Alzheimer, Demenz und kognitive Beeinträchtigung. Zum Einfluss der Bildung auf das Risiko der Erkrankung im Alter

Inhalt

Einleitung

Ätiologie und Pathogenese der Alzheimererkrankung

Deskriptive Epidemiologie der Demenz

Die Bildung und das Risiko der kognitiven Beeinträchtigung und Alzheimererkrankung

Fazit

Abstract

Demenzen, und darunter vor allem die Alzheimerkrankheit, stellen ein bereits großes und weiter wachsendes gesellschaftliches Problem in fast allen hochentwickelten Ländern dar. Das Ziel der vorliegenden Arbeit war es deshalb, einen Überblick über die bisherige Forschungsgrundlage zum Einfluss der Bildung auf das Risiko im Alter kognitiv beeinträchtigt zu sein bzw. an Alzheimer oder Demenz zu erkranken, zu geben. Dafür wurde in den etablierten Online-Fachdatenbanken, wie z.B. MedPilot, systematisch nach aktuellen Fachartikeln recherchiert. Diese Recherche hat ergeben, dass das Gros der Studien einen eindeutig positiven Zusammenhang zwischen einem niedrigen Bildungsstatus und dem Risiko der kognitiven Beeinträchtigung bzw. Alzheimer- und Demenzerkrankung, feststellt. Zur Planung der besseren Nutzung von Ressourcen im Gesundheitswesen ist eine weitere Forschung, vor allem in den Entwicklungsländern, notwendig und vielversprechend.

Einleitung

Demenz und darunter vor allem die Alzheimerdemenz stellt im Besonderen in unserer modernen, postindustriellen Gesellschaft ein wachsendes Problem dar. Aufgrund der demographischen Alterung und der steigenden individuellen Lebenserwartung werden die Prävalenzen und Inzidenzen dieser kognitiven Störung zukünftig weltweit immer weiter zunehmen. Des Weiteren führt der Fakt, dass die Babyboom-Kohorten der 1950er Jahre sich einem besonders risikoreichen Alter annähern, zum Erschwernis der Problematik. Dies zieht besondere Konsequenzen und Herausforderungen für die Gesundheitspolitik und das Gesundheitswesen nach sich (Chiao, Botticello, & Fuh, 2014; Lindsay et al., 2002). Zur Verdeutlichung dieser gesellschaftlichen Bürde schätzt Croisile (2012, S. 8) „die jährlichen Ausgaben der Bundesrepublik Deutschland für Demenzkrankheiten…auf etwa 9,4 Milliarden Euro…“, wobei die Angehörigen der Patienten noch immer zwei Drittel der Pflegekosten selbst tragen. Als wäre das noch nicht genug, sagt die Prognose eine Verdopplung der Demenzprävalenz auf 2,2 Millionen Fälle sowie einen Anstieg des relativen Anteils an der Gesamtpopulation von 1,3 % im Jahre 2007 auf 3,2 % im Jahre 2050 in Deutschland voraus (S. 20).

Das Ziel meiner Untersuchung ist es, valide Aussagen zum Zusammenhang zwischen der Bildung und dem Risiko der kognitiven Beeinträchtigung im Alter zu generieren, wobei mein Hauptaugenmerk auf der Alzheimererkrankung liegt. Der zugrundeliegende Gedanke ist, einen Beitrag zur Möglichkeit einer stärkeren Verknüpfung des Bildungs- mit dem Gesundheitswesen und zur Schaffung einer besser aufeinander abgestimmten Bildungs- und Gesundheitspolitik zu leisten.

Zur Verwirklichung dieses Ziels werde ich deshalb einen Überblick zum aktuellen Forschungsstand des Themas geben. Im Rahmen dieser Aufgabe führte ich eine systematische Literaturrecherche auf den Homepages der etablierten Fachjournale sowie der Suchmaschine „MedPilot“ durch.

