„Ich hab mich jetzt so abgefunden. Muss ich ja…“. Das Leben psychisch kranker Menschen im Wohnheim

Inhaltsverzeichnis

Einleitung

1. Psychiatrische Versorgung
1.1 Die Psychiatriereform - ein historischer Abriss
1.2 Heutige Versorgungsstrukturen
1.3 Hilfen im Bereich Wohnen
1.4 Kritik
1.5 Zusammenfassung

2. Theoretischer Bezugsrahmen
2.1 Das Konzept der totalen Institution
2.1.1 Begriffsbestimmung
2.1.2 Macht und Strategien der Anpassung
2.1.3 Kritik
2.2 Fremdwerden der eigenen Biographie
2.2.1 Prozesse des Sich-selbst-gegenüber-fremd-Werdens
2.2.2 Dimensionen der Verlusterfahrungen
2.3 Zusammenfassung

3. Entwicklungs- und Forschungsstand

4. Methodologische Grundannahmen der Untersuchung

5. Durchführung der Untersuchung
5.1 Ethische Überlegungen
5.2 Datenerhebung
5.3 Feldzugang und Sample
5.4 Datenauswertung

6. Ergebnisse
6.1 Positive Lebenserfahrungen
6.2 Negative Lebenserfahrungen
6.3 Erkrankungen
6.4 Folgen der psychischen Erkrankung
6.5 Einfluss psychiatrischer Behandlung
6.6 Autonomie
6.7 Fremdbestimmung
6.8 Privatsphäre
6.9 Folgen des institutionellen Wohnens
6.10 Hilfen
6.11 Zufriedenheit
6.12 Resignation
6.13 Veränderungswünsche im Wohnheim
6.14 Wünsche und konkrete Pläne für die Zukunft

7. Diskussion

8. Schlussfolgerungen für eine professionelle pflegerische Handlungskompetenz

9. Ausblick

10. Literatur

Danksagung

Materialanhang

Abbildungs- und Tabellenverzeichnis

Abbildung 1: Psychiatrische Versorgungseinrichtungen

Tabelle 1: Merkmale von Behandlung, Rehabilitation und Integration psychisch kranker Menschen

Tabelle 2: Leistungen zur Teilhabe behinderter Menschen

Tabelle 3: Transkriptionskonventionen

Abkürzungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Einleitung

Seit 1975 die so genannte Psychiatrie-Enquete-Kommission mit dem „Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland“ den entscheidenden Impuls gab, hat die psychiatrische Landschaft in Deutschland viele Veränderungen erfahren. Eine große Anzahl psychisch kranker und behinderter Menschen lebte zu dieser Zeit noch in stationären Einrichtungen unter inhumanen Bedingungen. Bereits die umfassende Studie zur Lebenssituation psychisch kranker Menschen in der Anstalt von Erving Goffman (1973) führte zu der Erkenntnis, dass die bestehende Versorgung nicht mehr aufrechterhalten werden kann. Als wichtigsten Faktor definierte Goffman nicht die Krankheit, die Patientinnen und Patienten prägt, sondern die Institution. Er identifizierte psychiatrische Anstalten als „totale Institutionen“^[1] (vgl. Sauter 2006a, 153f.), die mit ihrer sozialen Organisation eine völlige Auflösung von biographischen Konstruktionen anstreben (vgl. Sander 2008, 418).

Neben der Forderung der Psychiatrie-Enquete nach der menschenwürdigen Behandlung psychisch kranker Menschen wurde ebenfalls der Aufbau einer gemeindenahen, bedarfsgerechten Versorgung mit dem Schwerpunkt auf ambulanten Angeboten postuliert (vgl. Deutscher Bundestag 1975, 16f.; Vock et al. 2007a, 24). Hiermit ging die Verkleinerung der Langzeitbereiche der Kliniken sowie die Rückführung der dort lebenden chronisch psychisch kranken Menschen - der so genannten Langzeitpatienten - in gemeindenahe Wohnformen einher. Dieser Aspekt wird zumeist unter dem Begriff Enthospitalisierung diskutiert. Im Rahmen der Verringerung der Platzzahlen in den großen Anstalten wurden mittlerweile ca. 100.000 Menschen in Heime unterschiedlicher Art und Größe verlegt (vgl. Steinhart 2001, 100).

In der Bundesrepublik Deutschland wird seither eine Reform des psychiatrischen Versorgungssystems verfolgt, die als Ideal die gemeindenahe Versorgung hat. Angestrebt werden personen- und lebensfeldzentrierte Ansätze in der psychiatrischen Versorgung (vgl. Konrad et al. 2006, 12; Kunze 2001, 52). Trotz dieses großen Zeitraums und den Veränderungen, die die Psychiatriereform bewirkt hat, haben sich diese gemeindenahen Strukturen nicht überall flächendeckend durchgesetzt. Im engen Zusammenhang mit der Enthospitalisierung stellen sich die Defizite der ambulanten Versorgung kritisch dar. Nur mit entsprechend vorgehaltenen ambulanten Hilfsangeboten lässt sich die Enthospitalisierung realisieren. Betrachtet man das Verhältnis von Wohnmöglichkeiten in der Gemeinde, dominiert klar das Angebot von Wohnheimplätzen gegenüber denen des betreuten Wohnens (vgl. Bramesfeld 2003, 262). Vollstationäre Unterbringung in Heimen sorgt daher nicht nur für die Gruppe der Langzeitpatientinnen und -patienten^[2], denn es ziehen weiterhin „neue“ chronisch psychisch kranke Menschen ein. Das heutige gemeindepsychiatrische Ziel, auch Menschen mit chronisch rezidivierenden psychischen Erkrankungen zu befähigen, selbstbestimmt und normal im eigenen Lebensfeld zurechtzukommen, statt sie in Einrichtungen zu institutionalisieren, scheint mit den genannten Voraussetzungen in weite Ferne zu rücken. Trotz der Grundsätze der Psychiatriereform wird die vollstationäre Versorgung von chronisch psychisch kranken Menschen bis heute als eine Möglichkeit des Hilfsangebotes genutzt und der Enthospitalisierungsprozess kann somit nicht als abgeschlossen gelten.

Das Untersuchungsfeld ergibt sich aus dieser Versorgungsstruktur. Die Wohnung und Umgebung spielt im Leben jedes Menschen eine bedeutende Rolle, so auch für chronisch psychisch kranke Menschen. Mit dem Lebensbereich Wohnen ist besonders die Bedürfnisbefriedigung von Schutz, Privatheit, Vertrautheit, Kontinuität und Zugehörigkeit verknüpft (vgl. Kunze 2001, 52). Heimversorgung steht im Gegensatz hierzu immer noch für Rigidität, Anpassung und Einheitlichkeit (vgl. Konrad et al. 2006, 12). Bis heute sind diese Attribute mit den Anstalten des vorherigen Jahrhunderts verknüpft, das Anstaltsparadigma besteht m.E. für Heime fort. Mit der Aufnahme in ein Heim gehen die im eigenen Lebensfeld vorhandenen Kontakte, Beziehungen, Aufgaben, Unterstützungen und Alltagsaktivitäten verloren. Die Eingliederung in eine stationäre Wohneinrichtung macht durch die Anpassung an die dort vorgegebenen Lebensbedingungen abhängig von der Institution. Zwar ist der Komplementärbereich mit dem differenzierten System von institutionell gestuften Hilfen zweifellos ein großer Fortschritt im Vergleich zur Anstaltspsychiatrie, allerdings bleibt das psychiatrische Hilfesystem durch z.B. unterschiedliche Finanzierungs- und Organisationsformen undurchlässig und fragmentiert. Die Entkoppelung von Wohnen und interdisziplinärer Hilfe führt auf diese Weise zu fremdbestimmten Beziehungsabbrüchen und Entwurzelungen der Menschen. Je länger der Aufenthalt in einer Einrichtung dauert, umso mehr wird die Person aus ihrem eigenen natürlichen Lebensfeld ausgegliedert und das Leben in der Einrichtung entwickelt sich zum eigentlichen Mittelpunkt. Der Auszug aus einem Heim wird für die psychisch kranken Menschen z.T. unvorstellbar und ist mit Ängsten verbunden. Die Bewohner/innen haben keine praktische Erfahrung mit dem Lebensfeld und dessen Schwierigkeiten außerhalb der Einrichtung. Damit wird der Nutzen der stationären Wohneinrichtungen generell in Frage gestellt, denn die (Entwicklungs-) Fortschritte der Bewohner/innen bleiben an das künstliche Lebensfeld Institution gebunden und sind nicht generalisierbar (vgl. Kunze 2001, 49f.).

Bezogen auf das Leben psychisch kranker Menschen in Wohnheimen spielt die Wechselwirkung von Individuum und Institution eine herausragende Rolle. Die Lebensgeschichten finden in der Auseinandersetzung mit den institutionellen Lebensumständen statt. In und durch die Rahmenbedingungen, in denen Menschen leben, entsteht Individualität. Institutionen schaffen dabei die Selbstverständlichkeiten einer Gesellschaft, ordnen das Alltägliche und ermöglichen Routinen. Sie definieren zugleich aber auch Situationen machtvoll. Das Leben ist begleitet von der biographischen Herausforderung, eine Passung zu den institutionellen Rahmen herzustellen. Je weniger das Biographische darin vorgesehen ist - wie in der von Goffman untersuchten psychiatrischen Anstalt - oder je weniger es selbst erbracht werden kann, desto herausfordernder bzw. unmöglich ist dieses (vgl. Alheit/Hanses 2004, 8; Sander 2008, 418).

