Qualifikationsanforderungen an die Pflege

Inhaltsverzeichnis

1 Einführung in die Thematik und Fragestellung

2 Methodisches Vorgehen

3 Begriffsdefinitionen

4 Wandel und Anforderungen im Gesundheitssystem auch im Hinblick auf die Pflege

5 Neue Versorgungsformen
5.1 Spektrum und Bedingungen neuer Versorgungsformen
5.2 Integrierte Versorgung
5.2.1 Definition und historische Entwicklungslinien
5.2.2 Gestaltung und Ziele der Integrierten Versorgung

6 Neue Aufgabenfelder und Anforderungen an die Pflege
6.1 Rolle der Pflege in der Integrierten Versorgung
6.2 Neue Aufgabenfelder durch das Pflege-Weiterentwicklungsgesetz
6.3 Qualifikationsanforderungen an die Pflege

7 Qualifizierung im Berufsfeld Pflege
als eine Reaktion auf neue Anforderungen
7.1 Auswirkung von Qualifizierung auf neue Arbeitsfelder und Aufgabenteilung
7.2 Untersuchung von Qualifizierung auf Aspekte der Beschäftigungssicherung

8 Qualifikationsanforderungen der Integrierten Versorgung
im Vergleich mit vermittelten Kompetenzen in
Erstausbildung und Weiterqualifizierung
8.1 Vergleich mit Erstausbildung
8.2 Vergleich mit Weiterqualifizierungsmaßnahmen
8.2.1 Rahmenbedingungen und Zukunft
8.2.2 Die Bedeutung der Weiterbildung zum Case Manager
für die Integrierte Versorgung
8.2.3 Unterscheidung der Weiterqualifizierungsmaßnahmen

9 Zwei Praxisbeispiele zur aktiven Beteiligung der Pflege
im Rahmen der Integrierten Versorgung
9.1 Beispiel 1: „freie ambulante pflege“ (FAMP)–
gemeinnützige GmbH, Hamburg
9.2 Beispiel 2: Fallnetzwerk Kliniken des Kreises
Pinneberg: „InCare PinK“

10 Ergebniszusammenfassung und Ausblick

Tabellen- und Abbildungsverzeichnis

Literaturverzeichnis

Anhang

1 Einführung in die Thematik und Fragestellung

Vor dem Hintergrund gravierender demografischer Veränderungen, verstärktem Wettbewerbsdruck, Personalmangel, hohen Qualitätsanforderungen an die Versorgung und Finanzierungsschwierigkeiten, befindet sich das deutsche Gesundheitssystem in einem kontinuierlichen Reformierungsprozess. Schnelle radikale Reformen sind derzeit im noch stark fragmentierten Gesundheitssektor wegen der mächtigen Interessengruppen von Ärzten und Krankenkassen nicht sinnvoll und durchsetzbar. „Evolution statt Revolution“ (Ballast 2006: 86) ist ein zukunftsträchtiges Motto, um der Gefahr von Blockaden vorzubeugen. Kostenintensive, ineffiziente und unkoordinierte Behandlungsabläufe in Verbindung mit unzureichender interdisziplinärer Kommunikation charakterisierten das deutsche Gesundheitswesen. Seit 2000 wurden zahlreiche Gesetze verabschiedet, die den Weg für neue Formen der Versorgung freimachen. Eine der neuen Versorgungsformen stellt die Integrierte Versorgung dar, die die Kooperation der an der Behandlung beteiligten Akteure und die Qualität der Versorgung verbessern soll. „Die Integrierte Versorgung ist ein Klassiker der gesundheitspolitischen und –wissenschaftlichen Diskussion.“ (Schaeffer, Ewers 2006: 197). Diese Diskussion wird in der vorliegenden Bachelor-Thesis aufgegriffen, um zu analysieren, in welcher Form sich die Pflege, als größte Berufsgruppe im Gesundheitssystem (vgl. DBfK (o.J.): etwa 1,2 Millionen Pflegekräfte), an der Integrierten Versorgung beteiligen kann. Zusätzlich wird der Frage nachgegangen, welche Qualifikationsanforderungen Pflegende dabei erfüllen müssen und inwieweit die Erstausbildung dafür qualifiziert. In einem weiteren Schritt wird der Beitrag von Weiterbildungsmaßnahmen zur Kompetenz-entwicklung Pflegender für die aktive Beteiligung in der Integrierten Versorgung, bzw. an deren strukturellen Entwicklung, untersucht. Weiterer Bestandteil ist die Prüfung der Auswirkung von Qualifizierung im Berufsfeld Pflege auf neue Arbeitsfelder und Beschäftigungssicherung.

