Evidenzbasiertes Sturzmanagement

Inhaltsverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Hinweise

1. Einleitung

2. Grundlagen
2.1 Relevanz des Themas
2.2 Fragestellung und Zielsetzung
2.3 Begriffe
2.3.1 Begriffsdefinition von Sturz
2.3.2 Begriffsdefinition von Management
2.3.3 Begriffsdefinition von Evidenz
2.3.4 Zusammenführung der Begriffe
2.4 Struktur der Arbeit

3. Evidenzbasiertes Sturzmanagement
3.1 Evidence-Based Nursing (EBN)
3.2 Evidenzbasierung: Die Rolle des Expertenstandards

4. Literaturarbeit
4.1 Vorrecherche und Einschränkungen
4.2 Vorgehen bei der Datenbankrecherche
4.3 Sturzrisikofaktoren
4.3.1 Intrinsische Sturzrisikofaktoren
4.3.1.1 Bewegungsbezogene Funktionseinbußen / -beeinträchtigungen
4.3.1.2 Sehbeeinträchtigungen
4.3.1.3 Beeinträchtigung von Kognition und Stimmung
4.3.1.4 Erkrankungen, die zu kurzzeitiger Ohnmacht führen können
4.3.1.5 Inkontinenz und Ausscheidungsverhalten
4.3.1.6 Angst vor Stürzen
4.3.1.7 Sturzvorgeschichte
4.3.2 Extrinsische Sturzrisikofaktoren
4.3.2.1 Verwendung von Hilfsmitteln
4.3.2.2 Schuhe und Kleidung
4.3.2.3 Medikamente
4.3.2.4 Gefahren in der Umgebung
4.3.3 Der Sturz als multifaktorielles Geschehen
4.3.4 Sturzrisikofaktoren - Fazit
4.4 Einschätzung des individuellen Sturzrisikos
4.5 Information und Beratung
4.6 Interventionen und Hilfsmittel
4.6.1 Interventionsprogramme
4.6.2 Einzelinterventionen
4.6.2.1 Modifikation von Sturzgefahren in der Umgebung
4.6.2.2 Balance- und Kraftübungen
4.6.2.3 Anpassung der Medikation
4.6.2.4 Modifikation von Sehbeeinträchtigungen
4.6.2.5 Einsatz von Hilfsmitteln
4.6.2.6 Freiheitseinschränkende Maßnahmen als geeignete Intervention?
4.6.2.7 Auswahl der Schuhe
4.6.2.8 Anpassung der Ernährung
4.6.3 Interventionen zur Sturzprophylaxe: Weitere Interventionen?
4.6.3.1 Einsatz von Alarmsystemen
4.6.3.2 Herzschrittmacher und Sturzrisiko
4.6.3.3 Kognitives Verhaltenstraining und Sturzrisiko
4.7 Sturzdokumentation und Sturzanalyse
4.8 Literaturarbeit - Fazit

5. Praxisimplementierung
5.1 Konsequenzen aus der Literaturarbeit für die praktische Umsetzung
5.2 Der Pflegeprozess
5.3 Der Pflegeprozess im DNQP-Expertenstandard
5.4 Krankenhausinformationssysteme und ORBIS
5.5 ORBIS: Möglichkeiten zur Modifikation
5.6 Sturzmanagement in ORBIS
5.6.1 Pflegerische Informationssammlung
5.6.2 Vorplanung und Beratungsgespräch
5.6.3 Maßnahmenplanung
5.6.4 Durchführung der geplanten Maßnahmen
5.6.5 Evaluation der Pflegeplanung
5.6.6 Sturzdokumentation und -auswertung
5.7 Praxisimplementierung - Fazit und ergänzende Aspekte

6. Abschließende Bewertung

7. Persönliche Stellungnahme

Literaturverzeichnis

Abbildungsverzeichnis

Abb. 1, S. 18: Eigene Grafik: Struktur dieser Arbeit

Abb. 2, S. 29: Häufigste Sturzrisikofaktoren - Leicht abgewandelte Darstellung nach DNQP (2006:30)

Abb. 3, S. 37: Abgewandelt und erweitert nach Weerdesteyn et al. (2008: 1195- 1213, Figure 1)

Abb. 4, S. 77: „Recommended shoe features for older people”; (Mentant et al. 2008:1167-1181, Figure)

Abb. 5, S. 89: Expertenstandard-Tabelle; Quelle: DNQP (2006:27)

Abb. 6, S. 95-96: Eigene Darstellung: Verbindung von Pflegeprozess und Experten- standard

Abb. 7, S. 100: ORBIS-Screenshot: Stationsgrafik (anonymisiert)

Abb. 8, S. 102: ORBIS-Screenshot: Systemverwaltungs-Formular (anonymisiert)

Abb. 9, S. 103: ORBIS-Screenshot: Externe Formulare in ORBIS einbinden (ano- nymisiert)

Abb. 10, S. 104: ORBIS-Screenshot: Formulareditor (anonymisiert)

Abb. 11, S. 105: ORBIS-Screenshot: Pflegestandards und Standardpflegepläne einpflegen (anonymisiert)

Abb. 12, S. 106: Screenshot: Der BenDef Master (eine auf ORBIS bezogene, separate Software)

Abb. 13, S. 108: ORBIS-Screenshot: Anamnesebogen (mit grafischen Ergänzungen; anonymisiert)

Abb. 14, S. 110: ORBIS-Screenshot: Das Pflegeplanungs-Modul (mit grafischen Ergänzungen; anonymisiert)

Abb. 15, S. 111: ORBIS-Screenshot: Auswahlliste hinterlegter Standardpflegepläne

Abb. 16, S. 112: ORBIS-Screenshot: Terminierung einer Maßnahme der Pflegepla- nung (mit grafischen Ergänzungen; anonymisiert)

Abb. 17, S. 114: ORBIS-Screenshot: Pflegebericht mit Beispieleintrag (anonymi- siert)

Abb. 18, S. 115: ORBIS-Screenshot: Formular Pflegeplanung Liste

Abb. 19, S. 116: ORBIS-Screenshot: Ausschnitt aus der Stationsgrafik mit offenen Maßnahmen (mit grafischer Ergänzung und Anonymisierung)

Abb. 20, S. 116: ORBIS-Screenshot: Durchzuführende, geplante Maßnahmen (mit grafischer Ergänzung und Anonymisierung)

Abb. 21, S. 117: ORBIS-Screenshot: Begründung der Nicht-Durchführung einer Maßnahme (anonymisiert)

Abb. 22, S. 119: ORBIS-Screenshot: Formular Unfallbericht (Teil 1) (anonymisiert)

Abb. 23, S. 120: ORBIS-Screenshot: Formular Unfallbericht (Teil 2) (anonymisiert)

Abkürzungsverzeichnis

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten ^{1 2}

a) Vereinfachte Verwendung häufig wiederkehrender Begriffe

Diese Arbeit verweist in großer Häufigkeit auf den Expertenstandard Sturzprophy- laxe in der Pflege des Deutschen Netzwerks für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP 2006).

Für eine flüssige Lesbarkeit und eine Steigerung der Verständlichkeit der Formulierungen wird im Text durchgehend immer vom Expertenstandard gesprochen, wenn der Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege des DNQP gemeint ist. Analog hierzu wird von der Expertenarbeitsgruppe gesprochen, wenn die Experten arbeitsgruppe gemeint ist, welche den genannten Expertenstandard erarbeitet hat (vgl. DNQP 2006:12-13 und 20-22).

b) Eingetragene Markenzeichen und Namen von Datenbanken und Unternehmen

- CareLit® ist ein eingetragenes Markenzeichen der DATENBANK LISK e.K., Göt- tingen.
- CINAHL® ist ein eingetragenes Markenzeichen der EBSCO Industries Inc., USA.
- MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online) ist ein frei verfügbares Angebot der United States National Library of Medicine (NLM).
- ORBIS® ist eine eingetragene Marke der Agfa HealthCare AG, einem Unterneh- men der Agfa-Gevaert Group.

c) Männliche und weibliche Form

In dieser Arbeit wird durchgängig die männliche Form verwendet, es ist jedoch ausdrücklich immer auch die weibliche Form mitgemeint.

d) Verwendung von Bildschirmfotos

Es werden Bildschirmfotos (engl. Screenshots) verwendet. Diese stellen in 16 Fällen die Software ORBIS dar und in einem Fall die Software BenDef Master. Alle Rechte für die genannten Software-Produkte und die auf den Screenshots zu erkennenden Software-Komponenten liegen bei dem unter b) (S. 8) genannten Rechteinhaber.

e) Quellenangabe und Zitation in einem speziellen Fall:

Diverse hier aufgegriffene Forschungsarbeiten wurden in BMC Geriatrics, in BMC Public Health oder in BMC Health Services Research publiziert, drei nur online erscheinenden Fachmagazinen, herausgegeben von BioMed Central (BMC):

http://www.biomedcentral.com/bmcgeriatr/ bzw.

http://www.biomedcentral.com/bmcpublichealth/ bzw. http://www.biomedcentral.com/bmchealthservres/

Betreffende Artikel sind i.d.R. nicht frei verfügbar. Die Angabe eines Internet-Links zu den einzelnen Artikeln ist daher nicht möglich. Stattdessen erfolgt die Zitation (beispielhaft) wie folgt:

Im Text: Chari et al. (2009:9:39)

Im Literaturverzeichnis: Chari et al.: Are non-slip socks really ‘non-slip’? An analysis of slip resistance. BMC Geriatr 2009 Aug 25;9:39

Im Beispiel steht die 9 für die Nummer der Ausgabe im aktuellen Jahrgang und die 39 für die Nummer des Beitrags in betreffender Ausgabe.

