Aplicación de la evidencia científica en la práctica clínica

Índice de Contenido

Certificación

Agradecimientos

Índice de Contenido

Índice de Acrónimos

Índice de Tablas y Figuras

1. Resumen
1.1 Resumen
1.2 Resum
1.3 Abtract

2. Introducción
2.1 Úlceras por presión
2.1.1 Descripción del problema de salud
2.1.2 Definición de UPP
2.1.3 Etiología
2.1.4 Sistema de clasificación de las UPP
2.1.5 Repercusión social y económica
2.1.6 Necesidades sentidas por la población
2.1.7 Consideraciones legales y éticas
2.2 Calidad en la atención sanitaria
2.2.1 Calidad científico-técnica
2.2.2 Seguridad del paciente
2.3 Evidencia Científica
2.4 Guías de Práctica Clínica

3. Justificación, hipótesis y objetivos
3.1 Justificación
3.2 Hipótesis
3.3 Objetivos

4. Revisión de la literatura 63
4.1 Metodología
4.2 Resultados
4.3 Discusión
4.3.1 Proceso de implementación
4.3.2 Planificación del proceso de implementación
4.3.3 Barreras y facilitadores
4.3.4 Estrategias de implementación
4.3.5 Evaluación de la implementación
4.3.6 Limitaciones de la búsqueda
4.3.7 Nuevas líneas de trabajo
4.4 Conclusiones

5. Material y métodos
5.1 Diseño del estudio
5.2 Población de estudio. Criterios de inclusión y exclusión
5.3 Fuentes de información y documentos
5.4 Solicitud de los datos y descripción de variables
5.4.1 Hospitalización-Datos del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria CMBD
5.4.2 Morbilidad en Atención Primaria
5.4.3 Prestaciones complementarias para la prevención y tratamiento de UPP
5.4.4 Dispensación ambulatoria de productos utilizados en la cura húmeda de heridas
5.5 Análisis de la información
5.5.1 Análisis de las variables de la hospitalización (Datos CMBD)
5.5.2 Escalamiento Multidensional (Multidimensional Scaling, MDS)
5.5.3 Análisis estadístico de las variables incluidas en Sistema de Información Ambulatoria (SIA)
5.5.4 Análisis estadístico de las prestaciones complementarias para la prevención y tratamiento de las Úlceras por Presión
5.5.5 Análisis estadístico de la dispensación de productos de cura húmeda en el tratamiento de Úlceras por Presión
5.5.6 Análisis cualitativo de la implementación de la GPC

6. Resultados
6.1 Resultados en el ámbito de Atención Especializada. Hospitalización-Datos de Conjunto Mínimo Básico de Datos al alta hospitalaria
6.1.1 Hospitalización del paciente
6.1.2 Análisis mediante mapas autoorganizados, Self– Organizing Maps (SOM)
6.1.3 Análisis Otros motivos de ingreso: diagnósticos principales
6.1.4 Análisis descriptivo de altas relacionadas con los hospitales
6.2 Resultados en el Ámbito de Atención Primaria. Datos del Sistema de Información Ambulatoria (SIA)
6.2.1 Incidencia de morbilidad por diagnóstico de Úlcera por Presión
6.2.2 Consultas realizadas en los Centros de Atención Primaria por diagnóstico de Úlcera por Presión
6.2.3 Datos sobre el tratamiento de Úlceras por Presión en el ámbito de Atención Primaria
6.2.4 Datos sobre prescripción de cojines y colchones para la prevención y el tratamiento de Úlceras por Presión en el ámbito de Atención Primaria
6.3 Resultados del desarrollo de la implementación de la Guía de Práctica clínica

7. Discusión

8. Conclusiones

9. Bibliografía

10. Anexos
Anexo I. Dictamen Favorable
Anexo II. Solicitud SIA-GAIA
Anexo III. Estructura CMBD
Anexo IV. Número de camas por hospital/año
Anexo V. Listado hospitales/Código
Anexo VI. Plan de implementación de la guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas
Anexo VII. Pasos a seguir
Anexo VIII. Creación CATICS
Anexo IX. Declaración de Valencia sobre prevención de úlceras por presión
Anexo X. Insignia de oro GNEAUPP.

Índice de Acrónimos

AHRQ: Agency for Healthcare and Research of Quality.

APEAS: Estudio sobre la Seguridad de los Pacientes en Atención Primaria.

CIE: Clasificación Internacional de Enfermedades.

CIE-9-MC: Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica.

CINAHL: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature

CMA INFOBASE: Canadian Medical Association. Clinical Practice Guidelines Database.

CMBD: Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria.

CRC: Catálogo de Recursos Corporativos.

CUIDEN: Base de datos bibliográfica sobre cuidados de salud. Fundación INDEX.

EARCAS: Estudio de Eventos Adversos en Residencias y Centros Socio-sanitarios.

EEUU: Estados Unidos de América.

EDA: Exploratory Data Analysis.

EMBASE: Excerpta Medica dataBASE.

ENEAS: Estudio Nacional de Eventos Adversos relacionados con la Hospitalización.

