ANP in der Intensivpflege: Eine neue Herausforderung in der Schweiz

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

Bedeutung des Critical Care Outreach - System

Bedeutung des Critical Care Outreach - System

Situation an meinem Arbeitsplatz

ANP in der Intensivpflege am Universitätsspital Zürich
1. Präintensivpflege
3. Postintensivpflege

Das Kontinuum der erweiterten Intensivpflege

Fazit
Abgrenzung gegenüber anderen Berufsgruppen
Ausblick in die Zukunft

References

ANP der Intensivpflege: Eine Herausforderung in der Schweiz

Einleitung

In der heutigen Zeit, wo vielfältige Faktoren das Gesundheitswesen beeinflussen, sind Veränderungen unabdingbar. Kostendruck im Gesundheitswesen und demographische Verschiebungen sind Gründe für diese Veränderungen in allen Industriestaaten und somit auch in der Schweiz. In der obligatorischen Krankenpflegeversicherung der Schweiz stiegen die Leistungen von 15’478 Mio. SFr. im Jahre 2000 auf 19’140 Mio. SFr. im Jahre 2004. Die Zunahme der Kosten vom Jahr 2003 zum Jahr 2004 bedeutet eine Steigerung um 6,8% (BAG, 2006). Genau dieser Anstieg zeigt einen Ausblick in die Zukunft. Verursacht werden diese Kosten durch eine erhöhte Lebenserwartung und damit durch die steigende Zahl langlebiger Menschen (Höpflinger, 2003), chronisch kranker und behinderter Menschen, Änderungen in dem System „Familie“ und Veränderungen des sozialen Netzwerkes (Spirig, Petry, Kesselring, & De Geest, 2001). Das gesamte Schweizer Gesundheitswesen steht, genau wie alle anderen Industriestaaten, neuen großen Herausforderungen gegenüber.

Die Aufgaben in der Kranken- und Alterspflege werden komplexer und damit steigen die Anforderungen an professionelle Pflegende. Sie müssen sich immer mehr marktwirtschaftlichen Gesetzen unterwerfen (Linderman, 2000), stets neue Pflegetechniken anwenden und müssen bei wachsendem Wissensstand auf dem Laufenden bleiben. Zukünftige Schwerpunkte in der Praxis und Forschung sind: klinische Pflege, auf Evidenz basierte Pflege, Familienpflege, Gesundheitsförderung, Genetik und Umweltveränderungen (Hinshaw, 2000). Diese Veränderungen verlangen von den Pflegenden neue Kompetenzen und ein erweitertes Wissen und stellen neue Ansprüche an die Ausbildung. Eine Möglichkeit, diesen neuen und zukünftigen

Anforderungen an die Pflege gerecht zu werden, beschreibt Advanced Nursing Practice (in der Folge ANP genannt).

In der Definition von (Ann B. Hamric, 2005) bedeutet ANP im primären Kriterium eine universitäre Ausbildung (Master oder Doktoratslevel) mit entsprechender Praxiserfahrung. Sie ist fokussiert auf den Patienten oder die Familie in einem speziellen Gebiet oder mit „speziellen gesundheitlichen Problemen“ (Spirig & De Geest, 2004). Die direkte klinische Praxis ist die zentrale Kompetenz von ANP. Sie wird von ANP-SpezialistInnen¹ ins Zentrum gestellt und beeinflusst alle Kernkompetenzen.

Kernkompetenzen sind: klinische und professionelle Führungstätigkeit (im weiteren Leadership genannt), Beratung und Coaching, Konsultation, Forschungsfähigkeit, Zusammenarbeit und ethische Entscheidungsfindung. Diese ANP-SpezialistInnen sind durch ihre Teilnahme am Pflegeprozess am besten in der Lage, aktiv die Anpassung des Gesundheitswesens an die heutige Zeit und die Zukunft mitzugestalten. Die große Autonomie dieser ANP- SpezialistInnen kommt durch Anwendung neuester Forschungsergebnisse, durch Orientierung an Patientenresultaten und Zusammenarbeit in interdisziplinären Teams zum Ausdruck. Mit ANP ist es möglich, ein erweitertes, breiteres und patientenoptimiertes Pflegeangebot zu erbringen. Von ANP-SpezialistInnen geführte Pflegeangebote sind in den angloamerikanischen Ländern Alltag. In der Schweiz sind sie im Aufbau und somit möchte ich den Blickwinkel dieser Arbeit auf ein mögliches ANP-Pflegeangebot in der Intensiv- und Notfallpflege lenken.

