Möglichkeiten und Grenzen des Outsourcing von Krankenhausleistungen

Inhaltsverzeichnis

ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS

TABELLENVERZEICHNIS

1. Entwicklungstendenzen des Outsourcings von Krankenhausleistungen

2. Grundlagen des Outsourcing in klinischen Einrichtungen
2.1. Theoretische Grundlagen.
2.2.Outsourcing relevante Krankenhausbereiche.
2.3.Formen und Gestaltungsmöglichkeiten des Outsourcing von Krankenhausbereichen

3. Chancen und Risiken des Outsourcings von Krankenhausbereichen.
3.1.Grundlegende Möglichkeiten und Problemfelder des Outsourcings im Krankenhaus
3.1.1. Grundlegende Möglichkeiten
3.1.2. Grundlegende Problemfelder
3.2. Outsourcing im Krankenhaus am Beispiel der Informationstechnologie

4. Schlussbetrachtung

LITERATURVERZEICHNIS

ANHANG

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Tabellenverzeichnis

Tabelle 1: Outsourcingmodelle im Krankenhaus mit spezifischen Vor- und Nachteilen

1. Entwicklungstendenzen des Outsourcing von Krankenhausleistungen

„Kliniken in Not“ - diesen Slogan gab die Deutsche Krankenhausgesellschaft 2006 aus.¹ Aufgrund zahlreicher veränderter Rahmenbedingungen, sowie der mit zunehmendem Wettbewerb im Krankenhaussektor verbundenen Chancen und Risiken müssen sich Krankenhäuser verstärkt an betriebswirtschaftlichen Prinzipien orientieren und den Klinikbetrieb ökonomisch effizienter führen. Die finanziellen Spielräume der Kliniken sind durch zahlreiche Reformen des Gesundheitswesens sukzessive enger geworden. Untersuchungen zur Folge könnte bis zum Jahr 2020 fast die Hälfte der deutschen Krankenhäuser von der Insolvenz bedroht sein, insofern sie nicht aktiv werden und entsprechende Gegenmaßnahmen ergreifen. Daraus erwächst die notwendige strategische Neuausrichtung von Kooperationen, Fusionen oder Outsourcingmaßnahmen, um jegliches vertretbare Einsparungspotential auszunutzen.²

Krankenhausträger sehen Outsourcing häufig als einen gangbaren Weg, um diese Einsparungen zu realisieren. In deutschen Kliniken ist deshalb eine starke Tendenz zum Outsourcing von Krankenhausleistungen und -bereichen zu beobachten. Zahlreiche Erfolgsbeispiele lassen die Fremdvergabe auch in medizinischen Einrichtungen ökonomisch sinnvoll erscheinen.³ Parallel dazu ist jedoch auch die entgegengesetzte Entwicklung hin zum Insourcing zu beobachten, bei der ehemals fremdvergebene Bereiche wieder krankenhausintern betrieben werden.⁴

Angesichts dieser gegenläufigen Trends stellt sich die Frage, aus welchen Gründen und mit welchen Intentionen einige Einrichtungen Bereiche auslagern, während andere Häuser diese Aufgaben intern bewältigen.

In der vorliegenden Arbeit werden ausgewählte Möglichkeiten und Problemfelder des Outsourcings von Krankenhausleistungen beleuchtet und gegenübergestellt und dadurch mögliche Antworten und Argumente auf die Frage geliefert, warum es unter Krankenhäusern keinen einheitlichen Trend pro oder contra Outsourcing gibt, bzw. geben kann.