Eine Kennzeichnung der Seitenzahlen kann nicht erfolgen, da die Artikel über selbige nicht verfügen. Bzw. nur über Seitenzahlen, ergänzt mit dem Hinweis:

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1. Einleitung

Der Patientensturz ist eine bedeutsame Komplikation, u. a. in stationären Einrich- tungen des Gesundheitswesens. Das Sturzereignis, oder auch nur die Angst davor, kann erhebliche Auswirkungen auf die Alltagsgestaltung und das physische und psychische Befinden der Betroffenen haben. Ein Sturzereignis kann Auslöser für eine erhebliche und dauerhafte Einschränkung der Mobilität und für eine Reduktion des Allgemeinzustandes sein und bis hin zur Pflegebedürftigkeit führen.

Die gestiegene Lebenserwartung, der demographische Wandel und veränderte gesundheitspolitische Rahmenbedingungen führen dazu, dass somatische Kran- kenhäuser eine Entwicklung der Patientenstruktur hin zu einem steigenden Durch- schnittsalter und mehr Multimorbidität erleben (vgl. Pierobon und Funk 2007:V (im Vorwort)). Außerdem sinken die Verweildauern, was eine Steigerung in der Akutheit im Patientenklientel der Krankenhäuser bewirkt hat: Wer früher zwar schon wieder auf den Beinen war, aber noch für einige Tage im Krankenhaus verblieb, der ist in der heutigen Situation mit großer Wahrscheinlichkeit schon entlassen.

Im Zusammenwirken dieser Faktoren liegt die spürbare Bedeutungssteigerung be- gründet, die das Thema Sturz in den letzten Jahren genommen hat, gerade für die somatischen Krankenhäuser, sowie die stationäre und die ambulante Altenhilfe.

Außerdem wird von verschiedenen Autoren ein Umdenken beschrieben: Das Sturz- ereignis wird heute als vermeidbare Komplikation erkannt, der Ursachen zugrunde liegen, die in Kombination miteinander erst zum Sturz führen. Zuvor war mitunter ein Denken anzutreffen, wonach ein Sturz einem schicksalhaften Ereignis gleich- komme, welches untrennbar mit Alter und zunehmender Gebrechlichkeit verbunden und oftmals nicht zu vermeiden sei (vgl. Schuler und Oster 2008:266).

Eine Einrichtung des Gesundheitswesens wird mehr als nur ein eindimensionales Interesse daran haben, Sturzereignisse zu vermeiden:

Stürze gefährden das Befinden des Patienten und den Behandlungserfolg und stel- len ein gesundheitliches Risiko dar. Sie können sich negativ auf die Zufriedenheit des Patienten und seines Umfeldes sowie auf das Image der Einrichtung auswirken. Zudem sind sie unerwünschte Komplikationen, welche den normalen Betriebsab- lauf stören und Ressourcen binden. Auch können sie eine haftungsrechtliche Dimension entfalten.

In Zeiten, in denen sich Krankenhäuser als Kunden und Service orientierte Gesundheitsdienstleister positionieren und gleichzeitig mit knapper werdenden Ressourcen haushalten müssen, erscheint ein wirksames, gut durchorganisiertes Sturzmanagement als ein wertvolles Instrument.

Hierbei gilt es, grundsätzlich vermeidbare Komplikationen auch tatsächlich zu ver- meiden, negative Folgen vom Patienten abzuwenden, den Erfolg der Behandlung nicht zu gefährden, Unzufriedenheit oder gar haftungsrechtliche Konsequenzen abzuwenden - und das alles auf betriebswirtschaftlich vertretbare Art und Weise.

Diese Arbeit kann keine vollständige Antwort darauf liefern, wie dies zu bewerkstel- ligen ist. Doch ist sie darauf ausgerichtet, einen praxisorientierten Beitrag zu leisten.

Hierzu werden zunächst allgemeine Grundlagen bezüglich der Relevanz, der konkreten Fragestellung und relevanter Begrifflichkeiten geklärt.

Im Anschluss geht diese Arbeit auf den Aspekt der Evidenzbasierung in Verknüpfung mit der Praxis ein. Dies dient als Grundlage für das weitere Vorgehen.

Im vierten Kapitel wird eine Literaturarbeit zum Thema durchgeführt, während im fünften Kapitel der Praxisbezug anhand der Darstellung der Umsetzung in eine konkrete EDV-Lösung hergestellt wird. Im sechsten Kapitel wird eine abschließende Bewertung vorgenommen.

Ein ergänzender Hinweis zur Struktur der Arbeit, inklusive grafischer Darstellung, ist in Kapitel 2.4 zu finden.

Evidenzbasiertes Sturzmanagement (Diplomarbeit) Seite 11 von 134

2. Grundlagen

Dieses Kapitel konkretisiert die Gesamtausrichtung dieser Arbeit. Es wird auf die Relevanz des Themas eingegangen, die Fragestellung und die Zielsetzung herausgearbeitet, eine Definition der zentralen Begriffe vorgenommen und abschließend ein Hinweis auf die Gesamtstruktur der Arbeit gegeben.

2.1 Relevanz des Themas

Es folgt ein Blick darauf, welche Relevanz die Beschäftigung mit dem Thema Patien tensturz hat. Erweitert könnte auch die Frage nach der Relevanz des gesamten Themas Evidenzbasiertes Sturzmanagement - Umsetzung in eine EDV-Lösung f ü r somatische Krankenhäuser gestellt werden. Diese ist jedoch nicht eindeutig zu beantworten. Es hängt vielmehr von den individuellen Gegebenheiten des Hauses ab, sowie davon, ob die entsprechende EDV-Lösung dort bereits vorhanden ist. Auch daran entscheidet sich, ob es als ein gangbarer Weg für das Haus gesehen wird, das Sturzmanagement hierüber abzubilden.

Die Einleitung zu dieser Arbeit gibt schon einen Blick auf die Relevanz des Themas in der gegenwärtigen Diskussion. Diese lässt sich hierbei nicht an einer einzelnen Bedeutungsdimension festmachen. Je nach Blickwinkel (z. B. Medizin, Pflegemana- gement und Pflegewissenschaft, Qualitätsmanagement, Risikomanagement, Beschwerdemanagement, Haftungsrecht, Betriebswirtschaft oder gar Marketing) lassen sich Argumente finden, wieso das Thema Patientensturz von Bedeutung ist.

Gut untermauern lässt sich die Relevanz eines Themas i.d.R. mittels fundierter Zah- len. Jedoch findet eine zentrale Erfassung von Sturzereignissen nicht statt. Publi- zierte Sturzraten leiten sich von daher von begrenzten Erhebungen ab, oder auch von Erfassungen, die im Rahmen von Forschungsarbeiten durchgeführt werden.

Schon die dezentrale Erfassung von Patientenstürzen in den einzelnen Häusern gestaltet sich sehr individuell. Wie (und ob) ein Sturzereignis konkret definiert wird und mit welchen Methoden welche Stürze erfasst und ggf. ausgewertet werden, ist zunächst einmal jedem Haus selbst überlassen.

Daher blieben auch entsprechende Recherchen nach belastbaren Daten, z. B. beim Statistischen Bundesamt (destatis.de), ohne Ergebnis.

Auffällig ist jedoch, dass in der (pflegepraktischen) Literatur zum Thema Patienten- sturz gerne auf Zahlen verwiesen wird, welche nicht ausdrücklich mit Quellen belegt werden. Beispiel:

„… rund 30 Prozent der ü ber 65-Jährigen st ü rzen während eines Jahres mindes tens ein Mal, bei den ü ber 90-Jährigen wird sogar von ü ber der Hälfte ausge gangen …“ (Filibeck 2005(a):51)

Im Expertenstandard wird von den gleichen Zahlen ausgegangen, wobei die Expertenarbeitsgruppe sich hierbei auf Gostynski et al. (1999) und Tinetti (1988) beruft. Daher ist wahrscheinlich, dass sich obiges Beispiel auf die gleichen Zahlen stützt (vgl. DNQP 2006:46).

Überhaupt bezieht sich die Expertenarbeitsgruppe auf verschiedene Einzelquellen, so auch auf folgende:

„ In einer in der Schweiz durchgef ü hrten epidemiologischen Analyse der St ü rze Betagter berichten Gostynski et al. (1999), dass 28 % der betagten Personen in den letzten 12 Monaten st ü rzten, wobei die in Pflegeheimen wohnenden Men- schen ein 2,5 mal höheres Sturzrisiko aufwiesen als zu Hause lebende betagte Personen. “ (Ebd.)

