Erfassung von Intensivpflegeaufwand. Ein Zusammenhang von Aufwandspunkten nach OPS-Code 8-980 und Leistungsminuten nach LEP-Methode

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Tabellenverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

1 Einleitung

2 Theoretische Grundlagen
2.1 Arbeitsbelastungssituation der Pflege im nationalen und internationalen Kontext
2.2 Berücksichtigung der Pflege im G-DRG-System
2.3 Mittelverwendung in deutschen Krankenhäusern
2.3.1 Zuweisungen an die Pflege im G-DRG-System
2.3.2 Pflegebudgets und Ausblick
2.4 Möglichkeiten zur Personalbemessung in der Pflege
2.4.1 Internationale Ansätze
2.4.2 Versorgungsbereich der Intensivpflege in Deutschland
2.5 Gegenwärtige Pflegeaufwandserfassungssysteme
2.5.1 PPR-Regelung als Verrechnungsinstrument
2.5.2 Aufwandspunktesystem PKMS
2.5.3 LEP-Methode
2.6 OPS-Code 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung
2.6.1 SAPS II-Score
2.6.2 Core-10-TISS-Score

3 Methodische Vorgehensweise
3.1 Beschreibung der Einrichtung
3.2 Problemspezifische Festlegung der Stichprobe
3.3 Einschluss- und Ausschlusskriterien
3.4 Fallparameter
3.5 Datenanalyse

4 Ergebnisse
4.1 Einflussfaktoren im Erfassungszeitraum
4.1.1 Patientenalter und -geschlecht
4.1.2 Körpergewicht und Body-Mass-Index
4.1.3 Aufnahmezeitpunkt
4.1.4 Hauptdiagnose
4.1.5 Verweildauer
4.1.6 Entlassungsbemerkung
4.2 OPS-Code 8-980 Intensivmedizinische Komplexbehandlung
4.2.1 SAPS II-Punkte Behandlungstag
4.2.2 Core-10-TISS-Punkte Behandlungstag
4.2.3 Tagessummen SAPS II + Core-10-TISS
4.2.4 Gesamtsumme SAPS II + Core-10-TISS
4.2.5 Zusammenhänge zwischen SAPS II / Core-10-TISS und weiteren Aspekten
4.3 LEP-Methode
4.3.1 LEP-Minuten Pflegetag
4.3.2 LEP-Minuten Verweildauer
4.3.3 Subjektiver Faktor
4.3.4 Zusammenhänge zwischen LEP-Minuten / Subjektivem Faktor und weiteren Aspekten
4.3.5 Verlaufsformen
4.4 Zusammenhänge zwischen LEP-Methode / SAPS II und Core-10-TISS
4.5 Zusammenfassung der Ergebnisse

5 Diskussion
5.1 Methodenkritik
5.2 Ergebnisdiskussion
5.2.1 Zusammenhänge von Pflegeaufwand
5.2.2 OPS-Aufwandscores und LEP-Pflegeaufwand
5.2.3 Leistungsspitzen Verweildauer

6 Zusammenfassung und Fazit

Quellenverzeichnis

Anlagenverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 01: Entwicklung Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern von 1995 bis 2012

Abb. 02: Personalkostenentwicklungen allgemeiner Krankenhäuser

Abb. 03: Intensivmedizinische Versorgung im Krankenhaus von 2002 bis 2010

Abb. 04: Betreuungsrelationen auf Intensivstationen(Angaben zum Frühdienst)

Abb. 05: Nurse reports of staffing, skill mix, and the work environments in their hospitals

Abb. 06: Nurse staffing in European countries and the US. Data are mean (standard deviation) unless stated otherwise

Abb. 07: Rolle der Pflege bei der Therapieführung

Abb. 08: Autonome Durchführung von Maßnahmen durch die Pflege

Abb. 09: Vergleich der Soll- und Ist-Kostenanteile von Pflege und ärztlichem Dienst

Abb. 10: Vergleich Pflegeausgaben und Anteil der über 80-Jährigen im Jahr 2007

Abb. 11: Dreizügiges Vorgehen zur Sicherstellung von ausreichendem und qualifiziertem Pflegepersonal

Abb. 12: International verpflichtende Mindest-NtPRs

Abb. 13: Personalbemessungsinstrumente in Absolutangaben

Abb. 14: Patientengruppen für die Erwachsenenkrankenpflege (§ 3 Abs. 2 PPR)

Abb. 15: Minutenwerte für die Erwachsenenkrankenpflege (§ 6 PPR)

Abb. 16: LEP-Zeiten: Gegenüberstellung von Aufwand und Personalzeit

Abb. 17: Monatsauswertung LEP: Vergleich Aufwand zu Personalzeit

Abb. 18: Strukturvoraussetzungen zur Dokumentation des OPS 8-980

Abb. 19: SAPS II-Aufwandspunkte

Abb. 20: Anleitung zur Dokumentation des SAPS II-Score (ohne GCS)

Abb. 21: Erläuterungen zum TISS-28

Abb. 22: Erläuterungen zum Core-10-TISS

Abb. 23: Core-10-TISS

Abb. 24: Personalkennzahlen des Pflegedienstes am Universitätsklinikum Halle (Saale)

Abb. 25: Altersverteilung der Patienten

Abb. 26: Aufnahmemonate der Patienten

Abb. 27: Aufnahmezeitpunkt im Wochenverlauf

Abb. 28: Hauptdiagnosen der Intensivpatienten nach ICD-10-GM-Codes

Abb. 29: Kumulierte Verweildauern (logarithmiert)

Abb. 30: Entlassungsgründe

Abb. 31: Verteilung Gesamtsumme SAPS II + Core-10-TISS pro Patient über Verweildauer

Abb. 32: Verteilung Gesamtscores SAPS II + Core-10-TISS pro Patient nach Hauptdiagnosen