Ätiologie und Pathogenese der Alzheimererkrankung

Der Begriff der Demenz bezeichnet die Gesamtheit der neurologischen Erkrankungen, welche letztendlich, aufgrund der Schädigung verschiedener Gehirnregionen, die kognitiven Funktionen beeinträchtigen, die Persönlichkeit beeinflussen sowie Verhaltensstörungen hervorrufen. Hierbei unterscheidet man zwischen den degenerativen (Alzheimer etc.), bei denen die Neuronen irreversibel zerstört werden und den nicht-degenerativen Demenzen (z.B. die Alkoholdemenz) (Croisile, 2012, S. 15ff.).

Bei der Alzheimerdemenz gibt es zwei Ursachen für die Neuronendegeneration. Zum einen lagern sich sogenannte amyloide Plaques, welche aus dem Beta-Amyloid-Protein bestehen, zwischen den Nervenzellen ab und wirken dort neurotoxisch. Zum anderen zerstören anomale Mengen verdrillter Fibrillen, hauptsächlich aus dem hyperphosphorilierten Tau-Protein bestehend, die Nervenfasern. Häufig kommt des Weiteren ein Mangel des Neurotransmitters Azetylcholin hinzu (ebd., S.21 f.).

Diese Anomalien treten zu Beginn der Erkrankung vor allem in den Hippocampi des Temporallappens, welche für die Speicherung neuer Informationen verantwortlich sind, auf. Damit lassen sich die ersten Symptome der Vergesslichkeit und anterograden Amnesie der Betroffenen erklären (ebd., S. 22). Es fällt ihnen von Zeit zu Zeit immer schwerer neue Informationen zu speichern, da das Kurzzeit- bzw. Arbeitsgedächtnis bereits in sehr früher Phase der Erkrankung beeinträchtigt wird, während das prozedurale, episodische und semantische Langzeitgedächtnis zu Anfang noch unbetroffen bleibt und somit eingeübte Bewegungsabläufe, langzurückliegende Ereignisse und ältere kulturelle Wissensinhalte besser erinnert werden (S. 31). Außerdem ist es möglich, dass sich ein Betroffener im Anfangsstadium der Krankheit seiner Gedächtnisschwierigkeiten durchaus bewusst ist, was zu einem reaktiven Depressionssyndrom führen kann.^[1] Im weiteren Verlauf der Krankheit breiten sich diese Schädigungen auf den Frontallappen aus, was die bereits erwähnte stetige Verminderung der kognitiven Leistungen und Verhaltensstörungen mit sich bringt (S. 22). Der Erkrankte leidet unter anderem an Wortfindungsstörungen (Anomie), Apraxie (Verlust der Fähigkeit der Nutzung von Alltagsgegenständen) und Prosopagnosie (Unfähigkeit zur Wiedererkennung vertrauter Personen aus dem nahen Umfeld), wodurch er sich immer stärker aus dem Sozialleben zurückzieht bzw. aggressive Verhaltensweisen entwickelt. Der damit in Verbindung stehende zunehmende Autonomieverlust ist eine erhebliche Belastung und stellt sowohl Betroffene als auch Angehörige und Pflegepersonal vor große Herausforderungen (S. 34-37).

Deskriptive Epidemiologie der Demenz

Im Jahre 2005 unternahm die „Alzheimer Disease International“ in 14 WHO-Regionen eine Schätzung der weltweiten Prävalenz und Inzidenz von Demenz. Demnach litten 24,2 Millionen Menschen zu jener Zeit an dieser Störung, bei einer jährlichen Neuerkrankungsrate von 4,6 Millionen Fällen. Dabei weisen Nordamerika und Westeuropa mit 6,4 bzw. 5,4 %, gefolgt von Lateinamerika (4,9 %) und China (4,0 %), die höchsten Prävalenzen in der Altersklasse der 60jährigen auf. Die Inzidenzraten (pro 1000 Einwohner) für diese Regionen betragen 10,5 (Nordamerika), 8,8 (Westeuropa), 9,2 (Lateinamerika) und 8,0 (China), wobei die Raten in allen Ländern mit dem Alter der Bevölkerung exponentiell ansteigen (Mayeux & Stern, 2012). Demnach steigen beispielsweise die Prävalenzen in den Vereinigten Staaten von 2,8 % in der Altersgruppe der 65-74jährigen, auf 10,5 % in der Gruppe der 75-84jährigen. In der Kohorte der ≥ 85jährigen ist, dieser Statistik zu Folge, sogar knapp jeder Vierte von Demenz betroffen (Koller & Bynum, 2014). Ebenfalls erhöhte Inzidenzraten weisen, aus bisher ungeklärten Gründen, Afroamerikaner sowie die in den USA lebenden „Hispanics“ auf; wohingegen die Raten der in ihren Herkunftsländern lebenden Afrikaner geringer sind (Mayeux & Stern, 2012).