Auf die Schwierigkeit, Aussagen über die Häufigkeit von Stürzen zu treffen, gehen insbesondere auch Pierobon und Funk (2007:7) ein. Sie nennen folgende Gründe:

„ - In der Bundesrepublik Deutschland werden St ü rze nicht systematisch erfasst. Dies gilt auch f ü r Institutionen ( … ).
- Sturzereignisse weisen eine gewisse Dunkelziffer auf ( … )
- Aufgrund unterschiedlicher Sturzdefinitionen und anderer methodischer Schwierigkeiten sind die ( … ) Daten nicht immer vergleichbar. “

Auch ohne belastbare Datenbasis (z. B. Zahl der Patientenstürze in somatischen Krankenhäusern in Deutschland im Gesamtjahr 2009 in Relation zu den GesamtPatientenzahlen) lässt sich die Relevanz des Themas an der grob abschätzbaren Quantität des Vorkommens (auf Basis vorliegender Einzelnachweise) und an den möglichen negativen Folgen eines Patientensturzes festmachen.

2.2 Fragestellung und Zielsetzung

In Deutschland liegen, wie auch die Expertenarbeitsgruppe feststellt (vgl. DNQP 2006:44), mangels zentraler Erfassung keine ausreichenden epidemiologischen Daten bezüglich der Quantität, der Bedingungen und der Folgen von Sturzereignis- sen vor. Dennoch wurde, nicht zuletzt wegen der mitunter einschneidenden Folgen, welche Stürze für Betroffene haben können, die Relevanz des Themas von der Fachöffentlichkeit erkannt und seitens des DNQP ein Expertenstandard entwickelt.

Die Fragestellung dieser Arbeit lautet bewusst nicht, wie die Einführung des Expertenstandards gelingen kann. Stattdessen geht es um Hinweise zur Einführung eines evidenzbasierten Sturzmanagements insgesamt, wobei sich zeigen wird, dass im Rahmen dieser Arbeit keine umfassende Evidenzbasierung erreicht werden kann. Sie zeigt aber entsprechende, praxisrelevante Möglichkeiten auf.

Ziel dieser Arbeit soll es sein, den Einrichtungen (konkret: Somatische Krankenhäuser, welche die Implementierung eines Sturzmanagements anstreben und die die Software ORBIS verwenden) eine Möglichkeit aufzuzeigen, wie dies auf Basis aktueller wissenschaftlicher Erkenntnisse EDV-gestützt gelingen kann.

Die Fragestellung für diese Arbeit lautet daher:

„ Welche Hinweise können somatischen Krankenhäusern gegeben werden, um ein Sturzmanagement etablieren zu können, das auf aktueller wissenschaftli cher Evidenz (und nicht nur dem Expertenstandard) beruht und mit der Kran kenhaus-Software ORBIS umgesetzt werden kann? “

Die Beantwortung dieser Fragestellung erfolgt, indem zunächst in Kapitel 3 auf den Aspekt der Evidenzbasierung insgesamt eingegangen wird. In Kapitel 4 schließt sich eine Literaturarbeit an, welche eine Recherche aktueller Forschungsergebnisse vornimmt (was im Rahmen dieser Arbeit aber nur bis zu einem gewissen Grad und nicht abschließend möglich ist). Anschließend wird in Kapitel 5 ein bedeutsames verbindendes Element zwischen Literaturarbeit und EDV-Lösung aufzeigt. Kapitel 6 greift u. a. die Fragestellung noch einmal auf.

2.3 Begriffe

Der Titel dieser Arbeit lautet Evidenzbasiertes Sturzmanagement - Umsetzung in eine EDV-Lösung f ü r somatische Krankenhäuser. Im Sinne dieser Arbeit ist Evidenzbasiertes Sturzmanagement zu verstehen als der institutionelle Umgang mit allen Aspekten des Patientensturzes, sowohl allgemeinen, als auch patientenbezogen und ferner fußend auf dem Stand wissenschaftlicher Erkenntnis. Es folgen die Definitionen von Sturz, Management und Evidenz.

2.3.1 Begriffsdefinition von Sturz

Tideiksaar (2008:39) definiert den Sturz als ein jedes Ereignis, „ bei dem ein Mensch versehentlich oder absichtlich zu Boden oder auf eine andere, tiefer gele- gene Ebene, wie etwa einen Stuhl, eine Toilette oder ein Bett fällt und liegen bleibt. “

Untypisch ist diese Definition in der Hinsicht, dass sie die Möglichkeit auch absicht- licher Stürze beinhaltet. Diesen Aspekt behandeln alle anderen vorgefundenen De- finitionen anders. Hier wird beim Patientensturz stets von einem unbeabsichtigten Ereignis ausgegangen. Beispielhaft die Definition von Pierobon und Funk (2007:6):

„ Ein Sturz ist ein plötzliches, nicht willentlich beeinflussbares Gelangen auf den Boden oder eine andere, im Vergleich zur Ausgangslage deutlich tiefer gelegene Ebene. “

Ausdrücklich Bezug auf den Expertenstandard nehmen Becker et al. (2006:8):

„ Unbeabsichtigt auf dem Boden oder einer tiefer gelegenen Ebene zum Liegen oder Sitzen kommen. Dabei werden auch St ü rze mit Bewusstseinsverlust oder fraglichem Bewusstseinsverlust ber ü cksichtigt. Dies entspricht den Empfehlungen des nationalen Expertenstandards. “

Im Expertenstandard wird Bezug auf die Definition der Kellog International Work Group on the Prevention of Falls by the Elderly (1987) genommen:

„ Ein Sturz ist jedes Ereignis, in dessen Folge eine Person unbeabsichtigt auf dem Boden oder auf einer tieferen Ebene zu liegen kommt. “ (Hier: DNQP 2006:23)

Das DNQP beschränkt sich ausdrücklich auf diesen ersten Teil der Definition. Der zweite Teil schränkt bestimmte Ursachen (Stoß, Bewusstseinsverlust, epileptischer Anfall, plötzlich auftretende Lähmungen) aus, begründet mit der Tatsache, dass vie- le Sturzereignisse ohne direkte Beobachtung geschehen und eine entsprechende Beurteilung deshalb nicht immer möglich erscheint (vgl. ebd.).

Pierobon und Funk (2007:6) sprechen sich in diesem Zusammenhang für die generelle Einbeziehung auch von Bewusstseinsverlust, plötzlich auftretenden Lähmungen und epileptischen Anfällen als Sturzursachen aus:

„ Denn sonst w ü rden mehrere, beeinflussbare sturzauslösende Faktoren au ß er Betracht bleiben. “

Diese Arbeit stützt sich auf die inhaltlich übereinstimmenden Definitionen von Pierobon und Funk, Becker et al. und des DNQP und somit auf den ersten Teil der Definition der Kellog International Work Group.

Die Bedeutungsdimension des Sturzereignisses:

Tideiksaar (2008:39) führt an, dass das Sturzereignis als ein Anzeichen bzw. ein Symptom für ein zugrunde liegendes Problem betrachtet werden sollte, „ das entweder internen oder externen Faktoren zugeschrieben werden kann. “

Dass auch der Expertenstandard diesem Grundverständnis folgt, zeigt sich in der dortigen Abbildung der Sturzrisikoerhebung entlang intrinsischer (interner), sowie extrinsischer (externer) Sturzrisikofaktoren.

2.3.2 Begriffsdefinition von Management

Für den Begriff Management gibt es zahlreiche Definitionen. Beispielsweise solche, die den Begriff auf den Bereich der Privatwirtschaft eingrenzen:

„ Organization and coordination of the activities of an enterprise in accordance with certain policies and in achievement of clearly defined objectives.

( … )Directors and managers who have the power and responsibility to make de cisions to manage an enterprise. ” (Bussinessdictionary.com)

Andererseits bestehen Definitionen, welche den Begriff im Sinne von jemanden oder etwas managen (engl. to manage) verwenden: „… bewirken, dass etwas zu stande kommt ~ organisieren, arrangieren …“ (thefreedictionary.com)

In diesem letzteren Sinne ist Management hier gemeint: Es gilt, das individuelle Sturzrisiko, aber auch das Sturzgeschehen des Patienten zu managen.

Der Begriff Management wurde hier gewählt, da er geeignet ist, das Phänomen Sturz insgesamt (die institutionellen Maßnahmen, das individuelle Sturzrisiko, das Sturzereignis, die Reaktion auf erfolgte Sturzereignisse) in sich aufzunehmen.

2.3.3 Begriffsdefinition von Evidenz

Das deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. nähert sich dem wissenschaftlichen Evidenzbegriff in mehreren Schritten an. Evidenz (vom lateinischen evidentia) bedeute demnach umgangssprachlich:

„ Augenschein, Offenkundigkeit, völlige Klarheit. „ Das ist doch evident “ bedeutet somit, dass etwas nicht weiter hinterfragt werden muss. “ (ebm-netzwerk.de)

An gleicher Stelle wird jedoch erläutert, dass der Begriff im Kontext von Evidenzbasierter Medizin (EbM) anders zu verstehen sei:

„ Hier leitet er sich vom englischen Wort "evidence" (= Aussage, Zeugnis, Beweis, Ergebnis, Unterlage, Beleg) ab und bezieht sich auf die Informationen aus wissenschaftlichen Studien und systematisch zusammengetragenen klini- schen Erfahrungen, die einen Sachverhalt erhärten oder widerlegen. “ (Ebd.)