Bedeutung des Critical Care Outreach - System

Lange hat man der Rettungskette in einem Spital sehr wenig Aufmerksamkeit gewidmet. Critical Care Outreach: zielt auf eine spitalweite Zusammenarbeit in der Pflege kritischer kranker Patienten und Notfallpatienten ab. Häufig bestehen Mängel im frühzeitigen Erkennen von Notfallsituationen bzw. im Erkennen von Anzeichen einer physiologischen Instabilität auf der Allgemeinen Abteilung. Die Ärzte sind sehr spezialisiert in ihrer Fachrichtung und durch den immer höher werdenden Arbeitsaufwand steht vielfach sehr wenig Zeit zur Verfügung, um Symptome der klinischen Verschlechterung zu erkennen und entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Interventionen der Reanimationsteams erfolgen vielfach dann, wenn es für Hilfe schon zu spät ist (Valentin A., 2005). Die Erfolgsquote besteht auch nur bei 17-24 % (Gwinnutt, Columb, & Harris, 2000; Skogvoll, Isern, Sangolt, & Gisvold, 1999). Oftmals sind Pflegefachkräfte diejenigen, die Zeichen einer aufkommen Notfallsituation oder Instabilität erkennen und erkennen müssen. Critical Care Outreach ist eine organisatorische Annäherung innerhalb des Spitals, um für alle kritisch kranken Patienten eine optimale Behandlung, Betreuung und Pflege, unabhängig ihres Aufenthaltsortes spitalweit zu sichern. Mehrere Studien (Goldhill & Sumner, 1998) und aktuelle Reports (Culliane M., 2005) in England und Australien zeigen, dass eine suboptimale Pflege von instabilen Patienten vor dem Eintritt in die Intensivpflegestation eine Zunahme der Mortalität zur Folge hat. Unter suboptimaler Pflege versteht man das Übersehen von Verschlechterungen des Zustandes von Patienten, eine ungeeignete Therapie und Ereignisse, die vom Pflege- oder medizinischen Personal zwar erkannt und dokumentiert werden, aber ohne Konsequenzen bleiben. 36% der Patienten erhielten eine suboptimale Pflege vor dem Eintritt in die Intensivpflegestation und 41% der Aufnahmen auf die Intensivpflegestation wären möglicherweise vermieden worden (McGloin, Adam, & Singer, 1999; McQuillan et al., 1998). Suboptimale Pflege bedeutet ebenso, dass die Zeit, die vom ersten Anzeichen der Instabilität bis zur ersten Intervention beim Patienten vergeht, zu lang ist. Dazu zählen aber auch die Zeit bis zur Einweisung auf eine Intensivpflegestation und der Betreuungsbeginn dort. McQuillen et al. (1998) haben nachgewiesen, dass es nur 36% „gut-gemanagte“ Patienten und 56% „suboptimal-gemanagte“ Patienten gab (McQuillan et al., 1998), siehe Diagramm 1.

Outreach - Prozesse

Die frühe Identifikation von Risiko - Patienten durch Assessment-Systeme ist von großer Bedeutung. Stenhouse beschreibt im Intensivpflege-Jahrbuch 2001 Vorhersagevariablen des Risikos (Stenhouse, 2001), die für das Critical Care Outreach System angepasst wurden, siehe auch Tabelle 1 (Buist et al., 2002). So lassen sich Patienten mit entsprechendem Risiko leichter erkennen und entsprechende MET² oder PERT³ können gerufen werden. Eine schnelle Überweisung an Expertenhilfe kann durch diese Rufmöglichkeit gesichert werden. Frühe Interventionen und rechtzeitiger Transfer auf eine Intensivpflegestation, wären möglich. Critical Care Outreach sorgt für eine sichere Entlassung des Patienten von der Intensivstation zurück auf die Abteilung. Das bedeutet, dass Patienten stabile Vitalwerte aufweisen und die Readmissionswahrscheinlichkeit relativ gering ist. Eine frühzeitige Austrittsplanung auf der Intensivpflegestation ist dazu Voraussetzung. Die Genesung von kritischen Erkrankungen betrifft vor allem die Unterstützung des Abteilungspersonals. Follow- up’s auf der Abteilung und vor allem die Schulung von Fertigkeiten im Erkennen und Handeln bei kritischen Patientensituationen bilden die Grundlage dieser Unterstützung. Die Koordinierung der interdisziplinären Zusammenarbeit ist immens wichtig für die Kontinuität der Pflege. Eine ständige Überprüfung und Verbesserung der Standards der Intensivpflege (Culliane M., 2005) ist ein notwendiger, dynamischer und sich ständig weiterentwickelnder Prozess.

Situation an meinem Arbeitsplatz

Am Universitätsspital Zürich ist diese Art eines Critical Care Outreach - Systems, ein übertragenes oder ähnliches System, nicht implementiert. Das Institut für Anästhesiologie beherbergt die klinische Notfallmedizin. Durch das Notfallteam, bestehend aus Ärzten und Pflegefachleuten, werden präklinische Patienten mit lebensbedrohlichen Verletzungen und Erkrankungen betreut. Für innerklinische Reanimationssituationen gibt es zwei Reanimationsteams, die unterteilt sind in Kernzone und Nordtrakt, wie das Spital selbst. Dieser Fakt erwies sich als notwendig, da die dezentrale Lage und die Weite des Areals des Universitätsspitals Zürich den Zeitfaktor bis zum Eintreffen erhöht. Beide Teams sind aber durch eine Notfallrufnummer zu erreichen.

Untersuchungen über unerklärbare Todesfälle, Mortalitätsraten vor Überweisungen in die Intensivpflege und Herzstillstandsraten sind mir nicht bekannt oder aber nicht zugänglich. Ein Ansatz, diese Situation zu verbessern, könnte in der Implementierung eines Critical Care Outreach - Systems liegen.

Diese Möglichkeit soll die Kontinuität in der Intensivpflege am Universitätsspital Zürich auf möglichst hohem Niveau halten und sogar erweitern. Dazu zählen das Erkennen instabiler Patientensituationen mit geeigneten Assessmentinstrumenten, Verbesserung der Situationen kritisch kranker Patienten und die Verbesserung der Ergebnisse dieser Patientengruppe in Beziehung auf die Entlassung. Diese Rolle benötigt als verbindendes Glied zwischen den allgemeinen Abteilungen, dem Notfalldienst und der Intensivpflege, eine ANP-SpezialistIn in einem interdisziplinären Team. Die Rolle teilt sich nach meiner Auffassung in drei Teile: Präintensivpflege, Intensivpflege, Postintensivpflege.

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