Kapitel 2 legt die methodische Vorgehensweise bei der Literaturbeschaffung für die Bachelor-Thesis dar, bevor sich Kapitel 3 anschließt, das dem Text zu Grunde liegende Begriffe definiert. Jeweilige Hauptbegriffe sind an entsprechender Stelle im laufenden Text erklärt. Danach skizziert Kapitel 4 bedeutende Veränderungen, Wandel und Herausforderungen im deutschen Gesundheitswesen, sodass eine Einordnung der Fragestellungen in das Gesamtsystem der Gesundheitsversorgung möglich ist. Im Anschluss richtet Kapitel 5 den Blick auf neue Versorgungsformen und spezifiziert die Ausrichtung auf die Integrierte Versorgung. Neue Aufgaben an Pflegende und Anforderungen an deren Qualifikation, die sich bei der Beteiligung der Pflege an der Integrierten Versorgung ergeben, diskutiert Kapitel 6 ausführlich. Das folgende Kapitel betrachtet Auswirkungen von Qualifizierung im Berufsfeld Pflege im Hinblick auf neue Arbeitsfelder und beschäftigungssichernde Aspekte auch unter Berücksichtigung der NEXT-Studie. Hauptteil der Bachelor-Thesis stellt Kapitel 8 mit dem Vergleich der Qualifikationsanforderungen der Integrierten Versorgung mit vermittelten Kompetenzen aus der Pflege-ausbildung dar. Danach wird der Beitrag von Weiterbildungsmaßnahmen für die Erfüllung von Qualifikationsanforderungen erläutert und dabei besonders auf Aspekte des Case Managements, als prädestiniertes Beispiel für die Pflege, eingegangen. Zwei Praxisbeispiele aus der ambulanten und stationären Pflege runden abschließend die Arbeit mit Einblicken zur Umsetzung von Case Management-Aufgaben ab, bevor die wichtigsten Ergebnisse im letzten Kapitel zusammengefasst werden.

Aus Gründen der leichteren Lesbarkeit wird in der vorliegenden Bachelor-Thesis auf die Nennung der jeweils weiblichen und männlichen Bezeichnungen verzichtet und die männliche, bzw. neutrale Form verwendet; selbstverständlich ist hiermit ausdrücklich auch die weibliche Form gemeint.

2 Methodisches Vorgehen

Die für die Fragestellung relevante Literaturbeschaffung gliederte sich in drei Teilbereiche. Erstens wurde die Suche in einschlägigen pflege-, sozial- und gesundheitswissenschaftlichen Datenbanken durchgeführt; zweiter Schritt war die Handsuche in Bibliotheksverzeichnissen und im Internet über Suchmaschinen. Den dritten Schritt stellt die weitere Literaturbeschaffung aus Literaturverzeichnissen der bereits eingeholten Literatur dar. Nachfolgend werden die Schritte erläutert.

Es hat sich gezeigt, dass die Literatursuche in den klassischen pflegespezifischen Datenbanken, wie Cinahl, Medline (Pubmed) oder Cochrane, keine für die Fragestellung (in Bezug auf Deutschland) relevanten Treffer lieferte.

Einzig die deutschsprachige Datenbank WISO-Wissenschaften und deren Inhalte zu Sozialwissenschaften erwiesen sich als hilfreich. Benutzte Schlagworte waren „Integrierte Versorgung“, auch mit der Ergänzung „Pflege“ oder „Case Management“. Hier fanden einige Zeitschriftenartikel Verwendung.

Die Suche ergänzte die Recherche in im Fuldaer Hochschulnetz zugänglichen Datenbanken zu Zeitschriftenaufsätzen. Dazu zählen die Schlagwortdatenbanken „thieme-connect“ und „springerlink“ mit den o.g. Schlagworten.

Literatur zu den einzelnen Themenbereichen und Kapiteln wurde vor allem per Handsuche im Online-Katalog der Hochschul- und Landesbibliothek Fulda (HLB Fulda) beschafft, der auf das FILIP-Fernleihesystem der HLB Fulda erweitert wurde.