Im Vergleich zur Anfangsära qualitativer Forschung, wo Analysen der Biographie psychisch kranker Menschen (siehe Riemann 1987), Untersuchungen zum Alltag und zur sozialen Organisation versorgender Einrichtungen sowie deren Auswirkungen auf die in ihr lebenden Personen (siehe Fengler/Fengler 1994) eine hohe Bedeutung hatten, ist in der Pflegeforschung bislang die Situation psychisch kranker Menschen relativ dethematisiert (vgl. Schaeffer 2002, 16ff.). Demzufolge ist die subjektive Sicht chronisch psychisch kranker Menschen auf ihr Leben in einer vollstationären Wohneinrichtung Untersuchungsgegenstand der vorliegenden Arbeit. Unter diesem Aspekt soll der Alltag, der biographische Werdegang und der Einfluss der Institution Heim auf die Persönlichkeit psychisch kranker Menschen im Rahmen einer qualitativen Studie näher beleuchtet werden. Auf Grundlage der vorherigen Überlegungen kristallisieren sich folgende Fragestellungen heraus:

Welchen Einflüssen und Einschränkungen unterliegen psychisch kranke Menschen, die in einem Wohnheim leben?

Welche Auswirkungen haben die institutionellen Lebensbedingungen auf die Persönlichkeit psychisch kranker Menschen?

Ziel ist es, einen Beitrag zum Verständnis des Einflusses institutioneller Bedingungen, unter besonderer Berücksichtigung der Rolle der Pflegenden, auf die Persönlichkeit psychisch kranker Menschen zu leisten. Für die Beantwortung der Forschungsfragen umfasst die vorliegende Arbeit folgende Arbeitsschwerpunkte:

In einem einführenden Kapitel wird die Entwicklung psychiatrischer Versorgungsstrukturen unter besonderer Berücksichtigung der Hilfsangebote im Bereich Wohnen vorangestellt, da die Einbettung jeder Institution in die Gesamtgesellschaft nicht unbeachtet bleiben darf. Im folgenden Kapitel wird dann der theoretische Bezugsrahmen gespannt, der als Leitfaden für die nachfolgende Untersuchung dient. Dieser orientiert sich einerseits an dem soziologischen Konzept der „totalen Institution“ von Erving Goffman (Kap. 2.1) und andererseits an der Studie „Fremdwerden der eigenen Biographie“ von Gerhard Riemann (Kap. 2.2). In Kapitel 3 werden die relevanten Forschungsergebnisse in Bezug auf die Lebenswelt Heim dargestellt. Besonders finden hier die Erträge der psychiatrischen Forschung, die die subjektive Perspektive psychisch kranker Menschen bzw. das Leben in stationären Wohneinrichtungen analysieren, Beachtung. Aus dem derzeitigen Forschungsstand ergeben sich methodologische Vorüberlegungen zu dieser Studie, deren Grundannahmen im vierten Kapitel dargelegt werden. Auf dessen Grundlage folgt dann die Darstellung der Untersuchungsdurchführung (Kap. 5), wobei ethische Erwägungen, Feldzugang, Sample sowie die Methoden der Datenerhebung und -auswertung erörtert werden. Im siebten Kapitel werden die zuvor geschilderten Ergebnisse (Kap. 6) innerhalb des eingangs gespannten theoretischen Bezugsrahmens diskutiert, um anschließend Schlussfolgerungen auf eine professionelle pflegerische Handlungskompetenz zu ziehen (Kap. 8). Ein Ausblick bildet den Abschluss der Arbeit.

1. Psychiatrische Versorgung

In Deutschland besteht seit vielen Jahrzehnten zur Behandlung körperlicher Krankheiten und deren Folgen ein umfangreiches, differenziertes Gesundheitssystem (vgl. Finzen 1988, 13). Nicht immer galt dies auch für psychische Erkrankungen. Vor der Psychiatriereform in den siebziger Jahren war die psychiatrische Versorgung^[3] zentralisiert; psychisch kranke Menschen wurden zumeist in psychiatrischen Landeskrankenhäusern untergebracht. Durch den entscheidenden Impuls der Psychiatrie-Enquete-Kommission veränderte sich die psychiatrische Versorgungslandschaft. Unter dem Gesichtspunkt einer gemeindenahen Psychiatrie kam es zur Auflösung bzw. Verkleinerung der Landeskrankenhäuser und Schaffung von psychiatrischen Abteilungen an allgemeinen Krankenhäusern. Der Paradigmenwechsel von der verwahrenden zur therapeutischen Psychiatrie führte auch jenseits der Klinik zur Entwicklung eines vielfältigen Netzes ambulanter und teilstationärer Dienste. Das psychiatrische Krankenhaus ist heute ein Ort der Behandlung für psychisch kranke Menschen, kein Wohnort für seelisch Behinderte mehr und leistet nur noch einen kleinen Teil der Versorgung (vgl. Finzen 1988, 11f.; Sauter 2006b, 167).

Der Begriff „psychiatrische Versorgung“ umfasst das gesamte Angebot an Hilfen für psychisch kranke Menschen sowie dessen Koordination (vgl. Sauter 2006b, 167). Aufgrund des jeweils unterschiedlichen Hilfebedarfs psychisch kranker Menschen stützt sie sich

„auf ein komplexes System differenzierter Einrichtungen und Dienste (…), auf verhältnismäßig kleine klinische Abteilungen, auf Tageskliniken, Übergangs- und Dauerwohnheime, beschützende Wohngemeinschaften, vielfältige ambulante Dienste, Angehörigen- und Selbsthilfeorganisationen und auf das soziale Netzwerk der Gemeinschaft der Gesunden in Nachbarschaft und Gemeinde“ (Finzen 1988, 11).

Mit Schwerpunktsetzung auf die Psychiatriereform der siebziger Jahre werden nun zu Beginn die Entwicklungslinien der psychiatrischen Versorgung in Deutschland aufgezeigt und im Anschluss die heutigen Versorgungsstrukturen erläutert. Zur Verortung der vollstationären Wohneinrichtungen im Gesamtsystem wird das komplexe Netz der psychiatrischen Versorgungsstrukturen kurz skizziert. Ausführlich wird dann Bezug auf die vollstationären Wohneinrichtungen genommen, die im Fokus der vorliegenden Untersuchung liegen. Die unterschiedlichen Angebote werden differenziert, deren Grundlagen im Sozialrecht dargestellt und zu anderen Hilfen im Bereich Wohnen kontrastiert.

1.1 Die Psychiatriereform - ein historischer Abriss

In der Rekonstruktionsphase nach dem Zweiten Weltkrieg war die psychiatrische Versorgung in Deutschland^[4] zunächst kein gesellschaftspolitisches Thema. Weder die Psychiatrie noch die Sozialpolitik griffen es auf. Trotz oder wegen ihrer Rolle im Nationalsozialismus ging die Psychiatrie in Deckung und verweigerte sich der Auseinandersetzung mit den Ergebnissen der Nürnberger Ärzteprozesse. Sozialpolitisch standen in der Nachkriegszeit ohnehin Themen wie Kriegsopferversorgung, Lastenausgleich, Integration der Flüchtlinge und die Rentenreform im Vordergrund (vgl. Kardorff 2007, 300f.). Die alten Institutionen der psychiatrischen Versorgung wurden wieder aufgebaut und neue Impulse blieben aus. So lag die psychiatrische Versorgung fast ausschließlich in den Händen der psychiatrischen Landeskrankenhäuser und von therapeutisch unzureichend ausgestatteten Pflegeheimen. Zur Zeit ihrer Gründung waren die großen psychiatrischen Krankenhäuser in ihrer Struktur ein Abbild der damaligen Agrar- und Handwerksgesellschaft. Auf diese Weise entsprachen sie anfangs einer der wesentlichen Forderungen der Sozialpsychiatrie^[5]: Sie konnten mit Hilfe der angeschlossenen Handwerks- und Landwirtschaftsbetriebe eine Arbeitstherapie anbieten. Mit den Versuchen, den Tagesablauf ihrer Patientinnen und Patienten zu strukturieren und das Krankenhausmilieu zu gestalten, waren sie durchaus sozialtherapeutisch orientiert (vgl. Finzen 1988, 23).

Unter dem Blickwinkel, dass der damalige Stand der Psychiatrie keine Behandlungsmethoden erlaubte, die innerhalb kurzer Fristen entscheidende Erfolge versprachen, konnte die Verwahrung psychisch kranker Menschen in diesen Anstalten einen positiven Aspekt gewinnen. Sie bewahrte die Betroffenen vor Schaden und schützte sie vor den Ansprüchen der Gesellschaft draußen, denen sie nicht gewachsen waren. Zugleich aber entlastete sie natürlich auch die Gesellschaft (vgl. Finzen 1988, 23f.).