Abb. 33: SAPS II-Tagesscore im Vergleich der ersten zwei und letzten zwei Aufenthaltstage

Abb. 34: Core-10-TISS-Tagesscore im Vergleich der ersten zwei und letzten zwei Aufenthaltstage

Abb. 35: LEP-Minutenmittel nach Dienstform

Abb. 36: Mediane der Verweildauern nach Hauptdiagnosen

Abb. 37: Mittlere LEP-Minuten nach Hauptdiagnosen

Abb. 38: Zeitverlauf LEP-Minuten über Verweildauer

Abb. 39: Korrelation SAPS II / Core-10-TISS (Gesamtscores pro Patient)

Abb. 40: Korrelation SAPS II / LEP Leistungsminuten (Gesamtscores pro Patient)

Abb. 41: Korrelation Core-10-TISS / LEP Leistungsminuten (Gesamtscores pro Patient)

Abb. 42: Korrelation Gesamtsumme SAPS II + Core-10-TISS / LEP Leistungsminuten (Gesamtscores pro Patient)

Abb. 43: Korrelationen LEP Leistungsminuten (Gesamtscores pro Patient) / Scoring OPS-Code 8-980 (nach Aufenthaltstagen)

Abb. 44: Korrelationen LEP Leistungsminuten (Gesamtscores pro Patient) / Scoring OPS-Code 8-980 (nach Mediansplit: Verweildauer)

Tabellenverzeichnis

Tab. 01: SAPS II-Scores pro Behandlungstag

Tab. 02: Core-10-TISS-Scores pro Behandlungstag

Tab. 03: SAPS II + Core-10-TISS pro Behandlungstag

Tab. 04: SAPS II + Core-10-TISS für Gesamtaufenthalt

Tab. 05: LEP-Minuten nach Dienstform

Tab. 06: Subjektiver Faktor nach Dienstform

Tab. 07: LEP-Minuten pro Patient nach Pflegetag

Tab. 08: LEP-Minuten pro Patient über Verweildauer

Tab. 09: Verweildauer nach Hauptdiagnosen

Tab. 10: Mittlere LEP-Minuten nach Hauptdiagnosen

Tab. 11: Korrelationen SAPS II- / Core-10-TISS (kombiniert) und LEP-Leistungsminuten pro Patient

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Aus Gründen der besseren Lesbarkeit werden Personen im gesamten Text nicht nach männlicher und weiblicher Schreibweise getrennt. Es wird ausschließlich die männliche Schreibweise verwendet. Ebenso inkludieren die in Pluralform genannten Personen oder Personengruppen beide Geschlechter.

1 Einleitung

Zunehmende Personal- und Zeitknappheit kennzeichnet die Situation in der Pflege vieler deutscher Krankenhäuser. Seit der flächendeckenden Einführung des DRG-Systems im Jahre 2004 weisen sowohl international vergleichende Analysen des Betreuungsverhältnisses (Patienten pro Pflegekraft) als auch eine Reihe nationaler Erhebungen zur Arbeitsbelastungssituation auf eine enorme Arbeitsverdichtung in der Pflege hin. Im G-DRG-System wird die Pflege derzeit über eine indirekte Orientierung an der inzwischen veralteten Pflegepersonalregelung (PPR) berücksichtigt. Jedoch wird dabei nicht der pflegerische Bedarf der Patienten bzw. der tatsächlich geleistete pflegerische Aufwand erfasst, sondern es erfolgt lediglich die Verteilung der Personal-IST-Kosten anhand der Bezugsgröße PPR-Minuten (vgl. Thomas et al. 2014: 5). Zudem birgt die Kalkulationslogik der DRGs die Gefahr, dass der „Kellertreppeneffekt“ Defizite im pflegerischen Bereich weiter verstärkt. Denn je niedriger der Personalbestand in den Kalkulationshäusern ausfällt, desto geringer fallen die Kostenanteile der Pflege und somit deren Anteile am DRG-Erlös aus, unabhängig vom tatsächlichen am Patienten erbrachten Pflegeaufwand. Bei einer freien Mittelverwendung im Rahmen des DRG-Systems lassen niedrige Personalzahlen in den Krankenhäusern allerdings nicht zwangsläufig auf eine Unterfinanzierung der Pflege schließen. Im derzeitigen Finanzierungssystem besteht keine Zweckbindung der Mittel, daher müsste ein nutzenmaximierendes Krankenhaus schon in eigenem Interesse eine ausreichende Personaldecke in der Pflege vorhalten. Aufgrund der Tatsache, dass die Pflege vom PKMS abgesehen keinen erlösgenerierenden Charakter aufweist, wurden in der Vergangenheit pflegerische Bedürfnislagen jedoch oftmals anderen Aspekten untergeordnet. Die zentrale Frage ist daher, welche Instrumentarien in der Pflege angewandt werden können, um nachhaltig eine ausreichende Personalbesetzung zu sichern. Als geeignet gilt der Einsatz von Pflegeaufwandserfassungssystemen zur Personalbemessung in der Pflege. Diese Instrumente orientieren sich am tatsächlich anfallenden pflegerischen Versorgungsaufwand (je nach Wahl des Instruments anhand von Normwerten bis hin zu Echtdaten) und werden somit der Situation in der Praxis am ehesten gerecht (vgl. Thomas et al. 2014: 29 f.). Im Hinblick auf die derzeit geltenden Rahmenbedingungen konzentriert sich die aktuelle Diskussion vorrangig auf die Weiterentwicklung der PPR oder aber eine flächendeckende Implementierung von LEP. Die entsprechende Ausfinanzierung der ermittelten Vollkraftstellen sowie Zweckbindung der zugewiesenen Mittel vorausgesetzt, könnte die Personalsituation in der Pflege somit verbessert und eine gute Versorgungsqualität gewährleistet werden (vgl. Thomas et al. 2014: 6).