Koller und Bynum (2014) gehen von verschiedenen Ursachen für die internationale Varianz in den Prävalenzen und Inzidenzen der Demenzerkrankung aus. So scheinen nicht nur demographische, Bildungs- und genetische Faktoren, sondern auch unterschiedliche Diagnose- und Screeningmethoden zu den Differenzen beizutragen. Von den Unterschieden in den politischen Leitlinien der Gesundheitssysteme abgesehen, kann in einigen Kulturen eine besondere Stigmatisierung der Krankheit sowie eine mangelhafte Kommunikation zwischen Arzt und Patient zu einer verringerten Dokumentation und damit zu einer statistischen Unterschätzung von Demenzen führen.

Die Bildung und das Risiko der kognitiven Beeinträchtigung und Alzheimererkrankung

Bereits 1994 konnten Stern et al. in ihrer Kohortenstudie zum Einfluss der Bildung und beruflichen Beschäftigung auf die Alzheimerinzidenz, unter Kontrolle von Alter und Geschlecht, einen positiven Zusammenhang zwischen einem niedrigen Bildungsstatus und dem Risiko im höheren Alter an Alzheimerdemenz zu erkranken, feststellen (RR = 2.02, 95 % Konfidenzintervall [ CI ] : 1.33 – 3.06)^[2].

In einem Zeitraum von vier Jahren (mit jährlichem Follow Up) beobachteten sie 593 (zum Zeitpunkt der Baseline-Erhebung nicht-demente) Probanden im Alter von ≥ 60 Jahren, welche in einem New Yorker Register für Individuen mit Demenzrisiko gelistet waren. Dabei wurden Schlaganfall- und Parkinsonbetroffene mit nicht länger als ein Jahr vor der Baseline-Erhebung zurückliegendem Krankheitsausbruch sowie Probanden ohne wenigstens einer Follow Up-Untersuchung explizit von der Datenanalyse exkludiert (Stern et al., 1994).

Um eine Verzerrung der Ergebnisse aufgrund des angewandten neuropsychologischen Messinstrumentes schätzen zu können, wurden 89 Probanden, welche bereits bei der Baseline-Untersuchung Werte an der Cut off-Grenze aufwiesen, in einer zusätzlichen Analyse ausgeschlossen. Damit wurde sichergestellt, dass das Untersuchungsergebnis kein Resultat geringer Veränderungen in der Testperfomance ist. Das Ergebnis dieser Auswertung blieb weitestgehend unverändert (RR = 2.40, 95 % CI: 1.39 – 4.15). Zur Kontrolle der Effektmodifikation durch den Confounder „Schlaganfall“, wurde dieser Risikofaktor ebenfalls in das Modell aufgenommen, was eine ähnlich geringe Veränderung des erhöhten Risikos der bildungsferneren Probanden, in Bezug auf die Alzheimererkrankung, hervorbrachte (RR = 1.98, 95 % CI: 1.31 – 2.99) (Stern et al., 1994).

[...]

^[1] Daraus resultiert eine häufige Fehldiagnose zu Beginn der Erkrankung, da Depressionen ähnliche amnestische Symptome aufweisen können.

^[2] Bei Integration einer metrischen Bildungsvariable in die Analyse sank das relative Risiko mit jedem weiteren Bildungsjahr um 8 % (RR = 0.92, 95 % CI: 0.88 – 0.95).