2. Grundlagen des Outsourcing in klinischen Einrichtungen

2.1. Theoretische Grundlagen

Kostentheoretische Überlegungen haben einen maßgeblichen Einfluss auf Outsourcingmaßnahmen, sodass die Outsourcingentscheidung traditionell nach kostenorientierten Kriterien getroffen wird. Dieser reinen Kostenorientierung folgend sind Aufgaben- und Funktionsbereiche auszulagern, sollten die Kosten des Fremdbezugs zuzüglich der Stilllegungskosten im Unternehmen geringer ausfallen, als die Kosten der Eigenerstellung.⁵

In der Fachliteratur wird die Mehrzahl der Studien und Analysen von Fremdvergabemaßnahmen jedoch auf Basis der Transaktionskostentheorie durchgeführt.⁶ Sie basiert im Wesentlichen auf Überlegungen von COASE und WILLIAMSON, die das Unternehmen als alternative Allokationsform zum Markt sehen und beschreibt, warum Transaktionen entweder innerbetrieblich (Hierarchie), oder über Fremdbezug (Markt) effizienter abgewickelt werden können.⁷ Im Gegensatz zur reinen kostenorientierten Betrachtung, die nur die Eigenerstellungskosten beleuchtet, stehen beim Transaktionskostenansatz vielmehr die spezifischen Kosten von Austauschbeziehungen mit externen Leistungsanbietern oder innerhalb des Krankenhauses im Mittelpunkt. WILLIAMSON unterscheidet drei Funktions- und Aufgabenbereiche im Unternehmen:⁸ Die Kernbereiche sind in jedem Fall unternehmensintern auszuführen, während Bereiche, deren Eigenerstellung unwirtschaftlich ist, grundsätzlich über den Markt zu beziehen sind. Für die übrigen Aufgaben erfolgt die Entscheidung pro oder contra Outsourcing nach Beurteilung der Transaktionskosten. Die Höhe dieser Kosten wird von der Spezifität⁹ und der strategischen Bedeutung des Transaktionsobjektes aus Unternehmenssicht, sowie von der Unsicherheit und der Häufigkeit der Austauschbeziehung bestimmt. Der Transaktionskostentheorie zufolge ist Outsourcing insbesondere dann vorteilhaft, sofern die Spezifität und die Unsicherheit der entsprechenden Aktivitäten, sowie als nachrangiges Merkmal die Transaktionshäufigkeit, gering sind.¹⁰ Für Bereiche mit niedriger strategischer Bedeutung Spezifität ist die Auslagerung die kostengünstigste Koordinationsstruktur. Eine Zunahme dieser Größen, sowie eine hohe Unsicherheit und Häufigkeit der Austauschbeziehung verstärken hingegen die Tendenz zur Eigenerstellung.

Der Leistungsaustausch kann Aufwendungen in Form von Planungs-, Anpassungs- und Kontrollkosten verursachen.¹¹ Planungskosten entstehen von der Suche geeigneter Outsourcingpartner bis hin zum Vertragsabschluss. Anpassungskosten fallen bei nachträglichen Änderungen der Vereinbarung an, Kontrollkosten bei der Überwachung einer ordnungsgemäßen Durchführung der Outsourcingaktivitäten. Die optimale Gestaltung von Outsourcingverträgen orientiert sich an der Minimierung dieser „Ageny Costs“.¹² Es sollten diejenigen Bereiche ausgelagert werden, welche mit möglichst niedrigen Transaktionskosten einhergehen und bei denen der externe Leistungsaustausch wirtschaftlicher als die interne Leistungserstellung ist.

Aus Sicht des Krankenhauses ist demnach eine Fremdvergabe dann sinnvoll, wenn die Produktionsvorteile des Dienstleisters die Kosten der Austauschbeziehung, oder der klinikinternen Leistungserbringung übersteigen.¹³ Die Transaktionskosten gelten somit als alleiniges Effizienzkriterium zur Beurteilung und Auswahl unterschiedlicher Outsourcingformen und -verträge von Krankenhausleistungen.