In der vorliegenden Bachelor-Thesis liegt besonderes Augenmerk auf das InCareNet-Projekt von der Vereinigten Dienstleistungsgewerkschaft (verdi) und auf zwei Publikationen der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege (BGW), auf die in den folgenden Kapiteln genauer eingegangen wird. Sie sind über die Google-Suchmaschine mit den Schlagworten „Integrierte Versorgung Pflege“ auf den ersten zwei Ergebnisseiten aufzufinden.

Die Internetauftritte z.B. des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG), der Bundeszentrale für politische Bildung (bpb) und des Robert Koch-Institutes (RKI) lieferten Publikationen zu den bearbeiteten Themenbereichen.

Angaben aus Literaturverzeichnissen der identifizierten einschlägigen Literatur dienten als Ergänzung der Literaturbeschaffung.

Die einzelnen Kapitel sollen einen Überblick über den aktuellen Forschungsstand der einzelnen Thematiken aus der Literatur in Deutschland geben.

Bevor Kapitel 4 als Einstieg auf den Wandel und Veränderungen im Gesundheitssystem eingeht, erklärt der folgende Abschnitt zu Grunde liegende, verwendete Begriffe.

3 Begriffsdefinitionen

An dieser Stelle wurde auf eine explizite Definition der verwendeten Hauptbegriffe „Integrierte Versorgung“, „Kooperation“, bzw. „Vernetzung“ und „Weiterbildung“ verzichtet; an entsprechender Stelle in den Kapiteln der Bachelor-Thesis sind die Erklärungen nachzulesen.

Vielmehr soll dieses Kapitel dazu dienen, im Text verwendete, aber nicht näher erklärte Begriffe zu definieren, um somit einen Überblick über als wichtig erachtete Hintergründe und Grundbegrifflichkeiten liefern zu können.

Das nächste Kapitel thematisiert unter anderem den demografischen Wandel. Demografie wird als „Beschreibung der wirtschafts- und sozialpolitischen Bevölkerungsbewegung“ (Der kleine Duden 2004: 108) verstanden. Darüber hinaus ist Demografie eine „Forschungsdisziplin, welche die Struktur und die Dynamik von Bevölkerungen untersucht. Die Größe und Struktur von Bevölkerungen verändern sich dadurch, dass Menschen geboren werden, sterben, oder ihren Wohnort wechseln.“ (ZDWA.de 2009a)

In dieser Arbeit findet der Begriff „Pflegebedürftigkeit“, bzw. „Pflegebedürftige“, häufig Verwendung. Dessen Definition sorgte für Klärungsbedarf in der Gesundheitspolitik, da die existierende gesetzliche Beschreibung durch die bloße Sichtweise auf Aspekte der Grundpflege sehr determinierend ist: Demnach sind Menschen pflegebedürftig, wenn sie „wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung im Bereich der Körperpflege, der Ernährung, der Mobilität und der hauswirtschaftlichen Versorgung auf Dauer – voraussichtlich für mindestens sechs Monate – in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.“ (BMG 2009c) Nach aktuellen Empfehlungen eines Expertenbeirates^[1] werden Bedarfsgrade die Pflegestufen ersetzen und das Begutachtungsverfahren zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit auf den Grad der Selbstständigkeit, sowie auf kognitive und psychische Beeinträchtigungen erweitert (vgl. BMG 2009d). „Pflegebedürftigkeit ist eine Gesundheitslage, die im Vergleich zu anderen Erkrankungsrisiken komplexere Versorgungsanforderungen in medizinischen, pflegerischen, hauswirtschaftlichen, [psychischen,] sozialen und weiteren Bereichen auslöst.“ (SVR 2009: 86)

In diesem Kontext spielen drei der zwölf Sozialgesetzbücher (SGB) bei der Finanzierung von Versorgungsleistungen im Gesundheitssystem eine wichtige Rolle. Das SGB V regelt die Gesetzliche Krankenversicherung, das SGB IV die Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen und das SGB XI die soziale Pflegeversicherung.