Vor diesem Hintergrund sollen die gegenwärtigen Erfassungsinstrumentarien zur Abbildung des Intensivpflege- und Betreuungsaufwands auf einer operativ-anästhesiologischen Intensivstation am Universitätsklinikum Halle (Saale) Ausgangspunkt der Diplomarbeit sein:

- Die Leistungserfassung in der Pflege nach LEP (Version 2.3) zur Darstellung der Pflegetätigkeit
- Die Dokumentation des OPS-Codes 8-980 (SAPS II und Core-10-TISS) zur sachgerechten Vergütung der Intensivmedizinischen Komplexbehandlung

Ziel der Arbeit ist es, die unterschiedlichen Ansätze einander gegenüberzustellen und mögliche Zusammenhänge aufzuzeigen. Deskriptive LEP-Auswertungen sind Leitungsroutine in der Pflege. Sie können Auffälligkeiten belegen, ermöglichen jedoch keine pauschalen Aussagen. Ergebnisse sind immer in Reflexion der Stationssituation während des Auswertungsintervalls zu interpretieren (vgl. Brügger et al., 2002). Die Festschreibung des Leistungscodes 8-980 im OPS-Katalog bietet indes ein entscheidendes Argument gegen qualitätsmindernde Kürzungen der Personalausstattung von Intensivstationen und einen objektiven Nachweis für den besonderen Aufwand (vgl. Burchardi et al. 2004: 1). Korrelieren Ergebnisse der Erfassungsinstrumentarien miteinander, lassen sich so möglicherweise auch LEP-Leistungen hinsichtlich des Personalbedarfs entsprechend objektivieren:

- Welche Einflussfaktoren bedingen LEP-Leistungen?
- Sind OPS-Aufwandscores ein Marker für LEP-Leistungsminuten?
- Welche allgemeinen Aussagen zum Pflege- und Betreuungsaufwand lassen sich ableiten?

Anhand der Ergebnisse dieser Diplomarbeit sollen Schlussfolgerungen zulässig sein, die in der Diskussion um eine hochwertige und (personal)aufwändige Intensivbehandlung den Anteil und die Erfordernisse der Pflege objektiv belegen. Dabei könnte ein direkter Bezug zwischen den erfassten Pflegeleistungen nach LEP-Methode und der Quantifizierung des Pflege- und Betreuungsaufwands nach Core-10-TISS unter Berücksichtigung der ermittelten Krankheitsschwere nach SAPS II als etablierten und überdies erlösrelevanten Scoring-Instrumenten in der Intensivmedizin Argumente liefern, ökonomischen Bedürfnislagen zu Ungunsten der Pflege entgegenzutreten.

2 Theoretische Grundlagen

Rund um den Globus haben Pflegefachpersonen als größte Berufsgruppe im Gesundheitswesen signifikante Veränderungen im Arbeitsleben und Arbeitsumfeld erlebt, weil sich die Gesundheitssysteme den großen Herausforderungen (limitierte Ressourcen, steigende Nachfrage, demografischer Wandel, Zunahme nicht übertragbarer Krankheiten, Pflegepersonalmangel, alternde Belegschaften etc.) stellen mussten (vgl. Thomas et al. 2014: 25).

2.1 Arbeitsbelastungssituation der Pflege im nationalen und internationalen Kontext

Die Arbeitssituation von Pflegenden allein als lineare oder direkte Wirkung von ökonomischen Interessen, DRG-Anreizen oder organisationstheoretisch nur durch rationales Handeln von Führungskräften bestimmt rekonstruieren zu wollen, greift entweder zu kurz, schlägt fehl oder bekommt es mit paradoxen Effekten zu tun. Nach Aussagen von Ärzten, Pflegekräften und Patienten nehmen bspw. die Mängel bei der Aufnahme und Entlassung von Patienten trotz klarer materieller Anreize der DRGs entweder nur geringfügig ab oder sogar zu (vgl. Braun et al. 2010: 9). Nach Simon (2008) ist für die Entwicklung der Arbeitssituation von Pflegenden ferner auch das Nebeneinander eines direkt durch gesetzliche Vorschriften erzwungenen Verhaltens und antizipativen Handelns, welches einem Ankündigungsdruck folgend den von wesentlichen Akteuren künftig für sicher oder wahrscheinlich gehaltenen Bedingungen nachkommt, zu beachten. Von Bedeutung ist auch die schon weit vor der DRG-Einführung begonnene Wandlung des beruflichen Selbstverständnisses und der Rollenstruktur von Pflegenden als Übergang vom „Liebesdienst zur Lohnarbeit“, der Verwissenschaftlichung, Akademisierung und Pluralisierung der Qualifikationsstruktur von Pflegekräften oder auch Professionalisierung. Den Personalabbau im Bereich der Pflege belegt Simon in der gleichzeitigen Untersuchung mehrerer Einflussfaktoren (Budget, DRGs etc.), krankenhausinterner Entscheidungen, der schleichenden (oder auch offenen) Entmachtung der Gruppe der Pflegekräfte im Führungskreis der Kliniken und den zum Teil von externen Makrogrößen entkoppelten Verteilungsentscheidungen im Krankenhaus, in denen keineswegs das Wohl „des Hauses“ oder der „Belegschaft“ ein primäres Ziel darstellt, sondern durchaus auch „Geschäfte zu Lasten Dritter“. Schließlich ist die Arbeitssituation von Pflegenden nur als Resultat verschiedener, gleichzeitig verlaufender und zum Teil widersprüchlicher Entwicklungen zu verstehen (vgl. Simon 2008: 91 f.).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 1: Entwicklung Vollkräfte im Pflegedienst in allgemeinen Krankenhäusern von 1995 bis 2012. – Quelle: dip 2014: 17.

