Pro und Contra erfolgsabhängiger Entlohnung im Gesundheitsbereich

Inhaltsverzeichnis

1 Einleitung

2 Merkmale von Pay-for-Performance
2.1 Die Anreizgestaltung
2.2 Die Messgrößen von Pay-for-Performance

3 Pro und Contra von Pay-for-Performance
3.1 Vorteile leistungsorientierter Vergütung
3.2 Nachteile leistungsorientierter Vergütung

4 Fazit

1 Einleitung

„ Wer zusätzliche Qualität will, muss sie bezahlen. “ ¹

Pay-for-Performance beschreibt eine besondere strategische Form der Vergütung, die die Entlohnung von Leistungserbringern im Gesundheitswesen mit ihrem individuellen, selbsterbrachten Leistungsniveau verbindet. Mit Hilfe verschiedener finanzieller Anreize sollen Versorger angeregt werden, ihre Leistung im Hinblick auf Versorgungsqualität und Effizienz nachhaltig und umfassend zu verbessern und weiterzuentwickeln. Man unterscheidet hierbei zwischen zwei Formen: der prospektiven Vergütung und der retrospektiven Vergütung. Bei einer prospektiven Vergütung vereinbaren die Finanzierungsträger und der Versorger für einen festgelegten Abrechnungszeitraum ein bestimmtes Leistungsvolumen, das dem Versorger unabhängig von den real anfallenden Kosten vergütet wird. Bei der retrospektiven Vergütung hingegen wird im Nachhinein, erst durch Nachweis bzw. Messung der tatsächlich erbrachten Leistung und des Ressourcenverbrauches, die Vergütung festgelegt. Generell weist die erfolgsabhängige Entlohnung unterschiedliche Vorgehensweisen auf, wie zum Beispiel klassische Bonus- Projekte und Zielprämien, Fallpauschalen, Beteiligungen an Einsparungen oder Zahlungsstopps bei schwerwiegenden Mängeln, auf die in der folgenden Arbeit weiter eingegangen wird (vgl. Veit, Hertle, Bungard, Trümner, Ganske & Meyer- Hofmann, 2012, S. A17).

Die Idee der qualitätsorientierten Vergütung im Gesundheitswesen hat ihren Ursprung in Amerika. Schon 1993 lassen sich einzelne Komponenten in Bezahlungsverträgen einiger Health Maintenance Organizations finden. Durch zwei Veröffentlichungen des Institut of Medicine im Jahre 2000 und 2001, die über gravierende Mängel im amerikanischen Gesundheitssystems berichteten, erlangte Pay-For-Performance zum ersten Mal enorme Aufmerksamkeit. Laut dieser Studien starben jährlich 98.000 Amerikaner durch eine medizinisch fehlerhafte Behandlung (vgl. Amelung, Zippan, Mutegi & Zahn, 2009, S. 25-31). 2002 wurden sieben Projekte von der Robert Wood Johnson Foundation und der California Healthcare Foundation finanziert, um Anreize für eine qualitativ hochwertigere Versorgung zu implementieren.

Das im Jahr 2004 gegründete europäische Projekt Quality and Outcomes Framework (QOF) aus Großbritannien fördert die hausärztliche Qualität mittels finanzieller Anreize. So sollen britische Hausärzte ca. 25 % ihres jährlichen Einkommens abhängig von dem Erreichen bestimmter Qualitätsindikatoren erhalten (vgl. McDonald, White & Marmor, 2009, S. 747-776). Vor allem in Großbritannien und Amerika wurde nach der Einführung des QOF ein Aufschwung der P4P-Programmanzahl sichtbar. 2009 beinhalteten rund 50 % aller durchgeführten amerikanischen Medicaid-Programme eine P4P-Komponente (vgl. Rieser, 2009, S. 1284). Trotz ersten Programmen steht beispielsweise Deutschland erst am Anfang der Entwicklung einer leistungsorientierten Vergütung (vgl. Scheppach, Emmert & Schöffski, 2011, S. 14 ff.).