Im weiteren Verlauf der Arbeit wird der Begriff „ Case Management“ an vielen Stellen genannt. Oftmals verwenden Einrichtungen den Begriff zu Marketingzwecken, weil er als „modern“ gilt. Bei genauerer Betrachtung beinhaltet die Umsetzung nur Teilbereiche des Case Managements, wie Aufnahme- oder Entlassungsmanagement, zum Teil auch nur eine Abteilung zur Optimierung der Kodierqualität zur Abrechnung mit den Krankenkassen. (vgl. Pape 2008: 12)

Eine der wichtigsten Modellkliniken für Case Management in Deutschland definiert den Begriff wie folgt: Case Management beschreibt ein „Handlungs-konzept oder prozessorientiertes theoretisches Konstrukt, nach dem alle am Versorgungsprozess direkt und indirekt Beteiligten arbeiten. Wenn von Case Management die Rede ist, dann bezieht es sich immer auf den Handlungsrahmen mit allen am Prozess Beteiligten und nicht nur auf die Person des Case Managers.“ (Pape 2008: 13)

Von den neuen Anforderungen an die Pflege, die zentraler Gegenstand dieser Arbeit sind, können Qualifikations- oder Anforderungsprofile abgeleitet werden. Jene Profile tragen zur Qualitätssicherung in einer Einrichtung bei, „indem die Frage nach der präzisen Beschreibung von Fähigkeiten, Fertigkeiten, Einstellungen und Haltungen gestellt wird, die für die qualifizierte und verantwortliche Berufsausübung unabdingbar sind. Diese Qualifikationen lassen sich auch bestimmten Kompetenzbereichen zuordnen, hierzu zählen die Bereiche der Fach-, Methoden-, Sozial- und Persönlichkeitskompetenz.“ (Schewior-Popp 1998: 8) Der Begriff „Schlüsselqualifikationen“ meint eine handlungsbezogene Spezifizierung und Ausdifferenzierung der genannten Merkmale. (vgl. Schewior-Popp 1998: 19)

Das folgende Kapitel zeigt für das Gesundheitssystem bedeutende Entwicklungen und daraus resultierende Veränderungen im Gesundheitswesen auf.

4 Wandel und Anforderungen im Gesundheitssystem auch im Hinblick auf die Pflege

Seit Anfang der 1990er Jahre befindet sich das deutsche Gesundheitssystem „in einem dynamischen und tief greifendem Wandlungsprozess“ (InCareNet 2007: 6), der ab der Jahrtausendwende zusätzlich an Geschwindigkeit zugenommen hat. Wirtschaftliche Aspekte, sozio-demografische und wissenschaftlich-technische Entwicklungen, sowie politische Entscheidungen bedingten Strukturveränderungen, welche jetzt und in Zukunft erforden, dass sich die Akteure im Gesundheitssystem Herausforderungen stellen. Diese Tatsache erfordert sowohl ein reaktives, als auch prospektives Handeln der Personen, die rechtliche und organisatorische Strukturen beeinflussen können und stellen den Anspruch an jeden Arbeitnehmer des Gesundheitssektors, sich für die Veränderungen durch entsprechende Qualifikationen zu rüsten.

Dieses Kapitel untersucht den Wandel des Gesundheitssystems anhand einzelner Faktoren, vorher soll jedoch Abbildung 1 einzelne Bausteine von Veränderungen der letzten Jahre verdeutlichen.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 1: Elemente der Veränderungen im deutschen Gesundheitssystem

(Quelle: eigene Darstellung; vgl. InCareNet 2007: 6ff; eigene Ergänzungen)

Demografische Veränderungen, die Zunahme chronischer Krankheiten und Veränderungen der Finanzierungssystematiken lassen sich als die drei folgeschwersten Gründe für den Wandel im Gesundheitssystem identifizieren. Im Einzelnen stellen sie sich wie folgt dar:

u Demografische Veränderungen in Deutschland

Der demografische Wandel wird gekennzeichnet durch Veränderungen in der Entwicklung der Zu- und Abwanderung (Migration), Geburtenzahl (Fertilität), der Lebenserwartung, sowie der Sterblichkeitsrate (Mortalität).

Werte, Wirtschaftslage, kulturelle, politische und soziale Faktoren beeinflussen wiederum diese Kennzahlen. (vgl. ZDWA.de 2009)

Deutschland unterscheidet sich in der demografischen Entwicklung nicht von anderen Industriestaaten; im Folgenden werden für das Gesundheitssystem wichtige Merkmale erläutert.