Betrachtet man die Entwicklung der Personalausstattung in den Krankenhäusern, hat bereits im Vorfeld der DRG-Einführung im Jahre 2004 ein deutlicher Personalabbau im Pflegedienst stattgefunden. Seit Abschaffung der PPR als verbindliches Instrument der Personalbemessung und Ausstattung der Krankenhäuser ist eine Reduzierung der Vollkräfte im Pflegedienst um ca. 36.850 zu verzeichnen (1995: 322.109 / 2012: 285.264). Dies entspricht einem Rückgang um 11,44 Prozent und muss zudem im Kontext einer gleichzeitigen Erhöhung der im Krankenhaus behandelten Fälle um drei Millionen betrachtet werden. Aufgrund der Zunahme der Behandlungszahlen hat sich der hauptamtliche Personalbestand an Ärzten, in Vollzeitkräften gemessen, stark erhöht. Zum Vergleichsjahr 1995 arbeiteten im Jahr 2012 etwa 39.100 mehr hauptamtliche Ärzte in Krankenhäusern (1995: 97.380 / 2012: 136.479), stieg die Zahl somit um 40,15 Prozent (Abb. 1). Thomas et al. (2014) geben zu bedenken, dass durch die Verweildauerkürzung zwar die Gesamtzahl der Belegungstage im Krankenhaus gesunken ist, insbesondere aber die Tage mit geringem pflegerischen und medizinischen Betreuungsaufwand zum Behandlungsende eingespart werden und insgesamt von einer weiteren Zunahme der Arbeitsintensität auszugehen ist, mit der das Pflegepersonal aufgrund der demografischen Entwicklung der Patienten (zunehmende Alterung und Multimorbidität) ohnehin konfrontiert wird. Effizienzsteigerungen des DRG-Systems wurden demnach auch über eine höhere Arbeitsbelastung des Pflegepersonals erkauft (vgl. Isfort et al. 2014: 17).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 2: Personalkostenentwicklungen allgemeiner Krankenhäuser. – Quelle: dip 2014: 16.

Steigende Versorgungsbedarfe führten bei den Personalkostenentwicklungen der Krankenhäuser im Pflegedienst nur zu geringen Investitionen und keinen nennenswerten Anpassungen (Abb. 2). Es liegt nahe, dass die Steigerungen im ärztlichen Bereich insgesamt durch die Pflege „gegenfinanziert“ wurden, indem in diesem Bereich Stellen gekürzt wurden (vgl. Isfort et al. 2014: 16).

Dass die vorgenannten Arbeitsbedingungen der Pflegenden nicht folgenlos für Kliniken und Patienten bleiben, belegt das Pflege-Thermometer 2012 mit Fokus auf die intensivpflegerische Betreuung von Patienten, einer Schlüsselstelle in der Versorgung von Menschen im Krankenhaus. Im Jahr 2010 wurden im Vergleich zu 2002 trotz Reduzierung der Krankenhäuser 148.989 Patienten intensivmedizinisch mehr versorgt, wurden insgesamt 76.000 mehr Patienten beatmungspflichtig behandelt und sind bundesweit 1.938 Intensivbetten aufgebaut worden (Abb. 3).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 3: Intensivmedizinische Versorgung im Krankenhaus von 2002 bis 2010. – Quelle: Isfort et al. 2012: 3.

Die Betreuungsrelation Patient / Pflegekraft ist Isfort et al. (2012) nach als kritisch einzuschätzen (Abb. 4). Nach Graf et al. (2010) betreute eine Pflegekraft im Durchschnitt 2,7 Patienten (2,3 im Frühdienst / 2,6 am Nachmittag und 3,3 in der Nacht). Auswertungen von Eschiti, Hamilton (2011) zeigen, dass im Frühdienst durchschnittlich 5,0 Personen, im Spätdienst 4,5 und im Nachtdienst noch 3,7 Personen zur Verfügung stehen. Die Zahlen verdeutlichen eine besondere Problematik, die in der Literatur als „Off-Peak-Nurse-Staffing“ bezeichnet wird: Gleichwohl sich die Betreuungsintensität der einzelnen Patienten oder deren Krankheitsschwere nicht nachhaltig ändert, sind zu Zeiten, in denen nicht das „Kerngeschäft“ der Station stattfindet, deutlich schlechtere Betreuungsrelationen vorzufinden. In Bezug auf die potenziellen Patientenrisiken wird dieser Umstand von Pflegenden als zunehmende Problematik identifiziert.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 4: Betreuungsrelationen auf Intensivstationen (Angaben zum Frühdienst). – Quelle: Isfort et al. 2012: 4.

Die Ergebnisse verdeutlichen auch, dass eine Umsetzung der Empfehlungen der Fachgesellschaften DIVI und DGF zur Betreuungsrelation auf Intensivstationen: eine Pflegekraft pro Schicht für zwei Behandlungsplätze gemäß DIVI (2010) bzw. eine Fachkraftquote von 70 Prozent plus Behandlungsquote zwei Patienten pro Pflegekraft für nicht beatmete und 1:1-Betreuung für beatmete Patienten gemäß DGF (2007) bislang nicht erfolgte (vgl. Isfort et al. 2012: 2 f.).

Die hohe Belastung des Pflegepersonals in Deutschland bestätigt auch der internationale Vergleich. Nach einer aktuellen Studie von Aiken et al. (2013) setzt Deutschland unter 12 europäischen Ländern zusammen mit Spanien und Polen die wenigsten Pflegekräfte ein. Während in Norwegen und den Niederlanden nur 3,7 bzw. 4,8 Patienten pro Pflegekraft betreut werden, versorgt eine Pflegekraft in Deutschland durchschnittlich 9,9 Patienten pro Schicht (Abb. 5).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 5: Nurse reports of staffing, skill mix, and the work environments in their hospitals. – Quelle: Aiken et al. 2013: 148.