EPUAP: European Pressure Ulcer Advisory Panel.

EVADUR: Estudio de Eventos Adversos ligados a la asistencia en los servicios de urgencias de hospitales españoles.

G-I-N: Guidelines International Network.

GNEAUPP: Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.

GPC: Guía de Práctica Clínica.

IC: Intervalo de Confianza.

IMC: Índice de Masa Corporal.

IOM: Institute of Medicine of United States of America.

JCAHO: Joint Commission on Accreditation of Hospitals.

MBE: Medicina Basada en la Evidencia.

MBE: Medicina Basada en la Evidencia.

MEDLINE: Base de datos de bibliografía médica.

MDS: Multidimensional Scaling.

MSSSI: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.

NANDA: North American Nursing Diagnosis Association.

NeLH: National electronic Library for Health.

NEOM: No especificado de otra manera.

NGC: National Guideline Clearinghouse.

NHS: National Health Service in England.

NPUAP: National Pressure Ulcer Advisory Panel.

OECD: Organisation for Economic Co-operation and Development.

OMS: Organización Mundial de la Salud.

RAE: Real Academia Española.

SNS: Sistema Nacional de Salud.

SIA: Sistema de Información Ambulatoria.

SIP: Sistema de Información Poblacional.

SOM: Self-Organizing Maps.

SYREC: Estudio de Incidentes y eventos adversos en medicina intensiva. Seguridad y Riesgo en el Enfermo Crítico.

UCIN: Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos.

UPP: Úlceras Por Presión

Índice de Tablas y Figuras

Capítulo 2

Tabla 2.1. Código CIE para UPP

Tabla 2.2. Códigos CIE. Estadios UPP

Tabla 2.3. Códigos CIE. Localización UPP

Tabla 2.4. Etiquetas diagnósticas UPP NANDA

Tabla 2.5. Tipos de fuerza implicados en la aparición de las UPP

Tabla 2.6. Cambios fisiopatológicos y manifestaciones clínicas

Tabla 2.7. Factores relacionados con la aparición de UPP

Tabla 2.8. A. Estimación del coste económico parcial del tratamiento de UPP en España

Tabla 2.9. Necesidades y demandas de salud sentidas por personas que padecen

UPP. Gorecki et

Tabla 2.10. Dimensiones de la calidad asistencial de mayor uso

Tabla 2.11. Dimensiones de la calidad asistencial en el concepto de calidad asistencial

Tabla 2.12.. Centros elaboradores de Guías de Práctica Clínica

Tabla 2.13. Centros compiladores de Guías de Práctica Clínica

Figura 2.1. Fuerzas implicadas en el desarrollo de UPP

Figura 2.2. UPP categorí

Figura 2.3. Técnica diagnóstica por presión con el pulgar

Figura 2.4. Técnica diagnóstica con disco transparente

Figura 2.5. UPP categoría II

Figura 2.6. UPP categoría III

Figura 2.7. UPP categoría IV

Figura 2.8. UPP sin categorizar

Figura 2.9. UPP Sospecha de lesión tisular profunda

Figura 2.10. La pirámide de las 6 “S”de las fuentes de información de evidencia evaluada

Figura 2.11 Número de publicaciones relacionadas con Guías de Práctica Clínica indexadas en MEDLINE

Figura 2.12. Interrelación calidad, evidencia y guías de práctica clínica

Capítulo 3

Figura 3.1. Representación gráfica de la justificación e hipótesis de este trabajo

Capítulo 4

Tabla 4.1. Estrategia de búsqueda MEDLINE (vía PubMed)

Tabla 4.2. Estrategia de búsqueda EMBASE

Tabla 4.3. Estrategia de búsqueda CINAHL

Tabla 4.4. Estrategia de búsqueda CUIDEN

Tabla 4.5. Clasificación de artículos, seleccionados para la revisión, por tipo de publicación

Tabla 4.6. Clasificación de artículos, seleccionados para la revisión, por contenido.

Tabla 4.7. Documentos procedentes de los centros compiladores de GPC

Tabla 4.8. Documentos procedentes de los centros elaboradores de GPC

Tabla 4.9. Otros documentos específicos de implementación

Tabla 4.10. Herramientas de soporte

Tabla 4.11. Resultados búsqueda GuíaSalud

Tabla 4.12. Pasos de planificación del proceso de implementación (SIGN)

Tabla 4.13. Relación para una adecuada implementación

Tabla 4.14. Factores que influyen en la adopción y en cómo se utilizan las recomendaciones de una GPC

Tabla 4.15. Cultura de la organización. Aspectos básicos facilitadores del plan de implementación

Tabla 4.16. Técnicas para la detección de barreras y facilitadores

Figura 4.1. Flujo de artículos considerados para la revisión

Figura 4.2. Representación gráfica del engranaje de la planificación del proceso de implementación

Figura 4.3. Proceso de implementación. Desarrollo circular y dinámico

Figura 4.4. Categorías relacionadas con las barreras de implementación de una GPC

Capítulo 5

Figura 5.1. Mapa sanitario de la Comunidad Valenciana

Figura 5.2. Infraestructura física

Figura 5.3. Infraestructura lógica

Figura 5.4. Conexión de los sistemas de información e historia clínica durante el proceso asistencial

Figura 5.5. Ejemplo sintético del SOM

Capítulo 6

Tabla 6.1. Estancias máximas según motivo de ingreso

Tabla 6.2. Estancias mínimas según motivo de ingreso

Tabla 6.3. Edad máxima según motivo y año de ingreso

Tabla 6.4. Edad mínima según motivo y año de ingreso

Tabla 6.5. Número de casos según, sexo y motivo de ingreso para cada año.