Dies lässt sich sinngemäß auch auf das Evicence-based Nursing (EBN) anwenden, da selbiges von EbM abgeleitet ist (vgl. Herr-Wilbert 2008). Der Evidenzbegriff hat jeweils den gleichen Bedeutungszusammenhang.

Evidenz im Sinne des Titels dieser Arbeit und der Fragestellung (vgl. 2.2) versteht sich im Sinne dieser Definition.

2.3.4 Zusammenführung der Begriffe

Evidenzbasiertes Sturzmanagement im Sinne dieser Arbeit bedeutet die Gesamtheit der auf wissenschaftlichen Belegen beruhenden Maßnahmen, welche ein Krankenhaus allgemein, sowie auch patientenindividuell ergreift, um mit dem Thema Patientensturz umzugehen.

D. h. es umfasst sowohl Maßnahmen zur Reduktion des Sturzrisikos, als auch Maßnahmen zum Umgang mit erfolgten Patientenstürzen und zum Ziehen von Konsequenzen aus erfolgten Patientenstürzen.

2.4 Struktur der Arbeit

Die folgende Grafik verdeutlicht die Struktur dieser Arbeit und des Vorgehens bei ih- rer Erarbeitung. Ursprünglich war ein zweigliedriges Vorgehen geplant: Ausgehend von der Fragestellung sollten zwei verschiedene Aspekte parallel bear- beitet und abschließend zusammengeführt werden: Einerseits die Evidenzbasierung mittels der Literaturarbeit und andererseits der EDV-Aspekt mittels ORBIS. Im Zuge der Bearbeitung hat sich jedoch ein lineares Vorgehen als sinnhafter er- wiesen: Die Literaturarbeit liefert den theoretischen Hintergrund dafür, was die EDV- Lösung leisten muss. In diesem Sinne sind die Kapitel aufeinander aufgebaut:

Abb. 1 - Eigene Grafik: Struktur dieser Arbeit

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

3. Evidenzbasiertes Sturzmanagement

Der Evidenzbegriff ist Teil des Titels dieser Arbeit, sowie der Fragestellung (vgl. Kap. 2.2). Eine Definition im Sinne dieser Arbeit ist ebenfalls erfolgt (vgl. Kap. 2.3.3).

Die Ausrichtung des Sturzmanagements auf dem Stand der wissenschaftlichen Erkenntnis ist insofern als selbstverständlich zu betrachten, als es hierüber gelingt, dem Patienten nur solche Hilfen zukommen zu lassen, die dem besten aktuell ver- fügbaren Wissensstand entsprechen. Hiermit wird man sowohl der Verantwortung gegenüber den Patienten gerecht, als auch betriebswirtschaftlichen Erfordernissen. Auf diese Weise kann beispielsweise im Sinne der Wirtschaftlichkeit gewährleistet werden, dass die zur Verfügung stehenden knappen Ressourcen nur für Interventi- onen verwendet werden, welche nach bestem Stand des derzeitigen Wissens als wirksam gelten können.

Eine enge Verknüpfung lässt sich zum Evidence-Based Nursing (EBN) feststellen. Daher soll im Folgenden verkürzt darauf eingegangen werden:

3.1 Evidence-Based Nursing (EBN)

EBN lässt sich nach Langer (2001) treffend und umfassend wie folgt definieren:

Evidence-Based Nursing „… ist die Integration der derzeit besten wissenschaftli- chen Belege in die tägliche Pflegepraxis unter Einbezug theoretischen Wissens und der Erfahrungen der Pflegenden, der Vorstellungen des Patienten und der vorhandenen Ressourcen. “ (German Center for Evidence-based Nursing; medizin.uni-halle.de)

In dieser Definition werden deutliche Parallelen zum vorliegenden Thema offenkundig. Diese Arbeit möchte Möglichkeiten aufzeigen, die derzeit besten wissenschaftlichen Belege zum Thema Patientensturz in die tägliche Pflegepraxis zu integrieren, wobei dies hier über eine spezifische EDV-Lösung geschehen soll.

Jedoch gibt es in dieser Arbeit markante methodische Abgrenzungspunkte zum Vor- gehen bei EBN: Das sechsschrittige Vorgehen bei EBN, bestehend aus 1.) Klärung der Aufgabenstellung, 2.) Formulierung einer präzisen Frage, 3.) Literaturrecherche, 4.) kritischer Beurteilung der Ergebnisse der Recherche, 5.) Einführung der Verän- derung in die Pflegepraxis und 6.) Evaluation (vgl. ebd.) wäre nicht geeignet, die hier vorliegende Fragestellung (vgl. 2.2) zu bearbeiten.

Jedoch wird diese Arbeit in der abschließenden Bewertung auf die Methodik des EBN zurückkommen. Es folgt ein Abgleich der Schritte von EBN mit der hier vorliegenden Aufgabenstellung:

a) Klärung der Aufgabenstellung (EBN, 1. Schritt)

Fällt das zu bearbeitende Problem in den eigenen Aufgabenbereich? Ist es sinnvoll, hierfür die entsprechenden Ressourcen einzusetzen?

Bei Erstellung dieser Arbeit geht es nicht um eine tatsächliche Praxisimplemen- tierung.

Jedoch kann an dieser Stelle der Hinweis gegeben werden, dass die umfassende Implementierung eines Sturzmanagements in der hier vorgestellten Form zahlreiche Bereiche berührt: Das sind beispielsweise alle Instanzen des Pflegedienstes, die IT- bzw. EDV-Abteilung und auch der kaufmännische Bereich - wegen notwendiger Investitionen, wahrscheinlich aber z. B. auch der ärztliche Dienst und weitere Berufsgruppen.

b) Formulierung einer präzisen Fragestellung (EBN, 2. Schritt)

Bei EBN geht es i.d.R. um die Formulierung einer Forschungsfrage nach dem PIKESchema, welches die vier Aspekte Pflegebed ü rftige, Intervention, Kontrollintervention, Ergebnisma ß berücksichtigt.

Dies unterscheidet sich grundlegend von der Art, wie dieser Arbeit eine Fragestellung zugrunde gelegt wird. Die Fragestellung soll hier festlegen, worauf sich die Arbeit bezieht. Es geht nicht darum, eine Intervention zu setzen. Eine Parallele gibt es jedoch: Bei der Vorbereitung der Implementierung eines neuen Sturzmanagement-Systems sollte man bestimmte Kennzahlen festlegen, um einrichtungsindividuell zu überprüfen, inwieweit sich die Situation im Vergleich zum Alt-Zustand (vor Etablierung) verändert hat.

c) Literaturrecherche (EBN, 3. Schritt)

Bei EBN hätte man eine sehr konkret auf eine Intervention begrenzte Fragestellung. Diese würde bereits wesentliche Stichworte des Themas beinhalten, die sich in der Literaturrecherche wiederfinden würden.

Bei dieser Arbeit ist das Gegenteil der Fall: Das Thema ist groß angelegt und bei weitem nicht auf eine einzelne Intervention beschränkt. Entsprechend ist die Li- teraturrecherche (vgl. Kap. 4) ungleich breiter und ggf. oberflächlicher bzw. im Detail nicht so abschließend, wie dies bei EBN der Fall wäre.

d) Kritische Beurteilung der Ergebnisse der Recherche (EBN, 4. Schritt)

Bei EBN ist es bedeutsam, die recherchierten Studien kritisch auf ihre methodische Qualität hin zu überprüfen. Dies vor allem vor dem Hintergrund, dass keine konkre- ten Interventionen etabliert werden, die auf Studien beruhen, welche methodische Mängel aufweisen.

Dies wäre grundsätzlich auch für diese Arbeit interessant, kann jedoch nur eingeschränkt vollzogen werden, da es aufgrund der Breite der Recherche sonst nicht leistbar gewesen wäre.

Die Wertigkeit der Studien wird hier eingeschränkt nur daran festgemacht, dass im Sinne einer Evidenzhierarchie immer der nächst höheren Evidenzstufe der Vorrang gegeben wird und dadurch, dass im Kapitel 4 jeweils nicht alle vorge- fundenen Quellen zitiert werden, sondern je nur diejenigen, die nach Sichtung und Vergleich der Abstracts in die engere Wahl gekommen sind. Eine kritische Beurteilung der Methodik der zitierten Studien findet in dieser Ar- beit nicht statt.

e) Veränderung der Pflegepraxis (5. Schritt EBN)

Die mögliche Implementierung in die Pflegepraxis ist ein zentrales Element die- ser Arbeit. Allerdings nicht in Bezug auf eine einzelne Intervention, sondern in Bezug auf ein komplexes System, das in sich zahlreiche Einzelinterventionen enthalten kann.

f) Evaluation liegt außerhalb des Fokus dieser Arbeit (6. Schritt EBN)

Zwei bedeutsame Aspekte zum Abschluss der Betrachtung von EBN:

- Der Abgleich mit der Methode des EBN erlaubt eine gute Reflektion des metho- dischen Vorgehens in dieser Arbeit, so wie bei den Schritten 1 bis 5 geschehen.
- EBN ist dann geeignet, wenn innerhalb eines etablierten Sturzmanagement- Systems einzelne Schritte verfeinert bzw. mit neuen Interventionen versehen werden sollen. EBN erscheint geeignet, um ein etabliertes Gesamtvorgehen punktuell und kontinuierlich weiterzuentwickeln.