Zum einen ist im Vergleich zwischen 2004 und 1990 die mittlere Lebenserwartung für Männer um 3,8 auf 76 Jahre und für Frauen um 2,8 auf 81,6 Jahre erheblich angestiegen. Neben der verminderten Alterssterblichkeit trägt die gesunkene Säuglingssterblichkeit zur erhöhten Lebenserwartung bei, die allerdings noch knapp unter dem EU-weiten Durchschnitt liegt. (vgl. RKI 2007: 15f)

Parallel zu dieser Entwicklung wird die Geburtenzahl auch in Zukunft weiter sinken, sodass einer „zunehmend älter werdenden Bevölkerung […] immer weniger Personen des Erwerbstätigenalters gegenüber [stehen]; die bisher solidarisch getragene Last der Altersversorgung verteilt sich auf immer weniger Schultern.“ (HWP 2007: 32) Abbildung 2 und 3 zeigen die Veränderung der sogenannten Alterspyramide von 2005 im Vergleich zu Vorausberechnungen für 2030 auf.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Demnach muss in 20 Jahren mit etwa sechs Millionen Menschen über 65 Jahre mehr gerechnet werden, als noch 2005. Aus der Zunahme älterer Menschen in Deutschland folgt, dass auch die Zahl pflegebedürftiger Menschen ansteigt, da die „Wahrscheinlichkeit, dass ältere Menschen pflegebedürftig werden, […] mit zunehmendem Alter deutlich [ansteigt].“ (Statistische Ämter des Bundes und der Länder 2008: 5). In Deutschland sind derzeit 2,13 Millionen Menschen pflegebedürftig im Sinne des SGB XI, davon ist etwa ein Drittel älter als 85 Jahre (vgl. SVR 2009: 86f).

Ungefähr 50% der Frauen und 25% der Männer erreichen heute das 85. Lebensjahr. Prognosen deuten darauf hin, dass sich die Zahl der Pflegebedürftigen bis zum Jahr 2050 beinahe verdoppelt. (vgl. Kuhn (o.J.))

„Die Kostenexplosion im Gesundheitswesen wird daher häufig auf die demografische Entwicklung zurückgeführt.“ (ebd.).

In diesem Zusammenhang ist die Erhöhung des Beitragssatzes für die Gesetzliche Krankenversicherung auf bis zu 20% (2020), bzw. bis zu 40% (negatives Szenario 2050) des Lohns, möglich. (vgl. ebd.)

Weitere Merkmale des demografischen Wandels zeigen sich durch vermehrte singuläre Haushalte älterer Menschen und durch Zuzug aus dem ländlichen Raum in Ballungszentren (vgl. BGW 2007: 10).

Für die Zukunft gilt es besonders diese beiden Fragestellungen zu klären:

- Der medizinische Fortschritt verursacht auch zukünftig hohe Kosten. Ist es denkbar oder ethisch vertretbar, ab einem gewissen Alter (kostenintensive) medizinische Leistungen zu begrenzen (z.B. bei der intensivmedizinischen Versorgung Hochaltriger)?
- Die Pflege alter Menschen kann zu Hause, ambulant oder in stationären Einrichtungen stattfinden. Wer wird die Pflege durchführen? Welche Rolle übernehmen dabei pflegende Angehörige und professionell Pflegende? Welche institutionellen Versorgungskonzepte sind realisierbar? Damit wirft sich auch die Frage der Finanzierung in Verbindung mit der sozialen Gerechtigkeit auf.

(vgl. Kuhn (o.J.))

Blättner et al. (vgl. 2005: 8) fassen als Folge der demografischen Entwicklung drei Aspekte zusammen: Das „dreifache Altern“ setzt sich aus der Erhöhung der Zahl Pflegebedürftiger, der Verringerung des Bevölkerungsanteils junger Menschen und dem daraus resultierenden Missverhältnis mit der Gefahr einer pflegerischen Unterversorgung, zusammen, wenn bedacht wird, dass nicht genug Nachwuchskräfte für die Pflege zur Verfügung stehen.

v Zunahme chronischer Krankheiten

Im höheren Lebensalter treten neben dem in der Gesamtbevölkerung auftretenden Spektrum an Krankheiten verstärkt Alterskrankheiten, wie Demenzerkrankungen, Diabetes mellitus oder Osteoporose auf. Der Umgang mit Krankheitserscheinungen ist bei älteren Menschen durch kognitive und physische Einschränkungen erschwert, was wiederum einen größeren Pflegebedarf impliziert und damit hohe Kosten verursacht. Auf Grundlage von Bevölkerungsschätzungen des Statistischen Bundesamtes ist davon auszugehen, dass sich die Zahl der Demenzerkrankten von etwa einer Million heute bis 2050 mehr als verdoppelt. (vgl. RKI 2007: 33)