Die Betreuungsrelation in Deutschland weist mit 13 den schlechtesten Wert auf, werden ausschließlich examinierte Pflegekräfte betrachtet (Abb. 6). Nach Aiken et al. (2012) liegt der Durchschnitt der 12 europäischen Länder inkl. USA bei 8,8.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 6: Nurse staffing in 12 European countries and the US. Data are mean (standard deviation) unless stated otherwise. – Quelle: Aiken et al. 2012: 7.

Diese hohe Auslastung des Personals ist rechnerisch insgesamt sogar mit einer deutlich erhöhten Sterblichkeit der Patienten verbunden. Aiken (2014) assoziiert mit jedem zusätzlichen zu betreuenden Patienten pro Pflegekraft eine Erhöhung des Mortalitätsrisikos um 7 Prozent (vgl. Thomas et al. 2014: 9).

Auf politischer Ebene wurde grundsätzlich schon mehrfach auf Defizite in der pflegerischen Versorgung reagiert. Mit dem Gesundheitsstrukturgesetz von 1992 und der Einführung der Pflegepersonalregelung wurde dem Pflegepersonalmangel zu Beginn der 1990er Jahre begegnet. Die PPR diente dabei als Instrument zur Berechnung des Pflegeaufwands und drückte den entsprechenden Personalbedarf in der Zahl notwendiger Personalstellen aus, welche durch die Krankenkassen zu finanzieren waren. Vorübergehend wurden so 21.000 Vollzeitstellen in der Pflege geschaffen, ehe die PPR 1996 ausgesetzt und 1997 außer Kraft gesetzt wurde. In der Folge sank bis zum Jahre 2008 die Zahl der Pflegekräfte um 50.000 Vollzeitkräfte. Ein Pflegestellen-Förderprogramm des Bundes mit einem Finanzierungsvolumen von 1,1 Milliarden Euro für die Pflege in Krankenhäusern konnte im Zeitraum 2009 bis 2011 zumindest kurzfristig 13.600 neue Stellen schaffen. Zu einer dauerhaften Verbesserung der Betreuungssituation führte allerdings auch diese Regelung nicht, da wirtschaftliche Probleme der Krankenhäuser eine kontinuierliche Entspannung verhindern (vgl. Thomas et al. 2014: 10).

2.2 Berücksichtigung der Pflege im G-DRG-System

Im G-DRG-System wird die Pflege derzeit über eine indirekte Orientierung an der inzwischen veralteten Pflegepersonalregelung (PPR) berücksichtigt. Obwohl der Pflegeaufwand selbst bei gleicher medizinischer Diagnostik und Therapie oft erheblich variiert, sind der Pflegebedarf eines Patienten und die erforderlichen Pflegemaßnahmen für die Eingruppierung in eine DRG irrelevant. Es erfolgt lediglich die Verteilung der Personal-IST-Kosten anhand der Bezugsgröße PPR-Minuten. Gleichwohl sollen die DRGs die Kosten für die durchschnittliche pflegerische Versorgung eines Patienten der jeweiligen Fallgruppe abdecken, entsprechend werden die Pflegepersonalkosten in der DRG-Kalkulation berücksichtigt und eingepreist. Die Kalkulationslogik der DRGs berge jedoch die Gefahr, dass ohne eine Personalvorgabe ein „Kellertreppeneffekt“ die Defizite im pflegerischen Bereich weiter verstärkt. So haben Personalreduzierungen in den Kalkulationshäusern eine unmittelbare Reduktion des Umfangs an kalkulierten Pflegekosten in den jeweiligen Fallgruppen zur Folge. Und je niedriger der Personalbestand in den Kalkulationshäusern ausfällt, desto geringer fallen die Kostenanteile der Pflege und somit deren Anteile am DRG-Erlös aus. (vgl. Thomas et al. 2014: 5 ff.).

Hinzu kommt ein Aspekt, dass sich die Relation Ärztlicher Dienst zu Pflegedienst in Berücksichtigung des Urteils des Europäischen Gerichtshofs zur Umsetzung des Arbeitszeitgesetzes im ärztlichen Dienst von etwa 1:2,7 im Jahre 2004 zu aktuell 1:2,2 verschoben hat. Die Kalkulationslogik der DRG auf Basis der IST-Kosten übernimmt die veränderte Relation reaktiv und „preist“ über die Personalkosten somit auch diese in die DRG mit ein. Darüber hinaus nimmt der Pflegekostenanteil in der DRG auch dann ab, wenn es im Verhältnis der zu erbringenden pflegerischen Leistungen zu keiner adäquaten Personalbedarfserhöhung kommt und der Wert der Pflegeminute (Geldeinheiten, GE) sinkt, wenn weniger Pflegepersonal mehr PPR-Leistungen erbringt. Interessant ist daher die Feststellung der Bundesregierung im Koalitionsvertrag von CDU/CSU und SPD: „Eine sichere Behandlung ist letztendlich nur dort möglich, wo das ärztliche und pflegerische Personal nicht über Gebühr belastet wird. Wir wollen gewährleisten, dass auf Ebene der DRG-Kalkulation die Personalkosten, insbesondere die der Pflege, in ausreichender Höhe und Gewichtung berücksichtigt werden. Dass die Krankenhäuser diese Mittel auch tatsächlich für Personalkosten eingesetzt haben, müssen sie in den Budgetverhandlungen in geeigneter Weise unbürokratisch nachweisen“ (CDU/CSU und SPD 2013: 56 f.). Spezifiziert wird dies im nun vorliegenden Gesetzentwurf für die Arbeit der zu implementierenden Expertengruppe dahingehend, dass analysiert werden soll, ob „die sachgerechte Abbildung von Pflegebedarf im DRG-System oder über ausdifferenzierte Zusatzentgelte erfolgen kann“ (vgl. Wittrich et al. 2015: 511).