Der erste Teil der Arbeit gibt zunächst einen Überblick über die Merkmale von Pay-for-Performance, nämlich die Anreizgestaltung und die Messgrößen. Im weiteren Verlauf wird das Hauptaugenmerk der Analyse zum einen auf die jeweiligen Vorteile und zum anderen auf die Nachteile von erfolgsabhängiger Entlohnung im Gesundheitsbereich gerichtet. Ziel dieser Arbeit ist es, die Eigenschaften von Pay-for-Performance, im weiteren Verlauf mit P4P abgekürzt, aufzuzeigen und mithilfe der Literatur und eigener Überlegungen sowie Vorzüge als auch Schwierigkeiten zu beleuchten. Anschließend werden die Ergebnisse im Fazit zusammengefasst.

2 Merkmale von Pay-for-Performance

2.1 Die Anreizgestaltung

Es bedarf bestimmter Anreize, um Leistungserbringer zu einer Änderung ihrer Verhaltensweisen zu motivieren und für ihre hochwertigere Arbeit zu belohnen. Diese Anreize können sowohl finanzieller als auch nicht-finanzieller Art sein (vgl. Harbaugh, 2009, S. 1002). Ersteres wird in drei Kategorien unterschieden. Richtet sich die Belohnung nach dem Erreichen eines vorher festgelegten Werts, auch bekannt als Benchmark, profitieren lediglich die absoluten Top-Performer (vgl. Christianson, Leatherman & Sutherland, 2008, S. 5-35). Bei der zweiten Möglichkeit, der Bonuszahlung der relativen Delta-Performer, wird als Bemessungsgrundlage die Leistungsverbesserung im Vergleich zu den Werten des Vorjahres oder der Vergangenheit herangezogen (vgl. Rosenthal, Fernandopulle, Song & Landon, 2004, S. 127-141). Bei der dritten Variante, die die Belohnung von relativen Top-Performern beschreibt, wird ein Leistungsranking der möglichen Empfänger erstellt, sodass die Anreizzahlung abhängig von den Leistungen anderer Krankenhäuser oder Praxen erfolgt. Zum Beispiel bekommen hier nur die besten 10 % der Krankenhäuser einen Bonus, die Übrigen erhalten jedoch keine Zahlung (vgl. Herck, Smedt, Annemans, Remmen, Rosenthal & Sermeus, 2010, S. 247).

Zu den häufigsten nicht-finanziellen Anreizen, die bei P4P eingesetzt werden, gehören das PR und das interne Feedback. Durch die Veröffentlichung von Daten wie beispielsweise der Wartezeiten, klinischer Qualität, Patientenzufriedenheit oder Behandlungsergebnisse, befinden sich Ärzte in Konkurrenz zu ihren Kollegen und müssen somit hohe Behandlungsqualität liefern, um bei Rankings auf einem guten Platz zu landen oder einen hohen Patientenstamm zu erhalten (vgl. Harbaugh, 2009, S. 2003). Durch interne Feedbackgespräche erhöht sich die Transparenz des Prozesses der Behandlung, wodurch Schwachstellen oder Fehler festgestellt und behoben werden können.

Hierbei erhalten Leistungserbringer durch einen Vergleich der Leistungen mit festgelegten Zielen oder Standardwerten eine Rückmeldung in Bezug auf Fehler im Verlauf der Behandlung. Auf Grund dieser Daten ist es den Ärzten möglich, entsprechende Prozessanpassungen durchzuführen. Die Behandlung ist unter anderem auch von dem Mitwirken der Patienten abhängig, denn wenn sich die handelnden Personen nicht an Arzttermine oder Anweisungen halten, prägt das ebenfalls den Verlauf der Krankheit, ohne dass der Leistungserbringer Einfluss darauf hat, im Falle eines Misserfolgs jedoch mit einer niedrigeren Zahlung oder sogar mit Sanktionen rechnen muss. Aus diesem Grund werden zunehmend Programme im Gesundheitswesen eingeführt, die die Zusammenarbeit von Ärzten und Patienten steigern sollen (vgl. Giuffrida & Torgerson, 1997, S. 5). Generell gilt als Richtwert für den Bonus 5 % des jeweiligen Einkommens der Leistungserbringer, wobei man zwischen den verschiedenen Einrichtungen unterscheiden muss. So würde sich beispielsweise ein Bonus von 10 % bei einer kleinen Praxis kaum bemerkbar machen, jedoch wäre eine 2%ige Vergütung für ein Krankenhaus enorm hoch (vgl. Veit et al., 2012, S. C32).

