Krankenkasse einen morbiditätsbezogenen Zuschlag erhält, gelten die ärzt- lichen Diagnosen. Krankenhäuser und Vertragsärzte müssen jede Diagnose nach dem Klassifika- tionsmodell ICD-10-GM verschlüsseln, um diese mit den Krankenkassen abzurechnen (vgl. § 301 SGB V und § 295 SGB V). Von den über 15.00 ICD-10-Codes stehen ca. 4000 mit einer der 80 ausgewählten Krankheiten des BVA in Verbindung und sind somit einer Morbiditätsgruppe zu- rechenbar. Jede relevante stationäre Diagnose führt dabei zum Aufschlag. Bei ambulanten Di- agnosen erfolgt die Einstufung des Versicherten in eine Morbiditätsgruppe erst, wenn eine Di- agnose durch eine „Zweitdiagnose“ derselben Krankheit in mindestens einem anderen brech- nungsquartal verifiziert wurde (vgl. König, 2010, S. 72). Bei manchen Krankheiten ist zudem ein entsprechender Therapienachweis vonnöten. Abbildung 2 charakterisiert dabei den Weg von der Diagnose bis zum endgültigen Zu- oder Abschlag.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 2: Von der Diagnose bis zum Zuschlag

Quelle: BVA (2008)

Um Diagnosen den hierarchisierten Morbiditätsgruppen (HMG) zuzuordnen bedarf es drei Schritte. Zuerst werden Diagnosen, die durch einen medizinischen Zusammenhang gekennzeich- net sind zu Diagnosegruppen (DxGruppen) zusammengefasst. Danach erfolgt die Gruppierung der DxGrupen nach medizinischen und ökonomischen (Kostenhomogenität) Kriterien zu Morbi- ditätsgruppen (MG). Zuletzt werden die MG nach ihrem Schweregrad hierarchisiert, womit die HMG entstehen. Diese Hierarchisierung ist insbesondere deswegen wichtig, damit nur die je- weils folgenschwerste Manifestation einer Krankheit eine Zuordnung erlangt.

Der Risikostrukturausgleich ist als „prospektives Modell“ (§ 31 Abs. 1 Satz 2 RSAV) ausgestaltet, da die Zuschläge nicht die laufenden Behandlungskosten abdecken sollen, sondern die mit die- sen Krankheiten verbundenen Folgekosten (vgl. Göpffarth, 2013, S. 12). Daher wird für jede Morbiditätsgruppe geprüft, welche Ausgaben ein Versicherter mit der entsprechenden Diagno- sestellung im Jahr nach seiner Diagnosestellung im Durchschnitt verursacht hat. Die Ermittlung der standardisierten Leistungsausgaben erfolgt dabei über ein Regressionsverfahren (Vgl. § 31 Abs. 4 RSAV).

4.Zielgenauigkeit

Um die Zielgenauigkeit des RSA zu analysieren, bieten sich zwei methodische Vorgehen an: Auf der einen Seite messen Gütemaße auf der Individualebene, wie genau die Zuweisungen auf Ebene der einzelnen Versicherten den tatsächlichen Ausgaben des Versicherten entsprechen. Es werden dabei drei Kennziffern unterschieden:

- Das international gebräuchliche Bestimmheitsmaß R², welches die durch das Modell er- klärte Varianz als Anteil an der Gesamtvarianz der individuellen Ausgabenunterschiede ausweist.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

- Das von Cumming und Cameron entwickelte Maß Cumming’s Prediction Measure (CPM), welches extreme Ausreißer weniger stark gewichtet als das traditionelle R², da die Abweichungen mit ihrem Absolutbetrag in die Formel eingehen und nicht quadriert werden.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

- Der mittlere absolute Vorhersagefehler MAPE (Mean Absolute Prediction Error), wel- cher sich nicht für internationale Vergleiche oder Zeitreihenanalysen eignet

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Auf der anderen Seite ist es möglich, Gruppen von Versicherten nach sinnvollen Kriterien abzugrenzen und die Zuweisungen in Relation zu den tatsächlichen Ausgaben zu setzen. Diese Deckungsquoten für die Versicherten i in einer Gruppe G ermitteln sich wie folgt:

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.1 Aggregierte Güßemaße

Während für den R² -Wert und das CPM gilt, dass eine möglichst hohe Varianzerklärung besser ist, gilt für das MAPE hingegen, dass der kleinere Wert auf einen geringeren Prognosefehler hinweist. Tabelle 1 analysiert hierbei die vorgestellten statistischen Bestimmtheitsmaße für die fiktive Situation, dass der Alt-RSA auch im Jahr 2009 noch bestanden hätte mit der Situation unter dem Morbi-RSA bei Einführung und der Situation im Jahr 2014. In Bezug auf den Alt-RSA wird berücksichtigt, dass dieser durch einen Risikopool (RP) ergänzt wurde, welcher den Krankenkassen retrospektiv 60% der oberhalb von 21͘500€ liegenden Ausgaben für einen einzelnen Versicherten erstattete (vgl. Jahn, Schillo and Wasem, 2012, S. 628).

Mit der Einführung des Morbi-RSA zeigt sich im Ergebnis, dass der MAPE deutlich zurückging. Auch der CPM signalisiert eine klare Verbesserung. Da das Bestimmtheitsmaß des R² äußerst sensibel auf Ausreißer reagiert, kann sich der Morbi-RSA bei Einführung vom Alt-RSA ohne Risi- kopool absetzen, ist jedoch der Kombination von Alt-RSA und Risikopool unterlegen. Im Ver- gleich der Jahre 2014 und 2009 unter dem Morbi-RSA zeichnet sich ein - in Bezug auf die Be- stimmheitsmaße R² und CPM - positiver Trend zur Verbesserung der Treffsicherheit im Zeitver- lauf ab.

Tabelle 1: Aggregierte Güßemaße

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Anmerkungen:

- Leistungsausgaben ohne Berücksichtigung von Krankengeld und Auslandsversicherten
- Jahresausgleich 2009: Berechnung auf Basis einer 7 %-Stichprobe
- Jahresausgleich 2014: Vollerhebung; Berechnungsweise „Pro-Tag-Werte“

Quelle: In Anlehnung an BVA (2014)

4.2 Unter- und Überdeckungen auf Gruppenebene

Um die Zielgenauigkeit des Morbi-RSA im Hinblick auf die 80 berücksichtigten Krankheiten darzustellen, eignet sich Tabelle 2. In dieser werden alle Versicherten, die jeweils eine der 80 Erkrankungen hatten, in Gruppen zusammengefasst und die Deckungsquoten auf Ebene der 25 Krankheitshierarchien ermittelt.

Tabelle 2: Deckungsquoten nach Krankheit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

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