Wie pflegerischer Aufwand erlösrelevant im DRG-System berücksichtigt werden kann, wurde mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz von 2009 in Kraft gesetzt. Im Ergebnis des „Förderprogramms zur Verbesserung der Stellensituation in der Pflege“ sollten bis 2011 unter Auflagen ca. 17.000 zusätzliche Pflegestellen im Krankenhaus zu großen Teilen subventioniert werden. Ab 2012 wurden die hierfür zur Verfügung gestellten Finanzmittel ins DRG-System überführt, um über die Systematik des PKMS (als Aufwandspunktesystem in der Logik der PPR) dauerhaft und zielgerichtet den Bereichen mit erhöhtem pflegerischen Aufwand zur Verfügung zu stehen. Pflege wurde somit zum ersten Mal als direkter Ertragsfaktor auf der Leistungsebene sichtbar (vgl. Thomas et al. 2014: 11 f.).

Der GKV-Abschlussbericht (2013) bestätigte gegenüber dem 30.06.2008 einen tatsächlichen Zuwachs von 13.617 Pflegevollkräften bis zum Programmende 2011. Nicht beantworten ließ sich dabei die Frage der Nachhaltigkeit der Pflegepersonalaufstockungen der Krankenhäuser mit Programmteilnahme. Zwar wurde der Mittelfluss durch Einrechnung der Beträge in die Landesbasisfallwerte sowie Zusatzentgelte nachhaltig sichergestellt, nach 2011 blieb es den Krankenhäusern jedoch überlassen, das zusätzliche Personal weiter zu beschäftigen. Eine Nachweisführung über das Programmende hinaus wurde vom Gesetzgeber nicht vorgesehen (vgl. GKV 2013: 21 f.).

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 7: Rolle der Pflege bei der Therapieführung. – Quelle: Isfort et al. 2012: 5.

Wie schwierig eine Berücksichtigung von Erlösrelevanz mit Zuschreibung der Pflege ohnehin ist, lässt sich anhand des Pflegethermometers 2012 mit Fokus auf die intensivpflegerische Betreuung von Patienten argumentieren. Pflegefachkräfte führen demnach zahlreiche Leistungen eigenverantwortlich aus, die in den Fachdiskussionen um delegierbare Tätigkeiten immer noch dem ärztlichen Dienst zugeschrieben werden. In der klinischen Realität nehmen Pflegefachkräfte in erheblichem Maße steuernde, klinisch einschätzende und auch therapieführende Aufgaben wahr (Abb. 7), was auch im Zusammenhang mit ihrer ständigen Anwesenheit beim Patienten steht.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abb. 8: Autonome Durchführung von Maßnahmen durch die Pflege. – Quelle: Isfort et al. 2012: 6.

Aus berufsständisch verständlicher Perspektive des Marburger Bundes (2009) wurden „delegationsfähige“ Leistungen durch Pflegende gern als „Einzelfälle“ deklariert oder therapeutische und medikamentöse Maßnahmen für die Pflege ausgeschlossen. Jedoch ignoriert eine solche Perspektive den seit Jahren gelebten Versorgungsalltag in der Klinik (Abb. 8).

Die Übernahme der Leistungen ist offenbar notwendig, um die Fortführung der medizinischen-pflegerischen Therapie bzw. den Stationsbetrieb aufrecht erhalten zu können, wenn nach Graf et al. (2010) ca. 60 Prozent der Intensivstationen über keine kontinuierliche Anwesenheit eines Arztes über 24 Stunden verfügen („On-Call-Physican-Presence“). Eine Leistungsübernahme dient somit keinesfalls einem Selbstzweck der Pflege. Nach Böhme und Müller-Wolff (2012) aber bedarf diese Realität - ohnehin, wie auch - der erweiterten haftungsrechtlichen Diskussion gegenüber den Beschäftigten (vgl. Isfort et al. 2012: 5 f. und 2012a: 9 f.).

Es ist nach über zehn Jahren G-DRG-System keine Frage mehr, dass Pflege ein wesentlicher Teil der Leistungserbringung und -vergütung im Krankenhaus war, ist und auch zukünftig bleibt. Die Abbildung des Pflegeaufwandes gilt es dennoch zu verbessern. Fälschlicherweise hat sich die Diskussion, wie dieses Ziel erreicht werden kann, nahezu ausschließlich auf den OPS 9-20 Hochaufwendige Pflege fokussiert, welcher bisher unabdingbar mit dem Dokumentationsinstrument des Pflegekomplexmaßnahmen-Scores (PKMS) verbunden ist. Dadurch haben andere bereits bestehende Ansätze zur Abbildung von Pflegeaufwand im DRG-System, die zur Verbesserung lediglich weiterentwickelt werden müssten, nur ungenügende Bedeutung erlangt. Es hat sich jedoch gezeigt, dass sich die mit dem PKMS verknüpften wie geweckten Hoffnungen vieler Pflegender auf mehr Personal und die Anerkennung pflegerischer Leistungen nicht erfüllt haben, es letztlich auch nie konnten. Mit der Verankerung eines zweiten Pflegestellenförderungsprogramms im Krankenhaus-strukturgesetz wurde dies nun auch von Seiten der Politik erkannt, nicht zuletzt auf Forderung des Deutschen Pflegerates. Das Programm soll für die Jahre 2016 bis 2018 ein Gesamtvolumen von 660 Millionen Euro umfassen, könne damit nach Einschätzung von Ver.di aber selbst bei voller Ausschöpfung nur ca. ein Zehntel des erforderlichen Personalbedarfs für die Pflege schaffen (vgl. Wittrich et al. 2015: 510).