Die Anwendung der Transaktionskostentheorie als Analyseinstrument für Outsourcingbeziehungen ist in der Fachliteratur jedoch umstritten. Es wird in Frage gestellt, ob arbeitsteilige Organisationsformen prinzipiell durch eine einseitig kostenbezogene Betrachtung begründet werden können.¹⁴ Ein weiterer Kritikpunkt ist die mangelnde Opernationalisierbarkeit und Messbarkeit der transaktionsspezifischen Faktoren, wie bspw. der Spezifität oder der Unsicherheit.¹⁵ Ferner wird in diesem Theoriemodell dem externen Anbieter opportunistisches Verhalten unterstellt, während unternehmensinterne Abteilungen ihre Handlungsspielräume nicht zum eigenen Vorteil ausnutzen.¹⁶ Aufgrund der Defizite der Transaktionskostentheorie in der praktischen Anwendung hat sich insbesondere die Prinzipal-Agenten-Theorie als wirksamer Bezugsrahmen zur Erklärung von Austauschbeziehungen erwiesen.¹⁷

Die Annahmen dieses Modells können auf das Outsourcing von Krankenhausleistungen angewendet werden, wenn man das auslagernde Krankenhaus als Prinzipal definiert, der dem externen Dienstleister - als dessen Agent - im Rahmen vertraglich geregelter Austauschbeziehungen die Ausführung bestimmter Aufgaben überträgt. Bei der Erfüllung der übertragenen Aufgaben verbleibt dem Dienstleister (Agent) ein gewisser Handlungsspielraum, da das Krankenhausmanagement dessen Handlungen nicht vollständig beobachten kann und lediglich das Gesamtergebnis wahrnimmt. Ferner liegt ein Informationsvorsprung seitens des Dienstleisters bezüglich der Handlungen und Verhaltensabsichten vor, sodass eine Informationsasymmetrie entsteht. In Folge des Outsourcings besteht eine Unsicherheit des Krankenhauses bzgl. des Verhaltens des Dienstleisters. Diese Informationsasymmetrie zwischen Krankenhaus und externem Serviceanbieter setzt sich aus den Komponenten hidden information, hidden action und hidden intention zusammen.

Eine hidden information-Problematik über die Qualität der ausgelagerten Leistung liegt vor, wenn das Krankenhaus ex ante nicht evaluieren kann, ob der Anbieter über die notwendigen Qualifikationen und Fähigkeiten verfügt. Als Lösungsmaßnahme bieten sich Signaling-, Screening- oder Self-Selection- Strategien an.¹⁸ Im Rahmen des Signaling geht die Initiative vom Dienstleister aus. Dieser kann der ungleichen Informationsverteilung entgegenwirken, indem er dem Krankenhaus seine Kompetenzen offenbart, bspw. durch Informationen über erfolgreich betreute Referenzkunden, erworbene Qualitätszertifikate oder durch die Abgabe von Leistungsgarantien. Im Rahmen einer Screening- Strategie versucht die Klinik in Eigeninitiative Informationen über den Leistungsanbieter einzuholen, z.B. über den Informationsaustausch mit bereits bestehenden Kunden des Anbieters oder anhand eigener Beurteilungskriterien. Self-Selection-Maßnahmen kennzeichnen sich durch das Angebot unterschiedlicher Vertragsvarianten gegenüber dem Dienstleister. Diese sind derart ausgestaltet, dass der Dienstleister durch die Wahl einer Variante eventuell verborgene Eigenschaften preisgibt.¹⁹

Das Problem der hidden action tritt nach Vertragsabschluss auf wenn, das Krankenhaus nicht beurteilen kann, ob die vom Anbieter gewählten Handlungsalternativen die geeignetsten zur Verwirklichung des Outsourcingauftrags sind. Ferner ist das vom Agenten gewählte Anstrengungsniveau durch den Krankenhausträger nicht überprüfbar.²⁰ Die beschränkte Beobachtbarkeit des Anbieterverhaltens kann zu eine Reduzierung seiner Leistung („Shirking“) oder zur Nutzung von Klinikressourcen für eigennützige Zwecke („Moral Hazzard“) führen. Als Lösungsstrategien bieten sich diverse Anreizsysteme an. Diese können in finanzieller Form ausgestaltet sein - bspw. als Prämien, Provisionen oder Erfolgsbeteiligungen - als Vertragsstrafen bzw. Schadensersatzansprüche bei Nichteinhaltung von Vertragsvereinbarungen, oder in Form von Sonderkündigungsrechten des Krankenhauses bei Nichteinhaltung vereinbarter Zielwerte durch den Servicedienstleister.²¹