Durch die Veränderungen der Gesellschaft wie auch des Wissensstandes der Psychiatrie verlangten die gleichen Kriterien, die zuvor das psychiatrische Großkrankenhaus als adäquate Institution zur Behandlung erscheinen ließen, bereits seit dem Kriegsende eine Neustrukturierung der psychiatrischen Versorgung im Sinne einer gemeindenahen Psychiatrie. Dem Wandel der psychiatrischen Versorgung waren die vorhandenen Großkrankenhäuser von ihrer Struktur her nicht gewachsen. Deren abgelegene Lage, bauliche Veralterung, unübersehbare Größe und Überfüllung sowie der Mangel an qualifiziertem Personal führte zu unvertretbaren, teilweise menschenunwürdigen Zuständen (vgl. Finzen 1988, 24f.).

In Deutschland geriet die Lage der psychisch kranken Menschen erst spät in den Blick der Öffentlichkeit. Lange blieb die Diskussion um die Notwendigkeit einer Psychiatriereform eine innerpsychiatrische Angelegenheit. Vielfache Bemühungen, die Öffentlichkeit zu sensibilisieren, schlugen fehl und das politische Echo blieb aus (vgl. Finzen 1988, 23). Ausschlaggebend für die Wandlung der psychiatrischen Versorgungsstrukturen war die Psychiatrie-Enquete-Kommission. 1971 beauftragte der Deutsche Bundestag den Minister für Jugend, Familie und Gesundheit eine „Sachverständigenkommission zur Erarbeitung eines Berichts über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik“ zu berufen (vgl. Finzen 1988, 32). Im gleichen Jahr nahm diese ihre Arbeit auf und legte zwei Jahre später einen ersten Zwischenbericht vor. Sie stellte fest, „daß eine sehr große Anzahl psychisch Kranker und Behinderter in den stationären Einrichtungen unter elenden, zum Teil als menschenunwürdig zu bezeichnenden Umständen“ (Deutscher Bundestag 1973, 23) leben muss. Die angemessene Befriedigung humaner Grundbedürfnisse in den psychiatrischen Einrichtungen war nicht gewährleistet. Die zum Teil menschenunwürdigen Lebensverhältnisse in den Krankenhäusern waren von Bedeutung, da die meisten der psychiatrischen Patientinnen und Patienten immer noch in ihnen eingeschlossen und etwa zwei Drittel der Betten nicht vorübergehend, sondern von chronisch psychisch kranken Menschen jahrelang, manchmal jahrzehntelang belegt waren. Der einzige Lebensbereich dieser Patientinnen und Patienten war das psychiatrische Krankenhaus (vgl. Finzen 1988, 33).

Priorität der Forderungen lag auf der Beseitigung der groben inhumanen Missstände vor jeder Neuordnung der Versorgung psychisch kranker Menschen (vgl. Deutscher Bundestag 1975, 408). Bereits in dem Zwischenbericht der Psychiatrie-Enquete-Kommission und viel dezidierter im Endbericht befinden sich darüber hinausweisende Elemente, die den Charakter einer weiterzuführenden Psychiatriereform offenbaren.

Die Ziele der Psychiatriereform lassen sich wie folgt zusammenfassen:

- Aufbau einer bedarfsgerechten, umfassenden Versorgung
- Aufbau eines gemeindenahen Versorgungssystems
- Gleichstellung körperlich und seelisch Kranker in rechtlicher, finanzieller und sozialer Hinsicht
- bedarfsgerechte Koordination und Zusammenarbeit aller Versorgungssysteme (vgl. Bauer/Berger 1998, 617; Rössler 1996, 13)

Im Jahr 1988 nahm der Bericht der Expertenkommission des Deutschen Bundestages die Inhalte der Psychiatrie-Enquete auf und schrieb die Reformnotwendigkeit konkret weiter fort:

„Hiernach sollte die psychiatrische Versorgung aus der Domäne der stationären (Langzeit-)Behandlung in Krankenhäusern und Heimen in eine alle denkbaren Hilfsangebote organisierende und bündelnde gemeindenahe und sozialpsychiatrisch ausgerichtete Versorgungsstruktur überführt werden, wobei vor allem ambulante und komplementäre sowie teilstationäre Angebote (voll)stationäre Einweisungen und Behandlungen auf das unbedingt notwendige Maß zurückführen sollten“ (Vock et al. 2007a, 24).

Es kristallisieren sich zwei der bis heute geltenden Grundsätze der psychiatrischen Versorgung heraus: (1) ambulant vor stationär und (2) wohnortnah. Eng verknüpft mit diesem Reformprozess ist der Begriff der Enthospitalisierung. Hierunter fallen die Entwicklung von alternativen Hilfsangeboten zur Hospitalisierung und die Veränderung der Lebensbedingungen von Langzeitpatientinnen und -patienten durch die Verkleinerung der bestehenden Langzeitbereiche der Kliniken für chronisch psychisch kranke Menschen. Die dort lebenden Menschen sollten in gemeindenahe Betreuungsformen zurückgeführt werden. Im Jahr 1988 notierte der Bericht der Expertenkommission bereits selbstkritisch:

„So wurden zum einen Langzeitpatienten in großem Umfang in Heime verlegt, wodurch sich zwar die Bettenzahl in den psychiatrischen Krankenhäusern verringerte, die Situation der betroffenen Kranken und Behinderten aber nicht verbesserte, teilweise sogar verschlechterte, da bei der Auswahl von Langzeitheimen häufig nicht ausreichend auf eine gute Qualität der Unterbringung und Versorgung geachtet und noch weniger auf das Postulat der Gemeindenähe Rücksicht genommen wurde“ (Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit 1988, 622).

Trotz der mittlerweile vergangenen Zeit haben die wichtigsten Reformziele, die sich im Enquetebericht wieder finden, nicht an Aktualität und Gültigkeit verloren. Dies zeigt sich thematisch in der neueren Fachliteratur (z.B. Aktion Psychisch Kranke 2001; Bramesfeld 2003). Meint Gemeindepsychiatrie mehr als wohnortnahe Behandlung und Betreuung, geht es um gesellschaftliche Teilhabe, gleiche Chancen sowie Inklusion psychisch kranker Menschen in die Gemeinschaft aller Bürger, kann die Psychiatriereform besonders im Hinblick auf die stationäre Versorgung und die Wohnmöglichkeiten für psychisch kranke Menschen nicht als abgeschlossen gelten (vgl. Bramesfeld 2003, 256; Wienberg 2008, 6).

1.2 Heutige Versorgungsstrukturen

In der Gestaltung des Lebensalltags und des sozialen Gefüges sowie im Ausfüllen sozialer Rollen können psychische Erkrankungen eine Beeinträchtigung bewirken. Das Angebot angemessener und umfassender Hilfen für jede/n Betroffene/n zur Ermöglichung eines möglichst hohen Maßes an Lebensqualität ist das Ziel der psychiatrischen Versorgung. Die/der Betroffene soll trotz Krankheit oder Behinderung in seinem sozialen Umfeld bleiben können und einen weitgehend normalen Lebensalltag haben (vgl. Sauter 2006b, 167f.). Mit dieser Zielsetzung wird eine einrichtungsunabhängige Perspektive für eine bedarfsgerechte Versorgung verfolgt. Der Aspekt stellt eine Hinwendung zum funktionalen Ansatz dar, der bereits seit Jahrzehnten in der angelsächsischen Versorgungsforschung verankert ist. Die Person wird in das Zentrum des Versorgungssystems gestellt, auf die sich funktional definierte Hilfsangebote richten. In Deutschland stand dieser Ansatz lange dem traditionellen institutionszentrierten gegenüber. Zwar hat die institutionsbezogene Betrachtungsweise im Verlauf des Reformprozesses seit 1975 ihr Monopol eingebüßt (vgl. Rössler 1996, 13ff.), prägt aber weiterhin die bestehenden Versorgungsstrukturen und die professionelle Sichtweise bei der Auswahl der Hilfen. Deutliche Zeichen des Wandels sind dennoch erkennbar: die funktionale Definition von Versorgungsaufgaben im Bericht der Expertenkommission, die am Bedarf von Patientengruppen orientierte Psychiatrie- Personalverordnung (Psych-PV) sowie die mit dem Konzept des „personenzentrierten Ansatzes“^[6] verknüpften Empfehlungen der Kommission zum Personalbedarf in der außerstationären Versorgung (vgl. Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung 1990; Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit 1988; Kauder 1997).

Um den Betroffenen adäquate Hilfsangebote zur Verfügung zu stellen, müssen diese ebenso breit gefächert und komplex sein wie die Erkrankungen und deren Folgen (vgl. Sauter 2006b, 167). Nach dem Bericht der Expertenkommission umfasst die psychiatrische Versorgung die Bereiche: (1) Behandlung, Pflege, Rehabilitation, (2) Wohnen, (3) Arbeiten sowie (4) soziale Teilhabe und materielle Grundsicherung (vgl. Bundesministerium für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit 1988). Bereits bei der Betrachtung dieser umfassenden Bereiche lässt sich auf die Komplexität des Versorgungssystems schließen. Für die psychiatrische Versorgung lassen sich verschiedene Ebenen ausmachen. Das Hilfesystem unterteilt sich zunächst in ein nichtprofessionelles (z.B. Selbsthilfe) und ein professionelles. Letzteres wiederum besteht aus nichtspezialisierten Vorfeldeinrichtungen der allgemeinen Gesundheits- und Sozialversorgung (z.B. Hausärztin/-arzt, Sozialbehörden) sowie spezialisierten Kernfeldeinrichtungen (vgl. Rössler 1996, 11; Sauter 2006b, 172).