2.2 Die Messgrößen von Pay-for-Performance

Um die Ärzte überhaupt für eine gewisse Leistung belohnen zu können, ist es unerlässlich, die Qualität der Behandlung zu erfassen. Hierfür gilt es bestimmte Messgrößen zu identifizieren. Bei der Indikatorenauswahl ist es zunächst wichtig zu entscheiden, ob das P4P-Programm im chronischen, akuten, präventiven oder rehabilitativen Bereich durchgeführt werden soll. Chronische Krankheiten wie Asthma oder Demenz sind als lange und wiederkehrende Krankheiten gekennzeichnet, bei denen keine vollständige Genesung zu erwarten ist. Dagegen sind akute Krankheiten wie zum Beispiel Grippeerkrankungen eher zeitlich begrenzt. Impfungen oder bestimmte Screeningmaßnahmen sind Präventivmaßnahmen im Gesundheitsbereich und dienen vor allem zur Vermeidung der Erkrankung (vgl. Arnold, Litsch & Schwartz, 2000, S. 67 f.).

Rehabilitationstätigkeiten beschreiben „Maßnahmen zur Versorgung und/oder Wiederherstellung von Körperfunktionen oder zur Kompensation des Verlustes bzw. des Fehlens einer Körperfunktion oder einer funktionalen Einschränkung.“ Beispiele hierfür sind Aktivitäten wie Krankengymnastik oder Beratungsgespräche bei Diabetes (vgl. Becker, Bäuml, Pitschel-Walz & Weig, 2007, S. 345).

„Qualitätsindikatoren sind Maßzahlen, die die Qualität einer Einheit durch Zahlen oder Zahlenverhältnisse indirekt abbilden.“² Man unterscheidet drei Arten von Messgrößen: Struktur-, Prozess- und Ergebnisindikatoren. Ersteres umfasst unter anderem die Qualifikation des Arztes, die technische Ausstattung, die Anzahl des Personals und die Erreichbarkeit der Praxis. Denn eine gute Ausstattung wie beispielsweise eine elektronische Patientenakte oder ein E-Mail-Zugang zu Ärzten kann sich auch positiv auf den Versorgungsprozess des Patienten auswirken. Ob sich der Leistungserbringer an wissenschaftliche Leitlinien hält, überprüfen hingegen die Prozessindikatoren. Hierunter fallen zum Beispiel die Untersuchungstechnik, die Therapie, die Gesprächsführung oder die Zusammenarbeit des Arztes. Die Ergebnisindikatoren beurteilen den Zustand des Patienten nach einer Behandlung. So werden eine Heilung der Krankheit, veränderte gesundheitsbezogene Verhaltensweise oder die Patientenzufriedenheit sichtbar (vgl. Deas, 2006, S. 643-656).

Die Auswahl geeigneter Indikatoren stellt eine große Herausforderung dar, da sich bei den Strukturindikatoren wie beispielsweise der Praxisausstattung nur schwer ein Zusammenhang mit der tatsächlichen qualitativen Leistung des Arztes finden lässt. Prozessindikatoren sind hingegen einfach zu messen, doch führen sie nicht zwingend zu einer Verbesserung der Qualität. Alles in allem lässt sich sagen, dass ein guter Indikator insbesondere leicht messbar, klinisch relevant, standardisiert und verständlich sein sollte (vgl. Scheppach, Emmert & Schöffski, 2011, S. 117-120).

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¹ Aerztezeitung (2009). Zusatzhonorar für Qualität bewirkt keine Wunder. Abgerufen am 30.07.2016 von http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/36458.

² Diel, F. (2009). KBV will Qualität besser vergleichbar machen. Aerztezeitung 106 (25). 1286- 1287.