Tabla 6.6. Resultados de la prueba de contraste entre el sexo, según motivo de ingreso y año

Tabla 6.7. Categorías de circunstancias de ingreso

Tabla 6.8. Número de casos según, circunstancia y motivo de ingreso para cada año

Tabla 6.9. Prueba de contraste entre circunstancia, motivo de ingreso y año

Tabla 6.10. Categorías de la variable Procedencia de ingreso

Tabla 6.11. Número de casos para cada categoría de procedencia con ingreso en 2012.

Tabla 6.12. Número de casos para cada categoría de procedencia con ingreso en 2013.

Tabla 6.13. Número de casos para cada categoría de procedencia con ingreso en 2014.

Tabla 6.14. Número de casos para cada categoría de procedencia con ingreso en 2015.

Tabla 6.15. Aplicación del test de Fisher para procedencia de ingreso, motiv año

Tabla 6.16. Categorías de la variable Circunstancias de alta

Tabla 6.17. Número de casos para cada categoría de circunstancia de alta según motivo de ingreso y para cada año

Tabla 6.18. Variables de Circunstancia de ingreso

Tabla 6.19. Variables de Procedencia de ingreso .

Tabla 6.20. Variables de Circunstancia de alta .

Tabla 6.21. Clasificación de diagnósticos con mayor porcentajes de alta por cam año

Tabla 6.22 Valores descriptivos para el diagnóstico septicemia por año

Tabla 6.23. Valores descriptivos para el diagnóstico otros trastornos de uretr vías urinarias por año

Tabla 6.24. Valores descriptivos para el diagnóstico neumonía por organismo sin especificar por año

Tabla 6.25. Valores descriptivos para el diagnóstico neumonitis por sólido líquidos por año

Tabla 6.26. Valores descriptivos para el diagnóstico insuficiencia cardiaca por año.

Tabla 6.27. Evolución de la media y desviación típica de las altas de ingresados por UPP

Tabla 6.28. Hospitales con mayor porcentaje de altas por cama y año

Tabla 6.29. Hospitales con menor porcentaje de altas por cama y año

Tabla 6.30. Evolución de la media y desviación típica de las altas de ingresados por otros motivos y que finalmente presentan UPP

Tabla 6.31. Hospitales con mayor porcentaje de altas por cama y año para ingresados por otros motivos y que finalmente presentan UPP

Tabla 6.32. Hospitales con menor porcentaje de altas por cama y año para ingresados por otros motivos y que finalmente presentan UPP

Tabla 6.33. Contraste de hipótesis de las distribuciones de altas según motivo de ingreso por año

Tabla 6.34. Número de pacientes según diagnóstico UPP durante el periodo 2012-2015. Agrupados por Departamentos de Salud

Tabla 6.35. Número de pacientes con UPP según grupos de edad durante el periodo 2012-2015

Tabla 6.36. Número de consultas realizadas por Departamentos de Salud y por año.

Tabla 6.37. Importe del tratamiento de UPP por Departamento de Salud

Tabla 6.38. Número de superficies de manejo de la presión prescritas según tip año

Tabla 6.39. Importe en € de las superficies de manejo de presión prescritas según tip

Tabla 6.40. Resultados contexto de la implementación

Tabla 6.41. Resultados metodología de la implementación.

Tabla 6.42. Resultados barreras de la implementación

Tabla 6.43. Resultados facilitadores de la implementación

Tabla 6.44. Resultados estrategias de la implementación

Tabla 6.45. Resultados evaluación de la implementación

Figura 6.1. Proporción de sujetos según el motivo de ingreso. ..

Figura 6.2. A) Diagramas de caja de las diferentes estancias mostrando los outliers del estudio y valor máximo. B) Ampliación de los diagramas de caja de las estancias según motivo de ingreso y año. Mostrando de forma amplia el rango de 0-25 días de estancia

Figura 6.3. Diagramas de caja para la edad en años, según motivo y año y año de ingreso.

Figura 6.4. Mosaico genérico para el sexo, según motivo y año de ingreso

Figura 6.5. Mosaico genérico para el sexo, según motivo y año de ingreso

Figura 6.6. Mosaico genérico para circunstancia de ingreso, según motivo y año de ingreso.

Figura 6.7. Mosaico para cada año de la circunstancia de ingreso y motivo de ingreso.