Das steigende Alter der Bevölkerung ist auch der Grund dafür, dass mit weiter steigenden Krebserkrankungsraten in den nächsten Jahrzehnten zu rechnen ist, besonders bei über 65-Jährigen. (vgl. ebd.: 41)

Zur Eindämmung der bekannten Risikofaktoren für chronische Krankheiten, wie Rauchen, Adipositas, Bewegungsmangel oder Hypertonie, sind Anstrengungen in Aufklärung und Schaffung von Anreizen für Präventivmaßnahmen wichtig. Nachweislich senkt ein gesunder Lebensstil das Risiko z.B. an Diabetes zu erkranken (vgl. ebd.: 21).

Zu den großen „Volkskrankheiten“ gehören Diabetes mellitus, mit mehr als vier Millionen Erkrankten, chronische Rückenschmerzen und Krankheiten des Herz-Kreislauf-Systems. Letztere und Krebsleiden dominieren das Krankheitsspektrum in Deutschland. (vgl. ebd.: 19)

Chronische Erkrankungen erfordern vernetzte und umfassende Versorgungskonzepte, welche effizient, patientenorientiert und standardisiert konzipiert sind. Hier „bedarf es regelmäßiger Untersuchungen zur Früh-erkennung von Krankheiten, um Behandlungs- und Heilmöglichkeiten stetig verbessern und dauerhafte Schädigungen vermeiden zu können.“ (BGW 2007: 10) Auch werden Rehabilitationsmaßnahmen eine bedeutende Rolle zur Verhinderung von körperlichen Einschränkungen einnehmen, sodass medizinische und pflegerische Versorgungsleistungen eingedämmt werden können. Das hat einen möglichst langen Erhalt der Gesundheit älterer Menschen, eine Erhöhung der Lebensqualität und eine möglichst lange ambulante Versorgungsform zur Folge. (vgl. ebd.)

Um veränderten Anforderungen nachzukommen und enorme Steigerungen der Kosten im Gesundheitswesen zu bewältigen, befindet sich die Finanzierung im Gesundheitssystem in einem kontinuierlichen Reformierungsprozess.

w Veränderungen der Finanzierungssystematiken im Gesundheitssystem

Ein kurzer Überblick über Veränderungen im Finanzierungssystem auf der Ein- und Ausgabenseite der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) soll die wichtigsten Merkmale identifizieren, insbesondere diejenigen mit Auswirkung auf die Berufsgruppe Pflege und deren Leistungen.

Die Bedeutung der Einnahmenseite der GKV hat in den letzten Jahren zu genommen: Zuzahlungen betrugen 2006 rund 5,34 Milliarden Euro. Medikamente (38%) und ärztliche Behandlungen (29%) machten den größten Anteil aus. Kritisiert wird die höhere Belastung chronisch Kranker und eine daraus resultierende Behandlungsbarriere. Befürworter des Zuzahlungssystems heben eine verbesserte Wirtschaftlichkeit und mehr Eigenverantwortung hervor. (vgl. bpb 2009c)

Der Beitragssatz für die GKV hat sich bis zuletzt sukzessiv erhöht^[2] ; im Vergleich zu den Arbeitgebern besonders zu Lasten der Versicherten. Heute existiert ein bundeseinheitlicher Beitragssatz. Die Beitragseinnahmen fließen seit 01.01.2009 zusammen mit mehreren Milliarden an Steuermitteln in den Gesundheitsfonds. Alle gesetzlichen Krankenkassen erhalten aus diesem Fonds ihre Mittel unter der Berücksichtigung des Risikostrukturausgleiches, d.h. je höher die Morbidität der Versicherten, desto mehr Geld erhalten die Krankenkassen. (vgl. ebd.)