Das hidden intention-Problem bezieht sich auf ein mögliches Abhängigkeitsverhältnis und eine restriktive Bindung des Krankenhauses an den Outsourcingpartner durch Investitionen in dauerhafte, transaktionsspezifische Ressourcen. Das opportunistische Verhalten des Anbieters gegenüber der Klinik kann durch schriftliche Vereinbarungen über die Parameter der Leistung und deren Qualitätsniveau abgefedert werden. Mit Hilfe der Prinzipal-Agenten-Theorie können Outsourcingbeziehungen jedoch auch nur bedingt analysiert und erklärt werden. Eine aus praktischer Sicht problematische Annahme dieser Theorie ist, dass bei Vertragsabschluss sämtliche Probleme der Outsourcingvereinbarung durch Verträge gelöst werden können. Konfliktfelder, die sich erst während der Vertragserfüllung ergeben können, werden ausgeklammert.²² Des Weiteren werden das Krankenhaus und der Dienstleister als abstrakte Kooperationspartner betrachtet und zwischenmenschliche, sowie verhaltenswissenschaftliche Aspekte vernachlässigt.²³ Für eine genauere Analyse von Outsourcingbeziehungen müssen zusätzlich auch andere Wissenschaftsdisziplinen, wie die Psychologie und Soziologie, berücksichtigt werden.

2.2. Outsourcingrelevante Krankenhausbereiche

„Das Spektrum der outsourcingfähigen Dienstleistungen im Krankenhaus ist breit gefächert“²⁴, d.h. prinzipiell sind für alle Krankenhausbereiche Outsourcingmaßnahmen denkbar. Krankenhäuser lagern in erster Linie jedoch nur diejenigen Aufgaben aus, die sie nicht als ihre Kernfunktionen erachten.²⁵ In deutschen Kliniken werden deshalb überwiegend die sogenannten Sekundärleistungen, d.h. Funktionsbereiche, die nicht zu den Kernkompetenzen des Krankenhauses gehören, ganz oder teilweise auf Dritte übertragen.²⁶ Hierzu zählen vor allem das Catering, die Reinigung, die Informationstechnologie, die Hausmeistertätigkeiten und die Laborleistungen. Im US-amerikanischen Gesundheitssektor, in dem Outsourcing von klinischen Leistungen etablierter ist und einen höheren strategischen Stellenwert für die Kliniken verglichen mit dem Standort Deutschland besitzt, gehen immer mehr Krankenhäuser dazu über, auch ihre medizinischen (Kern-) Leistungen zumindest teilweise - an externe Anbieter zu vergeben.²⁷ Viele amerikanische Kliniken lassen neben den klassischen Sekundärleistungen auch im medizinischen Bereich bspw. die Arbeiten der Anästhesie- und Laborabteilung oder der Notaufnahme von Dienstleistern durchführen.²⁸ Zahlreiche US- Krankenhäuser haben zudem ihre telefonischen Bereitschaftsdienste bzw. Notfallzentralen, die in den USA als erste Anlaufstelle für Patienten weitaus wichtiger sind und häufiger in Anspruch genommen werden als in Deutschland, an externe Call-Center übertragen.²⁹ Das Outsourcing kann im Extremfall sogar so weitreichend praktiziert werden, dass selbst das Krankenhausmanagement an einen Trägerverbund übergeben wird. Der Trägerverbund stellt dabei die Klinikleitung und übernimmt alle leitenden Aufgaben.³⁰

Es kann jedoch nicht ausnahmslos gültig die Behauptung aufgestellt werden, dass die Sekundärfunktionen prinzipiell outsourcingrelevanter sind als das Kerngeschäft des Krankenhauses. Zudem können auch keine expliziten Bereiche und Abteilungen genannt werden, die von jeder Klinik generell ausgelagert werden sollten. Die Outsourcingentscheidung hängt in jedem Einzelfall von den spezifischen Bedingungen ab und ferner davon, wie das jeweilige Krankenhaus individuell seine Kern- und Sekundärbereiche definiert, bzw. wie es sich strategisch im Gesundheitsmarkt positioniert.