Figura 6.8. Mosaico genérico para la procedencia de ingreso, motivo de ingres año

Figura 6.9. Mosaico para cada año de la procedencia de ingreso y motivo de ingreso.

Figura 6.10. Mosaico para la circunstancia de alta, según motivo de ingreso y año.

Figura 6.11. Mapa con la frecuencia de los ingresados por UPP (rojo) y por otros motivos (azul)

Figura 6.12. Mapa de componentes correspondiente al año 2012

Figura 6.13. Mapa de componentes correspondiente al año 2013

Figura 6.14. Mapa de componentes correspondiente al año 2014

Figura 6.15. Mapa de componentes correspondiente al año 2015

Figura 6.16. Mapa de componentes de la edad, en años, para los distintos años. 145 Figura 6.17. Mapa de componentes del sexo para los distintos años. El valor corresponde a hombre y el valor 2 a mujer.

Figura 6.18. Mapa de circunstancia de ingreso para los distintos años.

Figura 6.19. Mapa de componente de la procedencia de ingreso para los distintos año

Figura 6.20. Mapa de componente de la circunstancia de alta para los distintos años

Figura 6.21. Evolución del porcentaje de altas por cama y año en el periodo 2012-2015.

Figura 6.22. Evolución mensual del porcentaje de altas por cama y motivo de ingreso y año

Figura 6.23. Autocorrelaciones de las evaluaciones mensuales del porcentaje de altas por cama según motivo de ingreso

Figura 6.24. Histograma de la distribución de altas relacionadas con el ingreso por UPP para los distintos años

Figura 6.25. Histograma de la distribución de altas relacionadas con el ingreso por otros motivos para los distintos años

Figura 6.26. Test de Kruskal-Wallis para cada uno de los grupos formados según su motivo de ingreso y año

Figura 6.27. Tendencias de los hospitales entre el porcentaje de altas por cam año según el motivo de ingreso

Figura 6.28. Ampliación tendencias de los hospitales entre el porcentaje de altas por cama y año según el motivo de ingreso.

Figura 6.29. Coeficientes de ajuste para cada una de las regresiones lineales simples realizadas sobre el porcentaje de altas por cama según el motivo de ingreso, hospital y año.

Figura 6.30. Ampliación de los coeficientes de ajuste para cada una de las regresiones lineales simples realizadas sobre el porcentaje de altas por cama según el motivo de ingreso, hospital y año

Figura 6.31. Escalamiento multidimensional de los hospitales respecto a las altas relacionadas con los ingresados por otros motivos.

Figura 6.32. Ampliación del escalamiento multidimensional de los hospitales respecto a las altas relacionadas con los ingresados por otros motivos.

Figura 6.33. Segunda ampliación del escalamiento multidimensional de los hospitales respecto a las altas relacionadas con los ingresados por otros motivos.

Figura 6.34. Escalamiento multidimensional de los hospitales respecto a las altas relacionadas con los ingresados por UPP

Figura 6.35. Ampliación del escalamiento multidimensional de los hospitales respecto a las altas relacionadas con los ingresados por UPP

Figura 6.36. SOM relacionado con los ingresados por otros motivos

Figura 6.37. SOM relacionado con los ingresados por UPP. Los rangos de colores representan el número de ingresados por UPP

Figura 6.38. Casos Activos Totales de UPP en el periodo 2012-2015

Figura 6.39. Número de pacientes según diagnósticos CIE-9 de UPP agrupados por Departamentos de Salud en el periodo 2012-2015

Figura 6.40. Evolución anual 2012-2015 del número de pacientes con diagnostico activo de UPP

Figura 6.41. Evolución anual 2012-2015 de la incidencia de UPP según código CIE-9 utilizado en el diagnóstico

Figura 6.42. Distribución del número de pacientes según sexo y código diagnóstico de UPP.

Figura 6.43. Incidencia de UPP por grupos de edad en el periodo 2012-2015

Figura 6.44. Representación gráfica de la evolución del número de consultas realizadas por diagnóstico por UPP y por año

Figura 6.45. Número total de consultas realizadas por diagnóstico por UPP por sexo y rangos de edad

Figura 6.46. Número de pacientes según código diagnóstico utilizado por Departamentos de Salud durante 2012-2015 .

Figura 6.47. Número de pacientes tratados según principio activo utilizado y sexo en el periodo 2012-2015

Figura 6.48. Distribución del número de pacientes según sexo y duración del tratamiento

Figura 6.49. Pacientes según grupos de edad y principios activos utilizados.

Figura 6.50. Importe del tratamiento de las UPP según principio activo utilizado en el periodo 2012-2015

Figura 6.51. Importe del tratamiento de los pacientes con UPP con productos de cura húmeda según la duración del tratamiento y diferenciado por sexo

Figura 6.52. Número total de superficies de manejo de la presión prescritas según tipo en el periodo 2012-2015

Figura 6.53. Gasto total en SEMP prescritas según tipo en el periodo 2012-2015.