2.3 Mittelverwendung in deutschen Krankenhäusern

Das System der G-DRG besitzt pauschalisierenden Charakter, was bedeutet, dass die Fallpauschalen anhand der Durchschnittskosten der Kalkulationskrankenhäuser über alle Patienten einer jeweiligen DRG berechnet sind. Mit der Orientierung an Durchschnittswerten und dem pauschalierenden Charakter einher geht eine freie Verwendung der zugewiesenen Mittel. Krankenhausleitungen und -träger sind in ihren Entscheidungen weitgehend frei, in welcher Form die erzielten Erlöse eingesetzt werden. Eine Zweckbindung existiert im Gegensatz dazu bei der Investitions-kostenfinanzierung.

2.3.1 Zuweisungen an die Pflege im G-DRG-System

Auf Basis öffentlich zugänglicher Daten ist eine Berechnung der Zuweisungen zur Pflege, welche den Krankenhäusern aus den DRGs zur Verfügung stehen, nur unzureichend durchführbar. Eine grobe Schätzung lässt sich unter Verwendung der Kostendaten des DRG-Browsers des InEK sowie den Fallzahlen aus der G-DRG-Begleitforschung (nach KHG §17b Abs. 8) durchführen. Demnach hätten der Pflege aus DRG-Zuweisungen 2012 rund 10,8 Milliarden Euro zur Verfügung gestanden, was einem Anteil von etwa 20,8 Prozent der kalkulierten Gesamtkosten entspräche. Die tatsächlichen bereinigten Ausgaben im Pflegebereich der Allgemeinkrankenhäuser lagen laut Statistischem Bundesamt bei ca. 14,7 Milliarden Euro, einem Anteil von 20,6 Prozent der tatsächlichen Gesamtkosten. Thomas et al. (2014) schlussfolgern aus den - nennenswert eingeschränkten - Berechnungen, dass die Krankenhauspflege derzeit nicht aufgrund bedeutsamer Umverteilungseffekte der Zuweisungen unter Personalnot leidet, sondern in etwa das in den DRGs für die Pflege kalkulierte Geld über alle Einrichtungen hinweg auch für die Pflege ausgegeben wird. Anhand der beiden Statistiken lässt sich indes der „Kellertreppeneffekt“ empirisch belegen. Im Jahr 2006 lag der Anteil der Pflegekosten an den Gesamtkosten laut Statistischem Bundesamt noch bei rund 23,1 Prozent, den Hochrechnungen von Thomas et al. (2014) nach bei ca. 22,1 Prozent. Der Anteil der Pflege ist im Laufe der Zeit kontinuierlich zurückgegangen, ganz im Gegensatz zum Kosten- und Kalkulationsanteil der Ärzteschaft (Abb. 9).

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Abb. 9: Vergleich der Soll- und Ist-Kostenanteile von Pflege und ärztlichem Dienst. – Quelle: Thomas et al. 2014: 14.

Aus dem Umstand, dass in den Jahren 2006 und 2007, also im 2. und 3. Jahr der budgetrelevanten Konvergenzphase, der Anteil der Pflege-IST-Kosten laut Statistischem Bundesamt noch oberhalb des Anteils der kalkulierten Kosten aus den eigenen Berechnungen lag, schließen Thomas et al. (2014), dass in den ersten Jahren der Systemumstellung noch relativ viel Pflegepersonal abgebaut wurde und sich die tatsächlichen Kosten erst schrittweise den kalkulierten Kosten angenähert haben. Einschränkend wird aufgrund der unzureichenden Datenlage sowie fehlenden Kenntnis der Personalstruktur in den Kalkulationskrankenhäusern im Vergleich zu den restlichen Krankenhäusern auf eine rein hypothetische Beobachtung verwiesen. In der Analyse der unterschiedlichen Informationsquellen und Statistiken verfestigt sich jedoch der Eindruck, dass in jüngerer Vergangenheit nicht von einer relevanten Umverteilung der für die Pflege einkalkulierten Zuweisungen auszugehen ist. Im Umkehrschluss würde dies bedeuten, dass die kalkulierten Zuweisungen offenbar zu gering sind, um den tatsächlichen Bedarf an Pflegekräften zu decken und eine adäquate pflegerische Versorgung der Patienten sicherzustellen (vgl. Thomas et al. 2014: 13 f.). Ein internationaler Vergleich der Pflegeausgaben, nachdem Deutschland gemessen am Bruttoinlandsprodukt (BIP) neben Großbritannien und Spanien die niedrigsten Pflegeausgaben aufweist, unterstützt eine solche Annahme (Abb. 10).

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Abb. 10: Vergleich Pflegeausgaben und Anteil der über 80-Jährigen im Jahr 2007. – Quelle: European Commission (2009), Australian Government-Productivity Commission (2008), Fukawa (2007), Georgetown University (2007), US. Census Bureau (2010).

Dieser Umstand ist insofern auch bemerkenswert, da Deutschland mit einem Anteil von 4,7 Prozent der über 80-Jährigen eine der ältesten Bevölkerung im Vergleich zu den vorgestellten Ländern besitzt (vgl. Wild 2010: 46).