Abbildung 1: Psychiatrische Versorgungseinrichtungen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(siehe Sauter 2006b, 175ff.)

Psychisch kranke Menschen nehmen je nach Schweregrad und Spezifität des Hilfebedarfs verschiedene Ebenen des Versorgungssystems in Anspruch (vgl. Rössler 1996, 11). Einen ersten Überblick über das vielschichtige Versorgungsnetz bietet Abb.1. Exemplarisch werden hier bestehende Institutionen aufgeführt und die verschiedenen Einrichtungen den Bereichen ambulante, stationäre und komplementäre Versorgung als Teil des spezialisierten psychiatrischen Kernfelds sowie dem Bereich der Selbsthilfe zugeordnet.

An den Aufbau und die Organisation der Versorgung werden durch die Vielfältigkeit der Betreuungsbedürfnisse psychisch kranker Menschen hohe Ansprüche gestellt. Da psychisch kranke Menschen integrierte Komplexleistungen benötigen, erbringen zumeist mehrere Leistungserbringer mit unterschiedlicher Kompetenz gemeinsam Hilfe, wobei die einzelnen Angebote aufeinander abgestimmt werden (vgl. Sauter 2006b, 171). Die Rahmenbedingungen dieses komplexen Hilfesystems regelt die Legislative und kommt damit ihrer Aufgabe, der Sicherstellung einer angemessenen Versorgung psychisch kranker Menschen, nach (vgl. Sauter 2006b, 168). Aus ihrer Sicht sollen psychisch kranke Menschen zunächst seitens der Rehabilitationsträger durch Beratung, Behandlung, Betreuung und Rehabilitation derart unterstützt werden, dass die Entwicklung einer chronisch psychischen Erkrankung und einer daraus folgenden seelischen Behinderung vermieden wird (vgl. SGB IX §3; Vock et al. 2007a, 36). Sofern diese präventiven Maßnahmen nicht greifen, spricht der Gesetzgeber von einer Behinderung:

„Menschen sind behindert, wenn ihre körperliche Funktion, geistige Fähigkeit oder seelische Gesundheit mit hoher Wahrscheinlichkeit länger als sechs Monate von dem für das Lebensalter typischen Zustand abweichen und daher ihre Teilhabe am Leben in der Gesellschaft beeinträchtigt ist. Sie sind von Behinderung bedroht, wenn die Beeinträchtigung zu erwarten ist“ (SGB IX §2 Abs.1).

Ausgehend von einem dynamischen Behinderungsbegriff wird Behinderung und Krankheit in einen funktionellen Zusammenhang gesetzt. Behinderung ist kein statisches Merkmal einer Person sondern ein Vorgang, dem „Wechselwirkungen zwischen bestimmten Beeinträchtigungen und äußeren, vor allem sozialen Umständen zugrunde liegen“ (Specht 1995, 345). Es ist u.a. Aufgabe der Leistungs- bzw. Kostenträger der Hilfemaßnahmen für psychisch kranke Menschen, die Wechselwirkungen im Rahmen der Erkrankung und der daraus folgenden oder drohenden Behinderung zu reduzieren und die Krankheitsfolgen zu mindern (vgl. Vock et al. 2007a, 36).

Folgt man den sozialrechtlichen Grundlagen, basiert die Versorgung psychisch kranker Menschen auf drei Säulen: (1) psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung, (2) Leistungen zur Rehabilitation und (3) Leistungen zur Integration in die Gesellschaft (siehe Tab. 1).

Tabelle 1: Merkmale von Behandlung, Rehabilitation und Integration psychisch kranker Menschen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(modifiziert nach Klecha/Borchardt 2007, 18)

Die psychiatrisch-psychotherapeutische Behandlung (erste Säule) besteht aus dem ärztlichen Gespräch, der somatischen Behandlung, der Psychotherapie sowie der sozialen Therapie (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 9). Sie bezieht sich damit vorwiegend auf das Feld der kurativen Medizin. Aus diesem Grund sind die Leistungen überwiegend im fünften Sozialgesetzbuch (SGB), der gesetzlichen Krankenversicherung, geregelt (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 29). Mittels psychiatrischer Behandlung und Psychotherapie lässt sich ein weites Spektrum psychischer Erkrankungen ausreichend und gut behandeln. Es ist zumeist nur eine Frage der Behandlungsqualität und Zeit bis die Betroffenen soweit genesen sind, um ihren Lebensalltag wieder selbstständig zu gestalten (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 9).

Die zweite Säule der psychiatrischen Versorgung - Rehabilitation - rückt dann in den Vordergrund, wenn es im Rahmen einer psychischen Erkrankung zu alltagsrelevanten Beeinträchtigungen der Aktivitäten kommt, die trotz adäquater Behandlung nicht nur vorübergehend vorliegen und die die Möglichkeiten der betroffenen Individuen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie am Leben in der Gemeinschaft einschränken (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 9). Die Rehabilitation psychisch kranker Menschen ist zeitlich begrenzt und lässt sich in folgende vier Bereiche untergliedern:

- Medizinische Rehabilitation: Sie ist darauf gerichtet, Krankheitsfolgen in Form von Fähigkeitsstörungen zu überwinden oder zu mindern.
- Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (berufliche Rehabilitation): Sie soll die Betroffenen dazu befähigen, am Erwerbsleben teilzuhaben.
- Leistungen zur Teilhabe am Leben der Gemeinschaft (soziale Rehabilitation): Mit dieser Hilfe soll eine Integration des Individuums in die Gesellschaft erzielt werden.
- Ergänzende Leistungen zur Teilhabe: Durch sie soll die Erreichung des Ziels der Rehabilitation sichergestellt werden (vgl. Klecha/Borchard 2007, 10, 31ff.). 12

Seit der Einführung des SGB IX im Jahr 2001 ist der Begriff der Rehabilitation auf die medizinische Rehabilitation begrenzt; die früher gebräuchlichen Begriffe berufliche und soziale Rehabilitation wurden durch die Termini „Teilhabe am Arbeitsleben“ und „Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft“ ersetzt (vgl. SGB IX §5). Hiermit geht ein Paradigmenwechsel einher. Nicht länger die Fürsorge für behinderte Menschen und deren Versorgung, „sondern ihre selbstbestimmte Teilhabe am gesellschaftlichen Leben und die Beseitigung der Hindernisse, die ihrer Chancengleichheit entgegenstehen“ (Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2005, 5) stehen im Mittelpunkt der Rehabilitation. Die Abwendung bzw. Verminderung von Behinderung, Gefährdung/Minderung der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit, die Sicherung der Teilhabe am Arbeitsleben und am Leben in der Gemeinschaft, die ganzheitliche Förderung der persönlichen Entwicklung sowie die Ermöglichung einer möglichst selbstbestimmten Lebensführung sind Aufgaben der Leistungen zur Teilhabe (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 31). Das SGB IX ist Leistungsgrundlage der Rehabilitation psychisch kranker Menschen, soweit die Leistungsvoraussetzungen und Zuständigkeiten nicht in den jeweiligen, für die einzelnen Leistungsträger gültigen Teilen des SGB geregelt sind (vgl. SGB IX §7). Zur Illustration der unterschiedlichen Rehabilitationsleistungen werden sie in Tab. 2 beispielhaft für die drei erst genannten Bereiche angeführt.

Besteht eine Rehabilitationsfähigkeit nicht oder sind deren Möglichkeiten erschöpft und ist weiter Hilfebedarf erforderlich, werden langfristige psychosoziale Hilfen für psychisch kranke Menschen notwendig (dritte Säule). Die psychosozialen Hilfen lassen sich den Bereichen der Behandlung und Rehabilitation im engeren Sinne nicht zuordnen und werden auch unter dem Begriff „komplementäre Versorgung“ zusammengefasst (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 10). Komplementäre, d.h. ergänzende, Dienste greifen die Struktur unserer modernen Gesellschaft auf, in der für die meisten Menschen die Lebensbereiche Wohnen, Arbeit und Freizeit getrennt sind. Aus diesem Grund gibt es für jeden einzelnen Lebensbereich unterschiedliche Hilfen (vgl. Sauter 2006b, 179f.). Sie lassen sich in die genannten drei Bereiche aufteilen, wobei Einrichtungen des beschützten Wohnens nur einen Zweig der zur Verfügung stehenden komplementären Dienste bilden (siehe Abb.1). Die Finanzierung der komplementären Versorgung und die Zuständigkeiten der Leistungserbringung werden ebenfalls durch die Sozialgesetze reglementiert.

Tabelle 2: Leistungen zur Teilhabe behinderter Menschen

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

(modifiziert nach Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation 2005, 11)

Da die verschiedenen Leistungsgrundlagen der komplementären Dienste ebenso vielschichtig sind wie das gesamte psychiatrische Versorgungsnetz, wird an dieser Stelle der vorliegenden Arbeit auf eine umfassende Darstellung verzichtet. Erläuterungen zu relevanten gesetzlichen Regelungen in Bezug auf den Bereich Wohnen finden Eingang in das folgende Kapitel.