Die verpflichtende Einführung diagnosebezogener Fallpauschalen (Diagnosis Related Groups = DRGs) zum 01.01.2004 löste das bisherige Vergütungsprinzip der Selbstkostendeckung im stationären Krankenhaussektor ab. Damit bekommt ein Krankenhaus von der Krankenkasse grundsätzlich nur ein Entgelt pro Behandlungsfall, das sämtliche erbrachten Leistungen damit abdeckt. Es ist dabei unrelevant, wie sich die Verweildauer darstellt oder welchen Behandlungsaufwand die Klinik im Detail hat, da der Patient einer von derzeit über 1100 DRGs zugeordnet wird. Dies begründet die Verkürzung der durchschnittlichen Verweildauer der Patienten und die Absicht der Krankenhäuser, Fallzahlen zu steigern, um weiterhin wirtschaftlich arbeiten zu können. Für die Pflege bedeutet diese Entwicklung eine dreifache Belastung:

1) Eine Verweildauerverkürzung, von durchschnittlich 14 Tagen 1991, über 8,9 Tagen 2003 zu 8,3 Tagen 2007, verursacht eine Arbeitsverdichtung für das Pflegepersonal im Krankenhaus
2) Die anhaltend hohen Fallzahlen bedeuten weiterhin eine erhebliche Arbeitsintensität. 2007 wurden über 17,1 Millionen Menschen in Krankenhäusern stationär behandelt.
3) Zügigere Entlassungen verlagern einen Großteil der Behandlung in den ambulanten Sektor, dessen Strukturen den Anforderungen noch nicht entsprechen.

(vgl. BGW 2007:11f; Tamm 2009; Kennzahlen: DESTATIS 2009)

Die Umstellung auf DRGs sollte zu einer erhöhten Transparenz in der Abrechnung und zu einer Reduzierung der Kosten führen. Ziele sind sowohl die Stärkung des Wettbewerbs unter den Krankenhäusern, als auch die Forcierung von Spezialisierungen und Kooperation unter den Häusern, um die Versorgung sinnvoller gestalten und finanzieren zu können. Unter dem Aspekt der Verweildauerverkürzung wird zunehmend die Weiter- und Nachbehandlung der Patienten außerhalb des Krankenhauses wichtiger. Im Idealfall wird der Patient im Rahmen des Entlassungsmanagements in ein funktionierendes Netzwerk der Nachsorge übergeleitet, in dem für seine Bedürfnisse entsprechend sektorenübergreifende Leistungserbringer des Gesundheitssystems vorgehalten werden. Die große Herausforderung des deutschen Gesundheits-systems liegt in der Überwindung der Schnittstellenproblematik. Wichtig dabei ist der Aufbau eines interdisziplinären Netzwerks, das kostengünstig, aufeinander abgestimmt, effizient und qualitätsorientiert handelt. (vgl. Schneider 2006: 51ff)

Bevor auf Hintergründe und Perspektiven in Gestalt neuer Versorgungsformen und der Integrierten Versorgung im nächsten Kapitel eingegangen wird, sollen Begriffsdefinitionen von Kooperation und Vernetzung die Einordnung in den Kontext erleichtern:

„Kooperation bedeutet das Zusammenwirken von unterschiedlichen Leistungserbringern in der Ausführung einer Aufgabe. Sie erfolgt über das Zusammenspiel individueller Arbeitsprozesse (Teilprozesse) mit einrichtungsinterner sowie –übergreifender Zielsetzung. (…) Der Begriff Vernetzung steht für ein Ineinandergreifen verschiedener Arbeitsformen, ein Herstellen gegenseitiger, auf gemeinsamem Problemverständnis aufbauender Verbindlichkeit der institutionellen und systemischen Zusammenarbeit“ (Schaarschmidt 2002; zit. n.: Schneider 2006: 54).

Neue Versorgungsformen, insbesondere die Integrierte Versorgung, bieten eine Möglichkeit, neuen Herausforderungen von Kooperation und Vernetzung gerecht zu werden, wie Kapitel 5 zeigt.

5 Neue Versorgungsformen

Bevor auf die einzelnen neuen Versorgungsformen im Gesundheitssystem eingegangen wird, soll an dieser Stelle die Notwendigkeit und Begründung neuer Wege der Vertragsschlüsse diskutiert werden.