2.3. Formen und Gestaltungsmöglichkeiten des Outsourcings von Krankenhausleistungen

Im deutschen Krankenhaussektor wird Outsourcing überwiegend durch Auslagerung bestimmter Leistungen und Bereiche (1) an externe Dienstleister oder (2) durch Gründung von Service- bzw. Beteiligungsgesellschaften realisiert.³¹

[...]

¹ Vgl. hier und im Folgenden Augurzky et al. (2006), S. 13f. und Ziegenbein (2001), S. 281.

² Vgl. Phöler (2004), S. 32. Neben dem Staat wird in Krankenhäusern das größte Einspa- rungspotential der steigenden Gesundheitsausgaben gesehen (vgl. PWC (2006), S. 3f.).

³ Ensprechende Bsp. liefern Heidrich et al. (2006); Hücker et al. (2006) und Kaeding (2004).

⁴ Vgl. bspw. Jürgens-Krenzin (2006); Burmahl/Neff (2000), S. 24 und Sunseri (1999), S.46ff.

⁵ Vgl. Bühner/Tuschke (1997), S. 25.

⁶ Beer (1998), S. 52 und Schweizer et al. (2005), S. 28.

⁷ Eine ausführliche Erläuterung dieses Ansatzes findet sichu.a. In Coase (1997), Williamson (1981) und Williamson (1979).

⁸ Siehe hierzu Williamson (1981), S. 556f.

⁹ Transaktionsobjekte weisen eine umso höhere (Unternehmens-) Spezifität auf, je weniger alternative Verwendungsmöglichkeiten für sie bestehen. Vgl. Riedl (2002), s. 87.

¹⁰ Vgl. Hier und im Folgenden Riedl (2002), S. 86ff.

¹¹ Eine ausführliche Darstellung dieser Transaktionskosten liefert Williamson (1979), S. 235ff.

¹² Vgl. Fischer (1993), S. 72.

¹³ Vgl. Fußl/Jäger (2005), S. 86.

¹⁴ Vgl. Schott (1997), S. 15f. und Fischer (1993), S. 124.

¹⁵ Vgl. Brand (1990), S. 2,

¹⁶ Vgl. Riedl (2003), S. 88.

¹⁷ Vgl. Schott (1997), S. 179.

¹⁸ Siehe hier und im Folgenden Riedl (2003), S. 90ff.

¹⁹ Ausführlich dazu: Beer (1998), S. 45ff.

²⁰ Vgl. Fritsch et al. (2003), S. 292.

²¹ Vgl. Beer (1998), S. 46 und Riedl (2003), S. 92.

²² Siehe Beer (1998), S. 51.

²³ Vgl. Trumpp (1995), S. 295.

²⁴ Gußmann (1997), S. 30. Vgl. auch Frosch (2001), S. 52.

²⁵ Vgl. Burmahl/Neff (2000), S. 20.

²⁶ Vgl. Wollenschläger (2005), S. 1083.

²⁷ Vgl. Stockamp (2006), S. 84.

²⁸ Siehe hierzu die Umfrageergebnisse unter US-Kliniken in Towne/Hoppszallern (2003), S. 56.

²⁹ Eine ausführliche Untersuchung des Outsourcing von telefonischen Notfalldiensten liefern unter anderem Carpenter (2001) und Meyers (2004).

³⁰ Vgl. Phöler (2004), 30.

³¹ Vgl. Wollenschläger (2005), S. 1083.