1.3 Hilfen im Bereich Wohnen

Ausgelöst durch die Enthospitalisierung psychisch kranker Menschen und dem damit einhergehenden Verlust des Wohnortes Krankenhaus hat sich seit Mitte der siebziger Jahre ein breit gefächertes Angebot beschützter Wohneinrichtungen etabliert. Als Teil der komplementären Versorgungsstruktur sind sie ein wichtiger Baustein besonders für chronisch psychisch kranke Menschen, die infolge ihrer Erkrankung nicht mehr in der Lage sind, ein selbstständiges Leben zu führen. Die Grundidee der Hilfsangebote im Bereich Wohnen ist die Integration psychisch kranker Menschen in möglichst normale Wohn- und Lebensverhältnisse. Die bedarfsorientierte Betreuung vor Ort ist neben der Bereitstellung eines realitätsnahen Lebensumfelds ein wesentliches Standbein des beschützten Wohnens (vgl. Bauer/Berger 2003, 622).

Die Hilfsangebote im Bereich Wohnen unterscheiden sich zunächst in ihrer Form, d.h. ambulant und stationär, im Maße ihres rehabilitativen Aspekts sowie ihrer Betreuungsintensität. Neben stationären Einrichtungen haben sich betreute Wohngemeinschaften und vor allem das betreute Einzelwohnen durchgesetzt (vgl. Bauer/Berger 2003, 622). Letztgenannte Formen werden dem Bereich des ambulant betreuten Wohnens zugerechnet. Unter dem betreuten Einzelwohnen versteht man das selbstständige Wohnen von Menschen mit einer psychischen Erkrankung. Sie leben allein in einer eigenen Wohnung und werden durch Fachkräfte (zumeist Sozialarbeiter, Sozialpädagogen, Gesundheits- und Krankenpfleger) in einem vorher festgelegten Rhythmus regelmäßig ambulant betreut. Das ambulant betreute Wohnen kann auch als Zusammenleben mehrerer psychisch kranker Menschen in einer therapeutischen Wohngemeinschaft gestaltet werden, wobei die Räumlichkeiten dabei zumeist vom Träger des betreuten Wohnens angemietet sind. Je nach Konzept variiert die Betreuungsintensität von rund um die Uhr bis einige Stunden am Tag (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 81; Sauter 2006b, 180).

Wohnheime als stationäre Versorgungsform stellen in der Regel weniger Ansprüche an die Fähigkeiten und die Motivation der Bewohner/innen als offenere Wohnformen. Sie sollten dennoch eine rehabilitative Zielstellung haben, d.h. den Bewohner für ein Leben außerhalb der Institution befähigen. Es wird je nach Ausrichtung und Aufenthaltsdauer zwischen Übergangs- und Langzeitwohnheimen unterschieden. Die Aufenthaltsdauer in einem Übergangswohnheim ist auf ein bis fünf Jahre beschränkt und strebt für die/den Bewohner/in im Anschluss eine selbstständigere Lebensform an, wobei sowohl die eigenverantwortliche Lebensführung (Wohnen, Alltagsbewältigung) als auch die Arbeitsfähigkeit gefördert werden. Langzeitwohnheime (spezialisierte Wohnheime für psychisch kranke Menschen, Pflegeheime) hingegen haben keine beschränkte Aufenthaltsdauer und stellen somit noch geringere Anforderungen an die Bewohner/innen. Trotz dessen sollte das Augenmerk auch in dieser Wohnform auf dem Rehabilitationspotential der psychisch kranken Menschen liegen, um ihnen einen Übergang in eine weniger beschützte Lebensform zu ermöglichen (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 141ff.).

Der Bereich Wohnen tangiert zwei grundsätzliche, dem Ansatz nach verschiedene Versorgungssysteme mit den dazugehörigen Leistungsgesetzen (vgl. Vock et al. 2007a, 36). Zum einen kommt primär der durch die Sozialhilfeträger finanzierte Bereich der Eingliederungshilfe im Sinne des rehabilitativen Bereichs „Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft“ zum Tragen (vgl. SGB XII §§53ff.). Die zentralen gesetzlichen Grundlagen der Eingliederungshilfe für psychisch kranke Menschen finden sich im SGB XII. Hierin ist u.a. festgelegt, dass Personen, die durch eine Behinderung wesentlich in ihrer Fähigkeit zur gesellschaftlichen Teilhabe eingeschränkt sind oder von einer erheblichen Behinderung bedroht sind, Leistungen der Eingliederungshilfe erhalten. Abhängig sind diese Leistungen nach Besonderheit des Einzelfalls, insbesondere nach Art und Schwere der Behinderung, von der bestehenden Aussicht, dass die Aufgabe der Eingliederungshilfe erfüllt werden kann (vgl. SGB XII §53 Abs.1). Die Aufgabe der Eingliederungshilfe ist dabei, „eine drohende Behinderung zu verhüten oder eine Behinderung oder deren Folgen zu beseitigen oder zu mildern und die behinderten Menschen in die Gesellschaft einzugliedern. Hierzu gehört insbesondere, den behinderten Menschen die Teilnahme am Leben in der Gemeinschaft zu ermöglichen oder zu erleichtern, ihnen die Ausübung eines angemessenen Berufs oder einer sonstigen angemessenen Tätigkeit zu ermöglichen oder sie so weit wie möglich unabhängig von Pflege zu machen“ (SGB XII §53 Abs.3).

Für die psychiatrische Versorgung im Bereich Wohnen spielt dieser finanzierte Bereich der Eingliederungshilfe eine herausragende Rolle, da alle wohnbezogenen Hilfsangebote, die die Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft zum Ziel haben, zu den rehabilitationsbezogenen Hilfemaßnahmen des SGB IX gehören. Sie fallen somit in die Zuständigkeit der Sozialhilfeträger (vgl. SGB IX §55 Abs.2; Vock et al. 2007a, 120). Auf die Maßnahmen der Eingliederungshilfe haben nur psychisch kranke Menschen Anspruch, die aufgrund ihrer Erkrankung als seelisch behindert oder von Behinderung bedroht gelten. Stellvertretend für den Kostenträger Sozialamt werden hier die Sozialpsychiatrischen Dienste gutachterlich tätig. Als zuständige Fachdienste stellen sie die Zugehörigkeit der Betroffenen zum anspruchsberechtigten Personenkreis fest und beurteilen die Notwendigkeit sowie Angemessenheit der jeweilig beantragten Hilfemaßnahme. In diesem Rahmen wird ein Behandlung- und Rehabilitationsplan erstellt, auf dessen Grundlage die Sozialämter über die Kostenübernahme und die Dauer der beantragten Hilfemaßnahmen entscheiden. Die Kostenträger bewilligen die Finanzierung jeweils für einen bestimmten Zeitraum, der in der Regel zwischen sechs bis zwölf Monaten liegt. Vor Ablauf dieser Bewilligung wird dann die Notwendigkeit der Fortführung der Maßnahme mittels eines aktualisierten Behandlungs- und Rehabilitationsplans erneut stellvertretend durch die Sozialpsychiatrischen Dienste geprüft (vgl. Vock et al. 2007a, 121).

Gemäß §§ 3 und 31 SGB XI, die den Vorrang von Rehabilitation vor Pflege festschreiben, kommen zum anderen ergänzend für die Versorgung psychisch kranker Menschen auch Leistungen der Pflegeversicherung nach SGB XI in Frage (vgl. SGB XI §§ 5, 31). Dem Anspruch auf Leistungen der Pflegekasse liegt eine Begutachtung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zugrunde (vgl. SGB XI §18 Abs.1). Voraussetzung für die Bewilligung ist die Feststellung einer Pflegebedürftigkeit. Als pflegebedürftig gelten „Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße (..) der Hilfe bedürfen“ (SGB XI §14 Abs.1).

16

Psychiatrische Versorgung

In der Beschreibung der Hilfen wird im SGB XI ebenso der rehabilitative Aspekt angesprochen, indem das Ziel der Hilfen auf Eigenständigkeit ausgerichtet ist.

„Die Hilfe (...) besteht in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen“ (SGB XI §14 Abs.3).

Die Hilfemaßnahmen sind hierbei auf die Bereiche Körperpflege, Ernährung, Mobilität und hauswirtschaftliche Versorgung beschränkt (vgl. SGB XI §14 Abs.4). Insofern können psychisch kranke Menschen nur Leistungen der Pflegeversicherung erhalten, wenn sie in genannten Bereichen der Hilfe bedürfen. Bestehen trotz vorliegendem Pflegebedarf aufgrund leistungsrechtlicher Voraussetzungen keine Ansprüche auf Leistungen der Pflegeversicherung, kommen auch die Sozialhilfeträger im Rahmen der „Hilfe zur Pflege“ für gleichartige Leistungen auf. Dieses gilt gleichermaßen, wenn die Leistungen der Pflegeversicherung nicht den tatsächlichen Bedarf abdecken (vgl. SGB XII §§61ff.).

Ambulante Wohnformen für psychisch kranke Menschen werden zumeist auf Grundlage der Eingliederungshilfe finanziert. Unter Umständen können innerhalb des ambulanten Bereichs Pflege und Eingliederungshilfe auch parallel geleistet werden. Sowohl die Eingliederungshilfe als auch die Pflegeversicherung bieten grundsätzlich die Möglichkeit, neben den ambulanten Angeboten auch stationäre Wohneinrichtungen vorzuhalten bzw. zu finanzieren (vgl. Vock et al. 2007a, 37). Mit Bezug auf das SGB IX legt die Eingliederungshilfe einen deutlichen Schwerpunkt auf die Gleichberechtigung, daneben zeichnet sich im SGB XII eher eine Orientierung weniger auf Rehabilitation und stärker auf Defizitversorgung ab. Gemeinsam ist aber beiden Leistungsgesetzen das Ziel der Selbstbestimmung der behinderten bzw. pflegebedürftigen Menschen (vgl. SGB IX §2 Abs.1; SGB XII §1).