3.2 Evidenzbasierung: Die Rolle des Expertenstandards

Prof. Dr. Doris Schiemann und Dipl.-Pflegewirtin Petra Blumenberg, beide leitend bzw. mitarbeitend im wissenschaftlichen Team des DNQP tätig, bezeichnen die „… Erarbeitung eines wissenschaftlich fundierten Standardentwurfs …“ (DNQP 2006:12) als eine der Aufgaben der Expertenarbeitsgruppe, welche den Expertenstandard Sturzprophylaxe in der Pflege erarbeitete.

Dies wurde mittels der Literaturstudie realisiert. Das methodische Vorgehen wird so beschrieben, dass die berücksichtigten Datenbanken, die zusätzlich einbezogene Literatur, die Themenauswahl, einige verwendete Schlagwörter und auch das Vorgehen entlang der Evidenzhierarchie erläutert werden (vgl. ebd. 43-44).

Jedoch ist bei der Darstellung der Ergebnisse zu den einzelnen Themen jeweils nicht detailliert ersichtlich, wie exakt die Recherche erfolgt ist, welche Schlagworte jeweils verwendet wurden usw.

Deshalb konnte hier nicht einfach die Literaturrecherche der Expertenarbeitsgruppe auf der Basis neuerer Daten wiederholt werden. Vielmehr war eine umfassendere eigene Recherchearbeit erforderlich. Diese wird in der folgenden Literaturarbeit (Kapitel 4) nachvollziehbar dargelegt.

Aufgrund des beschriebenen Vorgehens der Expertenarbeitsgruppe, das die Literatur der letzten 20 Jahre mit einbezog, sich über die gängigen Datenbanken erstreckte (CINAHL, MEDLINE und The Cochrane Library), von allgemeineren (z. B. fall, falls) auf speziellere Suchbegriffe schloss und jeweils die höchsten verfügbaren Evidenzstufen (vornehmlich Metaanalysen und Reviews, nachgeordnet RCTs) be- rücksichtigte (vgl. ebd.), kann davon ausgegangen werden, dass die Maßgabe, ei- nen wissenschaftlich fundierten Standardentwurf zu erarbeiten, umgesetzt werden konnte.

Jedoch repräsentiert diese aktuelle Version des betreffenden Expertenstandards nicht den neuesten Stand verfügbaren Wissens, da seit Veröffentlichung rund fünf Jahre vergangen sind.

Die Literaturarbeit in Kapitel 4 setzt auf der Literaturarbeit des Expertenstandards auf, wobei die konkreten Suchmuster (Schlagworte und deren Kombination) jeweils neu zu erarbeiten waren. Hierbei belässt es diese Arbeit bei der Datenbankrecherche mittels MEDLINE. Ferner fließen Informationen mit ein, die bei einer vorgelagerten, allgemein zum Thema Sturz im Krankenhaus durchgeführten Literaturrecherche (hauptsächlich mittels CareLit) generiert wurden.

4. Literaturarbeit

Zunächst wird das Vorgehen bei der Literaturarbeit erläutert (4.1, 4.2), welche in dieser Arbeit einen großen Raum einnimmt. Die strukturierte Darstellung der Er- gebnisse der Literaturarbeit folgt im Anschluss, wobei mit den Sturzrisikofaktoren begonnen wird (4.3), die in intrinsische (4.3.1) und extrinsische (4.3.2) Risikofakto- ren unterteilt werden. Es folgen die Einschätzung des Sturzrisikos (4.4), die Infor- mation und Beratung von Patienten und Angehörigen (4.5), Maßnahmen und Inter- ventionen zum Umgang mit dem Sturzrisiko (4.6), Aspekte zur Dokumentation und zur Auswertung erfolgter Sturzereignisse (4.7), sowie ein abschließendes Fazit der Literaturarbeit (4.8).

4.1 Vorrecherche und Einschränkungen

Vor der Erstellung dieser Arbeit wurde zunächst eine offene Literaturrecherche durchgeführt. Diese erfolgte teilweise, indem z. B. möglichst alle aktuellen, deutschsprachigen und pflegebezogenen Fachbücher zum Thema Sturz gesichtet wurden. Ferner wurde unstrukturiert nach Artikeln in Fachzeitschriften und nach verwertbaren Internet-Quellen gesucht.

Außerdem erfolgte eine Recherche in der Datenbank CareLit, bei der sehr allgemein mit dem Schlagwort „Sturz“ und ohne jegliche weitere Einschränkung verfahren wurde, wobei die 319 Treffer nach Titel, Abstract, Alter und Quelle (wissenschaftli- che Fachzeitschrift mit Peer-Review oder nicht?) gewichtet und strukturiert abgelegt wurden.

Die auf diese Weise gewonnenen Informationen formten vor Beginn der eigentli- chen Erarbeitung ein Gesamtbild vom Thema, halfen bei der Justierung der Ausrich- tung der Arbeit und flossen eher vereinzelt und eingestreut in die spätere Ausarbei- tung mit ein.

Bei der eigentlichen Erstellung dieser Arbeit spielten die in der vorgenannten Re- cherche vorgefundenen Beiträge nur eine untergeordnete Rolle. Denn letztlich mangelte es bei den Meisten der damit gewonnenen Beiträge an der wissenschaft- lichen Methodik. Zudem entsprachen verschiedene vorgefundene Aspekte (z. B. der haftungsrechtliche Aspekt von Sturzereignissen) nicht der zugrunde liegenden Fra- gestellung.

Evidenzbasiertes Sturzmanagement (Diplomarbeit) Seite 23 von 134

Jedoch zeigte die Vorrecherche die herausragende Bedeutung des Expertenstan- dards auf: Dieser deckt das Gesamtthema in sehr großer Bandbreite ab. Kaum ein Thema, welches bei der Vorrecherche aufgezeigt wurde, blieb im Expertenstandard unberücksichtigt. Zudem integriert die Expertenarbeitsgruppe umfassend Literatur aus den 20 Jahren vor Erarbeitung des Expertenstandards.

Gleichzeitig zeigte sich, dass die Diskussion des Themas Sturz in Deutschland er- heblich durch das Erscheinen des Expertenstandards geprägt wurde. So beziehen sich sowohl Fachbücher, als auch Artikel, welche ab 2005 zum Thema Patienten- sturz erschienen sind, in den meisten Fällen auch auf den Expertenstandard. Aus dieser Ausgangslage heraus entstand die Entscheidung, Teile dieser Arbeit ana- log zu Inhalten des Expertenstandards zu strukturieren. Die nachfolgende Darstel- lung der Ergebnisse der Datenbank gestützten Literaturrecherche erfolgt nach der gleichen Gliederung, die auch die Literaturstudie des Expertenstandards hat: Die Kapitel 4.3 bis 4.7 dieser Arbeit entsprechen den Kapiteln 3.3 bis 3.7 in der schriftlichen Fassung des Expertenstandards. Dies gilt auch für die weite- ren Untergliederungen (z. B. 4.3.1.1 hier analog zu 3.3.1.1 im Expertenstan- dard usw.) (vgl. DNQP 2006:43-93)

Die Entscheidung für dieses Vorgehen erfolgte aus der Überlegung heraus, dass der Expertenstandard bereits in strukturierter Form eine große Bandbreite des Themas abdeckt. Die nachfolgend dargestellte, datenbankgestützte Literaturarbeit ist jeweils von der Frage geleitet, welche jüngeren Erkenntnisse seit Erscheinen des Expertenstandards vorliegen. Durch die analog zur Literaturarbeit des Expertenstandards gehaltene Struktur ist ein leichterer Vergleich der neueren Erkenntnisse mit denen der Expertenarbeitsgruppe möglich.

Wie schon bei der Konkretisierung von Fragestellung und Zielsetzung (2.2) dargestellt, kann diese Arbeit nicht die Herstellung einer vollständigen Evidenzbasierung für das gesamte Thema Sturzmanagement im Krankenhaus leisten.

Jedoch sind konkrete Hinweise möglich, wie ein an wissenschaftlicher Evidenz ausgerichtetes, EDV-gestütztes Sturzmanagement-System im somatischen Krankenhaus gestaltet werden kann.

Es ist unwahrscheinlich, dass ein Krankenhaus, welches sich zur Implementierung eines umfassenden Sturzmanagement-Systems entschließt, zuvor eine vollständige Evidenzbasierung auf Basis einer umfassenden Literaturarbeit herstellt. Jedoch kann diese Arbeit aufzeigen, wie es durchaus möglich ist, praxisrelevante, neue

Erkenntnisse zu generieren. Wenn ein Haus sich entschließt, dies in Einzelpunkten zu vertiefen, so bietet sich hierfür dann das EBN (vgl. 3.1) als Mittel der Wahl an.