Figura 6.54. Importe de las superficies de manejo de la presión prescritas según tipo, sexo y año

Figura 6.55. Importe de las superficies de manejo de la presión prescritas según tipo, grupos de edad en el periodo 2012-2015

Agradecimientos

Deseo expresar mi agradecimiento:

En primer lugar a mis directores, Rosario Salvador y Enrique Sanchis con los que me unen distintos lazos, pero que juntos han posibilitado que consiga esta meta. La confianza mostrada en todo momento, vuestra disposición para ayudarme y el apoyo recibido a lo largo de este camino han sido decisivos.

A Rosa Mª Cibrián, gracias por animarme a empezar el proyecto, tu incondicional apoyo me ha acompañado desde el inicio hasta el final de esta tesis.

Mi más sincero reconocimiento a Emilio Soria por su acompañamiento y ayuda. Tus respuestas, siempre rápidas y precisas, me han dado soluciones eficaces y aportaciones que han sido importantes en momentos clave.

A la Dirección General de Asistencia Sanitaria y al Servicio de planificación y gestión de programas y servicios sanitarios por la confianza mostrada.

A los profesionales y compañeros de trabajo de la Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública de la Generalitat Valenciana que se implicaron poniendo todas las facilidades para la entrega de la información necesaria para el estudio.

Mi más sincero agradecimiento a Pablo López y a Pablo García por compartir su entusiasmo e inquietud por mejorar el escenario de las úlceras por presión e introducirme en el mundo de las Guías de Práctica Clínica.

También a mis amigas y compañeras de trabajo por los momentos de reflexión, conversación y buen humor.

Muchas gracias a José María Blasco, David Zambrano y An Boone por su colaboración, así como a Javier Collado por su ayuda en los últimos momentos, en los que parece que no se ve el final.

A María Lazar y a todas las personas que me han ayudado de una forma u otra en este recorrido, todas ellas tienen mi más sincera gratitud.

Pero sobre todo quiero darles las gracias a mis padres, por todo el esfuerzo y sacrificio realizado para que yo tuviera una vida mejor que la suya.

Y, cómo no, agradecer a mi familia porque ha tenido que sufrir mis ausencias y el tiempo no dedicado a ellos. Prometo recuperarlo.

A Quique, por compartir la vida conmigo y formar una familia de la que estoy orgullosa. Tu apoyo, comprensión y solidaridad han sido cruciales en este proyecto y en otros muchos más. Gracias por estar siempre ahí.

A mis hijos Celia y Enrique que son parte del oxígeno de mi vida. Sois el espejo en el que quiero mirarme, voluntad, esfuerzo, sacrificio, y todo lo bueno de la juventud. Gracias por la inspiración que me ofrecéis cada día.

1. Resumen

1.1 Resumen.

Este estudio sobre la aplicación de la evidencia científica en la práctica clínica, mediante la evaluación de la provisión de servicios sanitarios para la prevención y tratamiento de úlceras por presión (UPP), en la red sanitaria pública de la Comunidad Valenciana ha sido motivado por la alta incidencia de este tipo de lesiones y por sus repercusiones socio-económicas y sanitarias, al considerarse como un problema de salud pública.

Las Guías de Práctica Clínica son consideradas como un instrumento que contribuyen a garantizar el uso de buenas prácticas en el ámbito asistencial y ayudan a los profesionales de la salud y a los pacientes a tomar las decisiones más adecuadas y seguras, en definitiva a prestar y recibir una atención sanitaria de máxima calidad.

La Conselleria de Sanidad Universal y Salud Pública en el compromiso de avanzar en la mejora de la calidad de los servicios sanitarios, en el año 2012 editó la “Guía de práctica clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas” para ofrecer a los profesionales una herramienta basada en la última evidencia científica disponible.

Conocer si las recomendaciones de la mencionada Guía se están llevando a cabo y el impacto de las mismas en el ámbito asistencial mediante el estudio de los sistemas de información disponibles en la Conselleria son los objetivos básicos de este trabajo.

La memoria que se presenta está estructurada en diez capítulos, como sigue:

El primero es el resumen del trabajo en el que se describen cada uno de los apartados de forma concisa.

En el segundo capítulo, introductorio al tema, se describe el problema que origina la realización del estudio: su estado epidemiológico, consecuencias para la población y costes. En este mismo apartado, se incorpora la visión de la calidad en el entorno sanitario, la evidencia científica en la solución del problema, la seguridad del paciente como línea estratégica de mejora del problema, y las Guías de Práctica Clínica como posible herramienta para llevar a la práctica asistencial.

En el tercer apartado, se plantea la justificación, hipótesis y objetivos del estudio. Se propone el estudio de la implementación de la “Guía de Práctica Clínica para el cuidado de personas con úlceras por presión o riesgo de padecerlas”, editada por la Conselleria de Sanitat en el año 2012, en la red de centros públicos de la Comunidad Valenciana.

El cuarto apartado se ha realizado “ad hoc”. Se trata de una revisión de la literatura sobre la implementación de Guías de Práctica Clínica (GPC) valorando la metodología utilizada y los resultados obtenidos. Para ello, se realizó la búsqueda en las bases de datos MEDLINE, EMBASE, CINAHL y CUIDEN, así como en manuales metodológicos y otros documentos de interés sobre implementación en centros elaboradores y compiladores de GPC internacionales y nacionales.