1.4 Kritik

Innerhalb einer stationären psychiatrischen Behandlung sind die Angebote gut koordiniert und werden von einem Leistungsträger, der Krankenkasse, finanziert. Auch das Spektrum der rehabilitativen Maßnahmen erweckt zunächst den Eindruck eines breit angelegten und differenzierten Versorgungsangebots. Die Budgetierung der gesetzlichen Krankenkassenleistungen führt aber zu einer Begrenzung des finanziellen Spielraums für langfristige Veränderungen größeren Umfangs (vgl. Rössler 1996, 29). Für den komplementären Bereich ergibt sich ein völlig anderes Bild, da im gegliederten Sozialsicherungssystem dessen Leistungen von unterschiedlichen Kostenträgern - Kranken-, Arbeitslosen-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung sowie Sozialhilfe - finanziert werden (vgl. Sauter 2006b, 171f.). Dabei finanziert die Sozialhilfe den allergrößten Anteil von Rehabilitation psychisch kranker Menschen, da deren Bedarf nicht zu den vorrangigen Leistungsträgern (Kranken- und Rentenversicherung) passt oder die durch die Beiträge erworbenen Ansprüche unzureichend sind. In sozialrechtlicher Hinsicht ist somit die Gleichstellung chronisch psychisch kranker Menschen nicht erreicht (vgl. Kunze 2004, 24). Ebenso führen die Fragmentierung der einzelnen Hilfeleistungen in meist zeitlich begrenzte Einzelleistungen sowie die mehr oder weniger abgestimmte Leistungserbringung zahlreicher Anbieter und unterschiedlicher Leistungsträger zu Schwierigkeiten der Koordination (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 175). Problematisch sind weiterhin die regionalen Differenzen im bestehenden Versorgungsangebot wie auch die unterschiedlichen Gesetze und Verordnungen der einzelnen Länder und Kommunen. Der Aufbau einer stringenten Steuerung auf örtlicher Ebene erweist sich als Versäumnis der Psychiatriereform, da weder die Psychiatriekoordinatorinnen und -koordinatoren^[7] noch die Sozialpsychiatrischen Dienste dies kaum leisten können. Es fehlt ein Case-Management, das sich auf ein solides Assessment und daraus abgeleitete mit den Kosten- und Einrichtungsträgern verbindlich vereinbarte Hilfepläne berufen kann (vgl. Schwendy 2001, 36).

Das weit verzweigte psychiatrische Versorgungsnetz erscheint z.T. auch für die professionellen Helfer undurchsichtig. Im Rahmen des personenzentrierten Ansatzes bietet es aber ebenfalls die Chance, für die/den Betroffene/n ein angemessenes, institutionsunabhängiges Bündel von Einzelmaßnahmen zusammenzustellen, d.h. eine Hilfe nach Maß (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 21). Die gesamte Versorgungsplanung richtet sich dabei am Hilfebedarf der/des Einzelnen aus. Institutionelle Interessen werden untergeordnet (vgl. Sauter 2006b, 175). Besonders in Bezug auf die Versorgung chronisch psychisch kranker Menschen schafft dieses Vorgehen neue Perspektiven. Diese geschieht bis heute häufig nämlich in Form einer Zuordnung von Personen zu Einrichtungen, die am ehesten zu den Betroffenen zu passen scheinen (vgl. Klecha/Borchardt 2007, 21).

Die Vermittlung in eine Einrichtung (z.B. Wohnheim) stellt sich einfacher dar, als ein Netz von Hilfen zu knüpfen, durch das es gelingt, die in der eigenen Wohnung lebenden psychisch kranken Menschen ausreichend zu behandeln und zu fördern sowie deren Angehörigen zu unterstützen bzw. zu entlasten. Ambulante Versorgung bedeutet herkömmlich wenig Hilfe. Wenn psychisch kranke Menschen mehr Unterstützung benötigen und verschiedene Teilleistungen integriert werden müssen, ist dies bisher nur stationär möglich (vgl. Kunze 1997, 18; Wienberg 2008, 4). Die Psychiatriereform selbst brachte den Heimbedarf im komplementären Versorgungsbereich erst hervor. Statt einer Enthospitalisierung sind eher Tendenzen einer Umhospitalisierung zu erkennen. Die Gruppe der chronisch psychisch kranken Menschen findet sich im Verlauf bzw. im Ergebnis des Enthospitalisierungsprozesses nicht in der Gemeinde sondern oft in speziellen Heimen wieder (vgl. Dörner 2001, 47f.; Voepel 2002, 10). Unter diesem Gesichtspunkt bleibt es unklar, ob sich die Lebensumstände für die psychisch kranken Menschen durch die Enthospitalisierung tatsächlich verbessert haben oder ob sie nur in ähnlichen Einrichtungen versorgt werden (vgl. Auspurg et al. 2005, 12).

Der Reformgrundsatz „gemeindenahe Psychiatrie“ bedarf Erweiterung, denn das Ziel war lediglich die Verkleinerung - nicht die Auflösung - psychiatrischer Anstalten und der Ersatz der Großkrankenhäuser durch ein differenziertes ortsnahes System sich gegenseitig ergänzender Hilfen. Aufgrund finanziellen und personellen Mangels wurde der Schwerpunkt aller neuen sozialpsychiatrischen ambulanten Hilfen auf das Krisenmanagement gesetzt. Die Kapazitäten der Professionellen flossen in die Einzelfallarbeit und das Binnenleben ihrer Einrichtungen, nicht in die Gemeinwesenarbeit (vgl. Schwendy 2001, 34). Dem rehabilitativen Aspekt der selbstbestimmten Teilhabe am Leben der Gemeinschaft folgend ist heute ein Konzept der Gemeindepsychiatrie anzustreben, das die Gemeinwesenorientierung verstärkt in den Blick nimmt.

1.5 Zusammenfassung

Rechtlich betrachtet ist die von der Psychiatrie-Enquete-Kommission geforderte sozialrechtliche Gleichstellung von psychisch kranken Menschen mit körperlich Kranken verwirklicht. Exemplarisch kommt dieser Wertewandel im SGB IX zum Ausdruck, das als Ziel sozialstaatlicher Leistungen für behinderte oder von Behinderung bedrohte Menschen die Selbstbestimmung und die gleichberechtigte Teilhabe am Leben in der Gesellschaft definiert. Ein Leitmotiv der Psychiatriereform wurde hiermit gesetzlich verankert. In Hinsicht auf die Gleichstellung chronisch psychisch kranker Menschen gilt dies nicht. Diese benötigen zumeist Hilfen aus dem Bereich der komplementären Dienste, womit ihr Rehabilitationsbedarf für gewöhnlich nicht zu den vorrangigen Leistungsträgern passt oder ihre durch Beiträge erworbenen Ansprüche unzureichend sind. Die Fragmentierung des Sozialsystems führt ebenfalls zu einer mangelnden Koordination der Hilfeleistungen. Besonders im Bereich Wohnen, wo zwei grundsätzliche, dem Ansatz nach verschiedene Leistungsgesetze (SGB XI und XII) für die Finanzierung in Frage kommen, wird die Bedeutung eines zentralen Steuerungsgremiums offensichtlich. Aufgrund der fehlenden Zusammenarbeit der beiden Versorgungssysteme bleibt die Möglichkeit der Kombination dieser beiden Leistungsgrundlagen häufig ungenutzt. Darüber hinaus übernimmt nur im Bereich der Eingliederungshilfe ein Fachdienst in Form des Sozialpsychiatrischen Dienstes die gutachterliche Tätigkeit. Im Bereich der Pflegeversicherung ist es Aufgabe des MDK, deren Mitarbeiter/innen in vielen Fällen nicht über die notwendige Kompetenz zur Beurteilung der Hilfemaßnahmen für psychisch kranke Menschen verfügen.

Bis heute sind die Hilfsangebote für chronisch psychisch kranke Menschen größtenteils stationäre, da sie auf mehr Unterstützung angewiesen sind und verschiedene zu integrierende Teilleistungen beanspruchen. Ambulante Angebote sind weiterhin gleich bedeutend mit wenig Hilfe. Das gemeindenahe Versorgungssystem stößt hier momentan an seine Grenzen. Weder kann bereits für jede/n Betroffene/n von einem ausreichenden Angebot angemessener und umfassender Hilfen zur Verwirklichung einer möglichst selbstbestimmten Lebensführung noch von einer einrichtungsunabhängigen Perspektive für eine bedarfsgerechte Versorgung gesprochen werden. Besonders unter dem Aspekt der Wohnmöglichkeiten psychisch kranker Menschen kann demzufolge die Psychiatriereform nicht als abgeschlossen gelten, wenn es um gesellschaftliche Teilhabe, gleiche Chancen und Inklusion psychisch kranker Menschen in die Gemeinschaft geht. Viele chronisch psychisch kranke Menschen leben derzeit in stationären Wohneinrichtungen und unterliegen dortigen institutionellen Einflüssen.