So ist gut denkbar, dass ein Krankenhaus zunächst eine oberflächlicher gehaltene, breite Recherche durchführt, so wie in dieser Arbeit geschehen und dass dann die Umsetzung in die Praxis in der Form erfolgen kann, wie in Kapitel 5 dargestellt, also z. B. auf ORBIS basierend. Die Erkenntnisse aus der Recherche fließen in verschiedener Weise in die Praxis ein: In die EDV-Umsetzung integriert und/oder eingeflochten in begleitende Mitarbeiter-Schulungen oder hauseigene Standards.

Nach erfolgreicher Implementierung des Gesamtkomplexes (Sturzmanagement- System) könnten dann nacheinander einzelne Themen herausgegriffen und mittels EBN praxisrelevant vertieft werden.

4.2 Vorgehen bei der Datenbankrecherche

Die Datenbankrecherche wurde in einer Weise durchgeführt, dass sie trotz der Breite des Themas im Rahmen dieser Arbeit leistbar ist.

So erfolgte eine Einschränkung auf MEDLINE und die Cochrane Database (The Cochrane Collaboration), wobei die gemeinsame Recherche über PubMed.gov der United States National Library of Medicine erfolgte.

Für die Literaturarbeit in dieser Arbeit war es erforderlich, das Suchmuster je Schwerpunkt jeweils neu zu erarbeiten. Hierfür wurden insbesondere Reviews oder RCTs, welche im Expertenstandard als Quellen aufgeführt sind, in PubMed recherchiert und deren Schlagworte und MeSH-Terms verwendet. Es wurde jeweils ein Suchmuster abgeleitet und verfeinert und mit selbigem nach neueren Veröffentlichungen gesucht. Hierbei erfolgte immer eine Beschränkung auf Beiträge in englischer oder deutscher Sprache, sowie beschränkt auf die Zeit seit Veröffentlichung des Expertenstandards.

Es erfolgte eine bevorzugte Sichtung von Reviews und nachgeordnet von einzelnen RCTs einschließlich eingehender Sichtung der Abstracts. Als Volltext bestellt wurden solche Arbeiten, die nach Sichtung des Abstracts relevante Erkenntnisse versprachen, welche den Kenntnisstand zum Zeitpunkt des Expertenstandards bestätigen, widerlegen oder ergänzen.

4.3 Sturzrisikofaktoren

Ein Sturz ist ein multifaktoriell bedingtes, komplexes Geschehen (vgl. DNQP 2006:48). D. h., dass ein Sturz stets mehr als eine isolierte Ursache hat. Ausnah- men bilden Stürze, welche z. B. durch spontane Ohnmacht oder durch einen epilep- tischen Anfall ausgelöst werden. Einige Definitionen grenzen diese auch daher von regulären Sturzereignissen ab (vgl. 2.3.1 Begriffsdefinitionen von Sturz).

Als multifaktoriell bedingtes Geschehen resultiert das Sturzereignis grundsätzlich also daraus, dass mehrere Risikofaktoren kombiniert miteinander wirksam werden. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, welche dieser Risikofaktoren über- haupt als gesichert gelten können. In direkter Konsequenz daraus lässt sich fragen, welche potenziellen Faktoren unter Verdacht stehen, das Sturzrisiko zu erhöhen, ohne dass dies bereits ausreichend durch Forschungsergebnisse belegt ist.

In der Literatur wird zudem vielfach klar zwischen intrinsischen und extrinsischen Sturzrisikofaktoren unterschieden.

Dass die Grenze zwischen diesen beiden Kategorien von Sturzrisikofaktoren nicht ganz so leicht zu ziehen ist, zeigt sich beispielhaft am Sturzrisikofaktor Medikation: Während Tideiksaar in einer aus dem US-Amerikanischen übersetzten Publikation die Einnahme von psychotropen Substanzen (beispielsweise Tranquilizer oder Sedativa) den intrinsischen Sturzrisikofaktoren zurechnet (vgl. 2008:160, 163, 164), rechnet der Expertenstandard die Einnahme von Medikamenten (wie Psychopharmaka, Sedativa, Hypnotika, sowie Arrhythmika) den extrinsischen Sturzrisikofaktoren zu (vgl. DNQP 2006:30). Medikamente sind von außen zugeführt, doch entfalten von innen (aus dem Organismus heraus) ihre Wirkung.

Für das Sturmanagement entscheidender als die Frage nach der Gliederung der bekannten Sturzrisikofaktoren erscheint die Frage danach, welche Aussagekraft das Vorhandensein von Sturzrisikofaktoren auf die Sturzwahrscheinlichkeit des Individuums hat.

Während noch bis Mitte der 1990er Jahre die verbreitete Meinung vertreten worden war, es sei möglich, anhand der Identifizierung isolierter Sturzrisikofaktoren Sturzereignisse recht zuverlässig vorauszusagen, so kamen ab diesem Zeitpunkt neuere Erkenntnisse auf, welche die Einfachheit dieser Formel in Frage stellen. Die im Expertenstandard so bezeichnete „ bestehende Problematik der Sturzrisikoeinschät zung “ (DNQP 2006:48) wurde offenkundig:

„ Obgleich ein zweifelsfreier kausaler Zusammenhang zwischen Sturzrisikofakto- ren und St ü rzen nicht möglich ist, wurde ( … ) belegt, dass Risikofaktoren identifi ziert werden können, die zweifelsfrei die Gefahr von St ü rzen erhöhen. Als eindeu tig belegt kann heute auch gelten, dass ein Sturzrisiko umso drastischer zu nimmt, je mehr Sturzrisikofaktoren bei einem Patient oder Bewohner zusammen kommen. “ (DNQP 2006:48)

An gleicher Stelle verweist der Expertenstandard darauf, dass eine generelle Ge- wichtung bzw. Priorisierung von Sturzrisikofaktoren nach Stand der Forschung nicht haltbar sei. Diese Erkenntnis hat auch Auswirkungen auf die Ermittlung des Sturzri- sikos (vgl. 4.4).

Es gibt deutliche Hinweise auf ein komplexes Zusammenwirken der Sturzrisikofak- toren miteinander. Der Sturz stellt sich in diesem Sinne als ein multifaktorielles Ge- schehen dar, in dem mehrere Sturzrisikofaktoren in situationsspezifischer Wech- selwirkung das Sturzereignis auslösen. Hierauf wird in Kapitel 4.3.3 ausführlicher eingegangen.

Wie bereits beschrieben, richtet sich diese Literaturarbeit eng am Expertenstandard aus. So ähnelt die Gliederung der Kapitel 4.3 bis 4.7 sehr deutlich jener der Kapitel

3.3 bis 3.7 im Expertenstandard (vgl. DNQP 2006:48-93).

Im Expertenstandard wurde für die Literaturstudie ein Vorgehen gewählt, bei dem mit einer relativ offen gehaltenen Suche (anhand von Schlagwörtern wie fall, falls, accidental falls oder risk factors) eine breite Datenbasis generiert und diese anschließend strukturiert wurde (vgl. ebd. 43).

Die Literaturstudie in dieser Arbeit baut auf den Erkenntnissen des Expertenstandards auf und ermittelt, welche neueren Ergebnisse zwischenzeitlich vorliegen.

Das Vorgehen bei der Datenbankrecherche erfolgte wie in 4.2 beschrieben.

Diese Arbeit soll einen praxisbezogenen Beitrag leisten für die Etablierung eines Sturzmanagements in somatischen Krankenhäusern. Jeweils eine vollumfängliche Studie wissenschaftlicher Literatur durchzuführen, hätte den Rahmen dieser Arbeit gesprengt. Zudem entspräche ein solches Vorgehen nicht dem, was ein entspre- chendes Projektteam eines somatischen Krankenhauses i.d.R. in diesem Zusam- menhang leisten kann.

Nach persönlicher Beobachtung des Autors ist die Tendenz in vielen Krankenhäu- sern vielmehr die, dass man den Expertenstandard implementiert - ungeachtet der Tatsache, dass dessen Veröffentlichung bereits einige Zeit zurück liegt und ungeachtet neuerer, relevanter Erkenntnisse.

Das Vorgehen in dieser Arbeit, auf der Basis der Erkenntnisse des Expertenstandards auch neuere Erkenntnisse zu recherchieren, kann als Empfehlung verstanden werden, wie in den Krankenhäusern praktisch vorgegangen werden kann.

Da im Expertenstandard bei den einzelnen Risikofaktoren nicht angegeben ist, welche konkreten Schlagworte der Recherche zugrunde lagen, wurde so vorgegangen, dass zu jedem Risikofaktor die jeweilige Schl ü sselliteratur im Expertenstandard über PubMed recherchiert, die dortigen MeSH-Terms identifiziert und anhand dieser weiter recherchiert wurde.

Bei den Risikofaktoren trafen so zumeist die allgemeinen MeSH-Terms „accidental falls“, „aged“ und „risk factors“ mit spezifischen Schlagworten und MeSH-Terms wie z. B. „fear of falling“ oder „incontinence“ zusammen.