En el quinto apartado se ha realizado la descripción del material y los métodos empleados en el estudio. En él se describen el tipo, el diseño y la población de estudio (con los criterios de inclusión y exclusión). Para terminar se específica el proceso de análisis de los datos y los procedimientos usados como el análisis estadístico clásico, el análisis multidimensional escalado, y los mapas autoorganizados. Estos últimos han posibilitado conocer el comportamiento de los hospitales en el periodo de estudio, relacionado con las UPP.

Los resultados, se muestran en el apartado sexto. Se diferencian aquellos que se han obtenido con los datos de hospitalización, a través del Conjunto Mínimo Básico de Datos al Alta Hospitalaria (CMBD), los que se han obtenido de otros sistemas de información relativos al ámbito de Atención Primaria y los relacionados con el desarrollo del Plan de Implementación de la GPC.

A partir de los resultados se realiza la discusión de los mismos en el apartado séptimo.

Las conclusiones del estudio se detallan en el apartado octavo.

El documento se completa con la relación de referencias bibliográficas utilizadas en el apartado noveno y una recopilación de documentos en forma de anexos en el apartado décimo.

1.2 Resum.

Aquest estudi sobre l'aplicació de l'evidència científica en la pràctica clínica, mitjançant l'avaluació de la provisió de serveis sanitaris per a la prevenció i tractament d'úlceres per pressió en la xarxa sanitària pública de la Comunitat Valenciana ha sigut motivat per l'alta incidència d'aquest tipus de lesions i per les seues repercussions soci-econòmiques i sanitàries, en considerar-se com un problema de salut pública.

Les Guies de Pràctica Clínica són considerades com un instrument que contribueixen a garantir l'ús de bones pràctiques en l'àmbit assistencial i ajuden als professionals de la salut i als pacients a prendre les decisions més adequades i segures, en definitiva a prestar i rebre una atenció sanitària de màxima qualitat.

La Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública en el compromís d'avançar en la millora de la qualitat dels serveis sanitaris, l'any 2012 va editar la “Guia de pràctica clínica per a la cura de persones amb úlceres per pressió o risc de patir-les” per a oferir als professionals una eina basada en l'última evidència científica disponible.

Conèixer si les recomanacions de l'esmentada Guia s'estan duent a terme i l'impacte de les mateixes en l'àmbit assistencial mitjançant l'estudi dels sistemes d'informació disponibles en la Conselleria són els objectius bàsics d'aquest treball.

La memòria que es presenta està estructurada en deu capítols, com segueix:

El primer és el resum del treball en el qual es descriuen cadascun dels apartats de forma concisa.

En el segon capítol, introductori al tema, es descriu el problema que origina la realització de l'estudi: el seu estat epidemiològic, conseqüències per a la població i costos. En aquest mateix apartat, s'incorpora la visió de la qualitat en l'entorn sanitari, l'evidència científica en la solució del problema, la seguretat del pacient com a línia estratègica de millora del problema, i les guies de pràctica clínica com a possible eina per a portar a la pràctica assistencial.

En el tercer apartat, es planteja la justificació, hipòtesi i objectius de l'estudi. Es proposa l'estudi de la implementació de la “Guia de Pràctica Clínica per a la cura de persones amb úlceres per pressió o risc de patir-les”, editada per la Conselleria de Sanitat l'any 2012, en la xarxa de centres públics de la Comunitat Valenciana.

El quart apartat s'ha realitzat “ad hoc”. Es tracta d'una revisió de la literatura sobre la implementació de Guies de Pràctica Clínica valorant la metodologia utilitzada i els resultats obtinguts. Per a açò, es va realitzar la cerca en les bases de dades MEDLINE, EMBASE, CINAHL i CUIDEN, així com en manuals metodològics i altres documents d'interès sobre implementació en centres elaboradors i compiladors de Guies de Pràctica Clínica internacionals i nacionals.

En el cinquè apartat s'ha realitzat la descripció del material i els mètodes emprats en l'estudi. En ell es descriuen el tipus, el disseny i la població d'estudi (amb els criteris d'inclusió i exclusió). Per a acabar s'específica el procés d'anàlisi de les dades i els procediments usats com l'anàlisi estadística clàssica, l'anàlisi multidimensional escalat, i els mapes autoorganizados. Aquests últims han possibilitat conèixer el comportament dels hospitals en el període d'estudi, relacionat amb les d'úlceres per pressió.

Els resultats, es mostren en l'apartat sisè. Es diferencien aquells que s'han obtingut amb les dades d'hospitalització, a través del Conjunt Mínim Bàsic de Dades a l'Alta Hospitalària (CMBD), els que s'han obtingut d'altres sistemes d'informació relatius a l'àmbit d'Atenció Primària i els relacionats amb el desenvolupament del Pla d'Implementació de la Guia de Pràctica Clínica.