2. Theoretischer Bezugsrahmen

Im Hinblick auf die zentralen Fragestellungen der vorliegenden Arbeit, fußt der theoretische Bezugsrahmen auf zwei soziologischen Studien, die in der Tradition des symbolischen Interaktionismus stehen und die die Wechselbeziehung zwischen Individuum und Institution im psychiatrischen Handlungsfeld näher beleuchten.

In diesem Kapitel wird zum einen Goffmans Konzept der „totalen Institution“ erörtert. In einer Zeit, in der fast die gesamte wissenschaftliche Literatur über psychisch kranke Menschen vom Standpunkt der Psychiaterin bzw. des Psychiaters aus verfasst wurde, war Goffman einer der ersten, der das psychiatrische Versorgungssystem aus der Betroffenenperspektive erschloss (vgl. Goffman 1973, 8). Erstmalig wird mit seinen Analysen die Situation der Patientinnen/Patienten im System der Anstalt wissenschaftlich diskursfähig. Seine Untersuchungen sind wesentlicher Bezugspunkt für die Reformdiskurse über die Psychiatrie in den sechziger und siebziger Jahren geworden. Sowohl die Vertreter/innen der Antipsychiatrie als auch die der Sozialpsychiatrie berufen sich gleichermaßen auf Goffmans Arbeiten, deren Einfluss heute nicht weniger gering ist. Sie bestimmen weiterhin die kontroversen Diskussionen um die Praxis und den gesellschaftlichen Status der Psychiatrie. Sie haben, ohne zitiert zu werden, Eingang in die praktischen Begründungsmuster der Professionellen gefunden. Ihre Aktualität gilt umso mehr als trotz aller Deinstitutionalisierungsprozesse im psychiatrischen Bereich das Anstaltswesen nach wie vor eine der zentralen Säulen der Versorgung ist (vgl. Kardorff 1991, 335ff.; Schittar 1973, 165).

Zum anderen wird Riemanns Untersuchung zum „Fremdwerden der eigenen Biographie“ dargelegt. Diese Arbeit, die sich mit der Biographie psychisch kranker Menschen befasst, bildet eine seltene Ausnahme in der soziologischen Forschung. Die Auseinandersetzung mit der Biographie ist eine wichtige Möglichkeit, psychisch kranke Menschen als Personen kennen zu lernen, wobei die alleinige biographische Einordnung der Krankheit ungenügend ist. Riemanns Analyse von Biographieverläufen psychiatrischer bzw. ehemaliger psychiatrischer Patientinnen und Patienten leistet einen maßgeblichen Beitrag zum Verständnis psychisch kranker Menschen, da sie neben den Prozessstrukturen des Lebensablaufs die biographische Relevanz psychiatrischer Interventionen in den Blick nimmt (vgl. Hoffmann-Richter 1995, 205ff.; Riemann 1987, 29).

2.1 Das Konzept der totalen Institution

Die umfassende Studie zur Lebenssituation psychisch kranker Menschen von Erving Goffman (1973) war ein Faktor, der Ende der sechziger Jahre die Kritik an der psychiatrischen Versorgung in Anstalten auslöste. Goffman untersuchte „die Innenansicht der psychiatrischen Klinik aus dem Blickwinkel des subjektiv wahrgenommenen Handlungsraums und der erschlossenen Handlungsroutinen und -möglichkeiten sowie der von außen beobachtbaren Interaktionen ihrer Insassen“ (Kardorff 1991, 336). Seine in der Tradition des symbolischen Interaktionismus praktizierte Perspektive führte zu einer Beschreibung der psychiatrischen Anstalt von innen unter Gesichtspunkten asymmetrischer Handlungschancen. Der Schwerpunkt seiner Untersuchung lag auf der Welt der Insassinnen und Insassen^[8]. Durch teilnehmende Beobachtung und wertfreie objektivierende Darstellung gelangte Goffman zu einer minutiösen Beschreibung des Alltags in der Anstalt und kam zu dem Schluss, dass nicht die Krankheit, sondern die Institution die Patientinnen und Patienten prägt. Psychiatrische Anstalten definierte er als „totale Institutionen“ und dokumentierte, welche Verhaltensweisen einerseits der Krankheit der Patientinnen und Patienten und welche andererseits der Behandlung in der totalen Institution zu schulden sind (vgl. Goffman 1973, 11ff.; Kardorff 1991, 336f.; Sauter 2006a, 154).

Das Konzept der totalen Institution wird zumeist mit Gefängnissen, geschlossenen psychiatrischen Anstalten und Konzentrationslagern in Verbindung gebracht, also Einrichtungen, in denen die Mitglieder aufgrund von Zwangsmaßnahmen unfreiwillig untergebracht sind (vgl. Koch-Straube 1997, 343, Raab 2008, 80). Die Entscheidung für ein Leben in einer stationären pflegerischen Einrichtung ist - so vermittelt der erste Augenschein - freiwillig. Auf den zweiten Blick weisen diese Einrichtungen aber soziale Strukturen auf, die in vielen Details Goffmans idealtypischer Beschreibung der totalen Institution ähneln (vgl. Amrhein 2005b, 406). Im Folgenden werden die Merkmale der totalen Institution nach Goffman, die Machtstrukturen sowie deren Auswirkungen auf die Personen, die in ihnen leben, erläutert.

2.1.1 Begriffsbestimmung

Das menschliche Zusammenleben ist durch Institutionalisierungsprozesse geregelt, die aus Habitualisierung von Verhalten entstehen (vgl. Berger/Luckmann 2007, 61). Es gibt eine Vielzahl spezieller Institutionen, die gezielt verschiedene gesellschaftliche Aufgaben (z.B. Bildung von Kindern in Schulen) übernehmen, und innerhalb derer jedes einzelne Mitglied eine von seiner Position abhängige soziale Rolle übernimmt. Diese bietet eine Richtschnur für das Verhalten und beeinflusst das Selbsterleben jeder Person (vgl. Koch-Straube 1997, 339). Üblicherweise besteht in den westlichen Gesellschaften dabei eine Trennung von Arbeits-, Wohn- und Freizeitbereich (vgl. Hohmeier/Treiber 2007, 473). In diesen unterschiedlichen Lebensbereichen hat die/der Einzelne es mit anderen Menschen und verschiedenen Autoritäten zu tun, auch unterliegt ihr/sein Handeln keinem umfassenden rationalen Plan. An jedem Ort nimmt das Individuum andere soziale Rollen ein (vgl. Goffman 1973, 17). Dabei beansprucht jede Institution einen Teil seiner Zeit und Interessen. Sie stellt eine Welt für sich dar (vgl. Goffman 1973, 15). Obwohl von Menschen geschaffen, von ihnen aufrechterhalten oder verändert, stehen die Institutionen „dem Individuum als objektive Faktizitäten unabweisbar gegenüber. Sie sindda, außerhalb der Person, und beherrschen in ihrer Wirklichkeit, ob wir sie leiden mögen oder nicht. Sie widersetzen sich seinen Versuchen, sie zu verändern oder ihnen zu entschlüpfen. Sie haben durch ihre bloße Faktizität zwingende Macht über ihn, sowie auch durch die Kontrollmechanismen, die mindestens den wichtigsten Institutionen beigegeben sind“ (Berger/Luckmann 2007, 64, Hervorhebung im Original).

Goffman betont, dass der Eintritt in eine totale Institution beträchtlich anders ist als das Hin- und Herwechseln zwischen anderen Interaktionsrahmen, in denen Menschen einen Teil des Tages verbringen (vgl. Giddens 1992, 209). Im Unterschied hierzu symbolisieren die Beschränkungen des sozialen Verkehrs mit der Außenwelt und der Freizügigkeit den allumfassenden bzw. totalen Charakter einer Institution (vgl. Goffman 1973, 15f.). Anhand dieser grundsätzlichen Überlegungen definiert Goffman totale Institution wie folgt:

„Eine totale Institution läßt sich als Wohn- und Arbeitsstätte einer Vielzahl ähnlich gestellter Individuen definieren, die für längere Zeit von der übrigen Gesellschaft abgeschnitten sind und miteinander ein abgeschlossenes, formal reglementiertes Leben führen“ (Goffman 1973, 11).

Zentrales Merkmal totaler Institutionen ist also die Aufhebung der Trennung zwischen den Orten des Schlafen, Spielens und Arbeitens für deren Mitglieder. Für die Dauer der Anwesenheit in einer totalen Institution finden alle Angelegenheiten des Lebens an dem festen Ort der Einrichtung statt. Die in ihr lebenden Menschen sind einer einzigen Autorität unterworfen. Alle Phasen der täglichen Arbeit führen die Mitglieder in unmittelbarer Gesellschaft einer großen Gruppe von Schicksalsgenossinnen und -genossen aus, dabei müssen alle die gleiche Tätigkeit gemeinsam verrichten und allen wird die gleiche Behandlung zu teil. Der Arbeitstag unterliegt einer exakten Planung. Diese wird von oben durch ein System expliziter Regeln und einen Stab von Funktionären (Personal) vorgeschrieben. Der hierarchisch gegliederte Stab von Funktionären stellt nicht nur die Regeln für die Mitglieder auf, sondern ist auch für deren Einhaltung zuständig. Die verschiedenen erzwungenen Tätigkeiten werden in einem rationalen Plan vereinigt, der zur Erreichung der offiziellen Ziele der Institution dient. Durch diese Ziele rechtfertigt sich die Existenz der Institution gegenüber der Gesellschaft (vgl. Goffman 1973, 17; Heinzelmann 2004, 55).