Eine Gewichtung der recherchierten Publikationen je Risikofaktor wurde so vorgenommen, dass systematischen Reviews auf Basis von RCTs stets der Vorzug vor einzelnen Studienergebnissen gegeben wurde.

Ebenfalls eine Rolle spielten das Ausmaß der Übereinstimmung der Publikation mit dem Thema (anhand des Titels und des Abstracts), sowie das Alter der Publikation im Vergleich zu anderen verfügbaren Publikationen vergleichbarer Güte.

Auf der nachfolgenden Seite findet sich eine Übersicht der Risikofaktoren nach dem Expertenstandard. Diese wurde dabei in den aufgeführten Beispielen etwas gekürzt.

Abb. 2 – Häufigste Sturzrisikofaktoren - Leicht abgewandelte Darstellung nach DNQP (2006:30)

Abbildung in dieser Leseprobe nicht enthalten

4.3.1 Intrinsische Sturzrisikofaktoren

Der Expertenstandard definiert intrinsische Sturzrisikofaktoren als „ Eigenschaften, die die sturzgefährdete Person mit sich bringt (Sensorik, Motorik, Krankheiten, kör perliche Veränderungen usw.) …“ (DNQP 2006:49).

4.3.1.1 Bewegungsbezogene Funktionseinbußen / -beeinträchtigungen

PubMed-Recherche: Mehrere verschiedene Kombinationen. Insbesondere Kombination von - „ accidental fall “ [MeSH Term] OR ( „ accidental “ [All Fields] AND „ falls “ [All Fields]) OR „ accidental falls “ [All Fields]) AND ( „ aged “ [MeSH Terms] OR „ aged “ [All Fields]) AND ( „ risk factors “ [MeSH Terms] OR ( „ risk “ [All Fields] AND „ factors “ [All Fields]) OR „ risk factors “ [All Fields]), sowie “ ((English[lang] OR

German[lang]) AND “ 2005/04/04 ” [PDat] : “ 2010/04/02 ” [PDat]) ”

mit verschiedenen weiteren Schlagworten wie „mobility disorders“ oder „balance“

Bei der Recherche zu diesem Risikofaktor hat es sich, anders als bei den meisten nachfolgenden Risikofaktoren, nicht als Ziel führend erwiesen, nur ein einzelnes Suchmuster in PubMed anzuwenden. So summiert schon der Expertenstandard (vgl. DNQP 2006:49-54) unter diesem Punkt mehrere unterschiedliche Phänomene, so Probleme mit der Körperbalance, eine eingeschränkte Bewegungsfähigkeit, sowie Erkrankungen, die Auswirkungen auf die Mobilität haben.

Analog zur dortigen Literaturstudie wurde auch bei dieser Recherche keine Metaanalyse aufgefunden, die das Thema insgesamt abdecken würde.

Als relevante Quelle konnte eine retrospektive Fall-Kontroll-Studie von Müller et al. (vgl. 2009:431-441) mit dem Titel „Risikofaktoren für Stürze und sturzbedingte Ver- letzungen im Akutspital“ ermittelt werden. Bei einer Fallgruppe von 228 gestürzten und einer Kontrollgruppe von 228 nicht gestürzten Patienten und auf der Grundlage von Sturzrisikofaktoren aus 15 anderen Publikationen wurde wesentlich auch die Wechselwirkung der Sturzrisikofaktoren miteinander untersucht. Hierbei konnte der Faktor Mobilitätsstörung als einer von zwei Haupteffekten für Stürze (nebst einer veränderten Ausscheidung) herausgestellt werden, während andere Risikofaktoren als mit den Haupteffekten interagierende Effekte identifiziert wurden.

Dies räumt dem intrinsischen Risikofaktor Bewegungsbezogene Funktionseinbu ß en und Funktionsbeeinträchtigungen, über die Erkenntnisse im Expertenstandard hinaus, eine zentrale Rolle im Zusammenwirken der Sturzrisikofaktoren ein.

In einem Review zum Thema beeinträchtigte Balance und Sturzrisiko bilden Domin- guez und Margo (vgl. 2009:150-157) einen Überblick über einfach durchzuführende Balance-Tests, welche ohne spezielle Hilfsmittel erfolgen können und den spezifischen Anforderungen älterer (ggf. multimorbider) Patienten gerecht werden. Beispielsweise, indem sie ohne Hilfsmittel an der Bettkante möglich sind.

Der Vorteil in der Verwendung dieser Balance-Tests könnte darin liegen, dass sie mit älteren Patienten mit einem erhöhten Sturzrisiko auf relativ einfache Art und Weise durchgeführt werden können, ggf. auch durch speziell unterwiesene Pflege- kräfte. So kann die Identifikation dieses Sturzrisikofaktors unterstützt werden.

Jenseits PubMed-Recherche wurden zwei erwähnenswerte Hinweise in der Literatur gefunden, die sich beide nicht nachweislich auf Ergebnisse wissenschaftlicher Untersuchungen stützen:

Pierobon und Funk (2007:28) bringen den Begriff der Propriozeption ein: „ Propriozeption ist die Fähigkeit, die Stellung und die Bewegung des Körpers im Raum wahrzunehmen. “

Sie nennen die beeinträchtigenden Faktoren Minderung der Muskelkraft, einge schränkte Gelenkbeweglichkeit, Erkrankungen des St ü tz- und Bewegungsappara tes, sowie die Motorik, die Sensibilität und den Mobilitätsstatus beeinflussende Erkrankungen und ernährungsbedingte Funktionsdefizite (vgl. ebd. 29-36).

Becker et al. (vgl. 2006:13) nennen die vollständige Immobilität als Sturzrisiko. Hier verweisen sie insbesondere auf die Verantwortung der Organisation, Arbeitsabläufe so zu gestalten, dass Stürze, welche sich aus vollständiger Immobilität heraus ereignen (Stichwort Bettlägerigkeit), vermieden werden.

Die recherchierten Quellen unterstreichen die im Expertenstandard vorliegenden Erkenntnisse und erweitern die Betrachtung um ergänzende Aspekte wie im Fall der Balancetests am Patientenbett oder der Rolle des Risikofaktors Mobilität im Verhältnis zu anderen Sturzrisikofaktoren.

Wie auf S. 26 einleitend beschrieben, ist der Sturz i.d.R. ein multifaktorielles Ge- schehen. Wenn eine eingeschränkte Mobilität ein so genannter Haupteffekt ist, so wie Müller et al. (2009) es darlegen (vgl. S. 30), dann nehmen einige der nachfol- gend untersuchten Risikofaktoren möglicherweise eine komplementäre Rolle ein. D. h. sie führen in Kombination mit einer eingeschränkten Mobilität möglicherweise zum Sturzereignis.

4.3.1.2 Sehbeeinträchtigungen

Im Expertenstandard wird die herausragende Bedeutung des Sehvermögens, ins- besondere für das Halten des Gleichgewichts, herausgestellt. Hierbei ist der Sturzri- sikofaktor Sehbeeinträchtigung u. a. konkretisiert in die Aspekte „ Verminderung der Sehschärfe, Sehfeldeinschränkungen, verminderte Kontrastwahrnehmung “ (Ivers et al. 2000. Hier: DNQP 2006:55), sowie Erkrankungen wie den grauen Star.

Aus den Literaturquellen im Expertenstandard konnte folgendes Suchmuster für die Recherche abgeleitet werden:

PubMed-Recherche

(visual[All Fields] AND („risk factors“[MeSH Terms] OR („risk“[All Fields] AND „factors“[All Fields]) OR „risk factors“[All Fields]) AND falls[All Fields] AND older[All Fields] AND („people“[All Fields)) AND ((English[lang] OR German[lang]) AND „2005/03/21“[Pdat] : „2010/03/19“[PDat]);

22 Treffer, davon 4 Reviews

Von den vier Reviews wurden zwei als relevant identifiziert, wobei beide bereits älteren Datums sind:

Black und Wood (vgl. 2005:212-222) betonen den Aspekt der multifaktoriellen Sturzrisikofaktoren und stellen Sehbeeinträchtigungen (allgemein) als bedeutenden Einflussfaktor auf das Sturzrisiko heraus. Im Überblick über die eingeflossene Literatur stellen die Autoren fest, dass Beeinträchtigungen von Sehschärfe, Sehfeld, Kontrastwahrnehmung und Tiefensehen jeweils das Sturzrisiko negativ beeinflussen. Ferner stellen sie die mögliche herausragende Rolle von Optikern dar, ihren Teil in einem multidisziplinären Sturzmanagement zu leisten.

Lord (vgl. 2006:ii42-ii45) konkretisiert die Sturzrisikofaktoren in seinem Review, indem er die reduzierte Kontrastwahrnehmung und eine Beeinträchtigung der Tie- fensicht als die bedeutendsten visuellen Sturzrisikofaktoren herausstellt. Ferner werden multifocal glasses (in etwa Gleitsichtbrillen) als weiterer visueller Risikofak- tor eingeführt, da ihre Nahsicht-Linsen die Kontrast- und die Tiefenwahrnehmung negativ beeinflussten.