2.3.2 Pflegebudgets und Ausblick

DRG-Zuweisungen mit dem Instrument der Zweckbindung zu versehen, ist eine der Überlegungen aus dem Koalitionsvertrag der CDU/CSU und SPD (2013) zur Weiterentwicklung des Krankenhausmarktes. Die in der DRG-Kalkulation berücksichtigten Kosten für die Pflege sollen demnach für das gesamte Leistungsspektrum eines Krankenhauses bestimmt und daraus das Personalbudget für den Pflegebereich abgeleitet werden. Das folgliche Pflegebudget hat (nicht bindenden) Vorgabecharakter, steht bei Nichtausschöpfung des Betrages jedoch nicht anderweitig zur Verfügung. Die Krankenhäuser müssen in den zukünftigen Budgetverhandlungen nachweisen, dass sie die Personalkostenanteile der DRGs auch tatsächlich für Personal aufgewendet haben. Andernfalls erhalten sie nicht die vollen, ihnen an sich zustehenden, Einnahmen aus den DRGs, sondern müssen bei Unterschreitung der der Pflege zugerechneten Mittel einen Abschlag in Höhe der Differenz hinnehmen. Aufgrund wirtschaftlicher Überlegungen und positiver Effekte hinsichtlich der Arbeitsbelastung der Mitarbeiter sollte somit davon auszugehen sein, dass - sofern entsprechendes Personal zur Verfügung steht - das DRG-Pflegebudget weitgehend auch ausgeschöpft werden würde. Das Instrument einer Zweckbindung wäre ohne größere Hürden ins derzeitige Krankenhaus- Finanzierungssystem einzubinden und erscheint für Leistungserbringer wie Kostenträger relativ praktikabel. Sowohl Dauer, Kosten als auch administrativer Aufwand dürften sich stark in Grenzen halten. Für die Krankenhäuser sollte es kein Problem darstellen, den Nachweis der Mittelverwendung zu erbringen, werden die entsprechenden Informationen i.d.R. ohnehin im Personal-, Finanz- und Leistungscontrolling vorgehalten. Zwar schränke Zweckbindung gewisse Entscheidungsfreiheiten des Managements ein und konterkariert die eigentliche Intention des pauschalisierenden Charakters im DRG-System, sie würde allerdings einen Stopp des Kellertreppeneffekts erreichen, da die Krankenhäuser ihre Personalkosten in der Pflege über die DRG refinanziert bekommen. Als Grundlage für die Personalbemessung würde somit der Status Quo fixiert und den Krankenhäusern entfielen die finanziellen Anreize, weitere Effizienzreserven in der Pflege zu realisieren (vgl. Thomas et al. 2014: 18 ff.).

Der Deutsche Pflegerat (DPR) fordert aktuell zur Anhebung des Budgets, den Krankenhäusern die aus dem zweiten Pflegestellenförderungsprogramms (PFP II) eingestellte Budgeterhöhung von 660 Millionen Euro über einen prozentualen Aufschlag auf die Kostengruppe 2 (Pflegedienst) der Kalkulationsmatrix zur Verfügung zu stellen (Abb. 11). Gemäß der Krankenhausbuchführungsverordnung müsste das Krankenhaus hierfür den Umfang der Personalkosten in den Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern vereinbaren (vgl. DPR 2016).

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Abb. 11: Dreizügiges Vorgehen zur Sicherstellung von ausreichendem und qualifiziertem Pflegepersonal.

– Quelle: DPR 2016.

2.4 Möglichkeiten zur Personalbemessung in der Pflege

Die Thematik der Pflegepersonalbemessung ist seit Jahrzehnten eine zyklisch wiederkehrende - immer dann, wenn massive Versorgungsschwierigkeiten nur dadurch überwindbar erscheinen, indem von Seiten unterschiedlicher Akteure eine klare Vorgabe zur Personalbemessung verabredet oder ein Instrument eingesetzt wird, das „objektiv“ Kennzahlen liefert, welche umgesetzt werden. So lässt es sich an den Anhaltszahlen der DKG in den 1950er Jahren oder in Bezug auf die Besetzung von Intensivstationen in den 1970er Jahren ebenso nachvollziehen wie Anfang der 1990er Jahre in der Debatte um den Personalnotstand im Krankenhaus. Zwanzig Jahre später ist Thematik erneut aktuell, nur haben sich im Gegensatz zu früheren Überlegungen die zugrundeliegenden Finanzierungssysteme wie auch der Wissensstand um Konstruktionsprinzipien bei Personalbemessungsverfahren verändert. Dies zu berücksichtigen, könnte zur Durchsetzungsmöglichkeit und Güte eines Verfahrens letztlich entscheidend Einfluss haben (vgl. Isfort 2010: 22).

2.4.1 Internationale Ansätze

In der Krankenhauspflege existieren sowohl national als auch international verschiedene Ansätze zum Umgang mit der Personalbemessungsproblematik. Eine zunehmende Zahl von Wissenschaftlern erforschen nicht nur Nurse-to-Patient Ratios (NtPR) und deren Effekte bzw. Begleiterscheinungen, sondern entwickeln auch Vorschläge zur NtPR-Optimierung. Es gibt schließlich eine wissenschaftliche Evidenz darüber, dass ein geringeres Arbeitspensum der Pflegefachpersonen mit verbesserten Patienten-Outcomes korreliert. In einigen wenigen Ländern hat man verpflichtende, nach oben justierbare Mindest-NtPRs festgelegt oder zumindest begonnen, Gesetze und Regelungen zu entwickeln, um diese verpflichtend zu implementieren (Abb. 13). An den Beispielen wird aber deutlich, dass es beträchtliche Variationen bei den tatsächlichen Quotienten gibt, selbst dann, wenn Begriffe wie „Internistischer“ oder „Chirurgischer“ Bereich verwendet werden (vgl. ICN, 2015). Mit Ausnahme von Belgien sind derartige Regelungen europaweit bislang kaum verbreitet, dort allerdings schon seit 1987. Österreich setzt zumindest in geriatrischen Fachabteilungen eine solche Regelung ein. In Deutschland wäre eine grundsätzliche Einführung zumindest mittelfristig gegeben, vorausgesetzt der Ausfinanzierung von Personalverhältnissen durch das Vergütungssystem (vgl. Thomas et al. 2014: 25).

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