A partir dels resultats es realitza la discussió dels mateixos en l'apartat setè.

Les conclusions de l'estudi es detallen en l'apartat vuitè.

El document es completa amb la relació de referències bibliogràfiques utilitzades en l'apartat novè i una recopilació de documents en forma d'annexos en l'apartat desè.

1.3 Abtract.

This study on the use of scientific evidence in clinical practice for prevention and treatment of pressure ulcers, by evaluating the provision of healthcare services by the public healthcare network of the Valencian Region, has been motivated by the high incidence of this kind of lesions and by their socioeconomic and health repercussions, considering them a public health problem.

The clinical practice guidelines are regarded as an instrument that helps to ensure the use of best practice in healthcare settings, support health professionals and patients to make the most suitable and safe decisions, and ultimately, provide and receive maximum quality healthcare.

In 2012, The Valencian Council of Universal Healthcare and Public Health, in their commitment to improve the quality of healthcare services, published the “Clinical Practice Guideline for the care of people with pressure ulcers or at risk of suffering them” to offer health professionals a tool based on the latest available scientific evidence.

The basic objectives of this study are to identify if the recommendations of the Clinical Practice Guideline are being carried out and to investigate their impact on healthcare practice, by studying the available information systems of the Health Council.

The presented report consists of ten chapters, as follows:

The first chapter summarizes the study, describing each section in a concise manner.

The second chapter is an introduction to the subject, explaining the motivation of the study: epidemiology of the problem, consequences for the population and costs. In this same section, the quality point of view in sanitary settings, the scientific evidence on the solution of the problem, patient security as a strategic line of improvement, and the use of clinical practice guidelines as a tool in healthcare practice, are incorporated.

The third chapter presents the justification, hypothesis and aims of the study. It describes the study of the implementation of the “Clinical Practice Guideline for the care of people with pressure ulcers or at risk of suffering them”, published by the Health Council in 2012, in the public healthcare network of the Valencian Region.

The fourth chapter has been realized “ad hoc”. It concerns a literature review on the implementation of Clinical Practice Guidelines, evaluating methodology and results. For this purpose, database searches were conducted in MEDLINE, EMBASE, CINAHL and CUIDEN, as well as searches of methodological manuals and other documents on implementation of Clinical Practice Guidelines of national and international elaboration and compiler centers.

The fifth chapter explains the employed material and methods of the study. Study type, design and population, together with inclusion and exclusion criteria are described. It concludes with explaining the specific process of data analysis and used procedures, such as classical statistical analysis, multidimensional scaling and self-organizing maps. The latter made it possible to identify hospital behavior in relation to pressure ulcers during the study period.

The results are shown in chapter six. A distinction was made between results obtained from the Minimum Basic Data Set of the hospital discharge register of the National Health System, those obtained from Primary Care information systems and results related to the development of the implementation plan of the Clinical Practice Guidelines.

In the seventh chapter, a discussion was developed based on the results. Study conclusions are detailed in chapter eight.

The document finishes with a full bibliography and a compilation of attached documents, chapter nine and ten respectively.

2. Introducción

2.1 Úlceras por presión.

2.1.1 Descripción del problema de salud.

Las úlceras por presión (UPP) suponen un problema de salud que tradicionalmente ha carecido de interés para los profesionales y ha estado asumido como situaciones normales e irremediables por la sociedad, calificativos que en su día favorecieron un estado de aletargamiento en el desarrollo de estudios e investigaciones en este campo. En la actualidad el interés en el cuidado relacionado con estas lesiones ha ido en aumento, no sólo encaminado hacia la consecución de un tratamiento eficaz, sino también, dirigido hacia la prevención ya que se estima que hasta el 95-98% de las UPP son evitables (Hibbs, 1988; López Casanova, 2010).

Se pueden presentar en un individuo tanto si se encuentra en un hospital como en el ámbito domiciliario, siendo responsables de un agravamiento del pronóstico, de una disminución de la esperanza de vida y de un deterioro de la calidad de vida de quienes las padecen o la de sus cuidadores.

Las personas afectadas o en riesgo de padecer UPP exigen una atención directa y diaria de profesionales y cuidadores para evitar la aparición de UPP o conseguir su curación. Estas actuaciones terapéuticas elevan considerablemente las cargas asistenciales y generan un aumento de los costes, tanto directos como indirectos (Soldevilla Agreda et al., 2007). La Organización Mundial de la Salud (OMS) las considera como un indicador de calidad asistencial (OMS, 2003). El sistema de salud actual, enmarcado en un contexto de calidad, demanda un plan individualizado e integral dirigido hacia la prevención y el tratamiento precoz de las personas con UPP o en riesgo de padecerlas. Asimismo, para optimizar los recursos y poner en marcha programas de actuación eficaces, se debe tener en cuenta las expectativas de los distintos profesionales y las necesidades de los usuarios y cuidadores respecto al abordaje de estas lesiones.

Tabla 2.1. Código CIE para UPP.

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Tabla 2.2. Códigos CIE. Estadios UPP.