Ballast^[3] (2006) zeigt zwei Szenarien auf, die das leistungsfähige - wenn auch teure - deutsche Gesundheitssystem bedrohen: Er kritisiert zum einen suboptimale Versorgungsprozesse mit „Informationsverluste[n], Medienbrüche[n]^[4], Personenwechsel, aus denen Diskontinuitäten, verschlechterte Behandlungsverläufe und Ineffizienzen resultieren.“ (Ballast 2006: 86). Des Weiteren lassen sich strukturelle Änderungen und Modernisierungsprozesse nur schleppend einführen und durchsetzen. Als Beispiele werden u. a. die ungenügende Kapitalausstattung in der ambulanten Leistungserbringung, die historisch gewachsene Sektorentrennung und „Chefarztpriviliegien“ genannt, die vernünftige Arbeitsbedingungen für neue Kräfte oftmals verhindern. (vgl. Ballast 2006: 86f)

Davon lässt sich die Annahme ableiten, dass sich dirigistische gesetzliche Maßnahmen nur schwer durchsetzen lassen, da die wirklichen Gründe von Problemen im Gesundheitssystem oftmals nicht erkennbar sind und Leistungserbringer recht leicht „Schlupflöcher“ finden oder Blockadestellungen aufbauen. „Konsens und […] sukzessive Weiterentwicklung des Gesundheitswesens“ sind nach Ballast (2006: 87f) wirksames Mittel, um Modernisierung und Transparenz durch neue Versorgungs- und Vertragsformen zu bewirken.

Charakterisiert wird das „bundesdeutsche Versorgungssystem wesentlich durch [die] Ausrichtung auf akute, episodale und eindimensionale Krankheiten“ (Schaeffer, Ewers 2006: 198). In Fachkreisen besteht Konsens in Bezug auf einer Loslösung von der somatischen Fixierung, hin zur Orientierung auf psychosoziale Aspekte der jeweiligen Lebenswelt der Patienten. (vgl. ebd.)

Daher steht es außer Frage, dass weitere innovative Versorgungsformen ins Gesundheitssystem Einzug halten, die Versorgungskontinuität und Patientenorientierung besonders berücksichtigen. Nachstehender Abschnitt widmet sich diesem Aspekt.

5.1 Spektrum und Bedingungen neuer Versorgungsformen

In Deutschland haben sich neue Formen gesundheitlicher Versorgung etabliert, wobei alle Krankenkassen verpflichtet sind, „ihren Versicherten spezielle Tarife für besondere Versorgungsformen anzubieten.“ (bpb 2009), sodass sich auch die Teilnahme an neuen Programmen attraktiv gestaltet.

Diese Wahltarife für besondere Versorgungsformen können mit sogenannten Selbstbehalttarifen (teilweises Selbsttragen von Behandlungskosten) kombiniert werden und damit bis zu 30%, bzw. 900 Euro, des Jahresbeitrags für Versicherte einsparen. (vgl. bpb 2009)

Die konzeptionellen Inhalte und Ziele drei neuer Versorgungsformen verdeutlicht Abbildung 4.

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

Abbildung 4: Neue Versorgungsformen mit Zielen, gemäß dem GKV-WSG seit 1.4.2007

(Quelle: eigene Darstellung, vgl. bpb 2009, Ballast 2006: 93f, Amelung, Lägel 2008: 37)

Ambulantes Operieren (§ 115 SGB V), die ambulante Behandlung im Krankenhaus (§ 116 b SGB V) und die Medizinischen Versorgungszentren (MVZ) (§ 73 b SGB V) vervollständigen die Organisationsvielfalt neuer Versorgungsformen in Abbildung 4.

Auf die MVZ soll im Folgenden genauer eingegangen werden, da sie als „Paradebeispiel“ sektorenübergreifender Versorgungsformen gelten.

[...]

---

^[1] Vgl. Bundesministerium für Gesundheit (2009): Umsetzungsbericht des Beirats zur Überprüfung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs

^[2] Der Beitragssatz der GKV lag seit Inkrafttreten des Gesundheitsfonds zum 01.01.2009 bei 15,5 % des Bruttoeinkommens inkl. Zusatzbeitrag für Arbeitnehmer; seit dem 01.07.2009 wurde der Beitragssatz im Rahmen des Konjunkturpaketes II auf 14,9% gesenkt (vgl. exemplarisch Bundesregierung 2009)

^[3] Thomas Ballast ist seit 2009 Vorstandsvorsitzender des Verbandes der Ersatzkassen e.V. (vdek)

^[4] Z.B. handschriftlich geführte Dokumentation im Gegensatz zur EDV-gestützten Dokumentation