Fortlaufende Untersuchungen konkretisieren die verschiedenen Teilaspekte des Sturzrisikofaktors Sehbeeinträchtigungen. Optiker und Augenärzte sind die Spezialisten für die Diagnosestellung. Doch Pflegekräfte können den Blick auf das Sturzrisiko lenken. Dies spricht für einen multidisziplinären Ansatz.

4.3.1.3 Beeinträchtigung von Kognition und Stimmung

„ Es liegt eine hohe Evidenz daf ü r vor, dass die kognitive Verfassung einen Sturzrisikofaktor darstellen kann. “ (DNQP 2006:56)

Der Expertenstandard stützt sich hier u. a. auf die Meta-Analyse von Moreland et al. (2003) und das Review von Shaw (2002) (vgl. DNQP 2006:66).

Es konnte folgendes Suchmuster abgeleitet werden:

PubMed-Recherche

((“accidental falls”[MeSH Terms] OR (“accidental”[All Fields] AND “falls”[All Fields]) OR “accidental falls”[All Fields] AND (“aged”[MeSH Terms] OR “aged”[All Fields]) AND (“cognition disorders”[MeSH Terms] OR (“cognition”[All Fields] AND “disorders”[All Fields]) OR “cognition disorders”[All Fields])

AND (“dementia”[MeSH Terms] OR “dementia”[All Fields]) AND (“risk factors”[MeSH Terms] OR (“risk”[All Fields] AND “factors”[All Fields]) OR “risk factors”[All Fields])) AND (English[lang] OR Ger- man[lang]) AND „2005/04/04“[Pdat] : „2010/04/02“ [PDat]);

11 Treffer, davon 3 Reviews

Als relevantestes Review (nach Titel, Abstract und Alter) stellte sich Härlein et al. (2009:922-933) heraus. In dieses flossen sechs prospektive Studien ein, während sechs andere Studien nach definierten Kriterien exkludiert wurden. Ergebnis:

„ Despite the clinical importance of falls in cognitively impairment elders, only a small number of prospective studies examining risk factors could be identified. This review revealed eight categories of risk factors for falls or fall related frac tures in people with dementia. ” (Ebd. 929)

Es geht also nicht um die Herausstellung einer kognitiven Beeinträchtigung als Sturzrisikofaktor an sich, sondern vielmehr um die Identifikation und Gewichtung bekannter Sturzrisikofaktoren bei dieser Patientengruppe. Alle in der Studie benannten Risikofaktoren decken sich mit den insgesamt bekannten. Allerdings beschreibt das Review auch, dass Patienten mit Demenz ein doppelt bis dreifach erhöhtes Sturzrisiko hätten, ohne dass die Gründe hierfür zum jetzigen Zeitpunkt vollständig geklärt seien (vgl. ebd. 922).

Damit geht das Review in diesem Punkt nicht wesentlich über die Ergebnisse des Reviews von Shaw (vgl. 2002:159-173) hinaus, wo ebenfalls auf das allgemein erhöhte Sturzrisiko von kognitiv beeinträchtigten Personen und darüber hinaus auf allgemeine Sturzrisikofaktoren eingegangen wird. Somit decken sich die vorliegenden Informationen mit dem Erkenntnisstand des Expertenstandards.

4.3.1.4 Erkrankungen, die zu kurzzeitiger Ohnmacht führen können

Die Expertenarbeitsgruppe führt hier folgende Erkrankungen auf: Hypoglykämie, haltungsbedingte Hypotension, Herzrhythmusstörungen, TIA und Epilepsie (vgl. DNQP 2006:30).

In der Literaturarbeit beschränkt sich der Expertenstandard auf zwei ältere Quellen aus 1991 bzw. 1992, sowie das Review von Rubinstein et al. (2002) (vgl. DNQP 2006:58).

Die Ausführungen im Expertenstandard gliedern sich auf nach solchen zum Thema Synkope und nach solchen zum Thema Orthostatische Hypotension.

Entsprechend wurden zwei separate Recherchen durchgeführt:

PubMed-Recherche zu Ohnmacht

((“accidental falls”[MeSH Terms] OR (“accidental”[All Fields] AND “falls”[All Fields]) OR “accidental falls”[All Fields] AND (“aged”[MeSH Terms] OR “aged”[All Fields]) AND (“risk factors”[MeSH Terms] OR (“risk”[All Fields] AND “factors”[All Fields]) OR “risk factors”[All Fields])) AND (“syncope”[MeSH Terms] OR “syncope”[All Fields])) AND (English[lang] OR German[lang]) AND „2005/04/04“[Pdat] :

„2010/04/02“ [PDat]); 11 Treffer, davon 3 Reviews

PubMed-Recherche zu Orthostatische Hypotension

Weitgehend identisch, jedoch „syncope“ ersetzt durch („hypotension, orthostatic“[MeSH Terms] OR („hypotension“[All Fields] AND „orthostatic“[All Fields]) OR „orthostatic hypotension“[All Fields] OR („hypotension“[All Fields] AND „orthostatic“[All Fields]) OR „hypotension, orthostatic“[All Fields]));

11 Treffer, davon 4 Reviews

Der relevanteste Treffer für Synkope ist die Übersichtsarbeit von Anpalahan (vgl. 2006:202-207). Hier werden durch Synkope verursachte Stürze als hoch relevant für die allgemeine Gruppe älterer Personen benannt und als bedeutende Ursachen für Krankenhausaufenthalte aufgeführt. Ergebnis:

„ The current published work supports an aetiological role for neurally mediated syncope (NMS) in falls. ” (Ebd. 204)

Allerdings wird im Review an gleicher Stelle eingegrenzt, dass die maßgeblichen Ergebnisse aus nur einem Setting stammen.

Die neuere Datenlage zur orthostatischen Hypotension erweist sich im betrachteten Zeitraum als dünn. Lediglich Moreley (vgl. 2007:63-67) berücksichtigt in seinem Review die orthostatische Hypotension als physiologische Veränderung, welche als intrinsischer Sturzrisikofaktor relevant sei.

Die aktuellen Ergebnisse stützen die Aussagen des Expertenstandards.

4.3.1.5 Inkontinenz und Ausscheidungsverhalten

„ Inkontinenz und verändertes Ausscheidungsverhalten sind als Sturzrisikofaktoren anzusehen und gewinnen insbesondre in Kombination mit anderen Sturzrisi kofaktoren ( … ) an Bedeutung. “ (DNQP 2006:60)

Folgendes Suchschema lies sich aus dem Expertenstandard ableiten:

PubMed-Recherche

((“accidental falls”[MeSH Terms] OR (“accidental”[All Fields] AND “falls”[All Fields]) OR “accidental falls”[All Fields] AND (“aged”[MeSH Terms] OR “aged”[All Fields]) AND (“risk factors”[MeSH Terms] OR (“risk”[All Fields] AND “factors”[All Fields]) OR “risk factors”[All Fields])) AND (“urinary inconti- nence”[MeSH Terms] OR “urinary”[All Fields] AND “incontinence[All Fields]) OR “urinary incontinence”[All Fields] OR “incontinence”[All Fields])) AND ((English[lang] OR German[lang]) AND „2005/03/28“[Pdat] : „2010/03/26“ [PDat]);

31 Treffer, davon 4 Reviews

Als besonders relevant erwiesen hat sich das Review von Morris und Wagg (vgl. 2007:320-323). Prämisse:

„ There is good evidence for an association between the risk of falling and the presence of urinary incontinence in older people, but incontinence has not been routinely included in interventions targeted to reduce falls. ” (Ebd. 320)

Zudem wird ein Mangel an Evidenz angeführt, was die Wirksamkeit von Maßnah- men zur Kontinenzförderung angeht: “ There is a paucity of evidence to support the active intervention in continence as a means of preventing falls …“ (Ebd. 322)

Die sektoren ü bergreifende Studie von Teo et al. (vgl. 2006:19-24) stellt eine Verbindung her zwischen nächtlichen Schlafstörungen, Schlafen am Tag (Thema TagNacht-Umkehr) und der Urininkontinenz in Bezug auf das Sturzrisiko. Sie schränkt sich dabei ein auf ältere Frauen, wobei die Untersuchung konkret 782 australische Frauen im Alter von 75 bis 86 Jahren einschloss (vgl. ebd. 19).

Binnen eines Jahres stürzten 35,2% der 782 Frauen, 36,4% der Gestürzten stürz- ten mehr als einmal (vgl. ebd. 21). Im Verlauf des Reviews werden verschiedene Formen der Inkontinenz und verschiedene Formen abnormen Schlafverhaltens,

z. B. Dranginkontinenz und abnormer Schlaf am Tag („Urge incontinenve and ab- normal daytime Sleepiness“ (ebd. 22)) in Bezug zueinander gesetzt. Es werden

[...]

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¹ Beide Schreibweisen finden sich jeweils in diversen Quellen. So weit es sich nicht um ein Zitat handelt, wird in dieser Arbeit die Schreibweise Evidence-Based Nursing verwendet.

² Gemäß neuer Rechtschreibung; z. Zt. dagegen als allgemein übliche Abkürzung