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Tabla 2.3. Códigos CIE. Localización UPP.

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La Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) permite codificar este tipo de lesiones en los sistemas de información sanitaria, de forma que desde los datos clínicos, como es la historia clínica del paciente, hasta la información utilizada para la gestión pueda ser comparada. En este estudio se ha utilizado la versión de la CIE correspondiente a la Novena Revisión, Modificación Clínica (CIE-9-MC), vigente hasta el año 2016. A continuación se muestran los códigos relativos a UPP (Tabla 2.1, Tabla 2.2 y Tabla 2.3).

Incluida en la CIE está la clasificación suplementaria en torno a los Códigos V (factores que influyen en el estado de salud y contacto con servicios sanitarios), que contiene determinados códigos para actividades preventivas. Más concretamente el código V07.8 “Otra medida profiláctica o terapéutica especificada” cuando se aplica un apósito para prevenir una UPP.

Al igual que la CIE, en la atención que proporcionan los profesionales de Enfermería, de forma específica para el cuidado de personas con UPP o en riesgo de padecerlas, se utilizan las etiquetas diagnósticas de la North American Nursing Diagnosis Association NANDA (Tabla 2.4).

Tabla 2.4. Etiquetas diagnósticas UPP NANDA.

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2.1.2 Definición de UPP.

El National Pressure Ulcer Advisory Panel (NPUAP) y el European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) han propuesto una nueva definición internacional que considera la UPP como “una lesión localizada en la piel o el tejido subyacente por lo general sobre una prominencia ósea, como resultado de la presión (incluyendo presión en combinación con la cizalla). Un número de factores contribuyentes o factores de confusión también se asocian con las úlceras por presión; la importancia de estos factores todavía no se ha dilucidado (Beeckman et al., 2007; EPUAP y NPUAP, 2009;EPUAP, NPUAP y Alliance, 2014).

2.1.3 Etiología.

La frecuencia e intensidad de las UPP dependen, en gran medida, de la magnitud, duración y dirección de las fuerzas de presión además de otros factores relacionados con la persona y el ambiente o microclima. El mecanismo de producción de las UPP se basa en la deficiente irrigación sanguínea de la zona por una causa externa: la presión. Ésta se define como la cantidad de fuerza aplicada dividida por la superficie en la que se aplica: una fuerza aplicada sobre un área pequeña producirá mayor presión que la misma fuerza aplicada sobre un área mayor (Baharestani et al., 2010).

En la Tabla 2.5 se muestran dos tipos de fuerzas implicadas en la aparición de las UPP, la presión directa y el cizallamiento. La fricción de deslizamiento (fuerza que existe entre dos superficies en contacto, que se opone al movimiento relativo entre ambas superficies -fuerza de fricción dinámica- o fuerza que se opone al inicio del deslizamiento -fuerza de fricción estática-) puede contribuir a que el cizallamiento sea más intenso (Baharestani et al., 2010).

Tabla 2.5. Tipos de fuerza implicados en la aparición de las UPP.

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La representación de las fuerzas implicadas en el desarrollo de las UPP se puede observar en la Figura 2.1.

En este contexto, la fricción no es causa directa de aparición de UPP, sino que contribuye a la producción del cizallamiento, considerándose un factor de riesgo importante en el desarrollo de la lesión. En el caso de que la piel esté irritada o inflamada, por ejemplo, por maceración, incontinencia o infecciones, los daños superficiales debido a la fricción se producirán con mayor facilidad.

Cuando la piel se somete a niveles perjudiciales de presión aparece inicialmente pálida por la reducción del flujo sanguíneo y la inadecuada oxigenación (isquemia). Una vez que la presión se alivia, la piel se vuelve rápidamente de color rojo debido a una respuesta fisiológica llamada hiperemia reactiva. Si la isquemia ha sido de corta duración, el flujo sanguíneo y el color de la piel volverán a la normalidad.

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Figura 2.1. Fuerzas implicadas en el desarrollo de UPP.

A: Presión directa. B: Cizalla. Fuente: Guía de Práctica Clínica para el cuidado de personas con UPP o en riesgo de padecerlas.

Cuando la presión cutánea es superior a la presión capilar se produce una isquemia local en la que puede observarse cambios fisiopatológicos y manifestaciones clínicas, desde que comienza la hiperemia reactiva, como defensa fisiológica, hasta la muerte tisular (Tabla 2.6), (Landis, 1930; Soldevilla Agreda, 2007).

Tabla 2.6. Cambios fisiopatológicos y manifestaciones clínicas.

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Fuente: Tesis doctoral de J.J Soldevilla Agreda: Las úlceras por presión en Gerontología: Dimensión epidemiológica, económica, ética y legal. Universidad de Santiago de Compostela.

Distintas investigaciones (Husain, 1953; Kosiak, 1959; Dinsdale, 1973) concluyen en considerar que una presión externa que sobrepase la presión capilar media (17-20 mm) es suficiente para dañar el tejido si ésta se mantiene durante un período prolongado, especialmente en el caso de individuos muy debilitados.

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