Bedeutendes Faktum totaler Institutionen ist die „Handhabung einer Reihe von menschlichen Bedürfnissen durch die bürokratische Organisation ganzer Gruppen von Menschen“ (Goffman 1973, 18). Neben diesem ist ein weiterer übergeordneter Gesichtpunkt auszumachen: die Verfügung über die Zeit der Mitglieder (vgl. Heinzelmann 2004, 55).

Weitere typische Kennzeichen totaler Institutionen sind:

- fundamentale Trennung von Personal und Mitgliedern mit großem sozialen Abstand und gegenseitigen negativen Vorurteilen
- Belohnungs- und Bestrafungssystem
- entwürdigende Aufnahmeprozeduren
- Wegnahme persönlicher Besitztümer
- spezielle Mitglieder-Subkultur (vgl. Abderhalden 2006, 423)

Auch bei freiwilligem Eintritt stellen totale Institutionen bürokratische Organisationen dar, die menschliche Bedürfnisse eher mit Zwangsmitteln verwalten, als dass sie sie wirklich befriedigen können (vgl. Amrhein 2005b, 407).

2.1.2 Macht und Strategien der Anpassung

Eingehend diskutiert Giddens (1995) den Begriff „totale Institution“ im Zusammenhang mit dem Konzept der disziplinierenden Macht von Foucault (1976). Im Mittelpunkt seiner Analyse steht der Einfluss von Herrschaft, repräsentiert durch das Personal, auf die Mitglieder. Aufgrund des allumfassenden Charakters fordern derartige Einrichtungen von den in ihnen lebenden Menschen eine radikale Disziplin, was eine starke Anpassung an die institutionellen Regeln zur Folge hat. Solche Lebensbedingungen führen zu einer systematischen Schwächung des Selbstwertgefühls^[9] (vgl. Giddens 1992, 209). Durch Verhöre und Befragungen kann das Personal in die Privatsphäre der Mitglieder eindringen und Daten über Persönlichkeitsmerkmale sowie vergangenes Verhalten sammeln, die von den Personen selbst als peinlich eingeschätzt und normalerweise verheimlicht werden (vgl. Giddens 1992, 210; Heinzelmann 2007, 56). Die Grenzen zwischen dem Verbergen und dem Zurschaustellen des eigenen Körpers, die in den westlichen Gesellschaften üblich sind, werden aufgelöst. Notdurft, Hygiene und Körperpflege sind der Kontrolle anderer unterworfen (vgl. Giddens 1992, 210). Die Mitglieder haben keine Rückzugsmöglichkeiten, die nicht den Ansprüchen der Disziplin unterliegen (vgl. Heinzelmann 2007, 56). Dies gilt auch für die Aspekte des sozialen Lebens. Demzufolge kommt es oft zu erzwungenen und kontinuierlichen Beziehungen zu anderen Insassinnen und Insassen; die freie Wahl des sozialen Umgangs ist weitgehend aufgehoben (vgl. Giddens 1992, 210). Ebenso ist den Mitgliedern die Kontrolle über den eigenen Tagesablauf entzogen. Für die jeweiligen Aktivitäten haben sie nur die Zeit, die ihnen vom Personal zugestanden wird (vgl. Heinzelmann 2007, 56). Das autonome Handeln der Individuen ist ganz entscheidend eingeschränkt. Die Aktivitäten der Mitglieder werden bis ins kleinste vom Personal reguliert und beurteilt (vgl. Goffman 1973, 45). Institutionelle Regeln und die daraus folgenden sanktionierenden Interaktionen bestimmen das Leben der Insassinnen und Insassen. Die/der Einzelne ist der Möglichkeit beraubt, sowohl in bestimmten Situationen anders handeln zu können, als auch ihre/seine Bedürfnisse und Ziele nach persönlichen Gegebenheiten auszugleichen (vgl. Giddens 1992, 211; Goffman 1973, 45). Da die Lebensbereiche in totalen Institutionen vermischt sind, bewegt sich das Individuum stets nur in ein und demselben Handlungsfeld. In einem anderen Kontext kann ihm sein Verhalten vom Personal in Form von Kritik und Überprüfung vorgeworfen werden (vgl. Goffman 1973, 44).

Das Leben in einer totalen Institution führt zu Veränderungen der Identität^[10]. Durch bestimmte stabile Beziehungen der heimischen Umgebung hat jedes Mitglied ein Bild von sich selbst. Beim Eintritt in die totale Institution wird es der Hilfe beraubt, die ihm diese sozialen Bedingungen boten (vgl. Goffman 1973, 25). Die systematische, häufig auch unbeabsichtigte Demütigung des Ichs der Insassinnen und Insassen erläutert Goffman anhand von verschiedenen Prozessen.

[...]

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^[1] nähere Erläuterungen zum Konzept der totalen Institution sowie deren Begriffsbestimmung siehe Kap. 2.1 1

^[2] Unter Langzeitpatientinnen und -patienten versteht man die Gruppe der chronisch psychisch kranken Menschen, die in den Langzeitbereichen der (Landes-)Krankenhäuser lebten und dort hospitalisiert wurden.

^[3] In der Literatur wird der Begriff Versorgung für problematisch erachtet, weil er den Hilfeempfängerinnen und - empfängern eine passive Rolle zuschreibt (siehe Sauter 2006b, 168). Da aber sowohl in der fachlichen als auch in der öffentlich-politischen Diskussion ausschließlich mit diesem Begriff gearbeitet wird, wird er dennoch im Folgenden verwendet.

^[4] Aus Gründen des Umfangs und des gewählten Untersuchungsgegenstands wird in dieser Arbeit bis zum Jahr 1990 ausschließlich Bezug auf die Entwicklungen in der Bundesrepublik Deutschland genommen und die der Deutschen Demokratischen Republik vernachlässigt.

^[5] Die Sozialpsychiatrie ging wie die Antipsychiatrie aus der Kritik der psychiatrischen Praxis hervor, wobei beide Bewegungen unterschiedliche Vorstellungen bzgl. der Reformen hatten. In Abgrenzung zur Antipsychiatrie, die die Auflösung der Psychiatrie präferiert, hat die Sozialpsychiatrie einen reformierenden Anspruch (vgl. Sauter 2006a, 154f.). Sie ist „derjenige Bereich der Psychiatrie, der psychisch kranke Menschen in und mit ihrem sozialen Umfeld zu verstehen und zu behandeln sucht. Sie studiert die Wechselwirkungen zwischen sozialen, psychologischen und biologischen Faktoren und bezieht Familie, Wohn- oder Arbeitssituation gezielt in die Prävention und Behandlung psychischer Störungen ein“ (Ciompi 1995, 205).

^[6] In den Jahren 1992 bis 1996 hat eine Expertenkommission im Auftrag der Bundesregierung ein umfassendes Konzept für die Organisation ambulanter und komplementärer Hilfen vorgelegt (siehe Kauder 1997; Kruckenberg et al. 1997; Schmidt-Zadel et al. 2004). Über die personenzentrierte Versorgungsplanung hinaus gibt sie Empfehlungen für die Personalbesetzung. Bislang sind diese Empfehlungen nicht wie beabsichtigt in gesetzliche Regelungen umgesetzt worden (vgl. Sauter 2006b, 175).

^[7] Die zentrale Aufgabe der Psychiatriekoordinatorinnen und -koordinatoren besteht in der Koordination der psychiatrischen und psychosozialen Versorgungsangebote, der Qualitätskontrolle und der Förderung der freien Träger. Im Gegensatz dazu stellen die Sozialpsychiatrischen Dienste die psychiatrische Versorgung auf Personenebene sicher (vgl. Vock et al. 2007a, 52).

^[8] In Bezug auf das Konzept der totalen Institution wird der Begriff Insassin bzw. Insasse synonym für Mitglied verwendet. Die große, gemanagte Gruppe wird als Insassinnen und Insassen bzw. Mitglieder bezeichnet. Für sie gilt, dass sie in der Institution leben und beschränkten Kontakt zur Außenwelt haben. Im Gegensatz dazu arbeitet das Personal häufig auf der Basis eines Acht-Stundentages und ist sozial in die Außenwelt integriert (vgl. Goffman 1973, 18).

^[9] Selbstwertgefühl ist „das Gefühl vom Wert der eigenen Person. Das Wort macht deutlich, dass es sich um die affektiven Anteile des Selbstwertes handelt. Ein beeinträchtigtes Selbstwertgefühl entsteht regelmäßig dann, wenn das eigene Handeln, Denken, Fühlen und Wollen durch sich selbst oder durch andere ernsthaft in Frage gestellt wird“ (Wolff 2006b, 754).

^[10] Bei Goffman wird Identität nicht persönlichkeitstheoretisch, psychoanalytisch oder entwicklungspsychologisch verstanden, sondern gilt als interaktiv und über die Zeit biographisch im Kontext institutioneller und kultureller sozialer Wirklichkeit fortlaufend konstituiert (vgl. Weymann 1998, 40f.).